Лихорадочные синдромы у детей рекомендации по диагностике и лечению
2.1. Клиническая картина
При «красной» лихорадке кожа ребенка горячая, влажная, умеренно гиперемированная, отсутствуют признаки централизации кровообращения.
«Белая» лихорадка сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа при этом бледная, с мраморным рисунком и цианотичным оттенком губ, кончиков пальцев; конечности холодные. Сохраняется ощущение холода. Характерны тахикардия, одышка, могут быть судороги, у старших детей — и бред. В тяжелых случаях, при быстром нарастании уровня эндогенных пирогенов в головном мозге (септицемии, малярии, токсическом гриппе и т.п.), включаются механизмы дрожательного термогенеза — озноба (спазма периферических сосудов).
Для лихорадки неясного происхождения характерны следующие признаки: продолжительность лихорадки более 3 нед или подъемы температуры тела в течение этого периода, температура тела до 38,3 °С и выше, неясность диагноза после стационарного общеклинического обследования.
Возможность осложнений у больного с лихорадкой определяется прежде всего абсолютной величиной температуры тела.
2.2. Дифференциальная диагностика
Для уточнения диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза болезни и жизни ребенка, определение вакцинального статуса, продолжительности симптомов, сопутствующих проявлений и недавнего контакта с инфекционным больным.
Дифференциальную диагностику при лихорадке неясного происхождения необходимо проводить со следующими заболеваниями: острыми (тифопаратифозными заболеваниями, орнитозом, бруцеллезом, генерализованным хламидиозом, ВИЧ-инфекцией) и хроническими (токсоплазмозом, глистными инвазиями, хроническим гепатитом) инфекциями; внелегочными формами туберкулеза, различной очаговой инфекцией (отогенной, синусогенной, инфекционным эндокардитом, холециститом, урологической инфекцией); злокачественными опухолями (мозга, почек, печени, легких, желудка, кишечника), лимфогранулематозом; иммунокомплексными заболеваниями (системной красной волчанкой, системными васкулитами, узелковым периартериитом и др.).
2.3. Осмотр и физикальное обследование
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводят термометрию, определяют число дыхания и сердечных сокращений в минуту, измеряют артериальное давление, осматривают кожу, видимые слизистые оболочки полости рта, грудную клетку, живот; проводят оценку скорости наполнения ногтевого ложа после его анемизации, аускультацию легких и сердца (стандартный соматический осмотр). Обязательно проверяют наличие менингеальных знаков, симптомов острой патологии органов брюшной полости, лор-органов (острого отита, эпиглоттита, синусита и др.).
Признаки токсикоза (болезненный вид, отказ от питья, апатия, повышенная раздражительность, трудность установления глазного контакта, удлинение времени наполнения капилляров ногтевого ложа более 2 с) требуют исключения бактериемии.
2.4. Лечение
Показания к жаропонижающей терапии:
умеренная лихорадка (38 °С) у больных с эпилепсией, онкологической патологией, симптомами повышения внутричерепного и артериального давления, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;
умеренная лихорадка у детей первых 3 мес жизни;
умеренная лихорадка у детей до 3 лет жизни с последствиями перинатального повреждения ЦНС (особо — у детей с экстремально низкой массой тела при рождении);
все случаи высокой лихорадки (39 °С и выше) вне зависимости от возраста ребенка;
все случаи «белой» лихорадки.
Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости,
поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам — парацетамолу и ибупрофену.
Терапия любого варианта лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры тела на 0,5 °С за 30 мин. Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую».
При «красной» лихорадке в качестве стартовой терапии используют:
парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг внутрь или ректально;
или ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 6 мес (В, 2++);
физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пузырь со льдом над головой ребенка) проводят сразу после введения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30–40 мин (не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях) (D, 3).
Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее чем через 4–5 ч после первого их приема.
В случае невозможности применения или отсутствия парацетамола и ибупрофена возможно использование 50% раствора метамизола натрия детям до 1 года из расчета 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина детям до 1 года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл (D, 3) или по показаниям (при обеспечении венозного доступа) — введение парацетамола (внутривенно медленно!) из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше — по 15 мг/кг.
При неэффективности проведенной терапии в течение 30 мин неотложные мероприятия проводят так же, как при «белой» лихорадке.
При «белой» лихорадке:
парацетамол или ибупрофен внутрь (дозы см. выше), при тяжелом состоянии ребенка и невозможности применения внутрь препаратов (при обеспечении венозного доступа) — введение внутривенно медленно раствора парацетамола из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг (В, 2++);
в случае невозможности применения или при отсутствии парацетамола и ибупрофена возможно внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год жизни, 2% раствора папаверина детям до 1 года —0,1–0,2 мл, старше года — 0,1–0,2 мл на год или раствора дротаверина в дозе 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл (D, 3). При использовании метамизола следует учитывать крайне высокий риск развития следующих нежелательных явлений: агранулоцитоза (1:1700), лейкопении, тромбоцитопении, аллергических реакций (ангионевротического отека, крапивницы), транзиторных нарушений функций почек (олигурии, анурии, интерстициального нефрита), а также вероятность развития анафилактического шока, синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла. Хлоропирамин обладает выраженными нежелательнымиэффектами, в том числе седативным, а также может оказывать антихолинергический, анти-α-адренергический и антисеротониновый эффекты: сухость слизистых оболочек, сгущение бронхиального секрета, запор или диарею, тошноту, и тахикардию. Регуляторное агентство по лекарственным препаратам и здравоохранению [the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) in the United Kingdom] не рекомендует использовать у детей младше 6 лет препараты от кашля и простуды, содержащие Н1-антигистаминные препараты, в связи с нерациональным соотношением пользы и риска их применения. Получено 3000 сообщений о неблагоприятных реакциях на эти лекарственные средства, в том числе о смертельных исходах, при использовании препаратов, содержащих дифенгидрамин и хлорфенирамин;
при наличии у больного судорожного синдрома — введение 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2 мл однократно (D, 3);
в более тяжелых случаях эпилептических проявлений и лихорадки — внутривенное введение (или внутрикостное) лиофилизата вальпроата натрия из расчета 10–15 мг/кг болюсно в течение 5 мин, растворяя каждые 400 мг в 4 мл растворителя (воды для инъекций), затем внутривенно капельно по 1 мг/(кг×ч), растворяя каждые 400 мг в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или
20% раствора декстрозы (В, 2++).
Показания к доставке в стационар:
неэффективное использование двух схем терапии и более;
неэффективное применение стартовой терапии при «белой» лихорадке у детей 1 года жизни;
сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (эпилепсия, артериальная и внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, порок сердца и т.д.);
геморрагическая сыпь на фоне лихорадки, а также нарушение сна, отказ от еды и питья, беспокойство, тахикардия, одышка (исключить менингококкемию);
лихорадка на фоне болей в животе и рвоты (исключить аппендицит, инфекцию мочевыводящих путей).
Источник
Год утверждения 2015 год
Профессиональные ассоциации:
Союз педиатров России
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация
1. Краткая информация
1.1 Определение
Лихорадка без очага инфекции (ЛБОИ) – высокая лихорадка у ребёнка до 3-х лет без катаральных явлений и симптомов, указывающих на локализацию процесса или этиологию заболевания.
Не включает больных в тяжелом состоянии с нарушениями сознания, нежеланием принимать жидкость, периферическим цианозом, гипо- или гипервентиляцией.
До 3-х лет максимальный риск скрытой бактериемии, приводящей к тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ):
- бактериальный менингит,
- септический артрит,
- остеомиелит,
- целлюлит,
- тяжелая пневмония,
- инфекции мочевых путей.
Температурные критерии ЛБОИ:
>39˚С у детей с 3 до 36 месяцев;
>38˚С у детей до 3 месяцев при отсутствии других признаков заболевания.
1.2 Этиология и патогенез
Наиболее частые возбудители бактериемии:
- Streptococcus pneumoniae,
- influenzae типа b,
- meningitides,
- Salmonella spp.,
- typhi и paratyphi.
Наиболее частые вирусные инфекции:
- герпес-вирусные 1, 2, 6, 7 типов,
- энтеровирусные (ECHO),
- парвовирусные b 19,
- грипп.
До 2-х месяцев жизни частые причины ЛБОИ:
- coli,
- Klebsiella pneumoniae,
- Streptococcus haemolyticus,
- энтеробактерии,
- энтерококки.
Этиология около 20% ЛБОИ остается невыясненной.
1.3 Эпидемиология
ЛБОИ встречается в 20% случаев фебрильной лихорадки.
У вакцинированных против гемофильной палочки и пневмококка частота бактериемии и ТБИ при ЛБОИ значительно ниже.
ТБИ составляет 3,2 — 29,2% случаев ЛБОИ, в среднем 18%.
Частота бактериальных инфекций при ЛБОИ:
22% случаев у всех лихорадящих детей до 3-х месяцев,
3-8% случаев от 3 месяцев до 3 лет
Менингит при гемофильной бактериемии развивается в 12 раз чаще, чем при пневмококковой.
В структуре ЛБОИ на инфекции мочевых путей (ИМП) приходится 1/3 случаев.
У 1/3 лихорадка самопроизвольно разрешается.
1.4 Кодирование по МКБ-10
А49.9 – Бактериальная инфекция неуточненная
A49.8 – Другие бактериальные инфекции неуточненной локализации
R50.0 – Лихорадка с ознобом
R50.1 – Устойчивая лихорадка
1.5 Примеры диагнозов
- Лихорадка без очага инфекции.
Если удается найти очаг инфекции или подтвердить вирусную этиологию лихорадки, диагноз дополняется:
- Инфекция мочевых путей
- Правосторонняя верхнедолевая пневмония
- Острая энтеровирусная инфекция и т.д.
1.6 Классификация
Общепринятой классификации ЛБОИ не существует.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Опасность ЛБОИ — в отсутствии симптомов, позволяющих выявить очаг инфекции и определить этиологию для подбора терапии.
96% ЛБОИ протекает без «токсикоза», наиболее характерного для развивающейся ТБИ.
Признаки вероятной бактериемии при ЛБОИ:
- вялость,
- слабость,
- отказ от еды и жидкости,
- плаксивость и раздражительность,
- необычная бледность или гиперемия кожи,
- заостренность черт лица,
- сложность в установлении зрительного контакта с ребенком,
- выше обычного тревожность матери.
Критерии высокого риска ТБИ:
- Дети до 3 месяцев с температурой >38˚С;
- Дети 3-6 месяцев с неполной иммунизацией;
- Дети 3-6 месяцев с нарушением общего самочувствия.
2.2 Физикальное обследование
Нацелено на выявление очага бактериальной инфекции или катаральных явлений.
При осмотре оценивается состояние, самочувствие, налаживается зрительный контакт с ребенком.
- Осмотр слизистой оболочки носа, глаз, полости рта для выявления катарального синдрома.
- Оценка цвета кожи и состояния тургора для выявления эксикоза, экзантемы.
- Орофарингоскопия для исключения абсцессов, тонзиллита, афтозного стоматита, гингивита.
- Отоскопия для исключения отита.
- Измерение роста и массы тела.
- Измерение температуры тела.
- Оценка состояния костно-суставной системы.
- Выявление геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии.
- Аускультация сердца и легких.
Критерии оценки степени тяжести состояния ребенка
Общее самочувствие удовлетворительное, ребенок «не токсичен»:
- Ребенок спокоен или громко плачет
- Довольный, улыбается, бодрствует, адекватно реагирует на внешние раздражители, возможно установить зрительный контакт
- Дыхание нормальное
- Нормальный цвет губ, языка и кожи
- Кожа, конъюнктивы нормальной влажности
- Влажные слизистые оболочки
- Нормальный диурез
Состояние средней степени тяжести:
- Ответ на внешние раздражители, активность
- Участие крыльев носа в дыхании
- Бледность, по мнению родителей
- Сухость слизистых оболочек
- Снижение диуреза
- Снижение аппетита
Состояние тяжелое, ребенок «токсичный»:
- Сонный, вялый, улыбается слабо, неактивно отвечает на обращение к нему, раздражителен
- Долго не может проснуться при попытке его разбудить или не может сам встать
- Слабый, плач на высоком тоне или продолжительный плач, или стон
- Пульсирующий большой родничок
- Практически отсутствует возможность установить зрительный контакт
- Втяжение межреберных промежутков ЧД >60/минуту
- Шумное дыхание
- Бледность, мраморность цианотичный, пепельный оттенок кожи, тахикардия,
- Наполнение капилляров ногтевого ложа >2 секунд
- Снижение тургора кожи
- Рвота желчью
- Тяжелое состояние, по мнению квалифицированного врача
Рочестерские критерии низкого риска бактериальной инфекции у фебрильно лихорадящих детей до 3 месяцев жизни
Клинические критерии:
- Возникновение лихорадки на фоне полного здоровья
- Нетяжелое общее состояние
- Отсутствие очага инфекции
- Неотягощенный неонатальный анамнез
Лабораторные критерии:
- Общий анализ крови: лейкоциты 5-15 х 109/л; палочкоядерные нейтрофилы <1,5 х 109/л
- Общий анализ мочи: лейкоциты ≤10 в поле зрения
- Микроскопия кала (при диарее): лейкоциты
2.3 Лабораторная диагностика
В 5% случаев ТБИ протекает с вирусной ко-инфекцией.
Выделение вируса при ПЦР не исключает наличия бактериальной инфекции.
Чем младше ребенок, тем выше риск бактериемии и ТБИ.
В 70% случаев ЛБОИ при ПЦР выделяется один и более вирусов, что не определяет их роли в развитии заболевания.
Клинический анализ крови с оценкой лейкоцитов, абс. числа нейтрофилов и палочкоядерных нейтрофилов для дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной инфекции.
Сомнительные предикторы бактериальной инфекции, встречающиеся у 15-20% детей:
- нейтрофильный лейкоцитоз выше 15 х 109/л;
- лейкоциты менее 15 х 109/л + нейтрофилы больше 10 х 109/л;
- палочкоядерные формы >1,5 х 109/л.
Для детей до 2 лет норма лейкоцитов 15-17 х 109/л.
Определение маркеров бактериальной инфекции:
- СРБ повышаться через 12 часов от начала заболевания, достигая максимума через 48-72 часа;
- Прокальцитонин (ПКТ) повышается в первые 2-6 часов от начала заболевания, достигая максимума через 24 часа, поэтому используется для мониторинга заболевания.
Обязательное бактериологическое исследование крови.
Общий анализ мочи для исключения патологии мочевыводящих путей.
Бактериологическое исследование мочи при лейкоцитурии и/или бактериурии и/или нитритов в моче.
Для быстрой и надежной оценки риска бактериемии и ТБИ рекомендовано использовать «Лабораторный счетчик» – СРБ + ПКТ + экспресс анализа мочи (тест-полоска)
ТБИ более вероятна при:
- лейкоцитурии >10 в поле зрения
- и/или лейкоцитоз >15 х 109/л
- и/или СРБ >70 мг/л
- и/или ПКТ >2 нг/мл (наиболее надежный показатель).
Люмбальная пункция при наличии мозговых симптомов.
2.4 Инструментальная диагностика
Рентгенография органов грудной клетки
При диспноэ, тахипноэ, стонущем дыхании для исключения пневмонии.
Малоинформативна при отсутствии респираторных симптомов и маркеров бактериальной инфекции.
Обязательна у детей младше 3 месяцев при наличии одного или более признаков:
- одышка >50;
- хрипы (дистанционные и/или при аускультации);
- втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании;
- «кряхтящее», «стонущее» дыхание;
- стридор;
- кашель;
- расширение крыльев носа во время дыхания.
2.5 Иная диагностика
Не требуется
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Антибактериальная терапия при бактериальных или предположительно бактериальных формах ЛБОИ, продолжение 5-7 дней после нормализации температуры:
- при симптомах токсикоза;
- без токсикоза с лейкоцитами >15 х 109/л; СРБ >70 мг/л; СРБ 2 нг/мл;
- при ухудшении состояния на фоне симптоматической терапии;
Тактика в зависимости от новых симптомов: стоматит, гингивит – введение ацикловира, сыпь – вероятна энтеровирусная инфекция.
Препараты первого выбора, парентерально:
- амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг/сут по амоксициллину
- цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут
Назначение пероральных антибиотиков не снижает частоту менингита.
При ЛБОИ у детей до 2-х месяцев цефалоспорины комбинируют с ампициллином в связи с высоким риском инфицирования листериями и энтерококком.
Детям в тяжелом состоянии с признаками токсикоза экстренно начинается:
- противошоковая терапия,
- полный «септический» скрининг,
- эмпирическая антибактериальная терапия.
Клинический эффект при бактериемии – в течение 12-24 часов от начала терапии.
При сохранении лихорадки более 48 часов от начала лечения повторно оценивается совокупность клинических симптомов и лабораторных данных для определения целесообразности продолжения антибактериального лечения или смены/добавления антибиотика.
При вирусной ЛБОИ назначается симптоматическая терапия с адекватным питьевым режимом.
3.2 Хирургическое лечение
Не требуется
4. Реабилитация
Не требуется
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
5.1 Профилактика
Вакцинация против гриппа, гемофильной палочки, пневмококковой инфекции.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома
6.1 Ведение детей
Для более точной диагностики целесообразно использовать все маркеры воспаления в совокупности с клинической картиной.
Всем детям с ЛБОИ необходимо:
- исключить ИМП (общий анализ мочи, посев при лейкоцитурии >10)
- исключить пневмонию (Rg-грудной клетки при диспноэ, тахипноэ, стонущего дыхания)
- исключить менингит (люмбальная пункция при мозговых симптомах)
6.2 Исходы и прогноз
При вирусной этиологии ЛБОИ исход, как правило, благоприятный.
При бактериемии – зависит от сроков назначения антибактериальной терапии, своевременное назначение адекватного антибиотика позволяет избежать ТБИ и приводит к улучшению состояния пациента уже через сутки от начала лечения.
Прогноз серьезный при отсутствии лечения и развитии менингита, сепсиса, пневмонии.
Источник