Медикаментозная терапия хронических болевых синдромов
Хронический болевой синдром (ХБС) — это самостоятельное неврологическое заболевание, характеризующееся длительными болями. Как правило, ХБС возникает вследствие болезни или травмы.
Следует различать боли, обусловленные непосредственно болезнью, и хронический болевой синдром, представляющий собой комплексное расстройство работы ряда органов и систем. «Нормальная», физиологическая боль носит защитный характер. Она стихает одновременно с патологическим процессом, ставшим причиной боли, в то время как симптомы ХБС проявляются независимо от основного заболевания. Именно поэтому современная неврология рассматривает хронический болевой синдром как отдельную проблему, успешное решение которой возможно только при участии специалистов по лечению ХБС, использующих комплексный подход к болезни.
Причины развития
Чаще всего хронический болевой синдром развивается как осложнение заболеваний опорно-двигательного аппарата. Наиболее распространенные причины возникновения ХБС — болезни суставов (остеоартроз, ревматоидный артрит) и фибромиалгия. От хронических болей часто страдают пациенты с туберкулезом позвоночника и различными опухолями.
Считается, что для развития хронического болевого синдрома наличия одного диагноза недостаточно — необходим еще особый тип организации нервной системы. Как правило, ХБС развивается у людей, склонных к депрессиям, ипохондрии, тяжелому пережирванию стрессов.
Важно понимать, что у таких пациентов хронический болевой синдром является проявлением депрессии, ее «маской», а не наоборот, хотя сами больные и их близкие обычно считают именно подавленное настроение и апатию следствием болезненных ощущений.
Не следует, однако, считать хронический болевой синдром проблемой исключительно психологического характера. Психогенная боль, о которой шла речь выше, действительно играет огромную роль в развитии ХБС, но также не менее важны и воспалительный, нейрогенный (обусловленный нарушениями работы нервов, ответственных за передачу болевых импульсов) и сосудистый механизмы формирования хронических болей. Даже такие, казалось бы, далекие от медицины проблемы, как социальная изоляция больных, способны ухудшить течение ХБС. Формируется замкнутый круг: пациент не может встретиться с друзьями, потому что боли в колене или спине не дают выйти из дома, а дефицит неформального общения приводит к еще большему усилению болевых ощущений.
Отдельную проблему представляет собой хронический болевой синдром у онкологических больных. Как правило, он развивается на поздних стадиях онкологических заболеваний, однако сроки появления болей и их интенсивность зависят не только от локализации новообразования и степени распространенности опухолевого процесса, но и от индивидуальной чувствительности пациента к боли, особенностей его психики и конституции.
Диагностика хронического болевого синдрома
Отправной точкой в диагностике ХБС является беседа врача с пациентом и тщательный сбор анамнеза. Важно, чтобы разговор не сводился к формальному перечислению перенесенных и имеющихся болезней: такие события, как смерть близких, потеря работы или даже переезд в другой город заслуживают упоминания не меньше, чем артроз или перенесенное год назад растяжение связок.
Для оценки интенсивности болевых ощущений пациенту может быть предложена шкала вербальных оценок (ШВО) или визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Использование этих шкал позволяет врачу понять, насколько серьезна проблема боли для конкретного пациента, и подобрать наиболее подходящий вариант терапии.
Важный этап диагностики хронического болевого синдрома — определение механизма, играющего ключевую роль в формировании ХБС. От того, окажется ли он психогенным, нейрогенным или каким-либо другим, зависит стратегия лечения.
Боль у онкологических больных
У пациентов онкологического профиля болевой синдром может быть связан не только с самим заболеванием, но и с процессом его лечения. Так, хирургические вмешательства нередко приводят к развитию фантомных болей и спаек, химиотерапия повреждает нервную систему и провоцирует развитие болей в суставах. Кроме того, само по себе тяжелое состояние и необходимость соблюдения постельного режима являются факторами риска развития ХБС: у прикованных к кровати больных часто развиваются пролежни. Определение причины усиления болей у тяжелого онкологического пациента является первым шагом на пути к облегчению его состояния и повышению качества жизни.
Лечение хронического болевого синдрома
ХБС — это комплексное заболевание, в основе которого лежит сразу несколько механизмов.
Эффективность традиционных обезболивающих (прежде всего, нестероидных противовоспалительных препаратов, НПВП) при лечении хронического болевого синдрома невелика: они лишь незначительно снижают интенсивность болевых ощущений или не помогают вовсе. Дело в том, что НПВП способны воздействовать лишь на некоторые механизмы развития хронического болевого синдрома, например, на воспаление.
Чтобы повлиять на процессы, идущие непосредственно в центральной нервной системе, пациентам назначают препараты других групп, прежде всего антидепрессанты.
Медикаментозная терапия является лишь одним из направлений комплексного лечения ХБС. Для борьбы с хронической болью активно применяется физио- и психотерапия, техники аутотренига и релаксации. Борьба с основным заболеванием, например, остеоартрозом, играет важную, но не решающую роль в лечении ХБС.
Стратегия лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных несколько отличается. Помимо медикаментозных и психотерапевтических методов борьбы с болью им также показано паллиативное лечение: комплекс мер, направленных на повышение качества жизни и минимизацию ущерба, который опухолевый процесс наносит организму. Например, очистка крови от опухолевых токсинов или хирургическое удаление части опухолевой массы могут улучшить самочувствие и, как следствие, стабилизировать эмоциональное состояние, что естественным образом приведет к уменьшению выраженности болей.
Кроме того, для онкологических больных разработаны специальные схемы медикаментозного обезболивания, позволяющие эффективно купировать болевой синдром и повысить, насколько это возможно, качество жизни.
Источник
Боль часто является ведущим симптомом при онкологическом заболевании. Она может быть настолько интенсивной, что бывает просто нестерпимой для пациента. Адекватное обезболивание становится актуальной проблемой для больного и его близких людей.
Лечение ХБС основано на конкретных принципах, соблюдение которых даст положительный результат. Они гласят:
- Незамедлительное начало фармакотерапии при первых же проявлениях боли!
- Препараты и дозировки подбираются ИНДИВИДУАЛЬНО, учитывая характеристики, локализацию и интенсивность болевых ощущений, добиваясь их полного устранения или максимального облегчения состояния пациента.
- Назначение анальгетиков «строго по часам», а не по требованию больного, то есть принимать лекарство не тогда, когда появляется боль, а по расписанию, поддерживая постоянную концентрацию активных веществ в крови.
- Препараты принимают «по восходящей», то есть от самых высоких доз слабых анальгетиков к минимальным дозам сильнодействующих средств.
- Отдавать предпочтение следует не инвазивным фармакологическим формам (капсулы, пластырь и т.д.)
Важно понимать, что на «высоте боли» купировать её очень сложно, поэтому нельзя допускать таких ситуаций!
В России препаратом первой линии в большинстве случаев является Трамадол. Далее пациента переводят на Морфин. Нередко сразу используют внутримышечный путь введения опиоидов. Уколы делаются в ягодичную или дельтовидную мышцу. Инъекция в руку позволяет достичь более быстрого проникновения активного вещества. У внутримышечного введения есть ряд минусов:
- болезненность укола, особенно при повторных инъекциях в одну и туже область (количество введений в сутки может достигать 6 -8 раз и более);
- короткое, по сравнению с пероральным приёмом, действие;
- инфильтрация мягких тканей, что может привести к фиброзным изменениям в мышцах или формированию абсцессов.
В зарубежной практике давно отдано предпочтение трансдермальным терапевтическим системам (ТТС), которые обеспечивают постоянное поступление активного вещества через кожные покровы в кровь. Одного пластыря хватает на 72 часа.
Однако, российские пациенты редко получают пластыри (государство не обеспечивает их необходимого количества). И поэтому наибольшей популярность среди больных на сегодняшний день пользуется метод внутривенной контролируемой анальгезии. Он заключается в том, что человек сам делает себе инъекции по мере необходимости, когда он чувствует усиление боли. При стабилизации болевого синдрома, временной промежуток между введениями растягивается. Преимущества метода следующие:
- полноценное обезболивание, исходя из индивидуальных особенностей и нужд пациента;
- быстрый результат с применением малых доз;
- редкое появление нежелательных реакций;
- положительный психологический момент, так как онкобольной знает, что при необходимости, всегда сможет самостоятельно купировать боль;
- отпадает необходимость привлечения третьих лиц (людей, ухаживающих за больным или медицинских работников).
Как подобрать оптимальную дозу препарата — главный вопрос, который решает врач, занимающейся обезболиванием. Следует понимать, что дозировки сильно различаются у разных пациентов. Подбор медикамента и дозы зависит от многих факторов. Общий статус больного человека должен оцениваться комплексно: учитывается возраст, наличие и выраженность соматической патологии, психоэмоциональный фон, состояние ЦНС и т.д.
У пожилых людей, ослабленных больных и лиц, с заболеваниями головного мозга начальные дозы морфина должны быть ниже на 25-50% от рекомендуемых показателей. Следует знать, что один и тот же препарат будет по-разному действовать на разных пациентов. Некоторые больные по ряду причин лучше реагирует на конкретный анальгетик, чем на его аналоги. Поэтому подбор медикамента может занять какое-то время. Когда выбор будет сделан, преступают к этапу «титрования дозы». Он заключается в назначении стандартной «стартовой» дозировки, с её изменением в большую или меньшую сторону, в зависимости от степени анальгезии и появления побочных эффектов. После установления оптимальной суточной дозы, расписывается схема приёма препарата. Иногда больному может понадобиться дополнительный укол между регулярными инъекциями, например при «прорыве боли».
ВАЖНО понимать: лечение ХБС должно постоянно контролироваться специалистом! В нашей стране эта функция в большинстве случаев возлагается на участковых терапевтов. Если «повезёт» и в поликлинике по месту жительства, куда «прикреплён» пациент будет онколог, то заниматься данной проблемой будет он.
Часто из-за безграмотного назначения анальгетиков или самолечения, что в данном случаи вообще НЕДОПУСТИМО!!!, онкобольной попадает в «порочный круг». Что это значит: изначально пациент не получил адекватного обезболивания, что повлекло усиление боли, вследствие чего повысилась дозировка, а вместе с ней и побочное влияние препарата, состояние пациента ухудшилось, а боль осталась. Особенно важно, чтобы грамотную помощь получали дети и люди, с ограниченными возможностями коммуникации (психически больные, немые и т.д.), ведь они не могут подробно описать, что с ними происходит и часто вынуждены терпеть боль.
Если фармакотерапия, являющаяся первым звеном в лечении ХБС, не помогает или исчерпала свои возможности, её можно дополнить другими видами помощи. Итак, этапы лечения болевого синдрома:
1. Фармакологические средства (если в течение 1-3 дней не удаётся добиться стойкого положительного результата и подобрать «рабочую» эффективную схему терапии, переходят к следующему шагу);
2. Фармакотерапия + электроанальгезия и другие физические способы + детоксикация (на достижение желаемого эффекта отводится 3-5 дней);
3. К вышеописанным методам добавляют регионарные блокады.
Лечение ХБС проводится всегда КОМПЛЕКСНОЕ. Помимо самих анальгезирующих средств, врач назначает адъювантные препараты, которые помогают анальгетикам, либо сами обладают обезболивающим действием. Основными группами являются:
- трициклические антидепрессанты;
- бензодиазепины;
- антиконвульсанты;
- агонисты альфа2-рецепторов;
- кортикостероиды;
- антигистаминные лекарства;
- бисфосфонаты;
- кофеин и другие.
Все эти медикаменты назначаются исключительно доктором, после осмотра пациента и оценки всех имеющихся факторов. Не стоит забывать о таких понятиях, как толерантность (устойчивость) и зависимость (физическая и психическая) от наркотических анальгетиков и сильнодействующих препаратов. (об этих проблемах я буду писать в своих следующих статьях).
Источник
Лечение болевого синдрома любого происхождения предполагает применение медикаментозной терапии, физиотерапии, остеопатии, мануальной терапиии, при неэффективности перечисленного, возможны хирургические методы лечения. При выборе методики большую роль играет причина боли, ее характер, локализация, общее состояние пациента. Основные принципы терапии — одновременное воздействие на первичный болевой очаг, нервные структуры спинного мозга, участвующие в проведении нервных импульсов и участки коры головного мозга, которые принимают и распознают болевые ощущения. Острые и хронические боли нужно начать лечить как можно раньше, они сказываются на общем состоянии организма, значительно ухудшают психическое и физическое здоровье. Современное комплексное лечение позволит избавиться от дискомфортных ощущений и снова почувствовать радость жизни.
Терапия острой боли
Острый болевой синдром может быть следствием повреждения мышц или связок, дегенеративных изменений в позвоночнике, воспалительных процессов, инфекций, злокачественных и доброкачественных новообразований, травматических повреждений. Острая боль чаще всего снимается применением нестероидных противовоспалительных препаратов. Возможно назначение электростимуляции, акупунктуры, физиолечения и др. Применяются внутрикостные блокады с введением анестетиков местного действия. Лечение острого болевого синдрома в основном состоит из комплексного применения медикаментозных препаратов различного спектра действия. При неэффективности консервативного лечения возможно хирургическое вмешательство для удаления причины болевого синдрома (грыжи, смещения позвонков и т.д.). Острую боль нельзя терпеть, своевременное обращение к врачу позволит избежать перехода ее в хроническую форму, избавиться от которой гораздо сложнее.
Лечение хронических болей
Хронический болевой синдром, в отличие от острого, уже не только проявление болезни. При длительно сохраняющейся боли происходят психические и нейрофизиологические изменения, которые обуславливают сохранение болевых ощущений даже после ликвидации первичного очага. Длительное раздражение периферических болевых рецепторов вызывает нарушения в центральном аппарате нервной системы. Хронической считается любая боль, которая продолжается более 3-х, 4-х недель.
Лечение хронического болевого синдрома предусматривает воздействие на все уровни нервной регуляции. Обязательно определяется первичный очаг заболевания и непосредственная причина боли. Назначается медикаментозное лечение – нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические анальгетики. Они воздействуют на периферические компоненты боли, соматические и нейрохимические стимуляторы болевых рецепторов. Для нарушения проведения импульсов по периферическим нервам применяют местные блокады с введением анестетиков. Чтобы уменьшить раздражение корешков спинномозговых нервов, показаны внутрикостные блокады с введением активных веществ непосредственно в тело позвонка. Кроме купирования болевого синдрома, они снижают сдавление нервных волокон и восстанавливают иннервацию. В качестве препаратов, влияющих на восприятие боли в коре головного мозга применяют антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики.
Многие годами страдают от неприятных ощущений, боясь обратиться к врачу или не веря в возможность выздоровления. Однако тщательная диагностика и применение последних разработок в области лечения хронической боли позволяют помочь даже в сложных ситуациях и значительно облегчить болевой синдром.
| Услуга | Цена | Запись на прием |
|---|---|---|
| Прием невролога | 2 000 руб. | |
| Костная блокада | 3 000 руб. |
Источник
Боль – это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизующая различные функциональные системы для его защиты от воздействия патогенного фактора. Проще, говоря, острая боль это сигнал о неблагополучии, вызванный травмой, инфекцией, воспалительным процессом, спасающий человека от повреждения тех или иных структур организма.
Острая боль чаще всего связана с повреждением костно-мышечной системы или внутренних органов, так называемая ноцицептивная боль. Интенсивность боли в целом соответствует тяжести патологического процесса (например, боль при незначительном ушибе и боль при вывихе сустава будет резко отличаться). В арсенале современных врачей существуют эффективные методы лечения такой разновидности боли – применение противовоспалительных средств или местная анестезия (например паравертебральная блокада при «корешковом» синдроме) являются наиболее эффективными и быстрыми методами лечения острой боли.
Хроническая боль
Хроническая боль продолжается более 3-х месяцев, т.е. сверх обычного периода заживления поврежденных тканей. Она теряет приспособительное значение и может становиться самостоятельной болезнью. У пациентов с хронической болью, в отличие от пациентов с острой болью, развиваются специфические психологические проблемы, связанные с неутихающей болью. Эти проблемы в свою очередь, могут провоцировать прогрессирование болевого синдрома и сводить на нет все усилия по восстановлению трудоспособности пациента. Зачастую врачи недооценивают значение психологических и социальных факторов в развитии хронической боли и не уделяют им должного внимания при планировании лечения. Поэтому пациенту с хронической болью необходим комплексный биопсихосоциальный подход.
Одной из самых распространенных видов хронической боли является миофасциальная боль, которая обусловлена нарушением функции той или иной мышцы и ее фасции, оболочки, которая соединяет кости, органы и кровеносные сосуды по всему телу. Подобное состояние может вызывать дегенерацию определенных областей фасции и трансформироваться в хронический болевой синдром и массу других симптомов.
Основным проявлением таких болей является дискомфорт и неприятные ощущения в той или иной мышце, которые могут быть спровоцированы надавливанием на так называемую триггерную точку.
Триггерные точки (ТТ) это области повышенной чувствительности и болезненности внутри мышц, при надавливании на которые, вызываются боли в другой части тела — так называемая «отраженная» боль.
Наличие миофасциальных болей резко снижает качество жизни пациента и может быть одной из причин развития таких состояний как:
- Хроническая боль в пояснице, шее, тазовой области и т.д.
- Нарушения сна
- Головная боль напряжения
- Головные и лицевые боли после установки брэкет-систем у стоматологов
- Неврозы и неврозоподобные состояния
- «Офисный» синдром
- Болевые синдромы при всевозможных нарушениях осанки (сколиозах, плоскостопии и т.д)
Лечение миофасциальной боли:
1. Мануальная терапия
Воздействуя на двигательный стереотип мягкими миофасциальными методами мануальной терапии, можно добиться быстрого эффекта и избавиться от подобного вида болей
2. Лечебные блокады
Лечебная блокада — это процедура, используемая для устранения болезненных областей в мышцах, содержащих триггерные точки. Чаще всего блокады (инъекции) в мышцы проводят с использованием местных анестетиков (новокаин, лидокаин) но также ее можно проводить и «сухой» иглой при наличии аллергических реакций.
3. Стрейчинг и использование охлаждающих спреев
Метод представляет собой распыление охлаждающего спрея на мышцу с наличием ТТ и мягкого ее растяжения
4. Медикаментозное лечение
Основная цель назначения медикаментов пациентам с миофасциальным синдромом-уменьшить боль и предотвратить ее хронизацию, которая может привести к нарушениям сна и целому ряду других нарушений со стороны нервной системы. Прием препаратов самостоятельно не всегда эффективен и даже может быть вреден, поэтому медикаменты должны приниматься под контролем врача-невролога.
4. ЛФК
Основная цель лечебной физкультуры-восстановить баланс между мышцами, работающими как единый механизм. На начальном этапе врачу-реабилитологу необходимо уменьшить болевые ощущения, что достигается использованием методов мануальной терапии, лечебного массажа и назначения соответствующих препаратов. Неотъемлемой частью ЛФК является формирование правильного двигательного стереотипа и осанки путем обучения специальным упражнениям.
5. Улучшение осанки и эргономики
Неправильная поза за рабочим столом, особые двигательные стереотипы у пациентов с миофасциальными болями могут быть ключевым моментом в развитии таких расстройств. Обнаружение дополнительных факторов эргономики рабочего места пациента, влияющих на формирование хронической миофасциальной, боли может вызывать «драматический» эффект в лечении подобного рода проблем. Подробные инструкции по изменению двигательных стереотипов можно получить у врача-невролога.
6. Инъекции препаратов ботулотоксина
В резистентных случаях возможно введение данных препаратов в зоны мышечного гипертонуса, что вызывает длительное расслабление мышцы и повышает эффективность лечения хронического болевого синдрома.
7. Биологическая обратная связь это лечебная психологическая техника, в процессе овладения которой пациент обучается понимать и контролировать реакции своего тела, такие как артериальное давление, напряжение мышц, сердцебиение и нервные импульсы.
Кардинально другой разновидностью является нейропатическая боль, возникающая при поражении или заболевании соматосенсорной нервной системы, т.е. непосредственно связана с вовлечением структур, имеющих отношение к проведению, восприятию и модуляции боли. Невропатическая боль может быть вызвана поражением как периферических структур (спинномозговых корешков, сплетений, отдельных нервов или полиневропатией), так и структур центральной нервной системы.
Невропатическая боль
Периферическая | Центральная |
Диабетичская полиневропатия Алкогольная полиневропатия Невралгия тройничного нерва Постгерпетическая невралгия Туннельные невропатии и др. | Постинсультная боль Травма спинного мозга Боль при Болезни Паркинсона Боль при рассеяном склерозе Компрессионная миелопатия при стенозе спинно-мозгового канала |
Симптомами невропатической боли являются:
- необычный характер боли (острая, напоминающая удар электрического тока, простреливающая, режущая, колющая, режущая) или постоянная жгучая, зудящая или холодящая;
- изменение чувствительности в зоне боли (обычное прикосновение вызывает боль, даже ветер или горячий воздух (например, при невралгии тройничного нерва);
- вегетативно-трофические изменения (например, сухость кожи);
Невропатическая боль часто отмечается в покое и усиливается в ночное время, нарушая сон. Постоянная, мучительная, плохо поддающаяся лечению, боль нередко приводит к эмоциональной угнетенности, что в свою очередь, усиливает болевые ощущения, замыкая порочный круг.
Лечение невропатической боли
Обычные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства малоэффективны. Наиболее часто применяются антидепрессанты, антиконвульсанты, местные анестетики и опиоидные анальгетики. Естественно, необходимо также лечение основного заболевания, вызывающего нейропатическую боль (например, сахарного диабета при диабетической полиневропатии).
| Услуга | Цена | Запись на прием |
|---|---|---|
| Прием невролога | 2 000 руб. | |
| Блокада проводниковая | 3 000 руб. | |
| Блокада паравертебральная | 4 500 руб. | |
| Костная блокада | 10 000 руб. |
Источник