Методы обследования пациента синдромы симптомы заболевания
Обследование больного — важный этап лечебно-диагностического процесса, так как на основании данных обследования устанавливается диагноз и назначается лечение. Акушерка в полной мере должна владеть искусством обследования больного, так как при работе на ФАПе, она при необходимости заменяет фельдшера. Обследование складывается из субъективных и объективных данных.
1. Прежде всего, выясняют паспортные данные (ФИО, возраст, пол, семейное положение, профессия, должность, место работы, место жительства).
2. Субъективное обследование проводят с помощью расспроса, который включает три этапа:
1) Жалобы больного. Выясняются жалобы больного на момент обследования. Сначала расспрашивают о главных жалобах, послуживших поводом обращения за медицинской помощью, а затем о второстепенных. Наиболее частой жалобой является боль. О ней нужно расспросить подробнее: выясняют её локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, продолжительность и периодичность, время и причину возникновения боли, условия её исчезновения или уменьшения. Аналогично расспрашивают и о других жалобах.
2) История настоящего заболевания. Пациента расспрашивают о времени начала заболевания и его первых признаках, выясняют возможные причины развития заболевания (охлаждение, погрешности в еде, влияние условий труда). Затем подробно расспрашивают о дальнейшем течении процесса, времени обращения за медицинской помощью, о методах обследования и лечения, эффективности лечебных мероприятий. Если заболевание хроническое, выясняют частоту обострений и их причины, условия развития ремиссий. Отдельно расспрашивают о времени, причинах и проявлениях последнего ухудшения.
3) История жизни больного. Расспрашивают о росте и развитии в детском возрасте, времени поступления в школу, службе в армии, жилищно-бытовых и материальных условиях, характере питания, занятии физкультурой и спортом, физической активности. Выясняют условия труда, нет ли профессиональных вредностей. Если есть, то их характер, длительность работы на вредном производстве. Отдельно выясняют, имеет ли больной вредные привычки. Если имеет, спрашивают подробно о длительности курения (злоупотребления алкоголем), количестве выкуриваемых сигарет. Расспрашивают о перенесённых заболеваниях в хронологической последовательности. Собирают аллергологический анамнез (непереносимость лекарств, пищевых продуктов, сывороток, вакцин). Затем выясняют семейно-половой анамнез, у женщин расспрашивают о беременности, родах, количестве детей. Обязательно выясняют характер наследственности — состояние здоровья или причины смерти близких родственников больного. Особенное внимание обращают на перенесение пациентом или его родственниками сифилиса, туберкулеза, нервно-психических заболеваний, новообразований, атеросклероза, ИБС, болезней обмена веществ, заболеваний системы крови.
3. Объективное обследованиескладывается из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации и проводится, как правило, по системам: настоящее состояние больного, система органов дыхания, сердечно-сосудистая система, система органов пищеварения, мочеполовая система, нервная и эндокринная системы.
1) Осмотр делится на общий и локальный.
Общий осмотр.
Определяют общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое).
Сознание: ясное, ступор, сопор, кома. Ясное сознание предусматривает полную ориентацию в месте, времени, адекватные ответы на вопросы. Ступор – состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Сопор или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Кома – бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов, нарушением жизненно важных функций.
Выражение лица: спокойное, живое, возбуждённое, страдальческое, безразличное, маскообразное.
Конституционный тип телосложения: нормостенический, астенический, гиперстенический. Запястье диаметром 16-18,5 см – нормостеник, <16 см – астеник, >18,5 — гиперстеник. Рост, масса тела, температура тела.
Форма головы, характер дыхания (носом, ртом; свободное, затруднённое).
Глаза: форма глазных щелей, западения, пучеглазие и другое.
Кожа и слизистые оболочки. Окраска: бледно-розовая, бледная, цианотичная, желтушная. Другие изменения: пигментации, сыпи, кровоизлияния, рубцы, расчёсы.
Волосы и ногти: ломкость, слоение, сечение, форма (часовых стёкол).
Костная система. Исследование костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей: искривления, утолщения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», деформации, болезненность. Суставы: изменение конфигурации, состояние кожных покровов над суставами, объём активных и пассивных движений, боли.
Локальный осмотр проводят по системам в зависимости от конкретного заболевания. Осматривают грудную клетку, область сердца, живот.
2). Пальпация.
Влажность кожи (нормальная, сухая, влажная). Потливость общая или местная. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.
Подкожная клетчатка: степень развития (умеренная, слабая, чрезмерная), равномерность распределения.
Отёки: общие, местные, их распределение.
Лимфатические узлы: величина, консистенция, форма, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями. В норме периферические л/у не пальпируются.
Мышечная система: общая степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пониженный), атрофии, болезненность.
При необходимости проводят ощупывание костей и суставов.
3). Перкуссия.
Бывает непосредственной, которая осуществляется постукиванием непосредственно по телу пациента и посредственной, когда III пальцем (молоточком) правой руки наносят удар по III пальцу (плессиметру) левой руки, прижатому к телу пациента.
Общие правила посредственной перкуссии в приложении.
Различают следующие перкуторные звуки: ясный лёгочный звук (над здоровыми лёгкими), тимпанический звук (над органами брюшной полости), притупленный звук (при уплотнении лёгочной ткани), тупой звук (над бедром, при появлении жидкости в плевральной полости), коробочный звук (при повышении воздушности лёгких).
При поколачивании костей определяют их болезненность.
4). Аускультация.
В настоящее время принята посредственная аускультация, которая проводится с помощью фонендоскопа.
Общие правила аускультации в приложении.
4. Дополнительные методы исследования.
Их подразделяют на лабораторные и инструментальные.
1). К лабораторным методам исследования относятся те, при которых исследуется состав или отдельные компоненты жидкостей и сред организма. К ним относятся уже изученные нами анализы мокроты (общий, на БК, на атипические клетки, бактериологическое исследование); анализы мочи (общий, по Нечипоренко, по Амбурже, по Каковскому-Аддису, по Зимницкому, суточная моча на сахар, бактериологическое исследование мочи, анализ мочи на амилазу); анализы кала (общий, на яйца гельминтов, на скрытую кровь, бактериологическое исследование). Одним из ведущих лабораторных методов исследования является общий анализ крови, который назначается всем больным и отражает патологические процессы, происходящие в организме, кровь для этого берут из пальца. Для биохимического исследования кровь берётся из вены; с помощью биохимических исследований определяют электролиты крови, количество белка и его фракции, коагулограмму, ферменты крови и многие другие показатели. Исследование желудочного сока и желчи также относятся к лабораторным методам исследования. Можно исследовать состав ликвора, плевральной жидкости, асцитической жидкости и многое другое.
2). Инструментальные методы исследования очень разнообразны, их можно подразделить на группы.
Рентгенологические методы исследования применяются очень широко: флюорография грудной клетки проводится с целью массового профилактического обследования населения для выявления заболеваний лёгких. С помощью рентгеновских лучей исследуют кости и суставы, желудок, кишечник, желчный пузырь и желчные протоки, почки и мочевыводящие пути. Рентгенологический метод исследования основан на свойстве рентгеновских лучей проникать через мягкие ткани организма и задерживаться плотными. В ряде случаев используют контрастные вещества, которые задерживают рентгеновские лучи и повышают качество рентгенограмм. Если изображение получают на экране – это рентгеноскопия, а на плёнке – рентгенография.
Эндоскопические методы исследования позволяют осмотреть орган изнутри, поэтому используются для полых органов – бронхов, желудка, кишечника, мочевого пузыря. Кроме того, при эндоскопии можно взять частицу органа для исследования (биопсия) и провести лечебные процедуры.
Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) основан на свойстве ультразвука отражаться на границе раздела органов или тканей различной плотности, отражённые сигналы принимаются аппаратом и, претерпев определённые преобразования, формируют на экране прибора изображение.
Радиоизотопные методы исследования используются для получения изображения органа – сканирование или изучения функции. Во втором случае получаем графическое изображение накопления и выведения изотопа.
Электрокардиография – метод исследования работы сердца – графическая запись биопотенциалов сердца. Спирография – это регистрация дыхательных движений при различном режиме дыхания.
Литература.
1. Г. П. Паращак. Внутрішні хвороби. – Київ: Здоров’я, 1994. Стор. 4-10-46.
2. В. А. Левченко. Внутрішні хвороби. – Львів: Світ, 1994. Стор. 3-12-62.
3. Терапия для фельдшеров. – Ростов-на-Дону: Феникс 2001. С. 3-10-106.
4. Н. И. Федюкевич. Внутренние болезни. – Минск: Полифакт-Альфа, 1999. С. 5-18-76.
5. А. Л. Гребенёв. Непосредственное исследование больного. – М: МЕДпресс, 1999. С. 7-287.
6. В. Т. Ивашкин, В. К. Султанов. Пропедевтика внутренних болезней. — С-П: Питер, 2000. С. 29-225.
7. В. И. Маколкин. Внутренние болезни. – М. М. 1992. I том. С. 16-85, 177-181. II том. С. 3-5, 19-21.
Источник
Клиническая диагностика представляет собой раздел медицины, который изучает содержание, методы и последовательный ход определения болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле под данным понятием подразумевается процесс распознавания заболевания, оценки индивидуальных биологических особенностей пациента, который включает целенаправленное обследование организма, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза. Медицинский центр HOMO’89 проводит клиническую диагностику с использованием надежных современных методов.
Составляющие диагностики
Как раздел медицины клиническая диагностика включает следующие основные разделы.
Семиотика. Семиотика представляет собой изучение признаков болезни и их значения в диагностике. Выделяются специфические симптомы, свойственные для определенных заболеваний (например, кашель при заболеваниях органов дыхания), неспецифические, характерные для заболеваний различного типа (потеря веса, повышение температуры и др.), и патогномонические, возникающие при одном конкретном заболевании (диастолический рокочущий шум в верхней области сердца при митральной недостаточности). Обычно болезни проявляются целым рядом признаков. Совокупность симптомов с общей патогенетической основой называется синдромом.
Методы обследования пациента. Обследование пациента осуществляется для выявления его индивидуальных особенностей, установления диагноза, обоснования необходимого лечения и определения прогноза. Объем диагностических процедур зависит от их целей (диспансерное наблюдение, проверка эффективности назначенной терапии и др.) и от типа заболевания, по которому они проводятся. Выделяются две группы методов обследования пациента: клинические, которые осуществляются непосредственно медицинским специалистом, и дополнительные (параклинические), выполняемые по назначению доктора с применением узкопрофильных исследований (при гинекологических, урологических, глазных, стоматологических и других болезнях).
Установление диагноза
Диагноз представляет собой заключение о сущности заболевания и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии. Его установление осуществляется на основе данных клинических и дополнительных обследований пациента и предполагает переход от абстрактного теоретического предположения о наличии той или иной болезни к конкретному заключению (для конкретного больного) с учетом совокупности анатомических, патогенетических, этиологических, социальных и симптоматических фактов, которые имеют место в данном случае.
Методы диагностики
В медицинском центре HOMO’89 используются следующие основные методы диагностики.
Сбор анамнеза
Анамнез представляет собой совокупность сведений о клиенте и истории его болезни, которые получены путем целенаправленного расспроса пациента или знающих его лиц. Различаются два направления в сборе анамнеза.
- Анамнез болезни. Под анамнезом болезни подразумевается сбор информации о начале и особенностях течения болезни. При получении данных выясняется время появления жалоб, изучаются последующие симптомы, устанавливаются вероятные причины возникновения недомогания, уточняются способы предпринятого (врачом и самостоятельно пациентом) лечения. Короткий анамнез (сроком от нескольких часов до пары недель) свидетельствует об остром патологическом процессе, продолжительный (периодом в недели, месяцы или года) говорит о наличии хронического заболевания.
- Анамнез жизни. Под анамнезом жизни подразумевается сбор информации о психическом, социальном и физическом статусе пациента. К составным элементам данного вида относится психическое и физиологическое развитие в детские и юношеские годы, условия жизни, качество питания, место работы, стаж трудовой деятельности, вредные привычки, перенесенные заболевания, травмы или операции, склонность к аллергии, наследственность и др. Анамнез у детей (до совершеннолетнего возраста) осуществляется на основе опроса родителей или близких родственников. При сборе информации о человеке, страдающем психическим расстройством, необходимо отличать субъективный анамнез (представление самого пациента о его самочувствии) от объективного (реального положения дел, которое выясняется у знающих его лиц).
Осмотр пациента
Важный этап успешной диагностики. Различают общее и специальное визуальное исследование больного. Общий осмотр проводится всегда, не зависимо от жалоб пациента. Процедура осуществляется в изолированной, теплой комнате с хорошим освещением. Врачом оценивается внешний вид пациента, его положение тела, осанка, выражение лица, цвет кожи, вес тела, рост, походка. Затем осматривается голова, лицо, шея, туловище, конечности, определяется состояние лимфатических узлов, подкожных жировых тканей, костно-мышечной системы и др. Специальное исследование больного проводится узкими специалистами (офтальмологом, гинекологом и др.) с применением медицинских инструментов. Внимательно и грамотно проведенный осмотр пациента позволяет значительно сократить круг возможных заболеваний.
Пальпация
Пальпация – метод клинического обследования пациента, основанный на мануальном (осязательном) обследовании. С его помощью врач определяет место расположения внутренних органов (при нормальной локации или при их смещении), характер их движения, эластичность и консистенцию тканей организма, локальную температуру, область травмы, болезненные участки, наличие патологии в различных частях тела и др. Выделяют поверхностную и глубокую пальпацию. При комплексном осмотре врачом осуществляется последовательное обследование покровов кожи, мышечной массы, костей, областей с лимфатическими узлами. Для исследования внутренних органов применяется бимануальная пальпация почек, влагалищная пальпация яичников и матки, трансректальная пальпация малого таза и др.
Перкуссия
Перкуссия – метод клинического обследования пациента, основанный на простукивании различных областей его тела с последующим истолкованием изменения получаемого звука. Данная процедура проводится с целью определения уплотнения в тканях (глухой звук), эластичности (барабанный звук), наличия воздушности и скрытых полостей (звонкий звук). При простукивании различных областей тела пациента возникают колебания тканей организма. Данная вибрация воспринимается ухом доктора в форме звуков с определенной высотой, которая пропорциональна плотности обследуемой зоны. При перкуссии сердца (плотной ткани) возникают высокие звуки, а при простукивании легких (ткани с низкой плотностью) – низкие. Барабанный звук возникает при обследовании больших полостей, которые заполнены воздухом (например, желудка или плеврального пространства при пневмотораксе).
Аускультация
Аускультация – метод клинического обследования пациента, основанный на выслушивании и интерпретации звуков, которые образовываются в процессе работы внутренних органов. Она может быть прямой (когда доктор прикладывает ухо к определенному участку тела пациента) и непрямой (с применением специального инструмента – стетоскопа). В норме функционирование организма человека сопровождается определенными характерными звуками. При патологических процессах во внутренних органах звуки, сопровождающие их работу, изменяются. Например, при поражениях бронхов и легких возникают дыхательные хрипы, при проблемах с сердечными клапанами улавливаются различные шумы, по типу которых можно предположить конкретное заболевание.
Значение комплексного исследования
Комплексная клиническая диагностика пациента является обязательным инструментом для установления правильного и точного диагноза, который полностью определяет ход необходимого лечения и назначение рекомендаций для конкретного больного. Если медицинский работник сомневается в постановке достоверного заключения, то в этом случае осуществляется консилиум группы ведущих докторов узкой специализации. Описанные выше методы диагностики относятся к общедоступным, не требующим специального оборудования, что особенно важно в ситуациях, когда дополнительные лабораторные и аппаратные методы обследования невозможны. Владение техникой комплексного обследования пациента и умение точно интерпретировать полученные результаты позволяют нашим специалистам верно устанавливать диагноз и грамотно назначать необходимое лечение.
Источник