Методы местного обезболивания при болевых синдромах лица

Местное обезболивание целесообразно при сильных болях и резком ограничении подвижности нижней челюсти.

Блокада курковых (триггерных) зон или двигательных ветвей тройничного нерва устраняет боль и спазм жевательных мышц, т. е. она разрывает «порочный круг», при котором спазм жевательных мышц усиливает боль, а последняя увеличивает спазм мышц. Боль и спазм жевательных мышц можно снять поверхностной анестезией при помощи опрыскивания кожи над курковой зоной струей хлористого этила или инфильтрацией болезненных участков жевательных мышц слабым раствором (0,25—0,5 %) анестетика.

Мы обычно пользуемся и получаем хорошие результаты от блокады двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня (по методу П. М. Егорова).

Местная анестезия триггерных зон приводит к блокаде спонтанной патологической импульсации из этих областей и часто вызывает пролонгированное или полное прекращение болевого синдрома.

Ликвидировать эти боли на несколько дней, недель, а иногда и навсегда можно также при помощи кратковременной интенсивной стимуляции ТТ сухой иглой, интенсивным холодом, введением изотонического раствора хлорида натрия или подкожной электрической стимуляцией.

С целью диагностики и лечения дисфункции ВНЧС можно провести поверхностное обезболивание кожи над болезненным участком мышцы струей хлорэтила или другого хладагента. При попадании на кожу хлорэтил быстро испаряется и вызывает охлаждение, ишемию и понижение чувствительности кожи. Однако необходимо иметь в виду, что сильное охлаждение хлорэтилом может вызвать повреждение тканей.
При проведении этого способа лечения пациент лежит на спине или на боку. Ушную раковину, нос и глаза защищают полотенцем или салфеткой. Кожу над курковой зоной обрабатывают до появления инея струей хлорэтила, направленной под острым углом на расстоянии 50—60 см от лица. Как только уменьшается или прекращается боль, приступают к выполнению упражнений лечебной гимнастики. Если боль не проходит, то прекращают подачу хлорэтила и определяют результаты проведенного лечения: пальпируют мышцы, измеряют объем движений нижней челюсти.

Уменьшение боли и улучшение открывания рта свидетельствуют о положительном результате лечения. Затем возобновляют опрыскивание хлорэтилом. Общее время блокады хлор- этилом не должно превышать 5 мин. Хлорэтил легко воспламеняется, поэтому им не следует пользоваться при огне (зажженном газе, сигарете и др.). Помещение должно быть хорошо проветрено. Применение хлорэтила противопоказано при заболеваниях сердца.

Устранить боль и сведение челюстей можно при помощи введения в каждый болезненный участок мышцы слабого раствора новокаина (0,25—0,5 %).

При введении блокады ТТ соблюдают общепринятые для всех инъекций правила асептики и антисептики. Некоторые больные испытывают страх, связанный с возникновением боли во время вкалывания иглы. Существует несколько способов уменьшения страха и боли. Чтобы отвлечь внимание от вкалывания иглы, мы обычно просим пациента сделать глубокий вдох и в это время проводим инъекцию. Уменьшению болей способствует также и натяжение кожи в месте ее прокалывания, введение иглы под острым углом и быстрое прокалывание кожи иглой.

Перед проведением укола пациента следует предупредить о том, что попадание иглы в ТТ вызывает сильную боль и иррадиацию ее в соответствующие области лица. Возможно также появление судорожного сокращения мышцы. Боль в соседних областях иногда прекращается после инфильтрации слабым раствором новокаина только одной, самой болезненной курковой зоны (ТТ).

Рассмотрим технику введения растворов анестетиков в каждую мышцу, поднимающую челюсть.

В собственно жевательной мышце ТТ или болезненный участок часто располагается в верхнем отделе переднего края у места прикрепления мышцы к скуловой кости. В этих случаях иглу лучше вводить со стороны кожи. Триггерную точку определяют при помощи «клещевой пальпации». Для этого, располагаясь с правой стороны от больного, вводят указательный палец левой руки под передний край жевательной мышцы, а большой палец этой же руки располагают со стороны
кожи над указательным пальцем. Находят ТТ или болезненную зону, кожу над ней обрабатывают раствором антисептика и вводят в ТТ 1—2 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина. При расположении ТТ в других отделах жевательной мышцы на уровне ветви нижней челюсти пальцем определяют расположение ТТ и вводят слабый раствор анестетика, не содержащий сосудосуживающих веществ.

Во внутреннюю крыловидную мышцу в зависимости от расположения курковой зоны раствор анестетика вводят внутри- и внеротовым способами.

Если болезненный участок располагается в верхней половине внутренней крыловидной мышцы, то используют внут- риротовой подход. Для этого указательный палец ставят в рет- ромулярную ямку, а средний — на крючок крыловидного отростка основной кости и отводят щеку. Линия, проведенная между этими точками, соответствует расположению переднего края верхней половины внутренней крыловидной мышцы. Иглу вкалывают в передний край и продвигают поперек внутренней крыловидной мышцы кзади до ее болезненного участка.

От мандибулярной анестезии эта техника отличается тем, что игла находится с той же, а не с противоположной стороны и по ходу иглы не вводят раствор анестетика, так как концом иглы необходимо определить расположение болезненной зоны.

Внеротовой подход применяют для блокады курковой зоны, расположенной в нижней половине внутренней крыловидной мышцы. Для этого со стороны полости рта указательным пальцем левой руки определяют и фиксируют болезненный участок внутренней крыловидной мышцы. Ногтевую фалангу большого пальца той же руки ставят позади угла нижней челюсти параллельно указательному пальцу. Настойкой йода или спиртом обрабатывают кожу и вкалывают иглу несколько ниже ногтевой фаланги большого пальца. Иглу продвигают по внутренней поверхности угла нижней челюсти под указательный палец.

В болезненный участок внутренней крыловидной мышцы вводят слабый раствор анестетика, не содержащий сосудосуживающих веществ.

В височной мышце блокаду курковых зон можно проводить вне- и внутриротовым способами. Легкодоступна для внеротовой блокады болезненная зона над верхним краем скуловой кости, у переднего края нижнего отдела височной мышцы. Этот участок фиксируют указательным пальцем левой руки. Кожу обрабатывают настойкой йода или спиртом. Иглу вкалывают и продвигают под указательный палец в ТТ и вводят слабый раствор анестетика без сосудосуживающих веществ.
При ограниченном открывании рта значительно труднее достигнуть курковой зоны в области прикрепления височной мышцы к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Для этого пациента просят как можно шире открыть рот. Концевой фалангой указательного пальца левой руки определяют болезненный участок и внутриротовым способом вводят в него раствор анестетика.

В наружной крыловидной мышце болезненный участок часто располагается в области наружной пластинки крыловидного отростка основной кости. Его можно выключить со стороны полости рта. Для этого искривленную иглу вкалывают в переходную складку позади верхнего зуба мудрости и продвигают иглу по ее кривизне внутрь и кзади до наружной пластинки крыловидного отростка основной кости, где и вводят анестетик.

Внутримышечное введение растворов анестетика мы проводим в тех случаях, когда имеется легкодоступный, болезненный участок в одной, чаще жевательной или височной, мышцах.

Нередко отмечается болезненный спазм всех или ряда мышц, поднимающих нижнюю челюсть с одновременной иррадиацией болей в области шеи или верхней конечности. Клиническая картина болевого синдрома в этих случаях не всегда бывает типичной, поэтому иногда не удается определить расположение основных участков болезненного спазма мышц.

Чтобы исключить многократное введение раствора анестетика в каждый болезненный участок жевательных мышц, мы предложили и успешно применяем с 1965 г. способ блокады двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня [Егоров П. М., 1967] слабым раствором (0,5—0,25 %) анестетика без адреналина.