Ликвор и синдромы поражения ликвора

1. Давление ликвора: измеряется анероидным манометром Клода (предназначен для измерения венозного давления) либо при помощи U-образной ма­нометрической трубки, наполненной водой; нормальное давление ликвора в положении лежа равно 100—150 мм вод. ст., в поло­жении сидя — до 300 мм вод. ст.; при нормальном давлении ликвор вытекает со скоростью около 60 капель в минуту, при повышенном – учащенными каплями или струей; при блокаде подпаутинного пространства ток жидкости из иглы быстро прекращается

2. Определение проходимости подпаутинного пространства:

А) Проба Квекенштедта: в норме сдавление яремных вен повышает ВЧД; при блокаде ликворных путей давление в подпаутинном простран­стве СМ ниже очага поражения не изме­няется (полная блокада) или изменяется незначительно (частичная блокада), поэтому часто­та капель истекающей жидкости не увеличивается или почти не увеличивается.

Б) Проба Стуккея: надавливание кулаком на брюш­ную стенку исследуемого в области пупка создает за­стой в системе нижней полой вены, куда оттекает кровь из грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, что ведет к повышению давле­ния ликвора в подпаутинном пространстве; в норме прирост давления равномерно распреде­ляется на все подпаутинное пространство, поэтому показания манометра и скорость истечения ликвора изменяются мало; при блокаде подпаутинного пространства измеряемое давление заметно повысится и ток истекаемой жидкости ускорится.

3. Определение прозрачности ликвора: в норме абсолютно прозрачный; легкая опалесценция и муть свидетельствуют о наличии в ликворе лейкоцитов (менингит) или форменных элементов попавшей в него крови (кровоизлияние)

4. Определение цвета ликвора: в норме бесцветный; красная окраска – примесь крови; если кровь проникла в ликвор в связи с ранением сосуда во время пункции, то по мере истечения из иглы ликвор обес­цвечивается (во второй пробирке он менее окрашен, чем в первой), а после отстаивания или центрифугиро­вания ликвора эритроциты оседают на дно пробирки и ликвор становится бесцветным; если в нем появи­лась кровь из-за кровоизлияния в подпаутинное пространство, в желудочки или вещество мозга, истекающий из иглы ликвор не обесцвечивается и цвет его не меняется даже после центрифугиро­вания. Желтоватая окраска – при опухолях СМ, застойных явлениях в ГМ.

5. Содержание белка в ликворе: в норме не более 0,16-0,40 г/л, качественные глобулиновые реакции (реакция Панди, Нонне — Аппельта) отрицательны.

А) Количество белка определяется По методу Робертса — Стольникова (если концентрированную азотную кислоту наслаивать на ликвор, то появляется нитевид­ное кольцо помутнения; разводя постепенно ликвор, добиваются появления такого кольца на 3-й мин; перемножая коэффициент 0,033 на степень раз­ведения, определяют содержание белка)

Б) Реакция Панди: если капля ликвора, прибавлен­ная к 15 % раствору карболовой кислоты, налитому в небольшом количестве на часовое стекло (его ставят на черную бумагу), дает помутнение, то реакция счи­тается положительной и оценивается по степени по­мутнения знаком «плюс» — от + до + + + + .

В) Реакция Нонне-Аппельта: в пробирку с 0,5 мл насыщенного раствора сернокислого аммония нали­вают такое же количество ликвора. Через 3 мин по степени помутнения судят о количестве глобулина (слабая опалесценция, опалесценция, слабое помутне­ние, помутнение, резкое помутнение), обозначая их знаками — , ±, ++, + + +, + + + +.

Увеличение белка в ликворе происходит в основном за счет глобулинов и свидетельствует либо о воспалительном процессе оболочек мозга, либо о за­стойных явлениях в мозге.

6. Содержание глюкозы: в норме 2,3—3,5 ммоль/л. Уменьшение ее количества наблюдается при туберкулезном менинги­те, а увеличение — при эпидемическом энцефалите, столбняке, хорее.

7. Содержание хлоридов: в норме равно 120— 128 ммоль/л.

8. Число форменных элементов: определяется путем подсчета в специальной счетной камере Фукса — Розенталя, емкость которой равна 3,2 мм3; об­щее число клеток при этом делят на 3; в норме 4—6-106 клеток/л.

9. Бактериологическое исследование ликвора: обнаружение туберкулезных палочек, менинго-, стрепто – и стафило­кокков.

10. Иммунобиологическое исследование ликвора: реакции Вассермана, Закса—Георги, Кана, РИТ и РИФ (для ди­агностики сифилиса), Боброва — Возной (на цистицеркоз), Райта (на бруцеллез)

11. Коллоидная реакция Ланге: основана на способно­сти патологического ликвора при смешении с коллоид­ными растворами менять дисперсность и цвет раство­ра; в норме пурпурно-красный цвет раствора не меняется; при патологии не­сколько типов кривой изменения цвета: паралитиче­ский — при прогрессирующем параличе; сифилитиче­ский— для других форм нейролюеса (умеренное из­менение цвета до фиолетового и красно-фиолетового); менингитический (изменение цвета раствора в пробир­ках в середине ряда или в правой его половине).

Ликворные синдромы.

А. Клеточно-белковая диссоциация: значительное увеличение количества клеток при нормальном или умеренно повышенном содержании белка; повышение давления ликвора; помутнение; сдвиг коллоидных реакций вправо (воспалительные заболевания оболочек ГМ).

Б. Менингококковый менингит: жидкость мутная ли­бо гнойная с желтоватой или желто-зеленой окраской; плеоцитоз достигает 3000—10000 • 10е клеток/л, пре­обладают полинуклеары; количество белка увеличе­но до 1—6 г/л и выше; глобулиновые реак­ции резко положительны; содержание хлоридов уменьшено до 120 ммоль/л и ниже; уро­вень глюкозы нередко понижен до 1,4 ммоль/л; в ликворе менингококки, ча­сто располагающиеся внутриклеточно.

В. Вторичный гнойный менингит: жидкость мутная; выраженный цитоз (преимущественно нейтрофилез); содержание белка изменено (обычно в пределах до 1 г/л); характерна клеточно-белковая диссоциация.

Г. Туберкулезный менингит: ликвор прозрачный; давление повышено; плеоцитоз 200— 400-106 клеток/л, преобладают лимфоциты; белок умеренно повышен до 1 г/л; уровень глюкозы понижен до 0,7—1,4 ммоль/л; содер­жание хлоридов уменьшено до 120—150 ммоль/л; при суточном стоянии пробирки с ликвором (в термостате) выпадает тонкая паутинооб­разная пленка фибрина; иногда обнаруживаются палочки Коха.

Д. Острый серозный (лимфоцитарный) хориоменингит: ликвор прозрачен и бесцветен; давление повыше­но; плеоцитоз до 1000*106 клеток/л, сре­ди них преобладают лимфоциты; белок умеренно повышен; глобулиновые реакции положительны; кле­точно-белковая диссоциация; жидкость бактериально стерильна

Е. Острый геморрагический менингоэнцефалит: ге­моррагическая или ксантохромная окраска ликвора; давление повышено; умеренный плеоцитоз; повышен­ное содержание белка.

Ж. Субарахноидальное кровоизлияние: давление по­вышено; ликвор геморрагической или ксантохромной окраски; при стоянии в пробирке, центрифугировании и микроскопии ликвора в осадке определяются эри­троциты; возможен плеоцитоз; содержание белка не­сколько увеличено.

З. Белково-клеточная диссоциация: повышенное содержание белка при неизменном или незначительно увеличенном цитозе; нередко ксантохромная окраска ликвора; белковые реакции положительны.

Синдром наблюдается при опухолях, арахноидитах и других заболеваниях, при которых создаются условия для ве­нозного застоя в мозгу и оболочках и застоя ликвора.

И. Блокада субарахноидального пространства СМ: ксантохромный ликвор; давление его, повы­шенное в начале люмбальной пункции, быстро падает по мере истечения ликвора; выраженное повышение содержания белка; белковые реакции при нормальном цитозе резко положительны; проба Квекенштедта и Стуккея не вызывает усиления тока жидкости.

Синдром повышения внутричерепного давления (гипертензионный синдром).

Этиология: опухо­ли ГМ, закрытая ЧМТ, водянка, абсцессы, паразитарные заболевания ГМ и другие процессы, ограничивающие внутричерепное пространство

Патогенез: повышение ВЧД могут вызывать

1. увеличение массы внутричерепного содержимого (опухоль, абсцесс, ге­матома, цистицеркоз и т. д.)

2. затруднение ликворооттока при блокаде ликворопроводящих путей

3. затруд­нение венозного оттока

4. отек и набухания головного мозга

Основные симптомы синдрома ВЧГ:

А) сильная диффузная головная боль, возникающая часто при физических и психических нагрузках, усиливающаяся ночью и утром;

Б) рвота: изолированная, чаще по утрам, не связанная с прие­мом пищи, нередко сочетается с тошнотой и го­ловокружением

В) застойные соски зрительных нервов

Г) субъективно: про­ходящее затуманивание зрения, нередко по утрам, в дальнейшем стойкое снижение остроты зрения; явления застоя на глазном дне, сменяющиеся вторичной атрофией сосков зрительных нервов; психические расстройства в виде оглушенности, заторможенности, безучастности к окружающему, вялости, нарушения памяти, мышле­ния, снижения критики к своему состоянию

Д) изменения пульса: брадикардия, возникающая на фоне приступа сильной головной бо­ли

Е) большие эпилептические припадки

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 11 марта 2018;
проверки требуют 10 правок.

Ликвор – это специальная спинномозговая жидкость, которая вырабатывается  определенными клетками желудочковой системы мозга и выполняет ряд важных функций для обеспечения полноценной работы центральной нервной системы.

К основным функциям ликвора относятся:

• Защитная. Ликвор можно назвать «водным амортизатором» в черепной коробке для мозга.
• Бактерицидная. Спинномозговая жидкость содержит лейкоциты (нейтрофилы и лимфоциты), которые необходимы для борьбы с инфекционными агентами.
• Энергетическая. Происходит транспорт питательных веществ и энергетических субстратов для клеток мозга.
• Поддержание рН (кислотно-основной баланс), а также осмотического давления за счет содержания электролитов (Na, Cl, K и др.) в составе спинномозговой жидкости.
• Входит в состав гемато-энцефалического барьера.
• Поддержание онкотического давления осуществляется за счет белков, которые присутствуют в ликворе.

В единицу времени в спинном и головном мозге содержится от 100 мл до 150 мл ликвора, который полностью обновляются за 3-4 часа. Единовременно желудочки мозга содержат от 40 мл до 50 мл спинномозговой жидкости, а подпаутинные пространства — оставшееся количество (100-150 мл). Непрерывный обмен жидкости позволяет поддерживать постоянство внутренней среды мозга.

Ликвор в норме

Ликвор вырабатывается клетками желудочков головного мозга и выполняет ряд важнейших функций

Ликвор, как и кровь у человека, имеет ряд показателей, которые могут быть оценены с помощью лабораторных методов исследования. Спинномозговую жидкость для исследования получают при помощи люмбальной пункции, во время которой можно набрать однократно до 10 мл жидкости без осложнений для пациента.

Оценивают следующие показатели:

1. Цвет и прозрачность.

Спинномозговая жидкость в норме бесцветная, прозрачная и без запаха. На 99% ликвор состоит из воды, на оставшийся 1% приходится сухой остаток.

2. Относительная плотность в норме составляет 1,006-1,007.
3. Количество белка 0,2-0,33 гл.
4. Количество глюкозы 2,8-3,9 ммольл.
5. Количество Cl- (хлориды) 120-130 ммольл.
6. Кислотность ликвора (рН) в норме 7,28-7,32. Если проницаемость гемато-энцефалического барьера не изменена, то рН спинномозговой жидкости остается в пределах нормы даже при изменении рН крови.
7. Количество клеток в 1 мкл ликвора (цитоз) – до 4 клеток.

Цитологическое позволяет определить общее количество клеток в перерасчете на 1 мкл или 1л жидкости, а так же дифференцировать клеточные элементы (лимфоциты, нейтрофилы, в ряде случаев эритроциты и другие клетки). У взрослого человека в 1 л ликвора содержится от 3*106 до 5*106 клеток, а у детей первых трех месяцев жизни их количество достигает 20-25*106 /л.

8. Содержание лимфоцитов составляет 80-85%, нейтрофилов 3-5%.

Ликвор при патологии

Получают ликвор для анализа путем проведения люмбальной, или спинномозговой, пункции

Патологические процессы в спинном и головном мозге приводят к изменению физико-химических свойств ликвора, а также к изменению его клеточного состава. Эти изменения, как правило, бывают характерными для ряда заболеваний, что значительно облегчает постановку диагноза больному и облегчает выбор тактики лечения.

1. Изменение цвета и прозрачности.

Помутнение ликвора может быть при увеличении белка в его составе, появлении бактерий или грибов или при повышении количества эритроцитов(> 400*10 6) и лейкоцитов (>200* 106). Эритроциты в спинномозговой жидкости в большом количестве могут появиться при субарахноидальном кровоизлиянии, опухолях головного мозга и черепно-мозговых травмах. Инфекционно-воспалительные заболевания головного мозга протекают с повышением содержания лейкоцитов в ликворе. Гнойный менингит вызывает помутнение и изменение его цвета (чаще серый). Ликвор при серозных менингитах может оставаться бесцветным или приобретать ксантохромный (желтоватый) оттенок и вытекать под большим давлением.

Серовато-розовая окраска жидкости возникнет при количестве эритроцитов 0,6-1,0*109/л, розовато-красная при количестве эритроцитов 2-50*109/л, при количестве 51-150*109/л — цвет свежего мяса, а при >150*109/л — кровавый.

2. Клеточный состав ликвора при патологии.

При увеличении общего количества клеток в спинномозговой жидкости применяют термин «плеоцитоз», причинами которого являются органические поражения центральной нервной системы.

Если количество клеток в ликворе составляет от 6*106 /л  до 70 *106/л, то в этом случае говорят о слабом плеоцитозе. Умеренный плеоцитоз – от 70 до 250 *106/л, выраженный – от 250 до 1000*106/л, резко выраженный – более 1000 *106/л.

Бактериальные менингиты, менингоэнцефалиты, рассеянный склероз протекают с плеоцитозом слабой степени выраженности. Выраженный плеоцитоз встречается при злокачественных опухолях головного мозга, а также при инсульте, особенно в первые 24 часа. Гематомы и субарахноидальные кровоизлияния также протекают с выраженным плеоцитозом.

3. Изменение количества нейтрофилов и лимфоцитов, а также их соотношения.

Причинами резкого повышения количества лимфоцитов являются вирусные менингиты, туберкулезный менингит, паразитарные заболевания головного мозга (эхинококкоз и др.), рассеянный склероз, подострый склерозирующий панэнцефалит,  сифилитический менингоэнцефалит и другие заболевания.

Гнойные менингиты, вызванные бактериальной инфекцией, приводят к росту количества нейтрофилов. Нейтрофильный плеоцитоз сопровождает геморрагический инсульт, субдуральную эмпиему, абсцесс мозга и др.

В ряде случаев при микроскопическом исследовании спинномозговой жидкости выявляют эозинофилы, что может указывать на паразитарную инвазию, грибковую  инфекцию или менингит.

При опухолях головного мозга в спинномозговой жидкости могут определяться атипичные клетки.

4. Изменение плотности.

Повышение плотности ликвора может быть при менингитах, сахарном диабете, а ее снижение при гидроцефалии. При люмбальной пункции ликвор вытекает под большим давлением на фоне гнойного менингита.

5. Изменение кислотности ликвора.

Первичное повышение рН ликвора встречается при тяжелых субарахноидальных кровоизлияниях, геморрагических инсультах, черепно-мозговых травмах, метастатическом поражении головного мозга, гнойном менингите.

Метаболический ацидоз (повышение рН) на фоне других соматических заболеваний  встречается при алкогольной интоксикации, диабетическом кетоацитозе и уремии.

Метаболический алкалоз (уменьшение рН) может быть при заболеваниях печени, неукротимой рвоте.

6. Общий белок в ликворе при патологии.

При повышении скорости обмена спинномозговой жидкости может быть снижение белка ниже 0,2 г/л. Легкое повышение белка, до 0,8 г/л,  встречается при многих заболеваниях (диабетическая полиневропатия, микседема, нейросифилис, рассеянный склерозе и др.). Умеренное повышение белка (0,81-1,5г/л) бывает при гнойных менингитах и вирусных менингитах, полиомиелите, опухолях центральной нервной системы. Туберкулезный менингит приводит к повышению белка свыше 1,5 гл. Черепно-мозговые травмы, кровоизлияния приводят к сильному повышению белка (1,51 -0,3г/л). Часть гнойных менингитов может вызвать резкое увеличение белка в ликворе до 10г/л.

7. Глюкоза в ликворе.

Снижение глюкозы менее 2,2 ммоль/л является характерной особенностью туберкулезного менингита, а также может быть при грибковом менингите. Сахар в спинномозговой жидкости при вирусных менингитах снижается незначительно. Первичные злокачественные опухоли оболочек головного мозга могут привести к полному исчезновению сахара в ликворе.

Повышение глюкозы  встречается значительно реже (некоторые виды менингоэнцефалита, инсульты, травмы головного мозга и др.).

8. Хлориды в спинномозговой жидкости.

Туберкулезный менингит протекает с  повышением хлоридов в ликворе, а их снижение может быть при опухолях головного мозга, эхинококкозе или абсцессах головного мозга.

Исследование спинномозговой жидкости в большинстве случаев позволяет специалисту установить точный диагноз и начать эффективную терапию. В большинстве случаев, при соблюдении всех мер предосторожности и рекомендаций врача, люмбальная пункция протекает благоприятно и не влечет за собой негативных последствий.

Познавательный видеоролик на тему «Состав ликвора в норме и при менингите»:

Медфильм «Люмбальная пункция, ликвор, спинальная анестезия»:

В программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой видеосюжет о ликворе: