Лихорадочный синдром при инфекционно воспалительных заболеваниях

Защитные свойства глотки определяются рядом факторов: целостностью слизистой оболочки, состоянием лимфоидной ткани, уровнем содержания секреторных иммуноглобулинов (в первую очередь иммуноглобулина А) в ротоглоточном секрете, активностью неспецифических защитных факторов: лизоцима, эндогенного интерферона, фагоцитарной активностью [1, 4]. В этиологии острого тонзиллофарингита важную роль играет инфекционный фактор, причем вирусы составляют до 15–40% у детей и 30–65% – у взрослых, бактерии (в первую очередь стрептостафилококковая флора и гемофильная палочка) – 30–40% у взрослых и 5–10% – у детей [6, 7].

Ответной реакцией организма на внедрение инфекционного агента является развитие воспалительного процесса, включающего ряд защитных механизмов: усиление кровотока, изменение проницаемости сосудистой стенки, повышение активности макрофагов и полиморфонуклеарных клеточных элементов, выделение медиаторов воспаления, свободных кислородных радикалов. Активную роль в защитном механизме воспалительного процесса играют макрофагальные клетки. Макрофаги, выделяя цитокины, вызывают через ряд промежуточных реакций повышение уровня Т-лимфоцитов. Установлено, что в возникновении неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний глотки и верхних отделов дыхательных путей существенная роль принадлежит дисбалансу факторов локального и системного иммунитета. Упорное, затяжное течение заболевания, выраженность гомотоксикоза, проявляющаяся развитием сопряженных заболеваний, хронизация патологического процесса – эти и подобные клинические проявления напрямую связаны с формированием иммунного дисбаланса [8].
В связи с упоминанием понятия иммунного дисбаланса целесообразно подчеркнуть практическую значимость четкой формулировки основных понятий иммунологической недостаточности и способов лабораторной диагностики, используемых в современной широкой медицинской практике. Первичная (врожденная) иммунологическая недостаточность – неспособность организма реализовать то или иное звено иммунного ответа вследствие генетически обусловленного дефекта или нарушения развития лимфоидной системы в онтогенезе. Существенно чаще встречается вторичная (приобретенная) иммунологическая недостаточность – различных экзогенных факторов (инфекции, опухоли, почечная недостаточность, длительное применение глюкокортикостероидов, цитостатиков, салицилатов). Иммунологическая лабораторная диагностика включает тесты двух уровней. К тестам 1-го уровня относятся: определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов; T- и В-лимфоцитов; уровня сывороточных lg (IgM, IgG, IgA); фагоцитарной активности лейкоцитов. Группа тестов 2-го уровня включает: определение регуляторных субпопуляций (Т-хелперов, Т-супрессоров); интерлейкин-продуцирующей активности клеток; оценку пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов в реакции бласттрансформации; киллерной активности лимфоцитов; выявление иммунных комплексов и др. [8].

Клиническая картина острых инфекционно-воспалительных процессов в глотке включает как общие, так и местные – фарингеальные проявления. Классические признаки воспаления сформулировал Авл Корнелий Цельс и дополнил Клавдий Гален: rubor («краснота», покраснение, эритема), tumor («опухоль», припухлость, отек), calor («жар», гипертермия), dolor («боль»), functio laesa (нарушение функции). Наиболее распространенные заболевания глотки (тонзиллофарингиты) относятся к острому и подострому экссудативному типу воспаления и проявляются диффузным покраснением (гиперемия), местным повышением температуры (гипертермия), тканевым отеком (следствие гиперосмии), затруднением глотания (нарушение функции), болью (гипералгия).

Интенсивность болевых ощущений при острых инфекционно-воспалительных процессах в глотке достаточно вариабельна и определяется не только тяжестью заболевания, но и индивидуальными особенностями пациента [2]. Важное практическое значение имеет использование стандартизованных аналоговых шкал и анкет по оценке интенсивности болевых ощущений. В настоящее время распространены оценочные шкалы и анкеты, к составлению которых существуют два основных подхода: оценка интенсивности боли по критерию «насколько пациент страдает» и оценка влияния боли на самочувствие в целом, «психологическое состояние, качество жизни». Удобны и информативны шкалы для субъективной оценки пациентом выраженности боли в момент исследования: визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ, visual analog scale – VAS) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ, numerical rating scale – NRS) [13, 17].

Особую настороженность должны вызывать у практикующего врача симптомы, позволяющие заподозрить потенциально опасные состояния: затруднение дыхания, тризм жевательной мускулатуры, острые нагноительные процессы в глотке, изъязвления и распространенные налеты в ротоглотке, кожная сыпь, полилимфаденопатия, пиретическое и гиперпиретическое повышение температуры тела, интенсивная головная, абдоминальная боль.
Острые инфекционно-воспалительные заболевания глотки, как правило, сопровождаются повышением температуры тела – одним из признаков неспецифического патологического процесса – лихорадки. Лихорадка (лат. febris) рассматривается как защитно-приспособительный механизм организма, возникающий в ответ на действие патогенных раздражителей, обладающих пирогенными свойствами. Лихорадочное состояние чаще всего развивается при инфекционных болезнях, но может возникать и в ответ на воздействие эндотоксинов и эндогенных пирогенов, источником которых служат нейтрофильные лейкоциты и патологически измененные тканевые элементы при септическом воспалении, аутоиммунных и обменных нарушениях. В патогенезе лихорадочных состояний выделяют следующие основные элементы: бактериальные пирогены (липополисахариды), фагоцитоз с образованием эндогенных пирогенов (нейтрофилы, моноциты, эозинофилы и макрофаги), иммунореактивные процессы, вовлекаемые в воспалительную реакцию, и спонтанное выделение эндогенных пирогенов патологически измененными клетками (к примеру, при остром лейкозе) [9].

В клинической практике используется выделение нескольких основных видов лихорадки: в зависимости от причины возникновения – инфекционная и неинфекционная лихорадка; по степени повышения температуры тела – субфебрильная (37–37,9°С), фебрильная (38–38,9°С), пиретическая, или высокая (39–40,9°С), гиперпиретическая, или чрезмерная (≥41°С); по длительности – острая (≤15 дней), подострая (16–45 дней), хроническая (≥46 дней).
В течении лихорадки различают период нарастания температуры (stadium incrementi), разгара лихорадки (fastigium, или acme) и снижения температуры (stadium decrementi). Снижение температуры происходит по-разному. Постепенное снижение температуры в течение 2–4 сут с незначительными вечерними подъемами называют лизисом. Внезапное, быстрое окончание лихорадки с падением температуры до нормы в течение суток – кризисом.
По характеру температурной кривой выделяют следующие типы лихорадки:
1. Постоянная лихорадка (febris continua) – температура тела обычно высокая, держится в течение нескольких дней с суточными колебаниями в пределах 1°С (при крупозной пневмонии).
2. Послабляющая, или ремитирующая, лихорадка (febris remittens) – суточные колебания температуры составляют 1–2°С, без достижения нормального уровня (при нагноительных процессах).
3. Перемежающаяся, или интермитирующая, лихорадка (febris intermittens) – чередование нормальной и повышенной температуры через 1–3 дня (при малярии).
4. Гектическая, или истощающая, лихорадка (febris hectica) – суточные или с интервалами в несколько часов колебания температуры свыше 3°С с резким падением и подъемом (при септических состояниях).
5. Возвратная, или рекуррентная, лихорадка (febris recurrens) – периоды повышения температуры до 39–40°С сменяются периодами нормальной или субфебрильной температуры (при возвратном тифе, малярии).
6. Волнообразная лихорадка (febris undulans) – постепенное в течение нескольких дней повышение и последующее постепенное снижение температуры тела (при лимфогранулематозе).
7. Неправильная, или нерегулярная, лихорадка (febris irregularis) – суточное колебание температуры тела без определенной закономерности (при пневмонии, гриппе, онкологических заболеваниях).
8. Обратная, или извращенная, лихорадка (febris inversus) – утренняя температура тела выше вечерней (при сепсисе, бруцеллезе).
9. Извращенная лихорадка – утренняя температура выше вечерней (при туберкулезе, вирусных болезнях, сепсисе).

Важные сведения для постановки правильного диагноза дает анализ сочетания лихорадки с другими клиническими проявлениями болезни: неспецифическими симптомами (слабость, потливость, утомляемость), органными (абдоминальная боль, гепатомегалия, артралгия) и гемостатическими (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, повышение уровня фибриногена, изменения в структуре глобулиновых фракций) изменениями [9].
В плане дифференциальной диагностики лихорадочных состояний следует принимать во внимание возможные причины так называемой лихорадки неясного генеза, в первую очередь инфекции, новообразования, диффузные заболевания соединительной ткани, исключить возможную лекарственную лихорадку. Помимо лихорадки повышение температуры тела может наблюдаться в результате нарушения теплового баланса в экстремальных термических условиях (перегревание); при патологии периферических механизмов терморегуляции (эндокринные нарушения, приводящие к избыточной теплопродукции; мышечные гиперкинезы, судороги, нарушение теплоотдачи при спазмах сосудов, ангидрозе), при центральных нарушениях механизмов терморегуляции (наркоз, коматозные состояния, интоксикации). Принципиально отличается механизм повышения температуры тела при лихорадке и гипертермии. Причиной гипертермии (перегревание, накопление избыточного тепла в организме) могут стать такие внешние факторы, как не по сезону теплая одежда, пребывание в жарком и душном помещении, что сопровождается увеличением поступления тепла извне и затруднением теплоотдачи во внешнюю среду. Предрасполагающие к гипертермии факторы – избыточная физическая нагрузка, алкогольное опьянение, детский возраст (особенно в течение первых 3 мес. жизни). При перенапряжении физиологических механизмов терморегуляции, при гиперпиретической температуре тела развивается тепловой удар [9].

Лечебная тактика при инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки предполагает рациональное использование лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим, противомикробным, иммунокорригирующим действием: топических иммунокорригирующих вакцинных препаратов, локальных антисептиков, противоотечных и гипосенсибилизирующих препаратов. При стрептококковом тонзиллофарингите рекомендована системная антибактериальная терапия. Антибактериальные препараты следует назначать исключительно при наличии строгих показаний, соблюдать адекватный режим дозирования и продолжительность терапии [1, 7].

Клинический опыт показывает, что вполне обоснованным при острой инфекционно-воспалительной патологии глотки, сопровождающейся лихорадкой и болевыми ощущениями, является использование препаратов, обладающих симптоматическим терапевтическим действием. Симптоматическая терапия, которая направлена на нормализацию температуры тела, купирование боли и воспаления, восстановление общего состояния больного, его работоспособности, бытовой и социальной активности, должна рассматриваться как важное звено в комплексе лечебных мероприятий. В этой связи представляется важным, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются активным компонентом комплексной терапии многих инфекционно-воспалительных заболеваний и остаются одним из наиболее широко используемых в клинической практике классов лекарственных средств [5]. НПВП обладают анальгетическим, антипиретическим и противовоспалительным действием. Известно, что появление болевых ощущений при воспалительных процессах связано с образованием в месте воспаления простагландинов, которые раздражают болевые рецепторы и вызывают появление субъективного ощущения боли.

Принцип обезболивающего действия НПВП основан на подавлении активности циклооксигеназы 1-го типа (ЦОГ-1) и циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2) – основных ферментов, необходимых для образования простагландинов [16]. Представителем этой группы является препарат ОКИ (лизиновая соль кетопрофена). Препарат обладает антибрадикининовой активностью, стабилизирует лизосомальные мембраны и задерживает высвобождение из них ферментов, способствующих разрушению тканей при хроническом воспалении, снижает выделение цитокинов, тормозит активность нейтрофилов. Лизиновая соль кетопрофена оказывает противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Препарат обладает выраженным противовоспалительным действием [11, 12]. Быстрое начало действия объясняется более высокой растворимостью лизиновой соли кетопрофена по сравнению с неизмененным кетопрофеном, более быстрым и полным всасыванием действующего вещества, что приводит к достижению пика его концентрации в плазме крови при пероральном приеме уже через 15 мин. Эффект препарата проявляется через 15–20 мин и сохраняется в течение нескольких часов, тогда как неизмененный кетопрофен достигает максимума только через 60 мин после приема. Жаропонижающий эффект ОКИ наступает быстрее и длится дольше по сравнению с ибупрофеном и парацетамолом [10, 16]. Сравнительные исследования показали, что анальгетическая эффективность ОКИ выше и проявляется быстрее, чем у ибупрофена и парацетамола [14, 15].
Препарат ОКИ удобен в применении, поскольку имеет различные формы выпуска: гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, суппозитории ректальные (для симптоматического лечения воспалительных процессов, сопровождающихся лихорадкой и болевыми ощущениями), а также раствор для местного применения (для симптоматического лечения воспалительных орофарингеальных заболеваний). Для приема внутрь взрослым и детям старше 14 лет следует использовать разовую дозу 80 мг 3 р./сут. Детям 6–14 лет и пожилым пациентам рекомендовано использовать половину дозы – 40 мг. Ректально детям 6–12 лет назначают по одному суппозиторию ОКИ 60 мг 1–2 р./сут; детям старше 12 лет – до 3 р./сут, взрослым – по одному суппозиторию ОКИ 160 мг 2–3 р./сут (пожилым пациентам – не более 2 суппозиториев в сутки). Местно препарат используют в форме раствора для полосканий 2 раза в течение суток.

Важный аспект использования лекарственных препаратов для симптоматической терапии – их безопасность и переносимость. При назначении терапии НПВП особое внимание уделяется, прежде всего, нежелательным явлениям со стороны ЖКТ и кроветворной системы. В данном аспекте лизиновая соль кетопрофена имеет преимущества по сравнению с кетопрофеном, поскольку гораздо реже вызывает побочные явления. Благодаря своему химическому составу ОКИ быстро растворяется с нейтральной рН и за счет этого почти не оказывает раздражающего воздействия на слизистую оболочку ЖКТ. Клиническими исследованиями установлено, что при 10-дневном курсе приема препарата ОКИ общая переносимость терапии пациентами и данные гастроскопии были сравнимы с плацебо [11]. ОКИ относится к НПВП, обладающим коротким периодом полувыведения (1,6–1,9 ч), что снижает вероятность кумуляции препарата и развития побочных эффектов.

Для повышения эффективности медикаментозной терапии пациенты с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями глотки должны строго следовать следующим поведенческим рекомендациям: соблюдать рекомендованный врачом режим (постельный, домашний), исключить курение (в т. ч. пассивное) и употребление алкоголя, соблюдать механически щадящую диету, исключить из пищевого рациона горячие, холодные, острые, соленые продукты и напитки, использовать обильное теплое (37–39°С) питье.
Таким образом, клинический эффект при острой фарингеальной патологии обеспечивает совокупность своевременной точной диагностики, дифференциальной диагностики состояний, сопровождающихся повышением температуры тела, и рациональный комплекс лечебных мероприятий с дифференцированным выбором лекарственной терапии.

Литература
1. Балабанова Р.М., Гришаева Т.П. Диагностика и антибактериальная терапия острого стрептококкового тонзиллита // Consilium Medicum. Справочник поликлинического врача. Оториноларингология. 2005. № 3. С. 2–4.
2. Бабияк В.И., Говорухин М.И., Митрофанов В.В. Некоторые психологические аспекты проблемы «качества жизни человека» // Российская оториноларингология. 2004. №1 (8). С. 3–6.
3. Колобухина Л.В. Вирусные инфекции дыхательных путей // РМЖ. 2000. Т. 8, № 13–14 (114–115). С. 559–564.
4. Морозова С.В. Иммуномодуляторы в лечении хронического тонзиллита: проблемы и перспективы. Проблема реабилитации в оториноларингологии. Труды всероссийской конференции с международным участием. Самара, 2003. С. 379–380.
5. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов // РМЖ. 2006. Т.14, № 25. С. 1769–1777.
6. Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых фарингитов: Метод. рекомендации. СПб: СПБ НИИ уха, горла, носа и речи, 2008. 40 с.
7. Свистушкин В.М. Эмпирическая антибактериальная терапия при острых воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей // Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13 (4). С. 216–219.
8. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Ярилин А.А. Руководство по клинической иммунологии. Диагностика заболеваний иммунной системы. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 345 с.
9. Черкасов В.Л., Старшинова В.С., Сухорослова Л.И. и др. Дифференциальная диагностика лихорадочных состояний в клинике инфекционных болезней. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 1997. 76 с.
10. D’Arienzo M. Summary of product characteristics // Drugs Exptl. Clin. Res. 1984 Vol. X(12). P. 863–866.
11. Bellussi L. et al. Antiphlogistic therapy with ketoprofen lysine salt vs nimesulide in secretory otitis media, rhinitis/rhinosinusitis, pharyngitis/tonsillitis/tracheitis // Note di Terapia Otorinolaringol. 1996. Vol. 46. P. 49–57.
12. Carrabba M., Chevallard M., Mele G. et al. Ketoprofene in treatment of rheumatoid arthritis: efficacy and tolerability of two therapeutic schedules with evaluation of synovial prostaglandin levels // Curr. Ther. Res. 1987. Vol. 42(1). P. 70–76.
13. Haefeli M., Elfering A., Aebi M. et al. What comprises a good outcome in spinal surgery? A preliminary survey among spine surgeons of the SSE and European spine patients // Eur. Spine J. 2008. Vol. 17. P. 104–116.
14. Ligniere G.C. et al. Ricenti Progressi in Medicina, II Pensiero Scientifico Editore.1996. Vol. 87 (Suppl. al № 3).
15. Messeri A., Busoni P., Noccioli B. et al. Analgesic efficacy and tolerability of ketoprofen lysine salt vs paracetamol in common paediatriс surgery. A randomized, single-blind, parallel, multicenter trial // Pediatric. Anaesthesia. 2003. Vol. 13. P. 5.
16. Principi N. Guidelines for the therapeutic use of NSAIDs in pediatrics // Min. Pediatr.1997. Vol. 49(9). P. 379–386.
17. Wewers M.E., Lowe N.K. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena // Res. Nurs. Health. 1990. Vol. 13. P. 227–236.