Менингеального синдрома ригидность затылочных мышц
Клинические аспекты дифференциальной диагностики менингеального симптомокомплекса (МСК)как наиболее частого и важного синдрома практической инфектологии сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Основными причинами пристального внимания к данному синдрому являются: увеличение числа инфекционных и неинфекционных болезней, при которых возникает МСК, высокая частота осложнений патологии, проявляющейся МСК, включая летальные исходы, несвоевременная диагностика и связанная с ней отсроченная терапия основной патологии, приводящая к инвалидизации. Особую актуальность приобретает доклиническая диагностика МСК в последние годы в связи с нарастающей частотой энтеровирусной, герпетической, арбовирусной, менингококковой других нейроинфекций.
Менингеальный синдром (МС) – это раздражение нервных рецепторов в мягкой мозговой оболочке вследствие ее недифференцированного воспалительного процесса. Этиологически диагноз (МС) устанавливается на основании сочетания следующих клинико-патогенетических синдромов: [1] синдромов инфекционного заболевания (общеинфекционные симптомы: недомогание, повышенная раздражительность, гиперемия лица, овышение температуры тела, сдвиг формулы крови влево, брадикардия, затем тахикардия и аритмия, учащение дыхания, в тяжелых случаях – дыхание Чейн-Стокса) [2] менингеального (оболочечного) синдрома; [3] изменений спинномозговой жидкости.
МС лежит в основе клинической картины острых форм менингита вне зависимости от их этиологии. Этот синдром в сочетании с общемозговыми, а нередко и локальными симптомами может варьировать по степени выраженности отдельных его компонентов в самых широких пределах. Общемозговые симптомы являются выражением реакции нервной системы на инфекцию вследствие интоксикации, отека мозга, поражения мягких мозговых оболочек и нарушения ликвородинамики. Основными элементами МС являются: головная боль, рвота, мышечные контрактуры, изменения со стороны спинномозговой жидкости.
Однако следует помнить, что, не смотря на то, что МС – это симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга и МС может быть обусловлен воспалительным процессом (менингит, менигоэнцефалит), из-за различной микробной флорой (в случае воспаления этиологическим фактором могут быть бактерии — бактериальные менингиты, вирусы — вирусные менингиты, грибы — грибковые менингиты, простейшие — токсоплазмы, амёбы), однако МС быть обусловлен невоспалительными поражениями оболочек мозга. В этих случаях употребляют термин «менингизм»
Подробнее о симптомокомплексе МС:
МС складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень интенсивная, мучительная головная боль распирающего, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения; При тяжелом течении психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность, сопор, кома).
Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы. К 1-й группе относится общая гиперестезия повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств световым (светобоязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным. При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, в т.ч. ноги. В рамках этих симптомов характерен феномен Фанкони: (проверяется в положении больного лежа на спине): при наличии положительного симптома больной не может самостоятельно сесть в постели при разогнутых и фиксированных коленных суставах; и симптом Амосса: больной может сидеть в постели лишь опираясь на обе руки (в позе «треножника») и не может губами достать колено. Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского верхний, средний и нижний (симптом Кернига: пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° ногой, в силу болезненной реакции не удается распрямить конечность в коленном суставе до 180°; симптомы Брудзинского (проверяются у пациента, лежащего на спине): различают верхний, средний и нижний симптомы, верхний: попытка наклонить голову к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах; средний (лобковый): при надавливании на лобок происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах; нижний (контралатеральный): при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах). Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед. У детей отмечаются также напряжение и выпячивание большого родничка как проявление внутричерепной гипертензии. При выявлении менингеальных симптомов необходимо дифференцировать тоническое мышечное напряжение от ложной ригидности мышц, обусловленной болью (миозиты, радикулиты и пр.), которая может симулировать ригидность мышц затылка. К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылочных нервов (точки Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова). К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.
Запомните! Менингизм — наличие менингеальных симптомов при отсутствии признаков воспаления в СМЖ, при ее нормальном клеточном и биохимическом составе. Менингизм может быть при следующих состояниях (заболеваниях): [1] раздражение мозговых оболочек и изменение давления СМЖ: субарахноидальное кровоизлияние, острая гипертоническая энцефалопатия, окклюзионный синдром при объемных процессах в полости черепа (опухоль, паренхиматозная или подоболочечная гематома, абсцесс и др.), карциноматоз (саркоидоз, меланоматоз) мозговых оболочек, синдром псевдоопухоли, радиационная энцефалопатия; [2] токсический процесс: экзогенные интоксикации (алкогольная, гипергидратация и др.), эндогенные интоксикации (гипопаратиреоз, злокачественные новообразования и др.), инфекционные заболевания, которые не сопровождаются поражением мозговых оболочек (грипп, сальмонелез и др.); [3] псевдоменингеальный синдром (само раздражение оболочек отсутствует, есть лишь аналогичная менингеальным знакам симптоматика, обусловленная другими причинами: психические [паратонии], вертеброгенные [например, спондилез] и др.).
Постановка диагноза начинается в приемном покое инфекционного стационара. Если нет сомнений в наличии менингита, что подтверждается имеющимися анамнестическими и объективными данными принимается решение о срочном проведении люмбальной пункции. Диагностическую спинномозговую пункцию следует проводить и при бессознательном состоянии больного. Спинномозговая пункция отсрочивается, если есть подозрение на отсутствие менингита при наличии у больного характерной клинической триады (головная боль, рвота, повышенная температура), ригидности мышц затылка, положительных симптомов Кернига, Брудзинского. Подобная картина характерна для менингизма, в основе которого лежит токсическое раздражение мозговых оболочек. Менингизм может наблюдаться при различных общих острых инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВИ, пневмония, дезинтерия, вирусный гепатит и др.) или при обострений хронических заболеваний.
Дополнительным признаком менингизма может служить диссоциация менигиального синдрома выражающаяся между наличием ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского, и отсутствием симптома Кернига и нижнего симптом Брудзинского. Дифференциация менингизма от менингита возможна лишь на основании исследования спинномозговой жидкости (СМЖ). При люмбальной пункции у большинства больных определяется повышение внутричерепного давления (до 250 мм вод. ст.), при нормальном цитозе и незначительном снижении белка (ниже 0,1 г/л). Характерной особенностью менингизма следует считать быстрое (в течение 1 — 2 дней) исчезновение симптомов при падении температуры и уменьшении интоксикации. Не исключена возможность рецидивов менингизма при повторных заболеваниях.
Вывод:
Менингеальный синдром обусловливается как воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит), так и невоспалительными поражениями оболочек мозга.
Некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания протекают с наличием менингеального симптома, что в свою очередь усложняет постановку правильного диагноза.
Постановка диагноза должна основываться на клинических данных, с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, включая консультации узких специалистов.
Запомните!
Патогенез. Имеются 3 пути инфицирования менингеальных оболочек: 1. при открытой черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмах, при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей; 2. контактное, периневральное и лимфогенное распространение возбудителей на менингеальные оболочки при существующей гнойной инфекции придаточных пазух носа, среднего уха или сосцевидного отростка, глазного яблока и др.; 3. гематогенное распространение.
К патогенетическим механизмам клинических проявлений менингита относятся: 1. воспаление и отек мозговых оболочек; 2. дисциркуляция в мозговых и оболочечных сосудах; 3. гиперсекреция цереброспинальной жидкости и задержка ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутримозгового давления; 4. перераздражение оболочек мозга и корешков черепных и спинальных нервов; 5. общее воздействие интоксикации.
Диагностика менингита основана на выявлении следующих синдромов:
общеинфекционного — озноб, жар, повышение температуры, вялость (астения), тахикардия, тахипное воспалительные изменения со стороны носоглотки, ЖКТ и в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), иногда кожные высыпания;
общемозгового — головная боль, рвота, общая гиперестезия (к свету, звуку и прикосновнеим), судороги, нарушение витальных функций, изменение сознания (психомоторное возбуждение, угнетение), выбухание и напряжение родничка;
оболочечного (менингеального) — менингеальная поза («поза легавой собаки»), ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом «подвешивания» Лесажа у детей;
воспалительных изменений цереброспинальной жидкости — клеточно-белковая диссоциация — повышение количества клеток (нейтрофилов при гнойных и лимфоцитов при серозных менингитах) и белка, но в меньшей степени, чем содержания клеток.
читайте также статью: Алгоритм догоспитальной диагностики бактериальных гнойных менингитов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Источник
Заболевания головного мозга характеризуются наличием специфической симптоматики, основу которой составляют менингеальные симптомы. Данные симптомы являются главным свидетельством начала серьезных изменений в нервной системе, и чем раньше будет распознана болезнь и начато лечение, тем больше шанс на выздоровление без серьезных последствий.
Главное, не ошибиться…
Менингеальные знаки носят такое название неслучайно, так как в подавляющем большинстве случаев причиной их проявления служит менингит. Для разных его форм характерны те или иные симптомы, но основу составляют именно менингеальные.
При менингите, помимо воспалительных процессов в головном мозгу, происходят заметные изменения в спинномозговой жидкости, и это является одной из особенностей течения болезни. Существует ряд причин, которые могут вызывать симптоматику, схожую с менингеальными синдромами, но не затрагивать спинной мозг, в частности:
- злоупотребление солнечными ваннами
- чрезмерное насыщение организма человека водой (обычно происходит после сильного обезвоживания)
- тяжелое течение инфекционных болезней (сальмонеллез, тиф, грипп)
- алкогольное отравление
- преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК)
- аллергии
- опухоли головного мозга
- радиоактивное поражение организма
Все вышеперечисленное может послужить причиной развития менингеального синдрома, но в данной ситуации лечение отличается от лечения менингита.
Помимо того, существует такое понятие, как «псевдоменингеальные симптомы», которые возникают при некоторых болезнях, которые не связаны с поражением мозговых оболочек (психические расстройства, остеохондроз). Именно поэтому важно учитывать все проявления и правильно ставить диагноз.
Классификация
Пора рассмотреть непосредственно сами симптомы, которые принято называть менингеальными. К менингеальному симптомокомплексу относят:
а — поза легавой собаки, б — симптом Кернига, в — симптом Брудзинского- симптом Кернига
- синдром Брудзинского
- головная боль
- рвота
- симптом Бехтерева
- рефлекс Гордона
- рефлекс Гийена
- синдром Лесажа
- ригидность шейных мышц
- наличие позы «легавой собаки»
- гиперестезия
Симптом Кернига
Для диагностики такого синдрома, как симптом Кернига больного просят принять лежачее положение, после чего доктор сгибает ему ногу в тазобедренном и коленном суставе под углом 90°. Сгибание происходит беспрепятственно, а с разгибанием возникают проблемы. Так, в связи с напряжением мышц задней поверхности бедра больной самостоятельно не может этого сделать.
Синдром Брудзинского
Менингеальный синдром Брудзинского имеет несколько вариаций, в том числе:
- Щечный.
- Нижний.
- Верхний.
- Средний.
Щечный – доктор осуществляет надавливание на щеку больного, в результате чего происходит непроизвольное сгибание рук в локтевом суставе, а также своеобразное пожимание плечами.
Нижний – В положении сидя больному, сгибают одну из ног, вторая автоматически сгибается вместе с первой.
Верхний – больному наклоняют вперед голову, автоматически происходит сгибание ног.
Средний – при надавливании на лобок пациента происходит сгибание ног.
Зачастую синдромы Кернига и Брудзинского при менингите проявляются вместе.
Головная боль
При проявлении менингита головная боль сопровождает больного постоянно и не прекращается ни на минуту. Является одним из наиболее ярко выраженных менингеальным симптомом.
Рвота
Рвотные рефлексы могут возникать у пациента и при отсутствии таких проявлений, как первичные признаки, таких как тошнота. Рвота возникает внезапно на фоне сильной головной боли и характеризуется фонтанирующим излиянием.
В некоторых случаях отмечается снижение интенсивности головной боли после приступов фонтанирующей рвоты.
Синдром Бехтерева
Менингеальный синдром Бехтерева диагностируется постукиванием пальцем по скуле пациента. Данное постукивание вызывает сильную головную боль на той стороне лица, где имеется воспаление, кроме того, данная сторона скорчиться в гримасе боли.
Рефлекс Гордона
Менингеальный синдром Гордона диагностируется врачом-неврологом следующим образом, доктор обхватывает рукой голень пациента и производит сильное сдавливание. В результате у больного разжимается большой палец ноги, а также расходятся в разные стороны пальцы рук.
Рефлекс Гийена
Больного просят принять лежачее положение, после чего доктор производит надавливание на переднюю поверхность бедра одной из ног либо ее сдавливание. В результате этого противоположная нога непроизвольно сгибается в колене.
Синдром Лесажа
Данный симптом характерен для грудных детей, и в большинстве случаев диагностируется именно у них. Больной приподнимается за подмышечные впадины над полом, в результате чего у малыша непроизвольно поджимаются ножки (подтягиваются к груди).
Ригидность мышц шеи
Данное состояние характеризуется гипертонусом затылочных и шейных мышц и проявляется в невозможности или в затруднении выполнения простых действий, таких как поворот головы или ее наклоны.
Зачастую ригидность мышц характерна для маленьких детей, но не в качестве симптома менингита, а в связи с тем, что периферическая нервная система не до конца сформировалась. Поэтому крайне важно диагностику болезни проводить комплексно и основываться на нескольких факторах.
Поза «Легавой собаки»
В некоторых источниках встречается такое название, как поза «взведенного курка». Проявляется следующим образом: больной запрокидывает голову назад, туловище напряжено и вытянуто, руки плотно прижаты к груди, ноги также подтянуты к грудному отделу.
Гиперестезия
Менингеальный синдром гиперестезия, или повышенная свето— и шумочувствительность проявляется в виде болезненного восприятия больным яркого света и громких звуков. По этой причине пациенту рекомендовано нахождение в затемненном помещении, и по возможности полностью исключить раздражающие звуки.
Особенности течения болезни у детей
Что касается детей, то в раннем возрасте затруднена диагностика болезни по менингеальным симптомам, так как основная их часть не проявляется.
Основным симптомом, характерным для малышей является синдром Лесажа, а также сильная головная боль, на фоне которой ребенок становится раздражительным, отказывается есть и у него появляется апатия.
Редкие виды
Современная неврология, помимо вышеназванных имеются другие менингеальные синдромы, однако, их проявления являются редкостью, к ним относят:
- Симптом Левинсона (открытие рта при попытке коснуться подбородком груди).
- Симптом Перро(расширение зрачков при любом болевом воздействии).
- Симптом Менделя(надавливание на глазные яблоки или на ушные раковины вызывает болезненные ощущения).
Таким образом, как только менингеальный синдром проявляется у пациента, больной должен немедленно принять меры для обращения к специалисту и в короткий срок начать лечение, так как помимо легких форм менингита есть вероятность заболеть и острыми его формами, которые могут привести к летальному итогу.
Источник: https://nervivporyadke.ru
Источник
Как бы ни было названо это явление: симптомы раздражения мозговых оболочек (менингеальный симптомокомплекс) или же менингеальные знаки, речь всегда идёт об одном и том же процессе в головном или спинном мозге – о процессе интоксикации с расстройством течения биохимических реакций в тканях высших структур нервной системы.
И совершенно неважно, каким агентом интоксикация вызвана:
- активностью ли собственной хронической микробной инфекции, «дремавшей», но вдруг «пробудившейся» от многолетней спячки в подходящую минуту;
- «импортом» ли какого-то суперновейшего вируса;
- попавшим ли в ток крови ядовитым химическим (техническим ли, бытовым ли) продуктом или аллергеном.
Ибо симптоматика будет приблизительно одинаковой во всех случаях. И даже в варианте механического давления на мозговые оболочки при кровоизлияниях в тот или иной отдел мозга образуются токсические продукты от разрушения собственных тканей, приводящие к расстройству тонкой настройки нервных процессов.
Для диагностики неврологической патологии существует множество методов исследования – как клинических, так и инструментальных и лабораторных. В свою очередь, среди клинических, есть несколько наиболее достоверных симптомов раздражения мозговых оболочек, до блеска «обкатанных» веками проводимой врачебной практики.
Классические же синдромы-рефлексы симптомокомплекса носят фамилии обнаруживших их впервые много лет назад «отцов» медицинской науки и неврологии: Кернига, Брудзинского, Гордона и других.
Общие принципы и механизмы
Суть процесса состоит в том, что в ответ на химическую атаку на расположенные в мозговых оболочках нервные структуры происходит замыкание рефлекторной дуги, сопровождаемое мышечной реакцией как со стороны гладкой мускулатуры, так и со стороны мускулатуры 
скелетной. Ответ со стороны последней проявляется особенно сильно и грубо-заметно, а посему проигнорирован быть просто не может.
На фоне обязательных для состояния головных болей, избыточной чувствительности к звуку и свету, тошноты и рвоты, общей слабости и мышечных болей, а также лихорадки и расстройства сознания (симптомов, совершенно не обязательных при менингите) – явлений, усугубляющихся постукиванием по черепу, позвоночнику, а также прикосновениями к телу, также неизбежно формируется опистотонус.
Так называется классическая поза, найденная и принятая больным для облегчения страданий, вызванных отёчными и воспалительными изменениями в поражённых мозговых оболочках.
Опистотонус – это лежащее на боку тело с резко до предела запрокинутой назад головой, с ногами, сложенными наподобие перочинного ножа и притянутыми к животу и груди, с подобным же образом сложенными и прижатыми к телу руками.
Его появление означает, что время для выявления патологических рефлексов наступило.
Симптомы Брудзинского и ригидность мышц затылка
Для оценки степени ригидности затылочной мускулатуры, подведённой под затылок пациента рукой диагноста-невропатолога, производится сгибание шеи больного с целью достать его подбородком поверхности груди; результат пробы оценивается по расстоянию, «пройденному» головой до указанного уровня тела.
Указанная проба может быть недостаточно достоверной при проведении у стариков – у них и отмечается ригидность затылочных мышц в силу возраста, а также у детей.
Помимо ригидности затылочных мышц – рефлекторного сопротивления, оказываемого скованными напряжением шейными и затылочными мышцами попытке пригнуть голову больного к груди, менингеальный симптомокомплекс проявляется синдромами Брудзинского.
Выделяют четыре симптома Брудзинского:
- Положительный верхний затылочный симптом проявляется сгибанием нижних конечностей в коленных и тазобедренных
суставах с их приведением к телу при усилии согнуть шею и наклонить голову больного вперёд. - Симптом Брудзинского лобковый средний – проявляется приведением к туловищу и сгибанием обеих нижних конечностей как в тазобедренных, так и в коленных суставах при надавливании на лобковую область.
- Контралатеральный (буквальный перевод: с другой стороны) или нижний вариант симптома – это рефлекс сгибания второй конечности при приведении к животу пациента бедра его ноги, согнутой диагностиком в коленном суставе под прямым углом (не до конца).
- При щечном варианте симптома надавливание на щёку под скуловой дугой вызывает рефлекторный подъём обоих плеч и складывание-сгибание в локтевых суставах обеих рук больного. В варианте с постукиванием по скуловой дуге происходит рефлекторное непроизвольное сгибание ног в коленях.
Рефлексы Кернига
Усиление раздражения мозговых оболочек наступает и при проверке симптома Керниге, выполняемой в два этапа.
После того, как больной уложен на спину, на в первом этапе исследователь-невропатолог сгибает ногу пациента под прямым углом как в тазобедренном, так и в коленном суставах.
Затем просят больного предпринять попытку распрямить ногу в колене, что вызывает реакцию резкого сопротивления мышц, сгибающих голень. Резкое обострение боли у пациента заметно исследователю даже при нахождении пациента в бесчувственном состоянии – в этом случае вторая фаза пробы выполняется исследующим врачом.
Помимо раздражения мозговых оболочек вследствие менингита, симптом Кернига может быть положительным и:
- при избыточном внутричерепном давлении;
- при травме черепа;
- при наличии гематомы в тканях головного мозга.
В то же время она может быть и отрицательной, как в случае гемипареза с повышением либо понижением мышечного тонуса, либо при другой неврологической патологии, болезни Паркинсона, например.
Другие симптомы раздражения мозговых оболочек
При необходимости также берутся:
- Менингеальная проба Гийена представляет собой реакцию в виде непроизвольного сокращения четырёхглавой мышцы бедра (m. guadriceps femoris) второй ноги, как ответ на сдавливание тела одноимённой мышцы ноги противоположной. Является патогномоничной
для менингита, у здорового человека этот рефлекс отсутствует. - Диагностически показательным и ценным является также проверка симптома Гордона, проявляющегося экстензией – или тыльной флексией-разгибанием большого (I) пальца ноги при сдавливании исследующим врачом мускулов голени пациента.
- Помимо рефлекторных мышечных – флексорных и экстензорных реакций, усиление тягостных болевых ощущений при нахождении пациента в сознании достигается и при надавливании на точки Керера. При менингеальном состоянии диагностическое значение имеют как точки тригеминальные (по названию точек выхода под кожу ветвей тройничного нерва это соответственно супраорбитальные, инфраорбитальные и ментальные), так и затылочные – окципитальные. При массивном, двустороннем диффузном поражении мозговых оболочек боли будут усиливаться при надавливании на означенные точки на обеих сторонах тела, при одностороннем – лишь на одной её стороне.
Другие «вехи» на пути к диагнозу
Помимо классических существуют и другие признаки симптомы раздражённых мозговых оболочек, как то:
- проба Лобзина – усиление боли при оказании давления на стенку наружного слухового прохода;
- феномен Флатау – при наклоне головы вперёд зрачки больного расширяются;
- проба Бехтерева: при перкуссии скуловой дуги усиливается головная боль и происходит рефлекторное сокращение мимической мускулатуры;
- пулатовский, или краниофациальный рефлекс – возникновение гримасы боли даже при самой нежнейшей перкуссии черепа.
Что касается детей, то наиболее показательными являются:
- симптом Лесажа (или симптом подвешивания) – ребёнок с менингитом, поднятый за подмышки, подтягивает к животу ноги, удерживая их в таком положении пока не будет опущен;
- симптом, именуемый «звуком треснувшего горшка», который возникает при перкуссии большого родничка у грудных детей, а также его болезненное напряжение и беспричинное выбухание.
Одного симптома всегда недостаточно
Несмотря на «железную» достоверность указанных выше признаков – менингеальных знаков, ориентироваться в постановке диагноза лишь на них не следует, ибо неправильная диагностика приводит к ошибкам в тактике ведения больного.
Подтвердить или отвергнуть диагноз может только специалист – врач-невропатолог на основании анализа данных проведённого комплекса исследований.
Источник