Медицинская реабилитация при вертеброгенных синдромах
Реабилитация больных с мышечно-скелетными болевыми синдромами
Нарушения в различных физиологических системах организма, обусловленных патологией позвоночника, носят название вертеброгенных.
Для дифференциальной диагностики в вертеброневрологии важно знать, какой фрагмент позвоночно-двигательного сегмента ПДС (костный, дисковый, суставной) поражен и каким процессом (дистрофическим, онкологическим, воспалительным, травматическим, метаболическим).
Основными дистрофическими поражениями ПДС являются остеохондроз, спондилоартроз, спондилез.
Патологические вертеброгенные синдромы
Наиболее частой причиной болевых синдромов на шейном, грудном, поясничном уровнях является патология позвоночника, среди которых основное место отводится межпозвоночному остеохондрозу.
По принятой в настоящее время классификации заболеваний периферической нервной системы, неврологические вертеброгенные поражения подразделяются на корешковые, корешково-сосудистые и рефлекторные.
Патоморфологическим субстратом для них являются изменения в ПДС, к которым относятся внутридисковая дистрофия, нестабильность, грыжа диска, артрозы межпозвоночных, позвонково-реберных и унковертебральных суставов, сужение межпозвоночного отверстия и позвоночного канала.
Шейно-плечевые болевые синдромы: синдром цервикалгии; синдром цервикокраниалгии; синдром цервикобрахиалгии: синдром плечо-кисть, субакромиальный синдром, синдром лестничной мышцы, синдром эпикондилеза, ночная дистезия рук (брахиалгия Путнема—Шультца), вегетативный ганглионит, спастическая кривошея.
Грудной болевой синдром: синдром передней грудной стенки; синдром малой грудной мышцы; синдром мышцы, поднимающей лопатку; синдром скользящего реберного хряща; синдром ирритативного трунцита.
Межлопаточный болевой синдром
Поясничный болевой синдром: корешковые синдромы; рефлекторные поясничные болевые синдромы — люмбаго, люмбалгия, люмбоишгалгия.
Медицинская реабилитация больных с вертеброгенными болевыми синдромами в стационаре
На стационарное лечение направляются больные, имеющие острое, подострое течение заболевания, обострение хронического процесса со стойким болевым синдромом.
Выраженный болевой синдром сопровождается локальной и регионарной повышенной возбудимостью сосудистого и мышечного тонуса. В периферической и мозговой динамике возникают снижения интенсивности кровенаполнения, возникают спастико-дистонические реакции, явления венозного застоя.
В остром периоде заболевания целесообразно применение эпидуральных блокад с местным анестетиком и кортикостероидом, проводимые через крестцово-копчиковое отверстие, транслюмбальным способом или через первое крестцовое отверстие.
Также применяется воздействие на мышечно-тонический компонент боли: постизометрическая релаксация, массаж и лечебная гимнастика, включающая упражнения на укрепление мышечного корсета или растяжение спазмированных мышц; миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд, клоназепам), обычно не дольше 2 недель; блокада триггерных и болезненных точек местно хондропротектором (алфлутоп 1 мл в/м), анестетиком (0,5-2% новокаина, 1-2% лидокаина, 0,25% бупивакаина) и кортикостероида (50-100 мг гидрокортизона, 20-40 мг депомедрола) или орошение болезненной зоны хлорэтилом с последующим растяжением мышц; аппликации с димексидом и новокаином.
Алгоритм лечения острой боли в спине
• 1-3 день — Строгий постельный режим. Купирование боли по часам/блокады. Анальгетики. НПВС.
• 2-10 день — Полупостельный режим. Купирование боли по часам/блокады. Миорелаксанты. Умеренные физические упражнения. Физиотерапия.
• 10-20 день — Активный режим с частичными ограничениями. Купирование боли по необходимости. Упражнения/массаж/МТ.
• 20-40 день — Активный режим. Купирование боли по необходимости. Физиотерапия.
Из преформированньтх физических факторов в острый и подострый периоды заболевания назначают с учетом противопоказаний ультразвук в импульсном режиме, ультрафонофорез анальгина, баралгина, эуфиллина, импульсные токи (синусоидальные, модулированные, диадинамические), субэритемные дозы ультрафиолетового облучения, магнитные поля в переменном и импульсном режиме.
После завершения курса лечения преформированными физическими факторами, когда достигается подавление болевого синдрома и развивается регресс мышечно-тонических нарушений, сразу же назначают бальнеотерапию с целью обеспечения релаксации мышц, восстановления гемодинамики, тканевого метаболизма, трофической функции симпато-адреналовой системы.
Наиболее показанным на этом этапе реабилитации являются общие радоновые, йодо-бромные, скипидарные ванны. Реже назначают сероводородные, хлоридно-натриевые.
Пелоидотерапия
Носители тепла (грязи, парафин, озокерит) обладают высокой теплоемкостью и низкой теплопроводимостью. Тепловой фактор пелоидов является чрезмерным раздражителем для повышенно возбудимых нервных структур и часто вызывает усиление боли. В комплексном лечении пелоиды используют после купирования болевого синдрома.
На стационарном этапе реабилитации больных с мышечно-скелетными болевыми синдромами при отсутствии противопоказаний в лечебный комплекс включаются различные методы воздействия на биомеханические нарушений в опорно-двигательном аппарате — мануальная терапия, ЛФК, массаж, вытяжение. Вытяжение проводится в основном у больных с поясничным болевым синдромом с целью декомпрессии корешка, разгрузки пораженного диска.
Лечебная гимнастика при болевых синдромах необходима как средство укрепления мышечного корсета, улучшения артериального, венозного кровообращения. В остром периоде исключаются активные движения в пораженном отделе позвоночника.
Все гимнастические упражнения чередуются с упражнениями на расслабление мышц. Проводят ЛФК в зале или в бассейне. Массаж назначают по мере уменьшения болевого синдрома (классический, по щадящей методике). Приемы вибрации, поколачивания не используют.
На стационарном этапе лечения больных в комплекс лечебных мероприятий следует включить методы рациональной психотерапии.
Медицинская реабилитация больных с вертеброгенными болевыми синдромами в санатории
У значительной части больных с тяжелыми клиническими формами мышечно-скелетных болевых синдромов, особенно при вертеброгенных поражениях, стационарная фаза реабилитации не приводит к выздоровлению. Могут сохраняться умеренные или слабые боли, статико-динамические нарушения (кифозы, сколиозы) с ограничением двигательных возможностей, расстройства в рефлекторной и чувствительной сферах.
Вторым этапом реабилитации является санаторный этап реабилитации, который может осуществляться в специализированных реабилитационных или неврологических отделениях местных санаториев или в условиях любого курорта, где имеются факторы, показанные для восстановительного лечения этой группы больных.
В этот период реабилитации составляются программы, направленные на полное или частичное восстановление его трудоспособности и психологического статуса.
Задачи медицинских, физических, психологических и трудовых аспектов реабилитации на санаторном этапе реабилитации решаются комплексно с более высоким уровнем нагрузок.
Применяются все методы ортопедических воздействий, уменьшающих механизмы компрессии. Из физических методов по показаниям используются ультразвук, ультрафонофорез, УВЧ-терапия, ДМВ-терапия, индуктотермия. При слабом болевом синдроме, при преобладании в клинике двигательных нарушений, расстройств рефлексов и чувствительности назначают стимулирующие режимы импульсных токов, гальванизацию и электрофорез.
В лечебный комплекс на санаторном этапе реабилитации включаются основные курортные факторы — грязь, минеральные воды (сероводородные, радоновые, йодобромные), озокерит, глинолечение.
В лечебный комплекс включаются различные виды массажа, ЛФК, рефлексотерапия, мануальная терапия.
При полном или значительном регрессе нарушенных функций больной приступает к работе. При сохранении болевого синдрома и рефлекторно-тонических изменений позвоночника, при условии работы со стато-динамическими нагрузками, при невозможности рационального трудоустройства больной должен быть направлен на МСЭК.
Дальнейшее восстановительное лечение должно проводиться в условиях третьего этапа реабилитации — в условиях поликлиники.
Целью реабилитации на поликлиническом этапе является сохранение и дальнейшее увеличение достигнутых результатов предыдущего многофакторного лечения.
На этом этапе продолжается лекарственная терапия, направленная на восстановление нервно-мышечных взаимодействий (мильгамма, бенфогамма, тиогамма), улучшение обменных процессов в нервных и мышечных тканях (берлитион), спазмолитические и сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, но-шпа, трентал).
Методы физической терапии можно применять в более интенсивных длительных экспозициях с использованием элементов стимулирующего воздействия. Из бальнеофакторов применяют ванны с различным химическим составом, подводный душ-массаж, гидрокинезотерапию, классический и вибрационный массаж, мануальную терапию.
Трудоспособность больных, находящихся на поликлиническом этапе реабилитации, как правило, восстанавливается.
Дальнейшее наблюдение и реабилитация больных на поликлиническом этапе может идти в рамках диспансеризации.
Заключение
Изложенные выше принципы назначения физических методов лечения не исчерпывают тех сложных условий, которые возникают в реальных обстоятельствах. Сочетанные (одновременные), комбинированные (разновременные), комплексные методики физических факторов можно назначать во все периоды болевого синдрома (острый, подострый, хронический) и на всех этапах восстановительного лечения, а также в программах реабилитации.
Физические методы лечения применимы в условиях стационара, поликлиники, профилактория. Они в условиях повышенной опасности лекарственных методов лечения и аллергизации населения должны занять основное место в восстановительной терапии больных.
Изучение профиля заболеваемости населения развитых стран свидетельствует о высоком уровне поражений нервной системы вследствие сосудистых, инфекционных и травматических процессов. В силу демографических особенностей эти показатели не имеют тенденции к регрессу. Напротив, регистрируется прогрессивный рост сосудисто-мозговой патологии и травматизма.
Повреждения нервной системы в значительном числе случаев приводят к развитию различных функциональных дефектов, ограничивающих не только трудовой, но и социально-психологический статус пострадавших. Организация эффективной системы социально-трудовой реабилитации больных с поражением нервной системы является одной из актуальнейших медико-социальных проблем.
В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Опубликовал Константин Моканов
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Бектемирова С.Н.
1
1 Дагестанская государственная медицинская академия Кафедра немедикаментозной терапии и усовершенствования врачей
Остеохондроз является одним из самых распространенных заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения различными формами остеохондроза страдают от 40 до 80 % населения земного шара.
Клинические проявления остеохондроза в зависимости от локализации сводятся к статистическим, неврологическим, вегетативным и висцеральным изменениям и соответствующим клиническим симптомам.
Вследствие раздражения нервных структур позвоночника возникают сложные нейро-рефлекторные синдромы с тоническими, нейродистрофическими, вегетативно-сосудистыми расстройствами.
Комплекс медицинской реабилитации включал: лечебную гимнастику, рефлексотерапии, физиотерапию, мануальную терапию и массаж. После проведенного лечения методами медицинской реабилитации наблюдалось уменьшение выраженности болевого синдрома и связанных с ним общих и местных вегето-сосудистых нарушений, восстановление полного объема активных безболезненных движений в суставах позвоночника конечностей.
Выводы:
В результате применения методов медицинской реабилитации у больных дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника наблюдалось уменьшение выраженности хронического болевого синдрома и связанных с ним общих и местных вегето-сосудистых нарушений, восстановление полного объема активных безболезненных движений в суставах позвоночника и конечностей.
Комплексное применение методов медицинской реабилитации и современных медикаментозных препаратов (вольтарен, мильгамма, сирдалуд, афлутоп, мексидол и др.) дает устойчивые и лучшие результаты в лечении больных дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника.
В результате применения методов медицинской реабилитации значительно сокращаются сроки лечения, и увеличивается время ремиссии.
реабилитация
больные
дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника
рефлексотерапия
вегето-сосудистые и нейродистрофические расстройства
1. Авакян Г.Н. Рефлексотерапия заболеваний нервной системы. – М., 1999.
2. Боголюбов В.М. Пономаренко Г.М. Общая физиотерапия.– М., СПб, 1997.
3. Веселовский В.П. и др. Клиника невральных синдромов остеохондроза позвоночника. – Л., 1984.
4. Веселовский В.П. и др. Реабилитация больных вертеброгенными заболеваниями нервной системы. – Л., 1982.
5. Гаваа Лувсан. Очерки методов восточной рефлексотерапии. – 3-е изд., переработ. и доп. – Новосибирск: Наука. Сиб. отделение, 1991. – 432 с.
6. Гойденко В.С. и др. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. – М., 1988.
7. Евдокименко П.В. Остеохондроз. – М., 2001.– 251 с.
8. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура: Справочник. – М., 1988.
9. Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д., Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника: Руководство для врачей. – СПб: Лань, 2001. – 592 с.
10. Лечебная и физическая культура: Справочник /Епифанов В.А., Мошков В.Н., Антуфьева Р.И. и др.; Под ред. В.А. Епифанова/ — М.: Медицина, 1987.-528 с.
11. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. 3-е изд. – М.: Медицина, 1982. – 224 с.
12. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. – Йошкар-Ола, 1983.
13. Самосюк И.З., Лысенюк В.П. Акупунктура. Энциклопедия. М.: АСТ–Пресс, 1994. – 542 с.
Остеохондроз (дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника) является одним из самых распространенных заболеваний, на что указывают многочисленные отечественные и зарубежные авторы. Среди причин временной потери трудоспособности и инвалидности остеохондроз по-прежнему занимает одно из первых мест. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника заставляют больного обращаться к врачу.
По данным Всемирной организации здравоохранения различными формами остеохондроза страдают от 40 до 80 % населения земного шара. Выраженные синдромы остеохондроза позвоночника проявляются в трудоспособном возрасте от 35 до 55 лет. Остеохондроз — наиболее тяжелая форма дегенеративно–дистрофического поражения позвоночника, в основе которого лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата. В каждом отделе позвоночного столба остеохондроз имеет типичную локализацию и свои особенности.
Клинические проявления остеохондроза в зависимости от локализации сводятся к статистическим, неврологическим, вегетативным и висцеральным изменениям и соответствующим клиническим симптомам. Дегенеративно-дистрофическому процессу подвергаются диски и мениксоиды, тела позвонков, собственный миолигаментарный аппарат позвоночника и его суставы. Но надо иметь в виду, что вследствие раздражения нервных структур позвоночника возникают сложные нейро-рефлекторные синдромы с тоническими, нейродистрофическими, вегетативно-сосудистыми расстройствами.
Диагноз остеохондроза позвоночника устанавливается настолько часто, что возникают предположения о каких-то социально значимых изменениях в образе жизни современного человека, либо о гипердиагностике болезни, бесконтрольным назначением спондилографии в каждом удобном или неудобном случае.
Нередко рентгенография служит единственной опорой диагноза дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника при отсутствии убедительных клинических признаков.
Вряд ли возможно на современном уровне знаний ограничиваться диагнозом «остеохондроз».
Упорный болевой синдром, двигательные, чувствительные, трофические и вегетативно-сосудистые расстройства, как свидетельствуют наблюдения, относить целиком на счет компрессии того или иного корешка одним-единственным выскользнувшим диском не всегда удается. Также ошибочно видеть причиной страданий больного только дегенеративно-дистрофические изменения на уровне одного позвонково-двигательного сегмента, ибо остеохондроз позвоночника есть системное заболевание.
Интенсивно развивающаяся в настоящее время вертеброневрология, понимаемая как учение об остеохондрозе позвоночника и его неврологических синдромах, представляет собой комплексную программу, в которой неврология должна занимать базисное положение. Поэтому необходимо учитывать общие и частные закономерности патогенеза болезни и ее ведущие синдромы для разработки эффективных методов патогенетической терапии.
В этом плане и медикаментозная терапия не должна сводиться к применению болеутоляющих средств, поскольку боль не есть симптом, а у каждого больного представляет особый синдром с целым рядом неодинаковых звеньев патогенеза (компрессия, отек, ишемия, гипоксия, ирритация симпатических приборов и т.д.), сопровождаемый личными, весьма индивидуальными реакциями на боль. Боль из диагностического ориентира постепенно превращается уже в непосредственно патогенную силу, дающую, в свою очередь, начало многим вторичным синдромам, таким, как изменение мышечного тонуса, нарушение биомеханики координированных движений, сосудисто-вегетативным, эндокринно-биохимическим сдвигам.
Итак, под влиянием боли формируются сложные рефлекторные патологические реакции, часто в корне меняющие начальную клиническую картину болезни.
В практической работе до сих пор предпочтение отдается патоморфологической оценке изменений позвоночника на основании спондилографии. Отсюда описательные характеристики в виде диагнозов «деформирующий спондилез», «лигаментоз», «грыжа Шморля», «дискоз» или общий собирательный диагноз «остеохондроз позвоночника» без расшифровки ведущего клинического проявления, а также особенностей патогенеза конкретного синдрома.
Этиотропное лечение остеохондроза позвоночника пока еще не разработано. Поэтому ведущая роль должна отводиться методам патогенетической терапии. Не только медикаментозные болеутоляющие средства, назначаемые внутрь или парентерально, но и лечебные новокаиновые, гидрокартизоновые и другие блокады, направленные на местный алгогенный источник, имеют важное значение в качестве элементов патогенетической терапии. Большое значение имеют следующие методы медицинской реабилитации: мануальная терапия, рефлексотерапия, массаж, лечебная физкультура, физиотерапия.
Цель исследования: повышение эффективности лечения больных
дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника методами медицинской реабилитации.
Методы исследования: обследование и лечение больных проводилось в отделении немедикаментозной терапии республиканской клинической больницы (г. Махачкала).
Для решения поставленных задач обследовано 130 человек:
мужчин – 70, женщин – 60. Возраст обследованных 35-60 лет. Диагноз основного заболевания устанавливали на основании результатов неврологического осмотра, мануальной диагностики, данных рентгенологических исследований и магнитно-резонансной томографии. У 70 % больных выявлен диагноз грыжа диска. У большинства больных преобладали корешковые синдромы, сочетающиеся с мышечно-тоническими проявлениями. Наблюдались также нейродистрофические расстройства и вегето-сосудистые расстройства.
Больных разделили на 2 группы:
1 основной группе – провели комплексное лечение (иглорефлексотерапия, физиотерапия, мануальная терапия, лечебная физкультура, массаж и медикаментозную терапию);
2 контрольной группе – медикаментозную терапию.
Результаты исследования: лечение больных осуществлялось последовательно с применением методов реабилитации.
Мануальная терапия проводилась в начале лечения для устранения функциональных блоков ПДС, с учетом биохимических изменений опорно-двигательного аппарата с применением нервно-мышечных методик: мобилизационных, манипуляционных, постизометрической релаксации (для устранения фасциально-мышечной регидности, периферического очага боли и нормализации нервно-мышечных болей).
Иглорефлексотерапия (ИРТ) в настоящее время занимает важное место в комплексном лечении больных дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. Иглорефлексотерапия проводилась по седативной методике 10-12 процедур (использовались точки меридианов: мочевого пузыря V 23, 24, 25, 26, 36, 40, 57, 60; желчного пузыря – VB 29, 30, 35, 40; желудка – E 31, 32, 36, 41; селезенка и поджелудочная железа – RP 6, 9; заднесрединный –T 1, 2, 3, 4).
Лечебный массаж проводился больным в комплексе с другими методами медицинской реабилитации при слабой и умеренной выраженности болевого синдрома.
Под влиянием массажа улучшилось функциональное состояние проводящих путей, активизировались различные рефлекторные связи коры головного мозга с мышцами, сосудами и внутренними органами. Применение массажа в общем комплексе восстановительного лечения способствовало улучшению кровообращения и трофики тканей, укреплению паретичных мышц, растяжению мышц, находящихся в состоянии контрактуры, предупреждению мышечных атрофий, уменьшению или снятию болей, вызванных раздражением нервных проводников, улучшению возбудимости и проводимости нервов, а также повышению общего эмоционального тонуса.
Лечебная гимнастика, являющаяся одним из важных и действенных методов медицинской реабилитации, занимает особое место в лечении и профилактике вертеброневрологических проявлений остеохондроза позвоночника. Это связано прежде всего с тем, что она способствует не только укреплению мышц и улучшению крово- и лимфообращения, но и выработке компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на восстановление нарушенного заболеванием физиологического равновесия в позвоночно-двигательном сегменте. Такой эффект действия лечебной гимнастики позволяет отнести ее к патогенетически обоснованным методам лечения клинических проявлений дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.
При лечении и реабилитации больных дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника были поставлены и решены задачи: устранение болевого синдрома, восстановление физической активности, улучшение кровообращения в пораженном позвоночно-двигательном сегменте, уменьшение отека в данной области, расслабление напряженных мышц, а после снятия или уменьшения болевого синдрома — укрепление мышц, поддерживающих позвоночник, при гипермобильности и растяжение мышц, увеличение объема движений в суставах при гипомобильности в ПДС, снятие или коррекция патогенетических миофиксаций, укрепление «вялых» мышечных групп с целью борьбы с нестабильностью ПДС, устранение функциональных блоков в суставах и ПДС, выработка адекватного двигательного и дыхательного стереотипа, улучшение кровообращения и трофических процессов в зоне поражения, устранение или снижение вегетативно-сосудистых и трофических расстройств и активизация рассасывания остаточных явлений асептического воспаления, укрепление паретичных мышц и связочного аппарата, ослабление мышечного гипертонуса и тем самым предупреждение или устранение мышечных контрактур и тугоподвижности суставов, борьба с сопутствующими нарушениями – искривлением и ограничением подвижности позвоночника, боязнью движений.
Физиотерапевтическое лечение. Использование физиотерапии с лечебной целью проводили с учетом патогенетических механизмов неврологических проявлений у больных дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. Физиотерапевтические процедуры проводились для уменьшения воспалительной реакции, снятия спазма сосудов и напряжения мышц, улучшения крово- и лифмообращения в зоне заинтересованного сегмента, устранения боли.
В остром периоде заболевания проводился электрофорез с лекарственными препаратами (0,5-5% раствор новокаина, эуфиллин, никотиновая кислота и др.) обезболивающего, дегидратационного, противовоспалительного действия, улучшающих трофику и кровообращение в тканях.
В целях повышения эффекта клинических проявлений применялись магнитотерапия, диадинамотерапия (ДДТ), синусоидальные модулированные токи (СМТ). Лечение проводилось с учетом клинических проявлений и результатов исследований, с использованием конкретных методов медицинской реабилитации. В процессе лечения больных дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника можно сделать вывод, что наибольший и стойкий эффект у больных отмечался при комплексном лечении в сочетании медикаментозной терапии (вольтарен, вольтарен, мильгамма, сирдалуд, афлутоп, мексидол и др.) с методами реабилитации.
Выводы:
В результате применения методов медицинской реабилитации у больных дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника наблюдалось уменьшение выраженности хронического болевого синдрома и связанных с ним общих и местных вегето-сосудистых нарушений, восстановление полного объема активных безболезненных движений в суставах позвоночника, конечностей и сократительной способности пораженных мышц.
Комплексное применение методов медицинской реабилитации и современных медикаментозных препаратов (вольтарен, мильгамма, сирдалуд, афлутоп, мексидол и др.) дает устойчивые и лучшие результаты в лечении больных дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника.
В результате применения методов медицинской реабилитации значительно сокращаются сроки лечения, и увеличивается время ремиссии.
Библиографическая ссылка
Бектемирова С.Н. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23511 (дата обращения: 25.06.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник