Малые и большие синдромы в психиатрии

Основные этапы диагностического процесса в психиатрии

1. Чувственное познание феномена болезни (главная задача этого этапа: выявление, выделение и описание признаков психического расстройства). Основной метод: клинический (описательный). Мы беседуем с больным, задаем ему вопросы и познаем патологию. Облегчает это познание то, что все феномены мы разделили на разные группы (ощущения и представления, память, мышление, эмоционально-волевая сфера, помраченное состояние сознания). Опрашиваем больного на предмет расстройств в этих сферах психической деятельности. Беседа начинается с вопросов о сознании. Как Вас зовут, где Вы находитесь, число, месяц и год. Далее: нет ли необычных ощущений в теле. Не слышится, не видится ли Вам что-то. Расстройства мышления: хорошо ли к Вам все относятся, Вы хорошо ли ко всем относитесь (ищем бредовые расстройства). Мы прошлись по всем сферам психической деятельности и написали:

?

Написание психического статуса больного

?

2. Терминологическое типирование выявленных признаков психического расстройства (симптомы и синдромы). То, что мы записали в психическом статусе, обозначаем симптомами и синдромами. Например: в статусе написано: «Больной отвечает тихо, монотонно, жалуется на тоску, которая сконцентрирована в области груди». Дальше надо определиться с синдромами: депрессивный синдром.

?

Синдромальный диагноз

?

3. Диагностическое заключение о нозологической форме психического заболевания (динамика: синдромокинез, синдромотаксис). Данных пункта 2 будет недостаточно, это состояние больного на сегодняшний момент. Но надо знать динамику – как долго развивался синдром. Динамика формирования синдрома и динамика последовательной смены синдромов (синдромокинез и синдромотаксис). Можно опросить родственников, как долго больной лечился.

?

Нозологический диагноз.

Симптом – это некий повторяющийся у разных больных феномен, указывающий на патологию, болезненное отступление от естественного течения психических процессов, ведущий к дезадаптации человека в окружающей среде.

Симптомы в психиатрии практически всегда неспецифичны. Например, бред встречается при различных заболеваниях. Галлюцинации истинные – тоже. Сенестопатии.

Основное диагностическое значение симптомов реализуется только через образование из них синдрома или симптомокомплекса.

Синдром – это повторяющееся сочетание симптомов, тесно связанных между собой общими механизмами своего происхождения и характеризующих текущее состояние больного.

«Синдром – это совместный бег симптомов». Примеры

Делириозный синдром – истинные зрительные сценоподобные галлюцинации, однотематическое содержанию галлюцинаций эмоциональное напряжение, психомоторное возбуждение, аллопсихическая дезориентировка с сохранением аутопсихической ориентировки, частичная конградная амнезия реальных событий с сохранением воспоминаний о психопатологических переживаниях

Синдром психического автоматизма – псевдогаллюцинации, бред физического (психического) воздействия или преследования и симптом психических автоматизмов (идеаторный, сенсорный, моторный)

Корсаковский амнестический синдром – фиксационная амнезия, амнестическая дезориентировка, ретро (антеро) градная амнезия, парамнезии (всевдореминистценции, конфабуляции), снижение критического отношения к своему состоянию.

Один симптом еще ни о чем не говорит, а если они уже «выстроилитсь в ряд», мы констатируем определенное заболевание. В психическом статусе не должно быть никаких терминов. Как я увидел, как я почувствовал больного. Все – своими словами.

Облигатный симптом – обязательный, синдромообразующий признак:

— снижение настроение (гипотимия) – депрессия

— истинные слуховые галлюцинации хульного содержания – острый вербальный алкогольный галлюциноз

— фиксационная амнезия – Корсаковский синдром

— истинные зрительные сценоподобные галлюцинации – делириозный синдром.

Возникновение облигатных симптомов обусловлено основными патогенетическими механизмами психической болезни. При формировании синдрома, они появляются раньше других расстройств, а при его редукции устраняются в последнюю очередь.

Факультативные симптомы – дополнительные. Они отражают тяжесть, выраженность патологического процесса и особенности его течения у конкретного больного:

— депрессия – тревога, возбуждение (ажитация), идеи самообвинения (опасность таких идей – возможность суицида).

— делирий – корфология, тактильные, ротоглоточные галлюцинации. Если больной перенес пневмонию, ослабленный, с сердечной патологией – появляется корфология (обирающие движения). Ротоглоточные галлюцинации – ощущение присутствия волос и ниток во рту. Это признаки того, что делириозное помрачение сознания переходит в аментированное, больной может погибнуть.

— синдром Кандинского-Клерамбо – обонятельные галлюцинации. Как правило, мерзкие, отвратительные запахи. Это говорит, что шизофрения приобретает более сложное течение, и до дефекта личности будет проходить мало времени.

Факультативные признаки присутствуют не у всех больных.

Простой (малый) синдром – клиническая картина исчерпывается лишь одним симптомом. Например, сенестопатоз (как будто жжет, печет, булькает и т. д.), галлюциноз (истинные слуховые гаплюцинации хульного содержания), паранойяльный (изолированное расстройство мышления, бред не выходит за пределы обыденной жизни), маниакальный синдром (протекает в виде болезненно повышенного настроения или гипертимии) и т. д.

Сложный (большой) синдром – в клинической картине заболевания встречаются два и более ведущих симптомов:

— галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром Кандинского-Клерамбо, галлюцинации и бред воздействия). Когда мы говорим о шизофрении, это синонимы.

— депрессивно-параноидный бред (бред Котара), в рамках депрессии появляются идеи самообвидения

— кататоно-онейроидный (перед глазами больного красочные картины, но он лежит и не двигается)

— апато-абулический (эмоциональное бесчувствие и нежелание что-либо делать)

— сенестепато-ипохондрический (сенестопатии появляются, а потом их ипохондрическая трактовка)

Психопатологические синдромы – это структуры, изменяющиеся во времени, что делает необходимым изучение их синдромокинеза.

Синдромокинез – это динамика возникновения, развития, существования и исчезновения структурных элементов синдрома (от момента возникновения до полного регресса). То, в какой последовательности выкладываются симптомы.

Пример. Формирование делириозного синдрома («движение» во времени)

Делирий проходит три обязательных стадии:

1-я стадия: тревога, психическая гиперстезия, нарушение сна.

2-я стадия: парейдолические иллюзии (парейдолическая).

3-я стадия: истинные зрительные сценоподобные галлюцинации, психомоторное возбуждение, аллопсихическая дезориентировка (развернутая стадия).

Купирование делирия:

— литически – в обратной последовательности проходит все три стадии обратно. Симптомы уходят в обратной последовательности.

— критически: 12-14 часов сна (просыпается без признаков психоза). Критический обрыв бывает реже.

Весь делирий длится 3-5 дней.

Синдромотаксис – последовательное замещение одного психопатологического синдрома другим в процессе развития одного и того же психического заболевания.

Пример. Параноидная форма шизофрении (развивается 5 и более лет, в зависимости от прогредиентности, от возраста… если перешагивается возраст 20-22, то если и разовьется шизофрения, прогноз будет более благоприятный):

Неврозоподобный синдром ? паранойяльный ? параноидный (галлюцинаторно-параноидный, или синдром Кандинского-Клерамбо) ? парафренный ? апато-абулический (в ряде случаев; дефект личности).

Почему нам важен синдром? Лечить во многих случаях мы будем не болезнь, а синдром. Нозологическая форма – в рамках какого заболевания появился данный синдром.

Продуктивная и негативная симптоматика

Теория эволюции и диссоциации психических расстройств (Дж. Джексон, 1864):

При психических болезнях возникающие расстройства состоят из двух противоположных элементов: негативного, обусловленного деструкцией или временным бездействием клеток мозга и позитивного – как проявление патологической активности живых клеток и тканей, окружающих болезненный очаг и поэтому работающих в неестественном, расстроенном режиме.

Продуктивная симптоматика эволюционирует путем наслоения на мягкие (невротические) расстройства, возникающие в инициальном периоде болезни, все более тяжелых, грубых (психотических) расстройств.

Развитие негативной симптоматики выражается в последовательном стирании, смывании (диссолюции) сначала наиболее хрупких, поверхностных слоев психики и личности, а затем и более глубинных, прочных функций, определяющих ее структуру.

Продуктивная симптоматика (позитивная симптоматика, «плюс-симптом») – новый феномен, некая новая функция, появившаяся в результате болезни, отсутствующая у всех здоровых людей (рис.1).

Рис. 1

Условная норма

+ — это то, что прибавилось, новые качества личности. Какие бы они тяжелые не были, какие бы сложности в жизни больного не создавали – это новое качество личности. В процессе лечения эта симптоматика ушла, и человек возвращается к условной норме.

Негативная симптоматика (дефект, симптомы выпадения, «минус-симптомы») – это ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым функциям организма, безвозвратное исчезновение какой-либо способности или качества личности (рис. 2).

Рис. 2

Условная норма

« — »

« — »

« — »

Было какое-то качество, но в процессе психической болезни, личность это свойство потеряла. Чем дольше продолжается болезнь, тем менее вероятность, что это свойство вернется.

Примеры позитивной симптоматики: бред, галлюцинации, эпилептиформные пароксизмы, психомоторное возбуждение, навязчивые идеи, страхи, фобии, гипотимия при депрессии и гипертимия при мании, сенестопатии и т. д.

Примеры негативной симптоматики: утрата интеллекта (деменция), неспособность испытывать яркие эмоциональные чувства (апатия, агедония), отсутствие стремления к деятельности, пассивность, адинамия (абулия), апато-абулический синдром, дисгармония психического склада личности («сталь и резина» по П. Б. Ганнушкину; «дерево и стекло» по Э. Кречмеру).

Больной теряет настойчивость (сталь), гибкость в приспособлении к реальной жизни (резина), а остается только душевная тупость (дерево) и хрупкость душевной организации (стекло), уход в себя (аутизация).

Характер негативной симптоматики весьма специфичен.

Шизофрения – эмоционально-волевое снижение, вплоть до апато-абулического синдрома.

Экзогенные заболевания – интеллектуально-мнестические нарушения вплоть до деменции (слабоумия).

Простая форма шизофрении: почему она так называется. При ней нет продуктивной симптоматики. Нет ни бреда, ни галлюцинаций и т. п. Есть только нарастание негативной симптоматики и быстрое формирование апато-абулии.

Терапевтические возможности при лечении позитивной и негативной симптоматики: мы пока можем лечить только позитивные расстройства (бред, галлюцинации). Негативную симптоматику с помощью лекарственных средств лечить психиатры пока не могут.

В начале 20-го столетия дефектные расстройства развивались у 80% больных, а сейчас – только у 25% больных.

Понятие «дефекта личности» в психиатрии

Дефект личности – это преобразование личности вследствие тяжелого психического заболевания (шизофрении) или органического поражения ГМ.

Два основных типа дефекта личности:

— органический

— шизофренический

Органический дефект личности – преобладание грубых расстройств памяти и снижение интеллекта.

Характерно появление «органических» черт личности: эмоциональная лабильность, взрывчатость, гневливость, торпидность мышления (вязкость), повышенная отвлекаемость, рассеянность, нарушение концентрации внимания, снижение критики, мелочность, придирчивость, приземленность интересов, эгоцентризм.

Шизофренический дефект личности – эмоционально-волевое снижение.

— грубый вариант – апатико-абулический синдром

— мягковатый дефект – фершробен (нем. «странный», «чудаковатый», «взбалмошный»)

Шизофреник интеллект и память не теряет, хотя производит впечатление слабоумного. Но он потерял эмоции и волю. Пока нет препаратов, которые помогли бы лечить больного в апато-абулическом синдроме. Шизофренику не интересно ничего.

При галлюцинаторно-параноидным симптоме идеи для больного эмоционально насыщены. А уже при парафренном синдроме эмоциональное значение идеи иметь перестают. Далее наступает апатико-абулический синдром. Наступит он или нет, зависит от злокачественности заболевания.

Регистры психических расстройств

Концепция регистров психических расстройств основана на 4-х концепциях.

1. Дж. Джексон – теория эволюции и диссоциации психических расстройств.
2. В. Гризингер – концепция «единого психоза» (меланхолия – бред (галлюцинации) – слабоумие).
3. К. Бонгеффер – теория «экзогенного типа реакций».

4. Е. Крепелин – учение о регистрах психопатологических расстройств:

По степени тяжести:

1. Легкие – невротические и аффективные, соответствующие неврозам и МДП.
2. Промежуточные – шизофренические.
3. Тяжелые – органические (эпилептический, олигофренический, дементный).

Регистры психопатологических расстройств по Е. Крепелину:

— невротический

— аффективный

— галлюцинаторный

— бредовый

— дискинетический

— энцефалопатический

Ранги психопатологических расстройств по А. В. Снежневскому (1960).

Они расположены снизу вверх:

1. Эмоционально-гиперстетические расстройства – предел для астенического синдрома
2. Аффективные (депрессивные, маниакальные)
3. Невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные) – предел для неврозов
4. Паронойяльные, вербальный галлюциноз – предел для МДП
5. Катотонические, парафренные, галлюцинаторно-параноидные – предел для шизофрении
6. Помрачение сознания (делирий, аменция, сумеречные состояния)
7. Парамнезии
8. Судорожные – предел для эпилепсии
9. Психоорганические – предел для органических заболеваний

Для каждого заболевания указан предельный уровень синдрома. Например, для невроза предельный уровень – 3. Для шизофрении – 5 (то есть могут проявляться все виды расстройств до 5-го уровня включительно).

У органика могут быть все виды расстройств. Это говорит о глубине поражения ГМ.

Онейроид относится к уровню 5. Он характерен для шизофрении.

МДП – мы выходим выше уровня невроза, так как встречаются и бредовые конструкции при МДП (величия при мании и виновности при депрессии).

Дифференциальная диагностика – есть симптом, типичный для двух болезней. Например, смотрим – симптомы невротические и голоса. Значит, это уже не невроз.