Метастатические поражения печени код мкб
Связанные заболевания и их лечение
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Метастатический рак печени.
Метастатический рак печени
Описание
Метастатический рак печени. Вторичная опухоль печени, возникшая в результате распространения злокачественных клеток из первичного очага, расположенного в другом органе. Сопровождается неспецифическими симптомами онкологического заболевания (гипертермией, потерей веса и аппетита), увеличением печени и ее болезненностью при пальпации. На поздних стадиях печень становится бугристой, возникают асцит, прогрессирующая желтуха и печеночная энцефалопатия. Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической симптоматики, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Лечение – химиотерапия, эмболизация, радиочастотная абляция, хирургическое вмешательство.
Дополнительные факты
Метастатический рак печени – самое распространенное метастатическое поражение при онкологических заболеваниях. Наблюдается примерно у 1/3 больных злокачественными опухолями различной локализации. Выявляется у каждого второго пациента, страдающего раком желудка, раком толстого кишечника, раком легких и раком молочной железы. На начальных стадиях протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику, особенно при одновременном скрытом течении первичной опухоли. До недавнего времени метастатический рак печени считался неоперабельным вне зависимости от вида, размера, локализации и количества вторичных очагов, однако в наши дни эта точка зрения постепенно подвергается пересмотру. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.
Метастатический рак печени
Причины
Метастатический рак печени особенно часто возникает при висцеральных новообразованиях, поскольку кровь от органов брюшной полости поступает в печень через систему воротной вены. Является распространенным осложнением рака желудка, рака поджелудочной железы, рака желчного пузыря и рака прямой кишки. Вместе с тем, злокачественные клетки могут попадать в печень и из органов, не дренируемых системой воротной вены. Метастатический рак печени часто возникает при раке легких, меланоме и раке молочной железы, нередко диагностируются при раке яичников, раке простаты и опухолях почки.
К числу злокачественных новообразований, редко метастазирующих в печень, относятся рак мочевого пузыря, рак глотки, рак полости рта и рак кожи. В ряде случаев метастатический рак печени бывает трудно отличить от первичной опухоли органа. Заподозрить вторичное поражение в подобных случаях можно по раннему появлению асцита, обусловленного обсеменением брюшной полости злокачественными клетками. Больные с вторичным новообразованием в печени нередко погибают от ракового перитонита, не успевая дожить до значительного увеличения органа.
При метастатическом раке печени преобладают узловые формы. Очаги могут быть как одиночными, так и множественными, локализуются в центре печени или на ее поверхности. Диаметр метастазов колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При множественных очагах метастатического рака печени может выявляться так называемая «каштановая» печень – орган, покрытый многочисленными новообразованиями, напоминающими лесные орехи. Иногда вторичные опухоли развиваются преимущественно в центре органа, не выявляются при пальпации и становятся видны только на разрезе.
Гистологическая структура метастатического рака печени обычно соответствует структуре первичного очага. Большинство метастазов представляют собой белесоватые узлы округлой либо неправильной формы. При первичном раке яичников в печени обычно выявляются множественные светлые очаги мягкой консистенции с четкими контурами. При светлоклеточном раке почки консистенция узлов метастатического рака печени практически не отличается от консистенции нормальной ткани органа. Узлы светло-коричневые, контуры четкие. При первичных эндокринных новообразованиях цвет метастазов – от беловатого или желтоватого до темно-коричневого. Консистенция – немного плотнее ткани печени. Как и в других случаях, метастазы имеют четкие контуры.
Реже выявляется несоответствие патологоанатомических характеристик первичной опухоли и метастатического рака печени, обусловленное различиями в степени дифференцировки злокачественных клеток. Иногда гистологическая дифференцировка первичного и метастатического очага представляет собой сложную задачу из-за сходства структуры первичного процесса в печени и опухолей внепеченочной локализации. Подобная проблема может возникать, например, при различении метастазов аденокарциномы пищеварительного тракта и холангиоцеллюлярного рака печени, имеющих похожее строение.
Симптомы
На ранних стадиях метастатический рак печени протекает бессимптомно. У пациентов могут выявляться общие признаки онкологического заболевания: слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, снижение аппетита и потеря веса. При пальпации определяется некоторое увеличение печени. Печень плотная, иногда болезненная. В отдельных случаях при аускультации выявляются шумы. Возможно увеличение селезенки.
Изменение аппетита. Изменение веса. Истощение. Нарушение терморегуляции. Отсутствие аппетита. Потеря веса. Слабость.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании анамнеза (наличие онкологического заболевания), жалоб, данных объективного осмотра, результатов инструментальных и лабораторных исследований. Пациентов с подозрением на метастатический рак печени направляют на УЗИ и КТ. В большинстве случаев данные методики достаточно результативны, однако при мелких метастазах и изменениях печени, вызванных доброкачественными опухолями и хроническими заболеваниями неопухолевой природы, возможны диагностические затруднения.
Для оценки печеночных функций назначают биохимический анализ крови. В сомнительных случаях метастатический рак печени подтверждают на основании результатов биопсии печени. Для повышения точности диагностики биопсия может выполняться под контролем УЗИ или в процессе лапароскопии. Кроме того, больного метастатическим раком печени направляют на УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, КТ головного мозга и другие исследования для выявления вторичных новообразований в других органах. Если метастазы в печень обнаружены при первичном обращении, а основное онкологическое заболевание протекает бессимптомно, назначают расширенное обследование.
Лечение
Долгое время метастатический рак печени рассматривался как свидетельство близкого летального исхода. Из-за особенностей строения и васкуляризации органа проведение хирургических вмешательств было сопряжено с высоким операционным риском, поэтому резекции печени в первой половине ХХ века проводились очень редко. Совершенствование хирургических методик и появление новых способов лечения позволило изменить подход к терапии метастатического рака печени, хотя проблема увеличения продолжительности жизни при данной патологии по-прежнему остается крайне актуальной.
Наилучшие отдаленные результаты оперативного лечения наблюдаются у пациентов с раком толстой кишки. К сожалению, всего около 10% метастатического рака печени являются операбельными на момент постановки диагноза. В остальных случаях операции не показаны из-за слишком крупной опухоли, близости новообразования к крупным сосудам, большого количества очагов в печени, наличия метастазов внепеченочной локализации или тяжелого состояния больного.
Прогноз
Резекция одиночного метастаза размером до 5 см позволяет увеличить среднюю пятилетнюю выживаемость больных раком прямой кишки до 30-40%. При множественном поражении прогноз после оперативного лечения метастатического рака печени менее благоприятный, однако, при удалении всех очагов удается достичь средней трехлетней выживаемости 30%. Смертность в послеоперационном периоде составляет 3-6%. При первичных злокачественных опухолях других локализаций за исключением рака прямой кишки (раке легких, раке молочной железы ) прогноз после резекций печеночных метастазов менее оптимистичный.
В последние годы список показаний к хирургическому вмешательству при метастатическом раке печени расширился. Иногда онкологи рекомендуют резекцию при наличии метастазов не только в печени, но и в легких. Операцию выполняют в два этапа: вначале убирают очаг в печени, затем – в легком. Статистические данные об изменении продолжительности жизни при подобных вмешательствах пока отсутствуют. При неоперабельном метастатическом раке печени показана химиотерапия. Пациентам назначают 5-фторурацил (иногда – в сочетании с кальция фолинатом), оксалиплатин. Средняя продолжительность жизни после медикаментозного лечения колеблется от 15 до 22 месяцев.
В некоторых случаях химиотерапия позволяет уменьшить рост опухоли и провести хирургическое вмешательство при метастатическом раке печени, который до начала лечения рассматривался, как неоперабельный. Резекция становится возможной примерно у 15% пациентов. Средняя продолжительность жизни – такая же, как при изначально операбельных опухолях. Во всех случаях после удаления метастатического рака печени в отдаленные сроки возможно появление новых вторичных очагов в различных органах. При операбельных печеночных метастазах проводят повторную резекцию. При метастатическом поражении других органов назначают химиотерапию.
Наряду с классическими оперативными вмешательствами и химиотерапией, при метастатическом раке печени применяют эмболизацию печеночной артерии и воротной вены, радиоабляцию, криодеструкцию и введение этилового спирта в область новообразования. В результате эмболизации питание опухоли нарушается, в тканях возникают некротические изменения. Одновременное введение химиопрепаратов через катетер позволяет создать очень высокую концентрацию лекарственных веществ в ткани новообразования, что еще больше увеличивает эффективность методики. Химиоэмболизация может применяться в качестве самостоятельного метода лечения метастатического рака печени или использоваться на этапе подготовки больного к резекции органа.
Целью радиочастотной абляции, криодеструкции и введения этилового спирта также является разрушение ткани опухоли. Специалисты отмечают перспективность этих методик, но не сообщают статистические данные об изменении выживаемости после их применения, поэтому оценить отдаленные результаты пока затруднительно. Смертность больных с метастатическим раком печени при использовании перечисленных методов составляет около 0,8%. В запущенных случаях, когда проведение оперативного лечения, химиотерапии, эмболизации, радиоабляции или криодеструкции невозможно из-за тяжелого состояния пациента, назначают симптоматические средства, позволяющие смягчить проявления заболевания. Продолжительность жизни при метастатическом раке печени в подобных случаях обычно не превышает нескольких недель или месяцев.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Рубрика МКБ-10: C78.7
МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / C00-C97 Злокачественные новообразования / C76-C80 Злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций / C78 Вторичное злокачественное новообразование органов дыхания и пищеварения
Определение и общие сведения[править]
По секционным данным, при метастазировании злокачественных опухолей
в 36% случаев диагностируют поражение печени. Метастатические опухоли печени обнаруживают в 10 раз чаще, чем первичные. Основной источник метастазов
в печень: опухоли толстой кишки (48,2%), метастазирование нейроэндокринных опухолей (16%), рака поджелудочной железы (13,5%), молочной железы (13%), желудка (6,2%), лёгкого (4,5%) или пищевода (3,7%) — наблюдают значительно реже. Источником печёночных метастазов могут также быть новообразования простаты и яичников. До 13% метастатических опухолей печени диагностируют без определения первичного очага.
Классификация
1. Классификация метастазов в печень (по количеству):
— Одиночные (солитарные)
— Единичные (2-3)
— Множественные
2. Классификация метастазов в печень (по расположению):
— Унилобарные (поражают одну долю)
— Билобарные (поражают обе доли печени)
Этиология и патогенез[править]
Патогенез
Поражение печени при опухолях органов пищеварительной системы, расположенных в бассейне воротной вены, объясняют попаданием опухолевых клеток
с током крови в печень через портальную систему. Предполагают, что аналогичным образом происходит метастазирование опухолей матки, яичников, мочевого пузыря в соседние органы и ткани, сообщающиеся между собой через бассейн воротной вены. Дренирование опухолей молочных желез, лёгкого, щитовидной железы, меланомы кожи осуществляется по венам большого круга кровообращения, поэтому пути метастазирования этих новообразований различны
(в том числе через печёночную артерию). Однако подтвердить этот механизм распространения опухолей при гистологическом исследовании довольно трудно. Полагают, что сами метастазы в печени — источник новых метастатических узлов. Метастатическое поражение печени путём непосредственной инвазии опухолей соседних органов в печень, а также лимфогенное метастазирование обнаруживают относительно редко. Процесс возникновения и прогрессии метастазов в печени может происходить бессимптомно. При увеличении печени, обусловленном ростом метастазов, пациентов беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, в дальнейшем развивается общее истощение. При поражении значительного объёма паренхимы печени диагностируют печёночную недостаточность. При инвазии крупных жёлчных протоков или вовлечении в процесс ворот печени обнаруживают желтуху. Синдром портальной гипертензии возникает при сдавлении, прорастании или тромбозе воротной вены; отёк нижних конечностей, появление плеврального выпота справа, расширение подкожных вен передней брюшной стенки — при компрессии нижней полой вены. При метастазировании нейроэндокринных опухолей развивается карциноидный синдром.
Клинические проявления[править]
Вторичное злокачественное новообразование печени: Диагностика[править]
Метастатическое поражение печени при злокачественных новообразованиях диагностируют либо одновременно с первичным очагом, либо через некоторое время после лечения первичного рака. Обследование печени у онкологических больных обязательно проводят с использованием специальных методов визуализации (УЗИ, КТ).
Основные методы диагностики метастазов в печени — УЗИ и КТ. Нормальные показатели биохимического исследования крови (в субклинической стадии болезни) определяют более чем у 65% пациентов с метастазами в печени. Повышение активности АСТ, АЛТ, билирубина или щелочной фосфатазы регистрируют только у 50-65% больных. Исследование крови для обнаружения РЭА помогает заподозрить метастатическое поражение печени при колоректальном раке.
Ультразвуковое исследование печени — один из основных и доступных методов диагностики — позволяет визуализировать очаги новообразований размером менее 1 см.
С помощью ультразвуковой допплерографии проводят дифференциальную диагностику очаговых образований печени. Интраоперационное УЗИ (как наиболее точный метод) помогает определить мелкие, не обнаруженные при трансабдоминальном исследовании очаги. Причины гиподиагностики — изоэхогенные метастазы и выраженные диффузные изменения печени.
Преимуществом спиральной компьютерной томографии считают возможность визуализации мелких и глубоко расположенных очагов, а также более точная их топическая диагностика. Метод также позволяет проводить динамическое наблюдение, поскольку результаты разных (по времени) исследований легко пересмотреть и сопоставить по снимкам. Точность диагностики повышается при использовании болюсного внутривенного контрастирования. КТволюметрия помогает определить объём непоражённой паренхимы печени при планировании обширных резекций органа (чтобы оценить риск развития печёночной недостаточности после операции).
МРТ обладает сопоставимой с КТ чувствительностью и специфичностью. Однако стоимость проведения МРТисследования очень высока, особенно при использовании контрастного усиления
Преимущества МРТ:
— возможность получить изображение органа в любой плоскости без перемещения пациента или сканирующего устройства;
— большой диапазон контрастности при исследовании;
— высокое пространственное разрешение.
Для уточнения характера очагового поражения печени с помощью МРТ используют три вида контрастов: неспецифический контрастный агент; контраст, специфичный для ретикулоэндотелиальной системы печёночной ткани; гепатоцитспецифический контраст.
Позитронноэмиссионную томографию проводят при планировании оперативного лечения для визуализации субклинических опухолевых очагов.
Важнейшей задачей уточняющей диагностики (при метастазировании опухолей в печень) считают морфологическую верификацию процесса. Для этой цели в настоящее время выполняют пункционную биопсию под контролем УЗИ (реже — под контролем КТ) с последующим гистологическим или цитологическим исследованием полученного материала. В случае затруднения морфологической верификации при первичномножественных опухолях, а также при метастазах без определённого первичного очага проводят гистологическое исследование биопсийного материала (при необходимости дополненное иммуногистохимическим анализом), сопоставляя его результаты.
Дифференциальный диагноз[править]
Вторичное злокачественное новообразование печени: Лечение[править]
Распространённость метастатического поражения печени с учётом характера первичной опухоли определяет лечебную тактику.
При раке толстой кишки, нейроэндокринных опухолях, увеальной меланоме метастазы в печени, как правило, отграничены. В этих случаях целесообразно проводить активное хирургическое лечение, в том числе при множественных метастазах и поражении обеих долей. Основной метод оперативного вмешательства — резекция печени. Резекции печени могут быть анатомическими, при этом удаляют фрагмент печени в соответствии с её сегментарным строением (наиболее часто выполняют правостороннюю или левостороннюю гемигепатэктомию, бисегментэктомию, сегментэктомию); неанатомическими (клиновидные, атипичные); резекциями печени ex vivo (вне организма).
Для повышения резектабельности проводят предоперационную эмболизацию печёночной артерии и неоадъювантную химиотерапию. При рецидиве метастазов в оставшейся части печени необходимо выполнить повторную резекцию.
При нерезектабельных метастазах, противопоказаниях к оперативному лечению используют различные методы локальной деструкции очагов, проводимые чрескожным, оперативным или лапароскопическим способом под контролем УЗИ или КТ. В группу методов локальной деструкции очагов входят алкогольная аблация, криодеструкция, лазериндуцированная термоабляция, радиочастотная термоаблация (проводят наиболее часто), микроволновая деструкция.
При невозможности оперативного лечения и локальной деструкции выполняют артериальную химиоэмболизацию и регионарную внутриартериальную химиотерапию. Наибольший эффект при внутриартериальном введении оказывает флоксуридин.
При опухолях желудка, пищевода, почки поражение печени редко носит изолированный характер (прогноз, как правило, неблагоприятный). Хирургическое лечение проводят при солитарных или единичных метастазах (при отсутствии внепечёночных очагов заболевания). Альтернативой обширному хирургическому вмешательству служит радиочастотная термоаблация как вариант циторедуктивного лечения.
При метастазах опухолей, чувствительных к консервативной терапии (например, рак молочной железы или яичников), резекции печени выполняют при наличии изолированной остаточной опухоли в печени после проведённого лекарственного (гормонального) лечения, при этом допускают выполнение экономных резекций или радиочастотной термоаблации.
Лучевую терапию (как самостоятельный метод) для лечения метастазов
в печени не используют. Однако сочетание её с дистанционным облучением и регионарной химиотерапией позволяет повысить вероятность резорбции опухоли и уменьшить болевой синдром.
Профилактика[править]
— Ранняя диагностика первичного опухолевого очага.
— Регулярное динамическое наблюдение (после успешно выполненной операции) с исследованием печени различными методами визуализации (УЗИ, КТ и др.).
Прочее[править]
Прогноз
При метастазировании опухолей в печень средняя продолжительность жизни больных, как правило, невелика (один год). Вероятность пятилетней выживаемости после резекции печени при метастазах колоректального рака составляет 20-50%, при метастазах карциноидов — 60-80%, при метастазах других опухолей — 10-40%.
Факторы, благоприятно влияющие на прогноз:
— изолированный характер поражения печени;
— солитарные метастазы;
— метахронно обнаруженные метастазы.
Продолжительность жизни больных после химиотерапии не превышает нескольких месяцев.
Источники (ссылки)[править]
Онкология [Электронный ресурс] / Под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423684.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
- Интерферон альфа-2b
Источник