Мануальная терапия при неврологических синдромах

Практически всем пациентам (~ 99%) с таким «любимым врачами» диагнозом, как «остеохондроз позвоночника», назначают «любимые врачами» рентгенографию (R-графию) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). При этом чаще всего в заключении констатируется наличие того самого «остеохондроза» и пациенту назначается терапия, в том числе и столь популярная мануальная терапия. Однако в некоторых случаях из долгожданного заключения (рентгенографии или МРТ) — сначала сам пациент (по пути от диагностического кабинета до кабинета лечащего врача), а затем и сам лечащий врач (как правило, невролог) – узнают о наличии (у пациента) той или иной аномалии (или порока) в структуре (структурах) позвоночного столба или о наличии патологии, выходящей за рамки «привычной нормы остеохондроза» (например, ужасающих размеров остеофиты или грыжа межпозвонкового диска, а также сужение позвоночного канала и «соскальзывание» — нестабильность — позвонка). Как правило, вердикт лечащего врача — «запрет» на мануальную терапию. Так же категоричны мануальные терапевты к этим находкам? Давайте разберемся с этой проблемой и рассмотрим наиболее часто встречающиеся отклонения от привычной «нормы остеохондроза» в контексте возможности проведения мануальной терапии.

Щели дуг позвонков (отсутствие костной спайки дуги, что может объясняться или аномалией окостенения, т.е. отсутствие окостенения замкнутой хрящевой дуги, или отсутствием самой дуги. Это наиболее часто встречающаяся аномалия развития позвонков. Так, например, щели в дугах атланта определяются у 3,3 % пациентов (А.М. Орел, 2009). При незаращении дуг позвонков возможны манипуляции только на выше- и нижележащих двигательных сегментах. Исключается выполнение манипуляционных техник в мануальной терапии (и трастовых техник в остеопатии) в регионе аномалии шейного отдела позвоночника.

Пороки сегментации. Это пороки задержки развития позвоночника, при которых дифференцирование или совсем не наступает, или не доходит до конца. Наиболее часто наблюдаются пороки сегментации шейного отдела, известные под названием синдрома Клиппеля-Фейля, в основе которого лежит блокирование деформированных шейных позвонков, укорочение шеи, ограничение ее подвижности. Мануальная терапия (и остеопатия) при болезни Клиппеля-Фейля не проводится [читать подробнее о синдроме Клиппеля-Фейля].

Конкресценция тел позвонков (врожденный блок). Это аномалия сегментации одного или нескольких позвоночных двигательных сегментов в виде их костного слияния вследствие врожденного дефекта дифференцирования соседних позвонков. Блокирование позвонков встречается у 2,4 % пациентов и чаще всего между вторым и третьим шейными позвонками. Различают полное блокирование, когда сливаются тела и дуги, и частичное — при слиянии преимущественно дуг и остистых отростков. Наблюдается как двустороннее, так и одностороннее слияние костей. При конкресценции тел позвонков (врожденный блок) мануальное (и остеопатическое) воздействие направляются на выше- или нижележащий двигательные сегменты позвоночника, но ни в коем случае не на область патологических изменений.

Ассимиляции и манифестации атланта. Ассимиляции атланта встречаются ~ в 2% случаев. Аномалии ассимиляции состоят в том, что атлант частично или полностью сливается с затылочной костью. Ассимиляция атланта сопровождается отсутствием или недоразвитием поперечной связки атланта. Это создает условия для вывиха головы вперед, даже при легкой травме. Манифестация (про)атланта – аномалия, проявляющаяся с различной степенью выступания костных краев у большого затылочного отверстия и принимает вид дополнительного ядра окостенения, располагающегося в пространстве между передней, задней дугой атланта, вершиной зубовидного отростка аксиса снизу и основанием или чешуей затылочной кости сверху. У больных с ассимиляцией атланта при отсутствии у них очаговой неврологической симптоматики можно проводить мануальную терапию (и остеопатию) по поводу вертеброгенных головокружений и цефалгического синдрома. Из приемов мобилизационной и манипуляционной техники, во избежание травмирования спинного мозга, необходимо исключить «кив», «закив», «предкив», ротацию С1 — С2 [читать подробнее об ассимиляции атланта].

Седловидная гиперплазия атланта. Это увеличение в размерах боковых масс атланта. По данным А.М. Орла (2006) она диагностируется у 17,3% обследованных. При седловидной гиперплазии атланта необходимо исключить манипуляции и мышечные релаксации на область шейно-затылочного сустава и трастовые техники остеопатического воздействия.

Шейные ребра. Это видоизмененные реберные отростки, преимущественно седьмого шейного и в редких случаях других шейных позвонков. Шейные ребра, по данным разных авторов, встречаются в 1,5 — 7 % случаев, в 2/3 случаев в виде парной аномалии, чаще у женщин. При шейных ребрах часто возникает синдром передней лестничной мышцы. При боковом наклоне в сторону удлиненного шейного ребра компремируется позвоночная и подключичная артерии или передняя лестничная мышца. Мануальная терапия (и остеопатия) возможна, но перед началом лечения, кроме рентгенологического исследования, необходимо провести ультразвуковую доплерографию брахиоцефальных артерий для выяснения степени сдавления позвоночной артерии. При проведении мануальной терапии и остеопатии необходимо исключить боковой наклон в сторону удлиненного ребра [читать подробнее о шейных ребрах].

Аномалия Киммерле. Это превращение борозды позвоночной артерии, располагающейся на дуге атланта, в канал (вследствие образования костного мостика над этой бороздой). У больных с аномалией Киммерле с размером отверстия более 6х6 мм выполнение мануальной терапии (и остеопатии) разрешено. Следует лишь исключить из списка лечебных приемов вертикальную тракцию шейного отдела позвоночника, техники мышечной релаксации, ротационные манипуляции, манипуляции на разгибание (экстензию) в шейном отделе позвоночника и трастовые техники остеопатического воздействия. При размерах отверстия менее 6х6 мм проведение мануальной терапии и остеопатии противопоказано [читать подробнее об аномалии Киммерле].

Платибазия. Это уплощение основания черепа, возникающее в результате торможения развития черепа без изменений соотношений и сдавления анатомических образований головного и спинного мозга. Неврологическими симптомами не сопровождается. За счет гипоплазии затылочной кости скат укорочен, расположен горизонтально, вследствие чего передний край большого отверстия приподнят. Передняя дуга атланта также приподнята, поэтому плоскости большого отверстия и атланта располагаются наклонно по отношению к плоскости физиологической горизонтали (в норме они почти параллельны). При платибазии создаются условия для перегибания стволовых структур мозга и их магистральных сосудов через передний край большого затылочного отверстия и зубовидный отросток. Высокое стояние зубовидного отростка аксиса является противопоказанием к проведению толчковой манипуляции, а в остеопатии — трастовых техник, на атланто-окципитальном суставе, так как существует опасность повреждения зубом аксиса вещества мозга. Платибазия может сочетаться с ассимиляцией атланта. При сочетании платибазии с аномалиями развития верхних шейных позвонков могут возникнуть нарушения неврологического характера, при которых проведение мануальной терапии и остеопатии противопоказано [читать подробнее о платибазии].

Базилярная импрессия. Обуславливается гипоплазией и вдавлением переднего отдела базилярной части затылочной кости, ее боковых отделов или их сочетанием. Клиническое значение базилярной импрессии заключается в грубом сдавлении и перегибании ствола головного мозга вместе с его сосудами через кливо-зубовидный комплекс, который высоко поднимается в полость черепа. При отсутствии очаговой неврологической симптоматики больным с платибазией и базилярной импрессией можно проводить мануальную терапию (и остеопатию), исключив приемы мобилизационной и манипуляционной техник на крайние ротационные манипуляции и манипуляции на сгибание в шейном отделе позвоночника. Категорически противопоказаны мышечные релаксационные техники на сгибание и ротацию, компремирующие сосудисто-нервный пучок позвоночной артерии в течение длительного времени — 9 — 10 секунд [читать подробнее о базилярной импрессии].

Аномалия Арнольда-Киари. Порок развития, характеризующийся смещением элементов головного мозга в краниальную часть шейного отдела позвоночника. Мануальную терапию (и остеопатию) при аномалии Арнольда-Киари можно проводить только при отсутствии очаговой неврологической симптоматики, исключив из приемов мышечной релаксации, мобилизационной и манипуляционной техник вертикальные тракции, манипуляции на разгибание и вращение, трастовые техники остеопатического воздействия на уровне атланто-затылочных суставов [читать подробнее об аномалии Арнольда-Киари].

Стеноз позвоночного канала. Это сужение позвоночного канала на любом участке его поперечного среза. Выделение пациентов с врожденным стенозом позвоночного канала оказывает влияние на выбор лечебной тактики: мануальные приемы в этой группе должны быть предельно осторожными. По данным литературы, компрессия спинного мозга в сагиттальном направлении шейного позвоночного канала происходит при сужении канала до 14 мм и менее. При выполнении приемов мануальной диагностики при сужении позвоночного канала резко повышается опасность травмирования спинного мозга, особенно во время манипуляций, сопровождаемых ротацией и переразгибанием. Поэтому при сужении позвоночного канала до 14 мм и менее применение мануальной терапии (и остеопатии) противопоказано [читать подробнее о цервикальном стенозе и поясничном стенозе].

Остеофиты. Краевые костные разрастания при остеохондрозе, направленные кзади, в сторону позвоночного канала, особенно опасны в условиях узкого позвоночного канала. Остеофиты, направленные кзади, могут травмировать корешок в межпозвонковом отверстии, а в латеральном направлении – позвоночную артерию. Мануальная терапия (и остеопатия) противопоказаны при наличии краевых костных разрастаний длиной более 1,5 мм в латеральном направлении в шейном отделе позвоночника, так как они могут быть причиной сдавления и даже разрыва позвоночной артерии при выполнении приемов мануальной диагностики и терапии.

Нестабильность позвоночного двигательного сегмента. Нестабильность проявляется на спондилограмме псевдоспондилолистезом (передним или чаще задним), избыточным объемом движений в позвоночном двигательном сегменте при функциональном рентгенологическом исследовании (в отличие от истинного спондилолистеза при псевдо-спондилолистезе, являющемся результатом остеохондроза, целость дуги сохраняется). Смещение позвонка более чем на 1/3 тела является противопоказанием для мануальной терапии (и остеопатии), так как в этом случае резко увеличивается патологическая подвижность в двигательном сегменте позвоночника и возможность компрессии спинного мозга [читать подробнее о спондилолистезе].

Грыжа межпозвонкового диска. Исключены все манипуляции, направленные на компрессию нервного корешка. При секвестрации грыжи мануальная терапия противопоказана (необходима консультация нейрохирурга). Вопросы применения мануальной терапии при грыже межпозвонкового диска наиболее информативно отражены, с моей точки зрения, на форуме (для врачей и пациентов) www.medhouse.ru в теме «Разрешена ли мануальная терапия при грыжах дисков?» [читать], а также в статье «Мануальная терапия: противопоказания».

использованы материалы статьи «Лучевая диагностика в определении показаний и противопоказаний к мануальной терапии» В.В. Смирнов1, Н.П. Елисеев1, В.В. Беляков1, М.В. Саввова2 (1 — ООО «Центр Реабилитации», Обнинск, Россия; 2 — ФГБУЗ «Клиническая больница №8» ФМБА РФ, Обнинск, Россия); журнал «Мануальная терапия» №2 (50), 2013