Локальная инъекционная терапия болевого синдрома

Боль – важнейшее изобретение природы, сигнализирующее о поражении тканей. Но сколько бы ни говорилось о важности боли в качестве защитного и предупреждающего фактора, именно боль служит ведущей причиной обращения за медицинской помощью.
Одной из самых актуальных задач, которые общество ставит перед современной медициной – избавление человека от болевых ощущений.
Наиболее частые виды болевых синдромов: головные боли и боли в различных отделах позвоночника, связанные с поражением межпозвонковых дисков – остеохондрозом с образованием протрузий или грыж дисков, приводящих к сдавлению спинномозговых корешков чаще на шейном и поясничном уровнях. Клинически это выражается болями в шее, пояснице, иногда – верхних или нижних конечностях. Большую группу составляют миофасциальные болевые синдромы – болезненные состояния, проявляющиеся возникновением болезненного спазма мышц и ограничением функции мышцы. Миофасциальный синдром является уделом людей, подверженных постоянным занятиям спортом или тяжелому физическому труду. Самой распространенной причиной того, что возникает вертеброгенный миофасциальный синдром, является остеохондроз.

При остеохондрозе раздражается нерв, иннервирующий структуры позвоночного столба. Именно это приводит к рефлекторному спазму околопозвоночных и отдаленных мышц. Из-за длительного нахождения в состоянии спазма, в мышце через некоторое время формируются активные триггерные (болезненные) точки, которые длительно поддерживают болевой синдром. Проявляться синдром может в различных группах мышц, наиболее часто – в мышцах плечевого пояса и имеет четкие симптомы: локальный спазм мышц, наличие триггерных точек, снижением объема движений пораженной мышцы.
Лечение болевых синдромов, как правило, носит комплексный характер и связано с приемом пациентами большого количества лекарственных препаратов: анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, витамины и т.д. Однако даже корректно подобранная медикаментозная терапия не всегда дает быстрое облегчение.
Все чаще для лечения болевых синдромов различной локализации применяется локальная инъекционная терапия (лечебные блокады). Её основной целью является борьба с острой болью. Локальные методы лечения направлены на устранение, «блокирование» боли различного генеза и часто дают быстрый эффект, не оказывая значительного системного влияния.
Эффект лечебных медикаментозных блокад не ограничивается только местным обезболиванием и включает в себя несколько важных составляющих, действующих как в зоне патологического очага, так и на отдалении.
Он обусловлен следующими механизмами:
1. Действие анестетика (новокаин 0,5%, лидокаин 2%) – основного компонента лечебных медикаментозных блокад. Анестетики блокируют проведение импульсов от болевых рецепторов (ноцицепторов) и нервных проводников, способствуют снижению мышечного гипертонуса и купированию рефлекторных болевых синдромов;
2. Действие сопутствующих лекарственных средств – чаще всего глюкокортикостероидов (дексаметазон, дипроспан), которые оказывают мощный противоотечный и противовоспалительный эффекты;
3. Эффект «снайперского укола» (в зону диско – радикулярного конфликта, триггерную точку и т.п.), что позволяет вести лекарство наиболее близко к источнику болевых импульсов и создать максимальную концентрацию лекарственных средств в патологическом очаге;
4. Нормализация сосудистой иннервации, трофики, снижении отека и воспаления, восстановление микроциркуляции;
6. Минимальные побочные эффекты, так как для блокады необходимо гораздо меньшее количество препарата по сравнению, например, с обычной инъекцией.
Лечебные медикаментозные блокады проводятся в процедурных кабинетах.

Основным показанием для проведения лечебной медикаментозной блокады являются выраженные, длительные, не купирующиеся иными средствами боли :корешковые боли; миофасциальные боли; проявления тоннельных синдромов (боли при ущемлении и ишемии нерва в естественных анатомических отверстиях и каналах).
Противопоказания для проведения лечебной медикаментозной блокады:
1) Общие: лекарственная непереносимость; выраженные невротические реакции с вегетативно – дистоническими проявлениями; сопутствующие заболевания, ограничивающие применение лекарств используемых при блокадах (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, нарушения ритма сердца и др.)
2) Местные: гнойные воспаления кожи; воспалительные изменения тканей в месте инъекции; невозможность технического выполнения блокады из-за аномалии
развития или деформации опорно – двигательного аппарата.
Лечебные медикаментозные блокады представляют собой один из эффективных методов лечения заболеваний периферической нервной системы, особенно болевых синдромов в области спины.
В МЦ «Медичи» локальная инъекционная терапия проводится только после первичной консультации врача, назначения необходимого пациенту дообследования, коррекции лечения, определения показаний и противопоказаний к этой лечебной методике. Обычно частота проведения блокад – 1-2 раза в неделю, однако количество процедур и сроки их проведения зависят от локализации боли, ее длительности, выраженности и определяются лечащим врачом индивидуально для каждого пациента.

Лечебно-медикаментозные блокады (Локальная инъекционная терапия)

Лечебная блокада предназначена для терапии заболеваний, сопровождающихся острой или хронической болью.
В современном мире лечебные блокады широко применяются для лечения таких болезней, как туннельные нейропатии, радикулопатии при остеохондрозе позвоночника и грыжах межпозвоночных дисков, миофасциальный болевой синдром, мышечно-тонические синдромы при болях в спине, плечелопаточный болевой синдром, невриты, невралгии и другие воспалительные заболевания околосуставных тканей, головные боли и другие заболевания.
Методика лечебной блокады заключается во введении лекарственного раствора непосредственно к источнику боли путём локальной инъекционной терапии. Это может быть триггерная точка, спазмированная мышца, воспаленные околосуставные мягкие ткани, паравертебральные корешковые блокады, внутрикожные блокады. Непосредственно после выполнения блокады уменьшается или исчезает боль, улучшается трофика тканей, снимается болезненный мышечный спазм, устраняется сдавление периферического нерва.

При лечении воспалительных заболеваний околосуставных тканей и туннельных нейропатий к раствору местного анестетика часто добавляется суспензия глюкокортикоидного препарата. Глюкокортикоидные препараты обладают выраженным противовоспалительным эффектом, уменьшают локальный отёк, препятствуют образованию рубцовых тканей. Эффект от однократного введения суспензии глюкокортикоидного препарата продолжается в течение длительного времени. При мышечно-тонических болевых синдромах, болях в спине, головных болях напряжения широко применяются миорелаксанты, анестетики, витамины.

В настоящее время четко определены показания и противопоказания к применению этих высокоэффективных лекарственных средств, разработаны оптимальные дозировки в зависимости от локализации и выраженности патологического процесса. Процедура проводится квалифицированным специалистом-неврологом, прошедшим специальное обучение, поэтому риск осложнения при использовании этих препаратов сведен к минимуму.

Основные показания для проведения локальной инъекционной терапии:

• Головная боль (боль напряжения, на фоне патологии шейного отдела позвоночника, невралгии затылочных нервов и др.)
• Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва на уровне запястного канала (синдром запястного канала)
• Компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва на уровне запястья
• Тендосиновит де Кервена
• Синдром «щелкающего пальца» (болезнь Нотта)
• Латеральный эпикондилит («локоть теннисиста»)
• Медиальный эпикондилит («локоть гольфиста»)
• Боль в области плечевого сустава (тендинит мышц вращающей манжеты плеча, импинджмент-синдром, артроз акромиально-ключичного сустава, субакромиальный бурсит и др.)
• Паравертебральная корешковая блокада при грыже межпозвоночного диска и остеохондрозе позвоночника
• Синдром грушевидной мышцы
• «Пяточная шпора»
• Невринома Мортона (травматический неврит подошвенного нерва)
• Боль в стопе при искривлении I пальца
• Внутрисуставное введение лекарственных средств (коленный сустав)
• Внутрисуставное введение лекарственных средств-заменителей синовиальной жидкости (коленный сустав, тазобедренный, голеностопный другие)

Процедура проводится сертифицированным специалистом «Семейной клиники» в области локальной инъекционной терапии Амалицкой И.Г.

В.А. Широков, О.П. Юн, Е.В.Бахтерева

Болевые синдромы шейно-плечевой области — одни из наиболее часто встречающихся в неврологической практике. Источником болей может служить импульсация как из различных структур позвоночника (вертеброгенные боли), так и из других органов (невертеброгенные боли) [5]. Большинство болезненных процессов в области шеи и плечевого пояса приводит к развитию рефлекторного защитного мышечного спазма и ограничению подвижности шейного отдела [4].

При спондилогенных болевых синдромах рефлекторная активация передних мотонейронов приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом. Спазмированная мышца, в свою очередь, становится дополнительным источником болевой импульсации, что приводит к формированию порочного круга: боль-спазм-боль [2]. Это приводит к формированию болезненных мышечных уплотнений — миофасциальных триггерных пунктов. Миофасциальные триггерные точки могут активиро¬ваться при заболеваниях внутренних органов (инфаркт миокарда, язва желудка, желчнокаменная болезнь, почечная колика, воспалительный процесс в органах малого таза) и при заболеваниях суставов [6, 8].

По определению Международной ассоциации по изучению боли [IASP], миофасциальный синдром — это хронический болевой синдром от одной или нескольких групп мышц. Миофасциальные боли обусловлены наличием в мышце активной триггерной точки — участка болезненного мышечного уплотнения, или локальных мы-шечных гипертонусов. Вследствие этого, применение миорелаксантов в лечении таких синдромов является патогенетически обоснованным.

Мидокалм является миорелаксантом центрального действия, реализующим свое действие на уровне окончаний периферических нервов, на уровне корешков спинного мозга (снижение патологически повышенной спинномозговой рефлекторной активности) и на уровне ствола, преимущественно на уровне каудальной области ретикулярной формации. Кроме того, имея сходство его молекулы с молекулой лидокаина, он оказывает также местноанестезирующее действие и хорошо сочетается с лидокаином. Таким образом, мидокалм является препаратом выбора при лечении миофасциальных болевых синдромов [1, 3]. Показано преимущество локальной инъекционной терапии миофасциальных триггерных пунктов в сравнении с обычным внутримышечным введением [6,8,7,9]. Учитывая все выше перечисленное, нами предложена методика локальной инъекционной терапии препаратом Мидокалм миофасциальных болевых синдромов шейно-плечевой локализации.

Целью исследования являлось оценка безопасности и эффективности введения мидокалма в триггерные точки при лечении миофасциального болевого синдрома шейно-плечевой области.

Материалы и методы

Проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование на трех группах пациентов, сопоставимых по полу и возрасту. От больных первой группы было получено согласие на проводимое лечение. Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие активных миофасциальных триггерных пунктов в области плечевого пояса при различных заболеваниях. Критериями исключения — непереносимость мидокалма и/или лидокаина в анамнезе, беременность и кормление грудью, миастения. Активные триггерные точки выявлялись при различных нейроортопедических заболеваниях (табл.1). Наиболее часто встречались миофасциальные триггерные пункты в середине верхнего края трапециевидной мышцы, около U-образной выемки (надостная мышца), в подостной мышце; в месте прикрепления надостной мышцы (на передней поверхности плеча). Введение препарата в миофасциальные триггерные пункты осуществлялось ежедневно. Для определения активных триггерных пунктов использовались стандартные критерии диагностики.

Таблица 1. Структура болевых синдромов пролеченных больных

Всем пациентам до начала лечения проводилось неврологическое и вертеброневрологическое обследование, мануальная диагностика миофасциальных триггерных пунктов.

В 1-ю группу было включено 20 пациентов, которым вводилось 200мг мидокалма и 2 мл 2% лидокаина ежедневно от 3 до 5 инъекций, с последующим назначением мидокалма перорально в дозе 450 мг в сутки. Во 2-ю группу включен 21 пациент, которым вводился в триггерные зоны 2% раствор лидокаина 4,0мл ежедневно 5 дней. В третьей группе 21 пациентов получали Мидокалм в/м по 200мг в сутки, с последующим пероральным приемом 450 мг в сутки. Кроме того, все больные получали также нестероидные противовоспалительные препараты — мелоксикам (мирлокс) в дозе 7,5 мг в сутки в течение 8-10 дней.

Для оценки эффективности лечения использовались визуально-аналоговая шкала (ВАШ), Мак-Гилловский болевой опросник. Для определения уровня болезненности миофасциальных триггерных пунктов проводилась тензоальгометрия. У каждого пациента регистрировались следующие параметры: болевой порог и уровень нестерпимой боли. Динамика самочувствия больных оценивалась до лечения, после 3 дня и по окончанию курса лечения.

Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Primer of Biostatistics 4.03 («Биостат») общепринятыми методами вариационной статистики (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, критерий Ньюмена-Кейлса).

Результаты

До начала терапии уровень выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале и по Мак-Гилловскому болевому опроснику, детализирующему интенсивность и характер болевых ощущений, выявлено, что сумма рангов и число слов дескрипторов в группах до лечения были сопоставимы во всех группах.

Достоверное уменьшение болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале после третьей инъекции наблюдалось в первой и второй группах (p<0,05). Более выраженный анальгетический эффект отмечался в первой группе. К концу курса лечения уменьшение выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале наблюдалось во всех 3 группах, более значимое в первой группе. Причем, в группе, получавшей Мидокалм внутримышечно, к концу курса лечения анальгетический эффект был выше, чем в группе больных, получавших только инъекции лидокаина без приема мидокалма. В группе пациентов, получавших блокады с лидокаином в двух случаях к концу курса лечения отмечалось усиление болевого синдрома по сравнению с уровнем боли после третьей инъекции (табл.2).

Таблица 2. Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ

По данным тензоальгометрии до начала лечения болевой порог и показатели нестерпимой боли были сопоставимы во всех трех группах. По окончании лечения достоверное увеличение болевого порога и уровня нестерпимой боли отмечено в I-ой и III-ей группах (p<0,050) (табл.3).

Таблица 3. Показатели тензоальгометрии в группах

При оценке эффективности лечения по Мак-Гилловскому болевому опроснику, детализирующему интенсивность и характер болевых ощущений, выявлено, достоверное улучшение по сумме рангов во всех группах, а по количеству слов-дескрипторов в первой и третьей группах. Достоверное отличие по результатам лечения отмечалось между первой и второй группами и по числу слов-дескрипторов и по сумме рангов (табл.4).

Таблица 4. Оценка по Мак-Гилловскому опроснику.

При введении мидокалма в триггерные зоны в 2 случаях отмечено образование незначительной подкожной гематомы, в 1 случае — снижение АД до 90/60 мм.рт.ст., сопровождавшееся общей слабостью длительностью до 1 часа, прошедшее без лечения. В дальнейшем у данной больной доза вводимого Мидокалма была уменьшена до 100 мг. При введении лидокаина в 1 случае после 5 инъекции отмечалась местная сосудистая реакция в виде побледнения кожи, в 1 случае — образование подкожной гематомы в месте введения. В группе, получавшей Мидокалм внутримышечно, побочных эффектов на введение препарата не отмечалось.

Таблица 5. Эффективность лечения миофасциального болевого синдрома.

При оценке эффективности лечения миофасциального болевого синдрома в группу больных со значительным улучшением включались пациенты с улучшением субъективным (ВАШ, Мак-Гилловскому болевому опроснику) и объективным показателям (увеличением болевого порога по результатам тензоальгометрии, увеличением объема движений в шейном отделе позвоночника, плечевом суставе). В группу больных с улучшением включались пациенты с положительной динамикой по результатам опросников или по улучшению функциональных показателей.

Общая эффективность лечения оказалась выше (80%), в группе пациентов, которым мидокалм и лидокаин вводился в триггерные зоны против 57,1% во второй группе, получавших лидокаин и третьей группы пациентов, получавших мидокалм внутримышечно (66%)(табл.5). Следует отметить, что пациенты всех групп в течение 2-х недель принимали мелоксикам (мирлокс)

Выводы

1. При введении мидокалма в триггерные зоны шейно-плечевой области отмечались местные побочные явления, сравнимые с таковыми при применении раздельно лидокаина и мидокалма. В одном случае отмечалась преходящая гипотония, потребовавшая в дальнейшем уменьшение дозы вводимого препарата
2. Эффективность лечения по показателям визуально-аналоговой шкалы, Мак-Гилловскому опроснику боли, данным тензоальгометрии, нейроортопедическому статусу была выше в группе больных, получавших введение мидокалма и лидокаина в триггерные зоны и составила 80%.
3. Анальгетический эффект по ВАШ после трех инъекций мидокалма в триггерные зоны был достоверно более выраженный, чем от внутримышечного введения мидокалма и лидокаина.

Литература

1. Авакян Г.Н., Чуканова Е.И. Никонов А.А. «Применение мидокалма при купиро¬вании вертеброгенных болевых синдромов». Журнал неврологии и психиатрии, 2000, Т 100,№ 5, С 26-31.
2. Алексеев В.В. Неврологические аспекты диагностики и лечения острых вертеброгенных болевых синдромов. — Неврология № 1 приложение Consilium Medicum 2008. с.59-63.
3. Андреев А. В., Громова О. А. Применение мидокалмовых блокад в лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов. Результаты двойного слепого исследования, Неврология и нейрохирургия, 2003, № 7
4. Боренштейн Д.Г., Визель С.В., Боден С.Д. Боли в шейном отделе позвоночника. Диагностика и комплексное лечение: Пер. с англ. — М., ОАО «Издательство «Медицина», 2005. — 792 с., илл.
5. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология) — Руководство для врачей. — 3-е изд., перераб.и доп. — М. «МЕДпресс — информ», 2003.- 672с.,ил.
6. Трэвелл и Симонс. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т.1: Пер. с англ. — 2-е изд., переработанное и дополненное. — М., Медицина, 2005. −1192 с., ил.
7. Тузлуков А.П., Горбатовская Н.С. Миофасциальные болевые синдромы: клиника, диагностика, локальная инъекционная терапия. — Consilium Medicum том8 № 8 2008. с.39-44.
8. Фергюсон Л.У. Лечение миофасциальной боли. Клиническое руководство / Люси Уайт Фергюсон, Роберт Гервин; Пер. с англ.; Под общ. Ред. М.Б. Цыгунова, М.А. Еремушкина. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 544с.:ил.
9. Широков В.А. Потатурко А. В. Захаров Я. Ю. Безопасность и эффективность введения мовалиса в триггерные зоны при люмбоишиалгическом синдроме/ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, № 9, 2008, с.41 — 44.

Смотрите также

• Способ профилактики фантомного болевого синдрома при ампутации конечности по онкологическим показаниям

  Осипова Н.А., Тепляков В.В., Собченко Л.А., Петрова В.В.

• Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли

  Осипова Н.А., Петрова В.В., Абузарова Гузель Рафаиловна

• Мигрень

  Е.Г. Филатова, А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Хроническая ежедневная головная боль

  Г.Р. Табеева,А.М. Вейн, Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

• Безопасность и эффективность введения мовалиса в триггерные зоны при люмбоишиалгическом синдроме

  В.А. Широков, А.В. Потатурко, Я.Ю. Захаров

• Токсин ботулизма типа А в лечении болевых синдромов

  Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Мингазова Л.Р., Орлова О.Р., Сойхер М.Г.

• Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии

  Э.П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор

• Клиническая эффективность и переносимость различных НПВП при остеоартрозе с выраженным болевым синдромом

  Е.А. Галушко, Е.Г. Зоткин, И.Г. Салихов, И.Б. Виноградова, Ш. Эрдес, ГУ Институт Ревматологии РАМН, Москва, СП МАПО, Санкт-Петербург, Казанский государственный медицинский университет, Казань, Ульяновская областная клиническая больница № 1, Ульяновск

• Лечение хронического болевого синдрома в ревматологии

  Н.В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М. Сеченова, Москва

• Боли в спине: болезненный мышечный спазм и его лечение миорелаксантами

  В.А. Парфенов, доктор медицинских наук, профессор ММА им. И.М. Сеченова, Т.Т. Батышева, кандидат медицинских наук, Поликлиника восстановительного лечения № 7 Москвы

• Применение мидокалмовых блокад в лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов. Результаты двойного слепого исследования

  Андреев А.В., Громова О.А., Скоромец А.А., Ивановская государственная медицинская академия, Санкт-Петербургский медицинский государственный университет

• Боли в спине и их лечение Мидокалмом

  Батышева Т.Т., Парфенов В.А., Поликлиника восстановительного лечения № 7, Москва, ММА имени И.М. Сеченова

• Комплексный регионарный болевой синдром как вариант хронической нейропатической боли

  Новиков А.В., Яхно Н.Н., ММА имени И.М. Сеченова

• Терапия Пиразидолом хронических болевых расстройств пояснично-крестцовой локализации

  Чахава К.О., ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос