Лучевые синдромы заболевания костей и суставов
Методы исследования – рентгенография костей и суставов, КТ, МРТ, остеосцинтиграфия, сонография (подозрение на повреждение мягких тканей), радионуклидные методы (для определения плотности кости и наличия метастазов).
Рентгенография костей и суставов. Используются стандартные проекции (две взаимно перпендикулярные проекции), прицельные и тангенциальные (интересующий участок выводится в краеобразующий отдел) снимки.
Искусственное контрастирование – пневмоартрография, лимфография, ангиография.
Анализ рентгенограмм – общая оценка рентгенограммы, правильность соотношения костей в суставе, оценка формы, размеров и контуров костей, анализ структуры костей, оценка состояния окружающих мягких тканей.
Схема изучения рентгенограмм костей и суставов конечностей:
1. Общий осмотр рентгенограммы – определение методики исследования, определение проекции и вида съемки, оценка качества снимка, общая рентгенанатомическая ориентировка.
2. Детальное исследование изучаемой кости – положение кости среди соседних тканей и её соотношение с другими костями, величина, форма, контуры, структура.
3. Изучение сустава и суставных поверхностей костей – величина и форма суставных концов, их соотношение; величина и форма рентгеновской суставной щели, контуры и толщина замыкательных пластинок, состояние подхрящевого слоя костной ткани, костная структура эпифизов, ростковые зоны и ядра окостенения.
4. Изучение мягких тканей, окружающих кость – положение, объём, конфигурация, структура, состояние пери- и параартикулярных тканей.
Изменение формы костей по длине:
1. Удлинение – перелом с расхождение отломков по длине, усиление роста кости в длину.
2. Укорочение – перелом с захождением отломков по длине, оперативное вмешательство.
3. Деформация – угловая (перелом со смещением отломков под углом) и дугообразная (утрата механической прочности).
Изменение объёма кости:
1. Утолщение – раздражение надкостницы → периостальная реакция → образование нового костного вещества (рабочая гипертрофия, воспалительные процессы).
2. Вздутие – замещение костной ткани патологическим субстратом (увеличение объёма кости, уменьшение количества костного вещества). Бывает при гигантоклеточной опухоли, костных кистах и хондромах.
Изменения контуров кости. В норме контуры кости гладкие, чёткие, в местах прикрепления мышц связок и сухожилий шероховатые. Изменения контуров кости связаны с развитием периостозов. Периостозы (периостальные наслоения) – ответная реакция надкостницы на раздражение, по распространённости бывают местные, генерализованные и множественные. Периост, как и эндост, на рентгенограммах не выявляются. Мы видим его реакцию в достаточно поздней стадии, когда наступает оссификация периостальных наслоений. Характер периостита (воспалительные изменения) или периостоза (не воспалительные изменения) зависит от характера основного процесса, его клинического течения и длительности заболевания.
По форме различают:
1. Линейный (однослойный) периостит – представляет тонкую полоску костной ткани, располагающуюся под отделённой надкостницей на незначительном расстоянии от поверхности кости. Постепенно она утолщается до полного слияния с поверхностью кости и наступает деформация кости за счёт утолщения. Данный вид наслоений встречается при остром остеомиелите.
2. Многослойный (луковичный) периостит – возникает при периодически обостряющихся процессах (хронический остеомиелит, опухоль Юинга).
3. Бахромчатый периостит – при постоянно протекающем патологическом процессе. В местах разрывов надкостницы выявляются участки окостенения, контур нечёткий, смазанный, что создаёт картину бахромы.
4. Кружевной периостит – его рисунок обусловлен наличием множества периостальных и субпериостальных гумм, которые дают участки просветления на фоне плотных периостальных наслоений. Данный вид наслоений встречается при сифилитическом поражении костей.
5. Игольчатый периостит – периостальная реакция в виде игл (спикул) возникает по ходу регенерирующих сосудов от периоста к поверхности кости, когда появляются тонкие костные балки, воспринимаемые как иглы. Данный вид наслоений встречается при остеогенной саркоме.
6. По типу козырька – возникает при прорыве опухоли кости в мягкие ткани. Данный вид периостальной реакции встречается при остеогенной саркоме.
Периостальные реакции – гладкий и чёткий контур характерен для спокойного течения и стихания патологического процесса. Неровные, волнистые, бугристые контуры свидетельствуют о неравномерном, неодновременном развитии заболевания. Нечёткость, смазанность и перерыв контуров свидетельствуют о прогрессирующем течении патологического процесса.
Изменения структуры кости. Перестройка костной ткани бывает физиологической (функциональная, профессиональная и инволютивная) и патологической (разрушение – остеопороз, деструкция, атрофия; созидание – остеосклероз, периостоз).
Остеопороз – уменьшение количества костных структур в единице объёма, что рентгенологически проявляется в уменьшении плотности костной ткани. По характеру рисунка различают диффузный и пятнистый остеопороз. Диффузный остеопороз – дает равномерное снижение плотности костной ткани на значительном протяжении. Длительно существующий процесс сопровождается атрофией кости, что выражается в истончении кортикальных слоёв и расширении костномозгового канала. Подразделяют на системный и регионарный. Пятнистый остеопороз – проявляется в виде локальных (0.5-1 см) участков просветления костной ткани с нечёткими контурами. Возникает при остро протекающих процессах (при воспалении) или после травмы и последующей гипсовой иммобилизации конечности. Существует непродолжительное время. Если повреждающий фактор продолжает действовать, то он превращается в диффузный остеопороз. При восстановлении полноценной функции пятнистый остеопороз исчезает и структура костной ткани постепенно нормализуется.
Остеосклероз – процесс обратный остеопорозу; вид костной перестройки, при которой увеличивается количество костных структур в единице объёма. Соответственно увеличивается количество извести, сужаются сосуды. Корковый слой утолщается, костномозговой канал суживается вплоть до полного закрытия. Губчатая кость превращается в однородную костную массу.
Виды остеосклероза:
1. Физиологический остеосклероз – это уплотнение костной ткани в зоне роста кости, в суставных впадинах, в местах концентрации основных силовых линий.
2. Остеосклероз при аномалиях скелета.
3. Патологический остеосклероз – защитная реакция костной ткани на патологические процессы воспалительного характера, травмы и др.
Рентгенологически остеосклероз проявляет себя утолщением коркового слоя изнутри, контур становится неровным и волнистым, костномозговой канал суживается (иногда закрывается полностью), появляется мелкопетлистая или грубо-трабекулярная структура губчатого костного вещества, вплоть до полного исчезновения нормального костного рисунка.
Остеонекроз – омертвение участка кости вследствие нарушения питания. Минеральный состав кости не изменяется, а уменьшается количество жидких элементов.
Остеонекроз подразделяют на:
1. Септический – встречается при воспалительных процессах в виде разнообразных секвестров.
2. Асептический – при травмах, дегенеративно-дистрофических процессах, тромбозах и эмболиях.
Рентгенологические признаки – повышенная интенсивность тени поражённого участка, на границе этого участка с нормальной костной тканью имеется перерыв костных балок с наличием зоны остеолиза в виде просветления. Затем происходит восстановление нормальной костной структуры, однако во многих случаях наступает деформация поражённого участка кости.
Остеолиз – полное рассасывание кости без её замещения с образованием на месте исчезнувшей кости фиброзной ткани. Процесс встречается при нейротрофических заболеваниях, болезни Рейно, в редких случаях при травмах.
Типы локальных структурных изменений костной ткани:
1. Литический тип – очаг патологических изменений костной ткани без какой-либо костной структуры – участок просветления. Литический тип характерен для очагов деструкции при гематогенном остеомиелите, гигантоклеточной опухоли, остеогенной саркоме, метастазах и др.
2. Бластический тип – это участок уплощённой костной структуры, однородно или не однородно плотный. Характерно для остеогенной саркомы, хронического остеомиелита.
3. Смешанный тип – комбинируются участки литического (очаги просветления) и участки бластического типов. Характерно для остеогенной саркомы, хронического остеомиелита.
4. Ячеисто-трабекулярный тип – не полностью разрушается костная структура, остаются отдельные костные балки. Последние воспринимаются как трабекулы, а участки просветления между ними – как ячейки. Характерно для гигантоклеточной опухоли, определённых вариантов хондром, едином очаге миеломной болезни, некоторых метастазов.
Изменения в суставе в рентгеновском изображении:
1. Состояние суставной щели. Суставная щель на снимке – это расстояние между костными суставными поверхностями (субхондральными пластинками). В норме суставная щель – параллельная полоса просветления разной величины в зависимости от того, какой сустав снят; чаще всего она составляет 1-5 мм. При патологических процессах происходит разрушение суставного хряща, суставная щель сужается (артриты и артрозы). Расширение суставной щели наблюдается при дефектах суставных концов (травма или воспаление), их деформациях (асептический некроз). Суставная щель может исчезнуть и наступит костный анкилоз, который определяется по переходу костных балок с одной суставной поверхности на другую.
2. Состояние субхондральных пластинок. В норме субхондральные пластинки чёткие и ровные, поверхности их конгруэнтны. Субхондральные пластинки могут быть неровными (деформирующий артроз, артрит) и нечёткими (воспалительные процессы). Также может быть наличие или отсутствие краевых костных разрастаний (артрозы).
3. Деформация и структура суставных поверхностей. Структура костной ткани суставных поверхностей может иметь литические или бластические очаги деструкции, склероз, пороз костной ткани. Далеко зашедшие патологические процессы приводят к деформациям суставных концов в целом (варусной и вальгусной, грибовидной и др.).
4. Нарушение нормальных соотношений в суставе. Нормальные соотношения в суставе характеризуются термином конгруэнтности. Вывих – полное смещение суставных концов. Подвывих – неполное смещение суставных концов, суставная щель имеет вид клина.
5. Состояние окружающих мягких тканей. При воспалительных процессах изменения в мягких тканях можно выявить на рентгенограммах в течение первой недели. Это может выражаться в увеличении их объёма и изменении структуры (стёртости контуров мышц, сухожилий и других образований). После тяжёлых травм в мягких тканях возможно образование оссификатов, имеющих структуру губчатой костной ткани и чёткий контур.
6. Дополнительные тени в проекции сустава. В проекции сустава возможно выявление дополнительных теней, как биологического (кость, хрящ) происхождения, так и инородных тел (дробь, стекло и др.). При динамическом наблюдении они могут менять своё положение.
Источник
1.Синдромы, сопровождающиеся уменьшением вещества кости
А) Остеопороз(разрежением)-уменьшение костного вещества без изменения объема, т.е. уменьшение количества костной ткани в единице объема кости и, увеличением в объеме костно-мозговых ячеек. уменьшается толщина, количество костных балок. Размеры кости остаются без изменений. Признаки1) появлением крупнопетлистого рисунка, из-заистончением и разрушением костных балок и увеличением объема костномозговых ячеек; 2) истончением кортикального слоя кости, из-заразрушением костных балок со стороны костномозгового канала; 3) расширением костномозгового канала из-заистончения кортикального слоя со стороны костномозгового канала; 4) спонгиозированием кортикального слоя в связи с частичным разрушением костных пластинок; 5) резкой подчеркнутостью кортикального слоя всей кости.
По характеру теневого отображения может быть: очаговым, неравномерным) и равномерным .
Неравномерный-в виде отдельных островков набл. при: невритах, переломах, флегмонах, ожогах, обморожениях. Равномерный (диффузный) при хронических, процессах. По локализации остеопороз различают: 1) местный – вокруг очага поражения; 2) регионарный, захватывающий целую анатомическую область (сустав); 3) распространенный (вся конечность); 4) системный (весь скелет)
Б) Атрофия – это уменьшение объема всей кости или ее части. По причине: функциональную (от бездеятельности), нейротрофическую, гормональную и от давления. процесс обратимый
В)Деструкция. Разрушение костных балок сопровождает воспал. и опухолевые процессы кость замещается патологической тканью. костный рисунок на рентгенограмме отсутствует.
Г)Остеолиз. Это рассасыванием кости, при котором костная ткань исчезает полностью и бесследно. характерен для заболеваний ЦНС и ПНС( сирингомиелии, сухотки спинного мозга, ранений спинного мозга и крупных нервных стволов, болезни Рейно, травматический остеолиз).
Д)Остеомаляция. ”размягчение“ костей из-занедостаточной минерализации костных балок. Развитие связано с эндокринными нарушениями и алиментарными факторами, с недостаточностью витамина Д. Размягчение костей ведет к дугообразным искривлениям длинных трубчатых костей.
2.Синдромы сопровождающиеся увеличением количества костной ткани 1) остеосклероз; 2) периостальные наслоения; 3) гипертрофия; 4) паростозы. Остеосклероз. Это процесс характ.увеличен кол-ва костной ткани в единице объема кости.
Рентген.признаки:1)появление мелкопетлистой структуры с утолщенными костными балками,2) утолщение кортикального слоя со стороны костномозгового канала; 3) сужение костномозгового канала Остеосклероз может сопровождать самые различные патологические процессы: опухолевые, воспалительные, гормональные нарушения и отравления, формирование костной мозоли и функциональные перегрузки.
Периостальные наслоения. Надкостница в норме не видна Она становится видимой только при обызвествлении утолщенной надкостницы.
Паростоз. Кост.обр., располагающиеся в близости от кости и развившиеся из окружающих кость мягких тканей.
Авторское право на материал
Копирование материалов допускается только с указанием активной ссылки на статью!
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.
Источник
Патологические процессы, развивающиеся в опорно-двигательной системе, приводят к различным и весьма полиморфным рентгенологическим проявлениям. При этом, с одной стороны, одни и те же заболевания в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и стадии болезни могут вызывать различные симптомы, а с другой — противоположные по характеру и прогнозу патологические состояния иногда сопровождаются очень сходными изменениями. Поэтому оценивать рентгенологические данные следует только с позиций клинической картины и результатов лабораторных исследований. Надо также иметь в виду, что рентгенограмма, отображающая лишь минерализованную основу кости, бывает нормальной при поражениях мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Вследствие этого у многих заболеваний существует скрытый (“рентгенонегативный”) период. Таким пациентам необходимо производить другие лучевые исследования — КТ, сонографию, остеосцинтиграфию.
Основные отклонения от нормы, наблюдаемые при рентгенологическом исследовании, можно сгруппировать следующим образом: 1) изменения положения, формы и величины костей; 2) изменения поверхности костей (их контуров на рентгенограммах); 3) изменения костной структуры: а) нарушение целости костных балок; б) перестройка структуры кости; в) остеолиз и остеонекроз; г) деструкция и секвестрация костной ткани; 4) изменения рентгеновской суставной щели.
Первая группа признаков почти не нуждается в пояснениях. Изменения положения костей наблюдаются как аномалии развития, а также при переломах и вывихах. Нарушение нормальной формы кости бывает при аномалиях развития или возникает вследствие снижения прочности кости (при витаминной недостаточности, деминерализации кости и др.). К изменению величины кости ведет ее разрушение или новообразование. Утолщение кости принято называть гиперостозом. Он образуется в результате повышенной функциональной нагрузки или же вследствие избыточного разрастания и окостенения надкостницы при расстройствах кровообращения, интоксикациях, воспалительных поражениях. Равномерное уменьшение кости происходит при ее недоразвитии или при атрофии. Причиной атрофии чаще всего являются ограничения локомоторной функции скелета и нейродистрофические нарушения.
Изменения наружной поверхности кости наблюдаются при деструкции кортикального слоя воспалительного или опухолевого происхождения. Кроме того, на кости могут быть выступы, связанные с нарушением развития (экзостозы) или с воспалительным процессом (остеофиты). Но наиболее часто изменения контуров кости объясняются структурными сдвигами в надкостнице.
В норме надкостница на рентгенограммах не видна. Но в патологических условиях она нередко обызвествляется и окостеневает. В зависимости от воспалительной или невоспалительной природы процесса его называют периоститом или периостозом. При воспалительных поражениях надкостница отодвигается от поверхности кости экссудатом и обызвествляется. Это — так называемый отслоенный периостит. Он имеет вид нежной узкой прерывистой полоски, расположенной на некотором расстоянии от контура кости. Затем масса обызвествленной надкостницы увеличивается и порой приобретает картину бахромы от портьеры (“бахромчатый” или “кружевной” периостит). При костных опухолях — саркомах — наблюдается окостенение надкостницы, отодвинутой от краев новообразования,— периостит в виде козырька, а также окостенения по ходу сосудов, идущих из надкостницы в кость (их не вполне точно называют игольчатым периоститом). Добавим, что сонография позволяет обнаружить изменения объема надкостницы и находящиеся под ней скопления крови или гноя в “рентгенонегативный” период. Изменения костной структуры возникают прежде всего при переломах и выражаются в перерыве костных балок и трабекул. В кости появляется линия, или щель, перелома, имеющая различное направление и протяженность (подробнее см. ниже). При нейродистрофических поражениях может наблюдаться рассасывание костной ткани. На снимках обнаруживается неправильной формы дефект костноговещества с расплывчатыми границами. При расстройстве питания костной ткани развивается остеонекроз. Омертвевший участок кажется «более плотным на фоне окружающей кости. Костные балки в области некроза не выдерживают обычной нагрузки и спрессовываются, что приводит к деформации кости и еще большему повышению интенсивности ее тени.
При ряде заболеваний возникает деструкция — разрушение костных балок и целых участков кости и замещение их гноем, грануляциями или опухолевой тканью. На рентгенограмме очаг деструкции выглядит как дефект в кости. Контуры свежих деструктивных очагов неровны, в то время как края давно существующих очагов становятся ровными и уплотненными. Деструкция нередко ведет к отторжению костных фрагментов и их омертвению. Такие свободно лежащие и некротизированные куски кости называют секвестрами.
Большое значение в рентгенодиагностике имеет синдром перестройки костной структуры. Под перестройкой кости понимают всякое изменение костной структуры, сопровождающееся появлением новой структуры взамен предшествовавшей. Различают физиологическую и патологическую перестройку. К физиологической относят все виды изменения структуры кости, возникающие в процессе нормальной жизнедеятельности человека, в результате тех или иных условий труда, быта, спорта. Такая перестройка происходит в костной системе здорового человека на протяжении всей жизни. Для нее характерно уравновешивание между процессами созидания и рассасывания кости. Патологическая перестройка может совершаться в результате дистрофических, воспалительных и других процессов и обычно сопровождается преобладанием рассасывания или новообразования костных элементов.
Самым частым видом перестройки является остеопороз (разрежение кости). Он выражается в равномерном уменьшении количества костных балок в единице объема кости. На рентгенограммах он проявляется повышением прозрачности кости, истончением кортикального слоя и расширением костномозгового канала, подчеркнутостью контуров кортикального слоя вокруг всей кости. В губчатом веществе эпифизов и метафизов и в плоских костях наблюдается крупнопетлистая костная структура. Остеопороз может иметь пятнистый характер, быть в виде отдельных мелких или более крупных участков просветления либо диффузным и равномерным. По протяженности различают 4 формы: местный, регионарный, распространенный и системный остеопороз. Местный остеопороз — ограниченный участок разрежения костной структуры: обычно это начальное проявление деструкции кости. Регионарным называют остеопороз, захватывающий целую анатомическую область. Как правило, разрежение костной структуры определяется в суставных концах костей при артритах. Распространенным называют такой вид остеопороза, когда он распространяется на все кости одной конечности, это обычно связано с нарушением кровообращения или иннервации этой конечности. Системный остеопороз поражает весь скелет и наблюдается при наследственных болезнях, нарушениях функции эндокринных желез, витаминной и белковой недостаточности, болезнях печени и при лечении стероидными препаратами. Даже при острых патологических процессах рентгенологические признаки остеопороза развиваются лишь через 10—14 дней, когда убыль костного вещества составляет не менее 15%. Поэтому для ранней диагностики прибегают к радионуклидной абсорбциометрии или к КТ.
Под остеосклерозом понимают такое изменение костной структуры, при котором отмечается увеличение количества костного вещества в единице объема кости. В губчатом веществе определяется мелкопетлистая структура вплоть до полной неразличимости костного рисунка. В длинных костях устанавливается утолщение кортикального слоя и сужение костномозгового канала.
Остеосклероз может быть ограниченным, но может быть системным. Последняя форма сравнительно редка и наблюдается при некоторых врожденных болезнях (мраморная болезнь), отравлениях соединениями фтора (флюороз). Множественные участки остеосклероза в костях выявляются при интоксикации тяжелыми металлами, при некоторых видах лейкоза, деформирующей остеодистрофии, почечной остеодистрофии, остеобластических метастазах рака.
Своеобразным видом перестройки являются зоны перестройки — так называемые лоозеровские зоны. Они развиваются в тех случаях, когда нормальная кость подвергается чрезмерной нагрузке или физиологическая нагрузка прилагается к патологически измененной кости (например, при витаминной недостаточности). В этих случаях в области перегрузки возникает острый асептический некроз. Чаще всего он проявляется как поперечно или косо идущая в кости полоса просветления, в которой уже не видно костных балок. Если нагрузка прекращена и проведена иммобилизация, то за счет деятельности надкостницы и эндоста образуется подобие костной мозоли, и восстанавливается новая структура, которая может выдержать повышенную нагрузку. В противном случае может возникнуть настоящий перелом (“стресс-перелом”).
Изменение рентгеновской суставной щели — признак поражения сустава. Равномерное сужение суставной щели чаще всего указывает на дистрофическое состояние суставных хрящей. Неравномерное сужение наблюдается при артритах и может сочетаться с разрушением замыкающих пластинок и субхондрального слоя сочленяющихся костей. При фиброзном анкилозе определяется исчезновение замыкающей костной пластинки, а при костном анкилозе — переход костных балок из одного эпифиза в другой.
Выше перечислены далеко не все рентгенологические симптомы повреждений и заболеваний скелета. Но и из сказанного ясно, сколько разнообразных и нетрафаретных сочетаний может наблюдаться в реальной действительности. И хотя рентгеновское изображение кости кажется демонстративным и понятным, точное распознавание ее поражений требует от врача хорошей общей клинической подготовки и педантичного анализа лучевой семиотики.
Источник