Лобная эпилепсия с синдромом вбс

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА ВТОРИЧНО-БИЛАТЕРАЛЬНОЙ СИНХРОНИЗАЦИИ

У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ЭПИЛЕПСИЕЙ

, ,

РГМУ, Москва

В последние десятилетия синдрому вторичной билатеральной синхронизации (ВБС) на ЭЭГ уделялось много внимания в научной литературе [3, 5, 18, 19, 20].

Сидром ВБС может выявляться при эпилепсиях различной этиологии, имеющих в своей структуре различные варианты эпилептических приступов [3, 10, 19, 20]. В большинстве публикаций указывалось, что синдром ВБС характерен для симптоматических и криптогенных фокальных эпилепсий детского возраста с резистентным течением [6].

Впервые феномен ВБС был описан в 1951 г. когда Jasper H. С. at al обнаружили генерализованный спайк-волновый паттерн у пациента с височной эпилепсией [8]. В 1952 г. Jasper H. С. и Tuckel K. дали точное описание данному феномену, обозначив его как «билатерально синхронный разряд, который исходит из унилатерального коркового фокуса» [21].

Классическим описанием феномена ВБС считается описание, данное Blume W. T. и Pillay N.: вторичная билатеральная синхронизация — это энцефалографический паттерн, состоящий из последовательности фокальных спайков, полиспайков или спайк–волновых комплексов, реже – медленных волн, за которыми следует вспышка билатеральной, синхронной и симметричной спайк–волновой активности, распространенной на обе гемисферы [5].

В 1985 г. эти авторы опубликовали критерии, при выполнении которых можно говорить о наличии феномена ВБС:

во время записи электроэнцефалограммы должны быть зарегистрированы, по крайней мере, два эпизода с фокальным разрядом, предшествующим вспышке билатерально синхронной активности. фокальная активность, предшествующая разряду, должна быть по своей морфологии похожа на межприступную фокальную активность и локализоваться в тех же отведениях. между фокальным разрядом и первым элементом вторичного билатерального разряда должен иметься временной интервал [5].

По данным Spencer at al промежуток между фокальным началом и билатеральной вспышкой должен составлять не более 80 мсек. [17], билатеральная вспышка в силу своего фокального начала имеет определенную асинхронию, определяемую временем прохождения через мозолистое тело. Kobayashi at al в своем исследовании определили данный временной промежуток от 9,3 до 41,5 мсек. [9]. Локусом первичного разряда при синдроме ВБС у детей в 51 % случаев является лобная доля, в 28 % — височная [4].

Целью нашей работы явилось изучение феномена ВБС у взрослых пациентов с эпилепсией на основании длительных записей Видео-ЭЭГ мониторирования.

Результаты собственных исследований.

За период с 2003 по 2007 год нами в лаборатории нами было обследовано 1880 пациентов с симптоматическими и криптогенными формами фокальной эпилепсии в возрасте от 18 до 70 лет. При анализе данных ВЭЭГ-мониторирования была выявлена группа из 90 пациентов (из них 56 женщин и 34 мужчины), у которых имелся синдром ВБС на ЭЭГ. Возраст пациентов на момент обследования находился в интервале от 18 до 55 лет

(средний возраст 29,3±5,2). Таким образом, распространенность синдрома ВБС среди пациентов с фокальными эпилепсиями составила 4,7 %.

Синдром ВБС на ЭЭГ может соответствовать различным вариантам эпилептических приступов в клинической картине заболевания, разнообразные виды припадков могут обнаруживаться в дебюте эпилепсии и присоединяться по мере развития заболевания.

В нашем исследовании у 58 пациентов (64,4%) из 90 пациентов с выявленным синдромом ВБС первый приступ в дебюте эпилепсии был вторично-генерализованным тонико-клоническим, у 16 пациентов (17,7%) первым приступом были сложные парциальные приступы, у 9 пациентов (10 %) — миоклонические приступы, у 6 ( 6,6 %) пациентов — парциальные моторные и у 1 пациента ( 1,1%) — сенсорные приступы.

При анализе изменений структуры приступов у пациентов с ВБС во временном интервале от дебюта эпилепсии до настоящего момента мы выявили, что у 44 пациентов (49%) из 90 дебютный тип приступов остался единственным, у 46 пациентов (51 %) в последствии присоединились другие типы приступов.

Клинические характеристики эпилептических приступов у взрослых пациентов с ВБС

Вторично-генерализованные судорожные приступы (ВГСП).

Вторично-генерализованные тонико-клонические приступы являются основным видом эпилептических приступов у пациентов с синдромом ВБС. На момент обследования в группе исследования ВГСП имелись у 82 пациентов (91,1%). Из них у 74 пациентов

отсутствовал фокальный компонент в кинематической структуре приступа, т. е. пациент не чувствовал предвестников приступа, не ощущал начала приступа, узнавал о перенесенном припадке по постприступным ощущениям: слабости, мышечным болям, головной боли.

У 16 пациентов (19,5 %) из 82 приступы ВГСП возникали преимущественно в утренние часы.

Анализ источника эпилептической активности при помощи программы Brainlok определил расположение источника эпилептической активности в лобной и височной долях мозга у 46 и 12 пациентов соответственно, на границе лобной и височной долей мозга — у 24 пациентов. При этом у 50 пациентов (61 %) очаг располагался в левом полушарии мозга, у 32 пациентов (39 %) в правом полушарии мозга.

Миоклонические приступы при синдроме ВБС.

Миоклонические приступы в структуре эпилепсии имели 11 пациентов (12,2 %), при этом миоклонические припадки являлись единственным видом приступов только у 2 пациентов, в остальных случаях они ассоциированы с ВГСП (у 8 пациентов) или с парциальными припадками (у 1 пациента). Миоклонии имели билатеральный характер у 10 пациентов, у 1 пациента отмечались латерализованные миоклониии в мышцах плечевого пояса.

Миоклонические приступы у пациетов с ВБС имели циркадную зависимость: у большинства пациентов (9 из 11) возникали исключительно в утреннее время, у 2 пациентов циркадная зависимость отсутствовала.

Расположение источника эпилептической активности в лобной доле мозга выявлено у 2 пациентов. У 3 пациентов выявлено два независимых источника эпилептической активности, при этом у 2 пациентов второй очаг не имел последующей билатеральной синхронизации, у 1 пациента оба фокуса имели склонность к синхронизации.

Для сложных парциальных приступов у пациентов с синдромом ВБС характерно короткая длительность приступа, которая составляет в среднем 3-7 секунд, однако, приступы являются относительно редкими, единичными в течение недели, редко — несколько раз за день, возникают в дневное время.

У пациентов со сложными парциальными приступами в нашем исследовании расположение источника эпилептической активности было локализовано в лобной (9 из 14 пациентов) или погранично в лобно-височной области (3 пациента), у 2 из 14 пациентов электрический эпилептический очаг располагался в медиальных отделах височной области.

ЭЭГ-характеристики синдрома ВБС

При анализе ЭЭГ взрослых пациентов с синдромом ВБС было выявлено, что у подавляющего большинства пациентов (у 88 из 90 пациентов) отсутствовали нарушения основного ритма, либо эти нарушения трактовались как умеренные или регуляторные. Выраженные нарушения фоновой ритмики были выявлены у 2 из 90 пациентов и проявлялись в виде дезорганизации и замедлении основного ритма.

Разряд ВБС у взрослых был представлен спайк-волновым или полиспайк-волновым комплексом у 85 пациентов, комплексы острая-медленная волна – у 5 пациентов.

Помимо вторично-билатеральных вспышек, у 82 пациентов с ВБС обнаруживались изолированная фокальная активность — спайки и острые волны (15 пациентов), комплексы острая-медленная волна (7 пациентов), спайк — и полиспайк-волновые комплексы (59 пациентов).

По данным ВЭЭГ ВБС-вспышки обнаруживались и во сне, и в бодрствовании у 57 пациентов, при этом только во время сна — у 19 пациентов. У 11 пациентов ВБС-вспышки определялись или во время сна или при проведении фотостимуляции. У 2 пациентов ВБС-вспышки были выявлены только при проведении фотостимуляции и отсутствовали как в ЭЭГ бодрствования, так и в ЭЭГ сна. В целом, вероятность выявления ВБС во сне увеличивалась у 88 из 90 пациентов.

Еще одной особенность синдрома ВБС у взрослых является отсутствие провоцирующего влияния функциональных проб (у 56 пациентов из 90).

Проведенный анализ показал, что наиболее склонны к генерализации источники эпилептической активности, расположенные в медиальных отделах лобных долей (51 пациент) и в области передней спайки на границе лобной и височной долей мозга (27 пациентов). Источники, расположенные в височной доле мозга, также могут приводить к вторичной синхронизации (12 пациентов). При этом для источников в височной доле характерна медиобазальная локализация.

У 42 пациентов было выявлено более 1 источника эпилептической активности, при этом 2 источника обнаружено у 40 пациентов, более 2 (максимально до 4 источников) — у 2 пациентов.

При наличии более одного источника субдоминантный источник мог проявлять себя исключительно фокальными формами эпилептической активности (11 пациентов) или также иметь вторично-билатерально-синхронное распространение (31 пациент).

Проведение стандартных режимов МРТ пациентам с синдромом ВБС на ЭЭГ обнаружило наличие фокальных морфологических изменений только у 5 пациентов. У 3 пациентов это были фокальные дисплазии с локализацией в медиальных отделах лобной доли, у 2 — фокальная атрофия височной доли.

Обсуждение

Синдром ВБС у взрослых является достаточно часто обнаруживаемым феноменом. По данным Blume W. T феномен ВБС обнаружился у 0,5% обследованных на энцефалографе пациентов [5]. Agostini M. A. at al обнаружили данный феномен у 2,9% пациентов, больных эпилепсией [3].

Имеются данные, что синдром ВБС может иметь как первичный, так и вторичный (ятрогенный) характер, в частности, имеются данные о провоцирующем влиянии карбамазепина на развитие синдрома ВБС [5,14,21]. Появление феномена вторичной билатеральной синхронизации, как правило, свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания, в частности, синдром ВБС лежит в основе трансформации доброкачественной фокальной ролландической эпилепсии в синдром псевдоленнокса, имеющий резистентное течение.

Большинством авторов наличие в ЭЭГ вторично-билатерально-синхронных вспышек расценивается как один из факторов, определяющих тяжелое, иногда резистентное течение эпилепсии [19,20].

Так, в исследовании Tinuper at al. среди пациентов с резистентной эпилепсией пациенты с феноменом ВБС составили 74%. Авторы выявили следующие особенности, достоверно связанные с феноменом ВБС: молодой возраст при первом обследовании, резистентность к противоэпилептическим препаратам, приступы с падениями, смена типов приступов за время заболевания, умственная задержка, постепенное замедление основной активности на ЭЭГ, возникновение диффузных вспышек полиспайков на ЭЭГ во время сна [20].

Эти данные совпадают с нашими исследованиями, где из 20 пациентов, проходивших прехирургическое обследование по поводу констатированной медикаментозно-резистентной эпилепсии, у 7 был обнаружен синдром ВБС на ЭЭГ.

Однако факт наличия ВБС нельзя расценивать как фактор абсолютно неблагоприятного прогноза течения эпилепсии.

В нашем исследовании пациентов с феноменом ВБС большинство из них имело сохранный интеллект, нормальные параметры фоновой ЭЭГ, частота тонико-клонических приступов у 57 из 82 пациентов составляла 1 раз в месяц и реже, до 5 раз в месяц — у 23 из 82 пациентов, 2 пациента из 82 имели более 5 ТКП в месяц. В течение 2 лет катамнеза у 35 пациентов из 90 были констатированы: значительное улучшение состояния (более 75% уменьшения количества приступов) или медикаментозная ремиссия приступов. Это отличает течение эпилепсии с феноменом ВБС у взрослых от течения эпилепсии с ВБС у детей, для которых характерно нарушение интеллекта, выраженные нарушения показателей фоновой ЭЭГ, неблагоприятный прогноз течения [2].

В целом, наличие синдрома ВБС на ЭЭГ у взрослых, в отличие от эпилепсий детского возраста, редко сопряжено с когнитивными нарушениями, не сопровождается изменениями фоновой ритмики и имеет более благоприятный прогноз.

Клиническая манифестация синдрома ВБС в молодом возрасте, наличие различных видов приступов, мимикрирующих генерализованные эпилептические приступы, характерное отсутствие очаговой патологии при нейровизуализации, отсутствие когнитивных нарушений, циркадные приоритеты в манифестации приступов у пациентов с синдромом ВБС на ЭЭГ делает затруднительным дифференциальный диагноз генерализованных идиопатических и фокальных криптогенных и симптоматических эпилепсий.

Так, определенные сложности в дифференциальном диагнозе имеют генерализованные абсансные приступы и сложные парциальные припадки [23].

Рисунок №1. 46 лет. Электроэнцефалограмма сложного парциального приступа у больного с фокальной эпилепсией и феноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. Во время приступа отмечалась остановка речи, отключение сознания. При тестировании на вопросы не отвечал. В правой лобной области зарегистрированы региональные пик-волновые комплексы, распространяющиеся в виде билатерально синхронных вспышек на все отделы мозга. Масштаб ЭЭГ 20 мкВ/мм. 30мм/сек.

Рисунок №2. 19 лет. Электроэнцефалограмма типичного абсанса у больного с детской абсансной эпилепсией. У пациента во время приступа отмечалась остановка взгляда, прекращение речи, отключение сознания. При тестировании на звуковые раздражители не реагировал. На ЭЭГ регистрируется продолженная пик-волновая генерализованная эпилептическая активность амплитудой до 150 Гц, частотой 3 Гц. Масштаб ЭЭГ 15 мкВ/мм, 30мм/сек.

Визуально эти виды приступов схожи, в равной степени проявляются отключением сознания, «остановкой взгляда», «замиранием», могут иметь в структуре автоматизмы.

Так, в исследовании Konishi T at al были рассмотрены клинико-энцефалографические данные 46 пациентов с предположительно абсансной эпилепсией. Из них у 10 пациентов были явные симптомы парциальных приступов. Из них у 5 пациентов был обнаружен феномен ВБС. Во всех 5 случаях очаг находился в лобной доле [12].

Исследование ПЭТ у пациентов со сложными парциальными приступами, расцениваемыми как «абсанс» выявило наличие очага в правой лобной доле. На ЭЭГ у этих пациентов был обнаружен синдром ВБС [14]

Другим видом приступов, встречающимся как при генерализованных идиопатических, так и при фокальных эпилепсиях с синдромом ВБС являются миоклонические приступы [10, 13].

Kubota F. аt al описали пациентку 69 лет, у которой с 17 лет, через 3 месяца после черепно-мозговой травмы стали возникать приступы, заключающиеся в ощущении тяжести в голове и сопровождавшиеся двусторонними миоклониями в руках. Приступы возникали каждый день, продолжались от нескольких секунд до нескольких минут. Периодически возникала потеря сознания. На ЭЭГ был обнаружен очаг в левой лобной области, с феноменом ВБС [13].

В нашем исследовании миоклонические приступы являлись часто выявляемым видом приступов с локализацией источника эпилептической активности преимущественно в лобных долях мозга.

Данные о роли лобных долей мозга в эпилептогенезе, полученные при анализе источников эпилептической активности у пациентов с синдромом ВБС на ЭЭГ, наличием миоклонических и сложно-парциальных приступов в клинике перекликаются с результатами исследования источника эпилептической активности мозга при идиопатических эпилепсиях – детской и юношеской абсансных эпилепсиях, ювенильной миоклонической эпилепсии, где показано фокальное исхождение генерализованного разряда из зоны передней спайки мозга [1, 7, 11].

В целом, анализ клинических проявлений синдрома ВБС позволяет отметить, что клиническая картина эпилепсии у пациентов с синдромом ВБС на ЭЭГ может являться фенотипической копией идиопатических эпилепсий, течение эпилепсии у взрослых пациентов с ВБС является более благоприятным, чем у пациентов с ВБС в детском возрасте, но менее благоприятным, чем у пациентов с идиопатическими эпилепсиями.

Наличие типичной клинической картины идиопатической эпилепсии, особенно ЮМЭ, требует дообследования с применением пролонгированных записей ВЭЭГ для исключения фокальной этиологии эпилепсии.

Список литературы

1. , Гнездицкий эпилепсия у детей и взрослых. М.: Прессервис, 2005.

2. , Миронов МБ., , . Электро-клиническая характеристика больных симптоматической фокальной эпилепсией с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. Русский журнал детской неврологии, том 1, выпускстр 6-17.

3. Agostini Mark A., Garcia Maria C., Diaz-Arrastia Ramon, Van Ness Paul C.. Neurology, U. T. Southwestern Medical Center, Dallas. Clinical, electroencephalographic and neuroradiologic characteristics of secondary bilateral synchrony in localization-related epilepsy. Epilepsia 43 Suppl. 7 :34 (Abst. 1.090 ), 2002

4. Beamanoir A, Mira L. Secondary bilateral synchrony significant EEG pattern in frontal lobe seizures. In Frontal Lobe Seizures and Epilepsies in Children. Milan, Italy: John Libby Eurotext 2003:195-205.

5. Blume WT, Pillay N. Electrographic and clinical correlates of secondary bilateral synchrony. Epilepsia 1985;;26:636-41.

6. Gobbi G, Tassinari CA, Roger J, et al. Particularites electroencephalographicques des epilepsies partielles symptomatiques de l’enfant. Neurol Physiol Clin 1989;19:209-18.

7. Janz D. Juvenile myoclonic epilepsy (Janz syndrome) – a frontal lobe epilepsy? Epilepsia 2004; 45 (Suppl.3):47.

8. Jasper H. Etude anatomo-physiologique des epilepsies. Electroenctphalogr. Clin Neurophysiol 1951;3(2):99-111.

9. Kobayashi K. Ohtsuka Y. Oka E. Ohtahara S. Primary and secondary bilateral synchrony in epilepsy: differentiation by estimation of interhemispheric small time differences during short spike-wave activity. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1992 Aug;83(2):93-103.

10. Kobayashi K., Maniwa S., Ogino T., Yoshinaga H., Ohtsuka Y., Oka E.. Myoclonic seizures combined with partial seizures and probable pathophysiology of secondary bilateral synchrony. Clin Neurophysiol.2000 Oct;111(10):1813-6.

11. Koepp MJ. Juvenile myoclonic epilepsy – a generalized epilepsy syndrome? Acta Neurol Scand 2005: 112 (Suppl. 181): 57–62.

12. Konishi T, Matsuzawa J, Hongou K, Murakami M, Yamatani M, Yagi S. Partial seizures during the course in patients with absence epilepsy. No To Hattatsu.1999 Sep;31(5):395-401

13 Kubota F, Shibata N, Shiihara Y, Takahashi S, Ohsuka T. Frontal lobe epilepsy with secondarily generalized 3 Hz spike-waves: a case report. Clin Electroencephalogr.1997 Jul;28(3):166-71.

14. Millan E.; Abou-Khalil B.; Delbeke D.; Konrad P. Frontal Localization of Absence Seizures Demonstrated by Ictal Positron Emission Tomography. Epilepsy & Behavior, Volume 2, Number 1, February 2001, pp. 54-60(7)

15. Perucca E, Gram L, Avanzini G, et al. Antiepileptic drugs as a cause of worsening seizures. Epilepsia 1998;39(1):5-17.

16. Rsel Tezer F, Dericioglu Nese, Saygi Scrap. Generalized spike-wave discharges with focal onset in a patient with head trauma and diffuse cerebral lesions: A case report with EEG and cranial MRIfindings Clinical EEG and neuroscience, 2004, Wheaton, IL, ETATS-UNIS vol. 35, n3, pp. 151-157.

17. Spencer SS, Spencer DD, Williamson PD, Mattson RH. Effects of corpus callosum section on secondary bilaterally synchronous interictal EEG discharges. Neurology. 1985 Dec;35(12):1689-94.

18. Tanaka N, Kamada K, Takeuchi F, Takeda Y Magnetoencephalographic analysis of secondary bilateral synchrony. Tanaka N, Kamada K, Takeuchi F, Takeda Y. J Neuroimaging. 2005 Jan;15(1):89-91.

19. Tinuper Paolo, Cerullo Angelina, Riva Roberto, Marini Carla, Provini Federica, Plazzi Giuseppe, Baruzzi Agostino, Lugaresi Elio. Clinical and EEG features of partial epilepsy with secondary bilateral synchrony. Journal of Epilepsy Volume 8, Issue 3, August 1995, Pages 210-214

20. Tinuper Paolo, Cerullo Angelina, Marini Carla, Avoni Patrizia, Rosati Anna, Riva Roberto, Baruzzi Agostino, Lugaresi Elio. Epileptic drop attacks in partial epilepsy: clinical features, evolution, and prognosis. Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:231-237 ( February ).

21. Tuckel K, Jasper H. The EEG in Parasagittal lesions. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1952;4:481-94.

22. Wyllie E. The Treatment of Epilepsy. Principles and Practice. Third edition. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2001:756-58.

23. Yamanouchi H, Suzuki H, Sakuragawa N, Kurokawa T. Absence attacks with secondary bilateral synchrony. No To Hattatsu. 1992 May;24(3):215-21