Маниакально депрессивный синдром и шизофрения

Как уже понятно из названия, маниакально-депрессивная шизофрения – это расстройство, характеризующееся сменой двух фаз: маниакальной и депрессивной. Это расстройство не так часто встречается (примерно 7 заболевших человек на 100 тысяч). Хоть маниакально-депрессивным психозом женщины и мужчины болеют одинаково, в более резкой форме протекает расстройство у женщин. Потому что они в силу психологических особенностей зачастую более восприимчивы к стрессу. При этом депрессивный эпизод может проявляться ярче у женщин, а маниакальный эпизод – у мужчин.

Как уже говорилось, в Международной классификации понятия «маниакально-депрессивная шизофрения» нет, поэтому данное расстройство определяют двумя кодами одновременно – F20 (шизофрения) и F31(биполярное аффективное расстройство). При этом путать маниакально-депрессивный психоз и биполярное расстройство личности нельзя!

Итак, в чём же проявляется данный психоз? Термин «биполярный» в определении кода F31 указывает на то, что симптомы проявляются двумя противоположными фазами, поочерёдно сменяя друг друга. При этом между окончанием одной фазы и наступлением другой может быть перерыв – ремиссия, при которой больной может вести практически полноценную жизнь, ничем особенно не выделяясь на фоне других людей. Хотя, как показывает практика, окружающие могут «считать» отличие больного от других людей. Происходит это неким интуитивным образом, когда окружающие говорят: «Что-то в нём не то». Но поскольку человек склонен к анализу и недоверию к собственной интуиции, обычно подобные ощущения отодвигаются, а на первый план приходит известное всем нам объяснение «показалось, надумал себе, просто характер такой у человека».

Но вернёмся к биполярному аффективному расстройству личности и маниакально-депрессивной шизофрении. Чтобы не спутать эти два расстройства, врачи устанавливают первичную симптоматику. Если вначале проявилась шизофрения, то говорят о маниакально-депрессивной шизофрении (или о шизофрении, отягощённой биполярным аффективным расстройством личности). Если же первичны были признаки биполярного расстройства, то шизофрения – вторичное сопутствующее заболевание. Важно чётко определить, что первично, потому что реакции на одно и то же лечение у больного с биполярным расстройством и у пациента с маниакально-депрессивной шизофренией будут совершенно разные. Неверно подобранным лечением можно не просто усложнить жизнь больному, но и довести до фатальных итогов. 

При определении расстройства помимо первичной симптоматики врачи смотрят на следующие характерные исключительно для шизофрении симптомы:

• ведущим симптомом обычно является бред, характеризующийся манией преследования, угрозы жизни и целостности;
• проявление некоего аутизма, сопряжённого с эмоциональной скудностью, отсутствием эмпатии и достаточно ярко выраженным равнодушием к окружающим;
• множественные зрительные и звуковые галлюцинации, могут проявляться галлюцинации тактильного характера;
• кататонические явления, проявляющиеся не настолько явно, как при кататонической форме шизофрении, однако пациент может на небольшой промежуток времени застывать в одной позе, иногда будто «зависая» (не просто принятие одной позы, а уход в себя, когда больной не слышит ничего, а взгляд расфокусирован);
• отсутствие речи при сохранении функций речевого аппарата.

Поскольку шизофрения – это всегда заболевание, характеризующееся изменением мышления, восприятия (именно поэтому пациент не понимает, что его бред иррационален), то подобные вышеуказанным симптомы не будут проявляться при простом биполярном аффективном расстройстве. Биполярному аффективному расстройству свойственно изменение настроения, но не глубинных процессов мышления.

От основных различий этих двух расстройств перейдём к тем схожим моментам, которые могут приводить к путанице. Однако будем делать упор на маниакально-депрессивную шизофрению. Как уже говорилось, в маниакально-депрессивной шизофрении происходит смена двух фаз с возможной ремиссией между ними. Манифестирует заболевание обычно через депрессивную фазу. Депрессия, являющаяся начальной фазой заболевания, в среднем развивается стремительно. Симптомы депрессивного состояния развиваются от лёгкой степени до крайне тяжёлой подавленности буквально за несколько дней.

В этой фазе симптоматика мужчин и женщин не отличается и проявляется в виде известной «депрессивной триады»: уплощённый аффект, моторная заторможенность, речевая и когнитивная заторможенность. Уплощённый аффект – это состояние, при котором пациент проявляет слабые эмоциональные реакции, эмоции проявляются заторможено и наигранно. Больной впадает в состояние апатии, не проявляет интереса ни к чему, его речь становится безэмоциональной, безжизненной. Вопросы игнорируются либо пациенты отвечают односложно, интонации монотонны. Мимика скудная, движения заторможены, будто больной старается вообще как можно меньше двигаться, замедляется реакция на внешние раздражители. В этой фазе наблюдаются следующие признаки:

• нарушение аппетита;
• склонность к самокопанию и самобичеванию;
• тоска;
• ипохондрия;
• астения;
• ступор, длительная неподвижность, режим «зависания»;
• мысли о суициде, сопровождающиеся иногда попытками.

В этой фазе больной не столько опасен для окружающих (если не говорить о том, что замедленная реакция может стоить кому-то жизни и здоровья), сколько опасен сам для себя. Пациент сам себя затравливает, нагнетая и гипертрофируя чувство вины перед окружающими людьми и миром в целом. Данная фаза длится долго, выматывая пациента внутренне, поскольку он растрачивает все свои психоэмоциональные ресурсы. Депрессивная фаза как бы «съедает» человека. Он не в состоянии двигаться, дышать тяжело, чувство тяжести в груди сопровождает больного постоянно. При этом зачастую сердцебиение учащённое, а зрачки расширенные.

Вторая фаза – это полная противоположность первой. Маниакальная фаза проявляется общей взбудораженностью. Может наступать как резко сразу после депрессивной фазы, так и через время. На начальном этапе маниакально-депрессивной шизофрении эта фаза может проявляться смазанно, но с развитием расстройства маниакальная фаза становится более отчётливой, симптомы этой фазы становятся резко выраженными. К типичной симптоматике данной фазы относят следующие признаки:

• активная мимика и жестикуляция;
• эмоциональная возбуждённость;
• повышенное настроение;
• ощущение духовного подъёма;
• быстрая речь, иногда будто судорожная, с экспрессивной окраской, больной говорит много;
• гиперактивность;
• смешливость;
• ускоренное протекание психических процессов.

Пациент суетлив, активен, несмотря на общий подъём настроения и смешливость, проявляет агрессию и нетерпимость к замечаниям и критике по отношению к собственному состоянию и поведению. Речь у больного становится быстрой, идеи скачут с одной на другую, что проявляется в незаконченности предложений. Перескакивание идей обусловлено ассоциативными цепочками, понятными исключительно больному. Окружающие не понимают этих переходов, особенно когда начинает активно примешиваться бред. Однако, несмотря на ускоренный ритм речи и постоянные перескакивания с темы на тему, при должном внимании можно заметить, что мышление больного относительное связное, просто неупорядоченное. Сильно отвлекающим для восприятия речи фактором становятся резкие нелогичные действия и движения пациента. На фоне общей эмоциональной возбуждённости больной может бегать, махать руками, создавать суетливость. Поскольку маниакальная фаза характеризуется повышением скорости протекания психических процессов в центральной нервной системе, больной может разными способами проявлять своё нетерпение относительно чего угодно.

Маниакальная и депрессивная фазы выглядят как компенсаторные друг другу. Будто вначале человек «копит» силы, а потом растрачивает накопленное. Или же наоборот – будто растратив всё, человек уходит в «энергосберегающий режим».

Как правило, депрессивная фаза продолжается 4-6 месяцев, однако она может затягиваться и до нескольких лет. Маниакальная фаза короче, не больше 1-2 месяцев. У мужчин она может проявляться ярче. Между фазами может наблюдаться некий период нормализации общего психического состояния. Болезнь может протекать в разных формах:

• униполярная форма. В этом случае наблюдается только одна фаза (и чаще это маниакальная), которая после сменяется на недолгое состояние общей психической стабильности, а затем повторяется снова;
• биполярная последовательная форма. Клиническая картина характерна как для биполярного аффективного расстройства, так и для маниакально-депрессивного психоза. Представляет из себя типичную последовательную смену депрессивного и маниакального состояния;
• биполярная непоследовательная форма. Маниакальная фаза сменяется периодом общей психической стабилизации, после чего снова возникает мания, после чего может проявиться депрессия с последующей интермиссией (состояние полного психического восстановления между двумя психозами);
• циркулярная форма. Эта форма сложнее поддаётся медикаментозной коррекции. Характеризуется переходом из одной фазы в другую без состояния покоя между ними.

Наиболее часто встречаемыми являются циркулярная и униполярная формы протекания маниакально-депрессивной шизофрении.

Что касается причин возникновения заболевания, то здесь они ничем не отличаются от причин возникновения иных форм шизофрении. С достоверностью сложно сказать, что именно могло стать первопричиной, также, как и в других формах, выделяют генетическую предрасположенность, родовые травмы, сложное течение беременности, травмы головы, тяжёлая семейная обстановка (отчуждённость родителей, холодность матери), травмирующие факторы (психоэмоциональные перегрузки в том числе). Однако, многие из причин можно отнести к «спусковым крючкам». Увеличивается риск развития заболевания в том случае, если человек живёт в постоянном стрессе, регулярно недосыпает, употребляет алкоголь или наркотические средства и так далее.

Что касается диагностики маниакально-депрессивной шизофрении, то здесь возникает ряд сложностей и особенностей. Помимо того, что длительность симптомов должна составлять не менее 4 недель, а некоторые из симптомов бывают стёрты, важно разграничить маниакально-депрессивный психоз и биполярное аффективное расстройство. Главная сложность заключается в том, что родственники не всегда могут объективно отметить ряд признаков того или иного заболевания, так ещё и сам пациент не всегда спешит делиться своими переживаниями с доктором, поскольку в силу своих психических особенностей видит «врага» в специалисте. В целом же для постановки точного диагноза необходимо выявить как минимум один критерий первого уровня (сюда входят бредовые состояния и восприятия, галлюцинации слухового характера, ощущение звучания собственных мыслей), а также два и более критерия второго уровня (зрительные и тактильные галлюцинации, кататония, изменение поведения, различные психические нарушения). 

Также для диагностики используют цветовой тест Люшера, шкалу оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS), диагностику межличностных отношений (тест Лири) и многое другое. Всё это нужно для оценки когнитивных способностей и степени искажения мышления у пациента. Помимо прочего больного просят дополнительно обследоваться при помощи магнитно-резонансной томографии, доплерометрии, ангиографии сосудов головы и шеи. Это нужно для того, чтобы определить наличие либо отсутствие органических патологий головного мозга (например: изменения после черепно-мозговой травмы, злокачественные опухоли), а также чтобы исключить нарушения кровоснабжения центральной нервной системы. Эти данные должны быть интерпретированы исключительно лечащим врачом для определения максимально эффективной и безопасной терапии.

Что же касается терапии, то первое, что должны запомнить как минимум родственники больного – это необходимость больного в постоянном контроле врача. Как это зачастую бывает, используется комплексный подход, включающий в себя медикаментозную часть, психотерапевтическое лечение и социальную реабилитацию. Медикаментозное лечение различается в зависимости от стадии (фазы) заболевания: при депрессивной фазе используются трициклические антидепрессанты, при маниакальной фазе назначаются нейролептики (которые хорошо купируют также шизофренические проявления), во время ремиссии используется поддерживающая медикаментозная терапия. Антипсихотики используются с осторожностью, поскольку у некоторых больных они могут вызвать обострение заболевание. 

Также важна дозировка и точное выполнение предписаний специалистов. Основное правило – это регулярность приёма лекарственных препаратов! Поскольку любой минимальный сбой в приёме лекарств может привести к ухудшению состояния как минимум. Стоит понимать, что здесь может сработать эффект лавины, когда при помощи лекарств симптомы сдерживались, чтобы пойти на угасание, а минимальный сбой в приёме повлечёт за собой не просто проявление накопленного, но и усугубит уже имеющуюся симптоматику. Естественно, очень важно вовремя обследоваться. 

Не всегда имеет смысл класть больного в клинику. В зависимости от степени нарушения мышления больные могут жить дома, если будут регулярно обследоваться, проходить поддерживающую психотерапию, которая направлена на помощь в установлении социальных связей и работой над своими состояниями, а также на снятие психической нагрузки. Местонахождение больного определит врач. Но, к сожалению, точный прогноз относительно больного он дать не сможет. Некоторым пациентам удаётся добиться стойкой ремиссии, когда эпизоды маниакальной и депрессивной фаз значительно сокращаются и могут в итоге проявиться лишь один раз за жизнь, без рецидивов. Однако в среднем получается купировать и устранить только одну из фаз, и то это при условии пожизненной поддерживающей терапии (медикаментозной и психотерапии).

Дополнительный акцент хочется сделать на важности психотерапевтической помощи. Психотерапия должна быть не только личная и групповая, но и семейная. Как минимум, самим родственникам важно также получать разгрузку психологического характера. Помимо прочего семья имеет огромное значение и принимает непосредственное участие в лечении больного. Поэтому им необходимо понимать характерные особенности расстройства, тонкости течения заболевания именно у их родственника, а также нужно знать, как уговорить больного принять лекарство, как реагировать и что делать при рецидивах и многие другие важные вещи. Также именно родственники и ближайшее окружение играет первоочерёдную и ведущую роль в социализации пациента. Чтобы грамотно помочь больному интегрироваться в общество, ближайшему окружению необходимо иметь некоторые психологические навыки. От того, насколько общество сможет принять больного, зависит прогноз для пациента. Очень часто прогрессирование заболевания может быть связано именно с не очень успешной попыткой интегрировать больного в социум.

Как видите, несмотря на то, что в международной классификации нет отдельного обозначения маниакально-депрессивной шизофрении, само заболевание всё равно существует. Как бы ни назвали это расстройство, оно остаётся таким же сложным, опасным, влияющим на жизнь не только больного, но и его окружения. Если вы знаете, что у вас в семье есть люди с психиатрическими особенностями, расстройствами и заболеваниями, позаботьтесь о себе и ваших детях. Следите внимательнее за своими родными. Постарайтесь быть объективными к себе. Да, признать заболевание (хоть у себя, хоть у родного человека) бывает очень трудно, больно. Но это жизненно необходимо! При своевременной диагностике чаще всего прогнозы положительные, а это значит, что заболевание не будет клеймом!

Будьте внимательны по отношению к себе и своим родным! Пусть в ваших семьях царит уют, гармония и благоприятная для психологического баланса обстановка!