Методические рекомендации лечение хронического болевого синдрома

Любое восприятие боли субъективно, поэтому не существует метода для объективного ее измерения.

Адекватную оценку боли могут затруднять различные факторы, связанные с неподготовленностью медицинского персонала и плохо собранным анамнезом боли, который должен включать следующие важные моменты (см. Приложение Г1. Первичная оценка и систематический мониторинг боли):

1. число и локализацию очагов боли;

2. длительность предшествующего болевого анамнеза;

3. эффективность предшествующей терапии боли;

4. применяемые анальгетики;

5. влияние боли на физическую активность;

6. влияние боли на продолжительность ночного сна;

7. влияние боли на возможность приема пищи и прочее.

— Рекомендуется для оценки интенсивности боли и эффективности лечения применять специальные шкалы, регистрировать локализацию болевых ощущений, время появления боли, характер и тип боли, длительность болевого синдрома (при движении и в покое) [2, 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Боль необходимо регулярно оценивать. Цель оценки боли — понимание, что испытывает пациент, и установление влияющих на нее факторов (усиливающих и облегчающих). Рутинно используют субъективные методы оценки боли с помощью шкал: это делает сам пациент или врач, медсестра или при отсутствии контакта с пациентом, лицо, осуществляющее уход. В процессе оценки проводят идентификацию типа боли (ноцицептивная, нейропатическая, диссоциативная, смешанная), ее интенсивность (слабая, умеренная, сильная) и продолжительность (острая или хроническая); устанавливают локализацию и определяют эффективность лечения. При любом виде боли нужно понять причину и лечить ее, если это возможно.

Оценка боли проводится врачом или медицинской сестрой при каждом визите и осмотре больного раздельно при движении и в состоянии покоя, что должно быть зафиксировано в медицинской документации.

Интенсивность боли оценивается по различным шкалам, наиболее часто используемые НОШ или ВАШ, которая не содержит градуировки (рис. 1). Больному предлагается отметить свое восприятие боли на шкале (от минимальной до нестерпимой), что позволяет затем количественно выразить оценку в процентах от 0 до 100% [14].

Сопоставив полученные сведения с клинической картиной и данными инструментальных методов обследования, определяется степень интенсивности боли (слабая — от 0 до 40%, умеренная — от 40% до 70%, сильная — от 70% до 100%) [14].

Оценка боли у лиц с когнитивными нарушениями основана на схожих принципах оценки боли у детей. Основой являются поведенческие реакции и возможность отвлечь или утешить, причем степень выраженности проявлений оценивается в динамике. Крайне важным является холистический (целостный) подход к купированию целого ряда симптомов, которые могут быть связаны между собой или выражаться в различных формах (например, когда боль проявляется в виде ажитации). В связи с этим, все изменения в поведении пациента следует расценивать как возможное проявление боли при спутанности сознания:

— Для определения причины дискомфорта (например, боль, ощущение холода) при тяжелой форме когнитивных расстройств необходимо учитывать мнение нескольких лиц, осуществляющих уход за пациентом.

— Для скрининга и мониторинга состояния пациентов с умеренной и тяжелой формами когнитивных расстройств, следует использовать инструменты оценки боли, дискомфорта, поведения и оценки эффективности вмешательства.

Дополнительно следует учитывать и оценивать такие компоненты боли как психологические и физические страдания (тягостные симптомы, способные усилить ощущение боли) и психосоциальные расстройства [14, 15].

Рисунок 1 — Шкалы для оценки интенсивности боли

Источник

онкология

2 ЗЕТ

1) Что следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– гастротоксичность
– нефротоксичность
– риски со стороны сердечно-сосудистой системы

2) В каких случаях рекомендуется использование трансдермальной терапевтической системы как альтернативу пероральным препаратам на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– при отказе пациента от таблетированных форм
– при тошноте и рвоте
– при нарушении функции глотания

3) Что необходимо проводить с целью корректировки хронической боли в динамике?
– терапию возникающих побочных эффектов
– оценку эффективности терапии

4) Чем определяется переход с одной ступени обезболивания на следующую в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– недостаточным ответом на применяемую обезболивающую терапию
– усилением боли
– побочными эффектами лекарственных препаратов у конкретного пациента

5) Какие препараты назначаются на третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– Парацетамол
– сильные опиоиды
– нестероидные противовоспалительные препараты

6) Благодаря каким свойствам нестероидные противовоспалительные препараты с коротким периодом полувыведения рекомендуются для корректировки терапии 1 ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– высокой эффективности
– наименьшим побочным эффектам

7) Какие препараты относятся к сильным опиоидам, зарегистрированым в РФ для терапии хронического болевого синдрома?
– Фентанил
– Морфин
– Бепренорфин

8) В каких случаях трансдермальная терапевтическая система является средством выбора на третьей ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– при дисфагии
– при мукозитах
– при язвенном или опухолевом поражении слизистой полости рта

9) Каким препаратам следует отдавать предпочтение при выборе препарата при корректировке терапии 1 ступени в динамике в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– нестероидным противовоспалительным препаратам с коротким периодом полувыведения
– высокоселективным нестероидным противовоспалительным препаратам, особенно у пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта

10) Какой адъювантной и симптоматической терапией целесообразно сопровождать терапию 1 ступени в динамике в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– бензодиазепинами
– блокаторами ионной помпы
– кортикостероидами

11) Какими действиями обладает Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин?
– сосудорасширяющим
– умеренным противокашлевым
– спазмолитическим

12) По каким схемам назначается терапия на второй ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– слабые опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты
– сильные опиоиды в низких дозах + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты + адьювантная терапия

13) Какие существуют рекомендации по введению опиоидных препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
– неинвазивное введение
– исключение инъекций
– предпочтителен пероральный путь введения

14) В каких случаях предпочтителен трансдермальный способ введения препаратов при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
– при постоянном и длительном характере боли
– при умеренной и сильной боли
– при уже подобранной эффективной суточной дозе

15) Какие опиоиды рекомендуется использовать на 2-й ступени фармакотерапии боли в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– Трамадол
– Кодеин

16) Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на первой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– 10-40%

17) Для какой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения значение визуально-аналоговой шкалы равно 10-40%?
– для первой ступени

18) Для какой ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения значение визуально-аналоговой шкалы более 70%?
– для третьей ступени

19) Какая схема терапии соответствует третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– сильные опиоиды + Парацетамол/ нестероидные противовоспалительные препараты + адьювантная терапия

20) Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– более 70%

21) Что является основным методом купирования боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
– терапия опиоидными препаратами

22) Какое токсическое действие присуще всем неопиоидным анальгетикам и следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– нефротоксичность

23) Сколько ступеней выделяется в ступенчатой схеме терапии неонкологической боли по данным ВОЗ?
– три

24) Какое токсическое действие присуще неселективным нестероидным противовоспалительным препаратам и следует учитывать при выборе препарата при фармакотерапии первой ступени в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– гастротоксичность

25) Какой препарат имеет неактивные метаболиты, в связи с чем, является преимущественным препаратом выбора для пациента с средней и тяжелой степенью тяжести почечной и печеночной недостаточности?
– Фентанил

26) Какая боль характерна для третьей ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– сильная боль

27) Чему равно значение визуально-аналоговой шкалы на второй ступени обезболивания в лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения?
– 40-70%

28) Каких правил рекомендуется придерживаться при определении интервала введения обезболивающих препаратов при хронической боли?
– назначать с учетом длительности действия препарата и индивидуальных особенностей пациента
– назначать регулярно по схеме, не дожидаясь усиления боли
– вводить регулярно через определенные интервалы времени с учетом периода полувыведения или «по часам»

29) Какой способ введения препаратов применяется для быстрой стабилизации боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
– внутривенное введение

30) Какой способ введения препаратов применяется при наличии интенсивных болей и плохом ответе на рутинную системную терапию опиоидами при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным?
– спинальное введение

Источник

1. 2014 Клинические рекомендации «Болевой синдром» (Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»)

Общие принципы диагностики и оценки боли у взрослых в амбулаторных условиях

При первичном осмотре пациента с жалобами на острую боль, в первую очередь необходимо исключить состояния, требующие экстренной госпитализации. Независимо от того, острая она или хроническая, необходимо провести ее оценку, что необходимо для разработки плана лечения.

Обследование пациента, предъявляющего жалобы на боль, должно включать выяснение обстоятельств, сопровождающих появление боли, что в дальнейшем может помочь как в уточнении диагноза, так и в выборе болеутоляющей терапии. Вот несколько вопросов, ответы на которые следует получить при осмотре пациента. Для простоты запоминания они обозначены только одним словом, первая буква которого выделена жирным шрифтом (ПОХИВ).

Провокация (факторы, способствующие появлению боли и ее уменьшению)
Область, являющаяся источником боли («карта боли»).
Характер боли
Интенсивность (в баллах)
Время (когда боль началась, продолжительность и частота приступов)

Визуально-аналоговые шкалы (ВАШ)

Позволяют оценить интенсивность боли. Пациенту предлагают отметить на горизонтальной линии, соединяющей слова «нет боли» и «нестерпимая боль» тот участок, который, по его мнению, характеризует выраженность его болевых ощущений. Визуально-аналоговая шкала может быть представлена на линейке, имеющей 100 или 10 делений. Шкала оценки интенсивности боли может быть представлена не цифрами, а словами: нет боли, небольшая боль, терпимая, нестерпимая.Вербальная оценка боли позволяет выяснить характер болезненных ошущений.

Входит в состав краткой версии опросника канадского университета McGill (R. Melzack). Пациенту предлагается отметить то слово, которое в наибольшей степени соответствует его ощущениям.

Пульсирующая
Стреляющая
Колющая
Пронизывающая
Ощущение тяжести
Раскалывающая
Тошнотворная
Мучительная
Спастическая
Гложущая
Обжигающая
Распространенная
Напряжение
Изнуряющая
Ужасная

Наряду с вербальной характеристикой боли предлагается оценивать степень ее интенсивности: слабая, умеренная, сильная.

Для более цельного представления о болевом синдроме используют его комплексную оценку. В этом случае комбинируют балльную, вербальную и поведенческую оценку проявлений болевого синдрома.

Оценка изменения поведения под влиянием боли проводится с помощью опросника, приведенного ниже (против соответствующего утверждения делается отметка).

Шкала оценки изменения поведения под влиянием боли
Боли нет ___
Боль есть, но ее можно игнорировать ___
Боль нельзя игнорировать, но она не нарушает жизнедеятельность ___
Боль нельзя игнорировать и она мешает сосредоточиться____
Боль нельзя игнорировать и она нарушает ритм жизни, за исключением посещения туалета и приема пищи___
Боль нельзя игнорировать, требуется постельный режим____.

Оценка выраженности и характера болевого синдрома необходима для правильного выбора лечения. Кроме того, балльная оценка боли будет способствовать преемственности в лечении пациента с хроническим болевым синдромом разными специалистами, что может предотвратить неэффективность использования анальгетических средств.

Кроме оценки выраженности боли необходимо уточнить:

не нарушает ли боль выполнение обычных функций (умывание, приготовление пищи);
отношение самого пациента к изменению его состояния, его собственные мысли по поводу природы боли.

Полученная информация важна для разработки плана лечебных мероприятий, которые не должны сводиться только к медикаментозной терапии, но и включать обучение пациентов, физические упражнения, технические приспособления, которые снижают риск обострения болевого синдрома и повышают качество жизни.

Оценка боли при некоторых разновидностях болевого синдрома

Нейропатия

Нейропатическая боль развивается на фоне сахарного диабета, герпетической инфекции (постгерпетическая невралгия), невралгии тройничного нерва, радикулопатии, у больных с онкологическими заболеваниями как следствие химиотерапии или вовлечения нервов при распространении опухоли, а также при ВИЧ инфекции.

При подозрении на появление нейропатической боли необходимо уточнить диагноз заболевания, которое явилось причиной ее возникновения.

Подход трех «С» может помочь получить больше информации от пациента:

Первое «С» — внимательно слушать рассказ пациента с описанием характерных признаков нейропатической боли
Второе «С» — смотреть и оценивать локальные нарушения чувствительности
Третье «С» — соотносить характер предъявляемых жалоб с результатами объективного осмотра

Пациенты могут описывать свои болевые ощущения различными словами: неприятные, колющие, кинжальные, жгучие, ошпаривающие, ноющие, как от удара током. Неврологический осмотр, включающий определение чувствительности, поможет выявить ее изменения, в частности аллодинию (появление боли при легком прикосновении, например, кисточкой). Для выявления нейропатии используют специальный опросник.

Симптом	Вариант ответа
Ощущение жжения	Да/Нет
Болезненное ощущение холода	Да/Нет
Ощущение как от ударов током	Да/Нет
Сопровождается ли боль одним или несколькими из симптомов в области ее локализации?
Пощипывание	Да/Нет
Ощущение ползания мурашек	Да/Нет
Покалывание	Да/Нет
Зуд	Да/Нет
Локализована ли боль в той же области, в которой при осмотре был выявлен один или оба следующих симптома?
Пониженная чувствительность к прикосновению	Да/Нет
Пониженная чувствительность к покалыванию	Да/Нет
Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации проведением кисточкой?	Да/Нет

Если количество ответов «Да» составляет 4 и более, боль, на которую жалуется пациент, является нейропатической или имеет нейропатический компонент.

Диабетическая нейропатия-в стречается у 50% больных диабетом, предъявляющих жалобы на постоянную боль.
Тригеминальная нейропатия-одной из причин развития этого вида нейропатии является деформация комплекса тройничного нерва и передней церебральной артерии, поэтому для уточнения диагноза таким больным показана МРТ. Тригеминальная нейропатия может быть симптомом таких серьезных заболеваний как опухоль задней черепной ямки и рассеянный склероз.
Постгерпетическая невралгия-развивается спустя несколько месяцев после герпетических высыпаний. Однажды возникнув, постгерпетическая невралгия может рецидивировать в течение многих лет.

Нарушения функции мышечного аппарата

Выделяют два вида синдромов, связанных с болью в мышцах — фибромиалгию и мышечно-фасциальный синдром.

Этиология фибромиалгии окончательно не установлена. Факторами риска ее развития могут быть вирусные инфекции, перенесенные травмы, гипотиреоз, психическое напряжение.

Для фибромиалгии характерны диффузная боль в четырех квадрантах тела (выше и ниже пояса), гипералгезия, болезненность в определенных точках при надавливании и обширная их распространенность. Чаще всего болевые ощущения исходят из следующих анатомических зон:

затылок в месте прикрепления субокципитальной мышцы;
шейный отдел на уровне позвонков СV–CVII;
середина верхней границы трапециевидной мышцы;
над лопаткой около медиальной границы m. supraspinatus;
у второго костно-хрящевого реберного сочленения;
на 2 см дистальнее латерального надмыщелка локтя;
верхний наружный квадрант ягодиц;
билатерально кзади от большого вертела;
область медиального надмыщелка бедра.

Кроме болевого синдрома пациенты жалуются на слабость, головную боль, плохой сон, скованность по утрам.

Для выявления фибромиалгии используется опросник FiRST.

Опросник FiRST для скрининга фибромиалгии

У меня боль по всему телу	Да/Нет
Боль сочетается с постоянным чувством изнеможения	Да/Нет
Боль похожа на жжение, удары током или судороги	Да/Нет
Боль сопровождается другими необычными ощущениями по всему телу типа мурашек, покалывания или онемения	Да/Нет
Боль сочетается с другими нарушениями (проблемы с пищеварением, мочеиспусканием, головные боли, непреодолимое желание двигать ногами при отходе ко сну)	Да/Нет
Боль сильно влияет на мою жизнь, особенно на сон, и способность сконцентрироваться, я какой-то заторможенный	Да/Нет

Пациенты, ответившие «Да» на 5 и более вопросов, должны быть направлены к специалисту (ревматологу/ неврологу) для проведения комплексного обследования и подтверждения диагноза.

Миофасциальный синдром имеет признаки, сходные с фибромиалгией. Обычно источником боли являются зоны шеи, плечевого пояса, груди и живота. В этой области образуются триггерные точки, представленные уплотнением в виде тяжа в области скелетной мышцы или ее фасции.
Механическая/компрессионная боль. Одной из причин может являться повышенная физическая активность. В этом случае боль исчезает самопроизвольно на фоне покоя. Особого внимания требуют пациенты с жалобами на боль в области спины, шейного отдела позвоночника, поскольку ХБС может быть обусловлен дегенеративными изменениями дисков; остеопорозом, сопровождающимся компрессионным переломом; метастазами опухоли (подробнее см. клинические рекомендации «Хроническая боль в спине»).

Боль при воспалении (ноцицептивная боль)

Этот тип боли наиболее характерен для заболеваний суставов, так как воспаление является причиной суставного синдрома различной этиологии, в том числе ревматической и инфекционной, обусловливает появление боли при травме и в послеоперационном периоде. Для воспаления характерны типичные признаки в виде местного повышения температуры и отека тканей.

Боль, вызванная онкологическими заболеваниями

Учитывая продолжительность болевого синдрома, сопровождающего онкологическое заболевание практически до летального исхода, ему присущи все характеристики ХБС, но на этом фоне может появиться и острая боль, связанная, например, с переломом костей при метастазировании.

Различают три типа болевого синдрома:

в 75% боль связана с прорастанием опухоли;
в 20% боль развивается в результате лечения заболевания (влияние лучевой терапии, химиотерапии);
5% — боль обусловлена другими заболеваниями.

Боль при онкологических заболеваниях может иметь черты ноцицептивной и нейропатической. Появление нейропатической боли свидетельствует о вовлеченности в патологический процесс периферической или центральной нервной системы. При развитии ХБС у пациентов нарастает ощущение безнадежности, что в еще большей степени способствует нарастанию интенсивности болевого синдрома.

Показания к консультации специалиста

Показания к консультации специалиста определяются основным заболеванием. При хронической боли разной этиологии при планировании программ немедикаментозной коррекции (физические упражнения, использование акупунктуры, физиотерапевтических процедур, проведение сеансов психотерапии), показаны консультации специалистов по лечебной физкультуре, физиотерапии, психотерапии, если региональные ресурсы здравоохранения позволяют их обеспечить в рамках реализации территориальных программ государственных гарантий на бесплатную для населения медицинскую помощь. При оказании помощи онкологическим больным врач общей практики работает в тесном контакте с онкологом, а также со специалистами в области паллиативной медицины.

Источник