Личностные особенности синдром раздраженного кишечника

Для цитирования: Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Атауллаханов Р.И. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника. Особенности патогенеза, диагностики и лечения. РМЖ. 2009;2:66.

Более 10 лет назад мы установили, что острые кишечные инфекции (ОКИ) нередко могут служить причиной формирования синдрома раздраженного кишечника (СРК) [1–3]. В патогенезе хронизации заболевания кишечника имеет значение избыточный рост бактериальной флоры в тонкой кишке и снижение иммунной защиты организма [4,5].
Позже это положение нашло свое подтверждение и в работах зарубежных авторов [6–7]. Висцеральная гиперчувствительность, возникающая при воспалении слизистой оболочки кишечника, ведет к тому, что у 25% лиц, перенесших ОКИ, в дальнейшем развивается синдром, подобный СРК [8–10].
Целью настоящей работы явилось изложение особенностей патогенеза, клинических критериев и лечения постинфекционного синдрома раздраженного кишечника (ПСРК).
Материалы и методы исследования
С 1994 по 2005 г. мы наблюдали 750 больных СРК, находившихся на лечении в ЦНИИГ. Диагноз устанавливали в соответствии с требованиями «Римских критериев – II» (1999). В обследуемой группе преобладали женщины (60,1%). Возраст больных находился в пределах от 18 до 45 лет, а длительность болезни составляла от 1,5 до 2,5 года. У 79,3% больных в клинической картине СРК преобладала диарея, у остальных – запор. У 49% наблюдались симптомы «тревоги» (потеря веса тела, лихорадка, изменения в анализах крови и др.), но, как оказалось, не связанные с патологией органов пищеварения.
Гистологическое исследование слизистой оболочки тонкой и толстой кишок проведено 527 больным, согласившимся на биопсию. Для изучения роли ОКИ в патогенезе СРК применена реакция коагглютинации (РКА) с использованием диагностикумов шигелл, сальмонелл, иерсиний, кампилобактера. С помощью РКА мы выявляли антигены возбудителей ОКИ в период реконвалесценции. Параллельно с РКА больным проводили реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) для определения антител к этим микробам в сыворотке крови. Для верификации энтеровирусов применяли полимеразную цепную реакцию (ПЦР). ОКИ исключали путем трехкратных посевов кала на селективные среды.
Степень бактериального обсеменения тонкой кишки оценивали с помощью дыхательного теста по количеству водорода в выдыхаемом воздухе. Показатели иммунитета исследовали методами лазерной цитометрии, хемилюминесценции и иммунодиффузии. Личностный профиль больных и механизмы адаптации к стрессовым ситуациям изучали с помощью многопрофильного функционального теста с последующей обработкой результатов на ЭВМ
Достоверность полученных результатов определяли статистическим распределением критерия Стьюдента с использованием персональной ЭВМ по программе «Microsoft Excel».
Результаты и обсуждение
По данным анамнеза, 60% из 750 больных CРК связывали начало болезни с перенесенной ОКИ, остальные 40% – с употреблением в пищу недоброкачественных продуктов, явившихся причиной появления нарушений стула и других симптомов СРК. Лишь 5% из них лечились в инфекционном стационаре: у 3% установлена дизентерия Флекснера и у 2% – сальмонеллез. У остальных больных возбудитель ОКИ не идентифицировали.
Результаты серологических исследований показаны на рисунке 1. У 62,3% больных с помощью РКА обнаружены антигены ОКИ. Их находили в копрофильтратах или в сыворотке крови в составе циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Изолированные антигены шигелл Флекснера выявлены у 15% больных, антигены сальмонелл – у 11% , антигены иерсиний – у 6% больных. У остальных 68% обследованных обнаруживали несколько антигенов. Чаще встречались сочетания антигенов шигелл и сальмонелл, несколько реже присутствовали также антигены иерсиний и кампилобактера. Наличие в биологических субстратах одновременно нескольких антигенов указывало на перенесенную смешанную кишечную инфекцию. У 15% больных антигены находили в копрофильтратах в свободном виде или в соединении с секреторным иммуноглобулином A (IgA). У 25% больных антигены ОКИ находили одновременно в копрофильтрате и в сыворотке крови. У 9,5% больных СРК антигены ОКИ в биологических средах отсутствовали, но с помощью ПЦР у них обнаружены в кале энтеровирусы.
Контрольную группу составили 300 доноров в возрасте от 18 до 25 лет и юноши призывного возраста, в анамнезе которых отсутствовали упоминания о перенесенных заболеваниях органов пищеварения и ОКИ. В этой группе лишь у 0,5% в копрофильтратах выявлены следы антигенов сальмонелл серотипа D, что можно было объяснить транзитным прохождением микроорганизмов с пищей, т.к. при повторных исследованиях маркеры патогенных энтеробактерий выделить не удалось (рис. 1).
Параллельное исследование специфических антител в сыворотке крови методом РНГА показало, что антитела и антигены одновременно присутствовали лишь у 30% больных СРК. Но титр антител не превышал 1:100 – 1:150 и при повторном исследовании не нарастал. При повторных посевах кала на обогащенные среды патогенных энтеробактерий у этих больных не было обнаружено.
По данным дыхательного теста, у 42% больных содержание водорода в выдыхаемом воздухе натощак достигало 25–28 ppm (норма

Источник

1. Синдром раздраженного кишечника в амбулаторной практике

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО
КИШЕЧНИКА В АМБУЛАТОРНОЙ
ПРАКТИКЕ
Кафедра внутренних болезней №3

2. Код по МКБ- 10 : К-58, К-58.01

СРК – комплекс функциональных кишечных
нарушений , который включает в себя боль или
дискомфорт в животе, облегчающиеся после
дефекации, связанные с изменением частоты
дефекации и консистенции стула в течение не
менее 3 дней в месяц на протяжении 3 мес. за
истекший год

3. Эпидемиология

В мире СРК страдает 10–20% взрослого населения.
Две трети лиц, страдающих данным
заболеванием, к врачам не обращаются в связи с
деликатным характером жалоб.
Пик заболеваемости приходится на молодой
трудоспособный возраст — 30–40 лет. Средний
возраст пациентов составляет 24–41 г.
Соотношение женщин и мужчин 1:1–2:1. Среди
мужчин «проблемного» возраста (после 50 лет) СРК
распространён так же часто, как среди женщин.

4. Этиология

Стрессовые ситуации
Личностные особенности
Генетическая предрасположенность
Перенесенная кишечная инфекция

5. Патогенез

По современным представлениям СРК –
биопсихосоциальное заболевание.
Совокупное влияние психических, социальных
и биологических факторов приводит к
развитию висцеральной
гиперчувствительности, нарушению
моторики кишки и замедлению
прохождения газов по кишке

6. Классификация

СРК с запорами
СРК с диареей
Смешанная форма СРК
Неклассифицируемая форма СРК

7. Бристольская шкала стула

Большое
время
транзита
(100 часов)
Короткое
время
транзита (10
часов)
Отдельные твёрдые фрагменты.
Оформленный, но фрагментированный.
Оформленный, но с неоднородной
поверхностью.
Оформленный или змеевидный, с
ровной и мягкой поверхностью.
Мягкие фрагменты с ровными краями.
Нестабильные фрагменты с неровными
краями.
Водянистый стул без твёрдых частиц,
окрашенная жидкость.

8. Диагностические критерии СРК

Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт
по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3
мес., связанные с двумя или более из
нижеследующих признаков :
Улучшение после дефекации
Начало связано с изменением частоты стула
Начало связано с изменением формы стула

9. Диагностические критерии СРК

Дополнительные симптомы :
Патологическая частота стула ( < 3 раз в неделю
или > раз в день )
Патологическая форма стула
Натуживание при дефекации
Императивный позыв или чувство неполного
опорожнения , выделение слизи и вздутие

10. Основные клинические проявления СРК

Боль в животе, стихающая после дефекации
Чередование поноса и запора
Чувство неполного опорожнения кишечника
Примесь слизи в кале
Метеоризм. Чувство распирания в животе
Отсутствие потери веса
Отсутствие кровотечений из прямой кишки
Болезненность при пальпации в левой
подвздошной области

11. Клинические особенности болей при СРК:

Локализуются в подвздошных областях
Усиливаются после приема пищи
Уменьшаются после дефекации или отхождения
газов, приема спазмолитиков
У женщин усиливаются во время менструаций
Не возникают в ночное время

12. 13. Способы градации интенсивности боли

Пятизначная общая шкала (0-1-2-3-4)
ВАШ ( линия 10 см, скользящая линейка)
Оценка жизненно важных функций больного
врачом – может ли пациент осуществлять
самостоятельно основные функции (глубокое
дыхание, кашель , активные движения в
суставах, передвижения) – Данет

14. Клинические особенности диареи при СРК:

Отсутствует в ночное время
Возникает утром после завтрака («morning rush
syndrome», «синдром утренней бури»)
Частота стула 2–4 раза в сутки
Стул с небольшими интервалами в течение
короткого времени
Общая масса кала не превышает 200 г в сутки

15. Внекишечные симптомы при СРК:

Головные боли по типу мигрени
Ощущение кома при глотании
Неудовлетворенность вдохом
Невозможность спать на левом боку
Вазоспастические реакции
Учащенное мочеиспускание
Гинекологические нарушения

16. Распространенные сопутствующие симптомы

Диспепсия, тошнота, дисфагия, изжога
Утомляемость. Нарушение сна, чувство печали,
тревожность
Боязнь тяжелого заболевания
Иногда – многочисленные операции на органах
брюшной полости

17. Симптомы тревоги ( исключающие СРК)

Немотивированная потеря массы тела
Начало заболевания в пожилом возрасте
Сохранение симптомов в ночные часы
Постоянные боли в животе, как единственный и
ведущий симптом
Лихорадка
Наличие патологии органов брюшной полости
(гепатомегалия, сленомегалия)
Изменения лабораторных показателей ( анемия,
лейкоцитоз, увел. СОЭ и др.)

18. Дополнительные исследования

ОАК
Биохимический анализ крови ( АЛТ, АСТ,
тимоловая, билирубин и др.)
Копрологическое исследование
Колоноскопия
УЗИ органов брюшной полости
ФЭГДС

19. Дифференциальный диагноз

Реакции на продукты питания
Реакции на прием лекарственных средств
Кишечные инфекции
Воспалительные заболевания кишки
Синдром мальабсорбции
Психопатологические состояния
Нейроэндокринные опухоли
Эндокринные заболевания
Гинекологические заболевания
ПМС, беременность, климакс
Проктоанальная патология

20. Заболевания, требующие исключения при подозрении на диарейный вариант СРК:

целиакия;
дисахаридазная недостаточность;
внешнесекреторная панкреатическая
недостаточность;
гипертиреоз;
хронические воспалительные заболевания кишечника
(болезнь Крона, язвенный колит);
микроскопический колит;
лекарственный (НПВП-ассоциированный) колит;
синдром избыточного бактериального роста;
Сlostridium difficile-ассоциированная болезнь.

21. Заболевания, требующие исключения при подозрении на обстипационный вариант СРК:

колоректальный рак;
дивертикулярная болезнь кишечника;
диссинергия мышц тазового дна;
системные заболевания;
гипотиреоз;
сахарный диабет;
электролитные нарушения (гипокалиемия);
лекарственно обусловленные запоры.

22. Отличительные особенности течения СРК:

Возникновение в молодом возрасте
Связь кишечных расстройств с нервнопсихическими факторами
Высокая частота тревожных и ипохондрических
реакций
Несоответствие многообразия жалоб
объективными данными
Отсутствие прогрессирования
Отсутствие «симптомов тревоги»

23. Группы больных СРК

В зависимости от выраженности симптомов, течения
заболевания, личностных особенностей и психологического
статуса, а также по обращаемости к врачам и особенностям
поведения больных с СРК принято подразделять на две группы
– «не пациенты» и «пациенты» с СРК.
1 группа — «не пациенты» (75-90%), т.е. лица, которые или
никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК, или,
однажды обратившись, пройдя обследование и получив
рекомендации по лечению, более к врачам не обращаются.
Они хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, быстро
учатся сосуществовать с ним и самостоятельно справляться с
симптомами болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь
существенно не влияет на качество жизни, они ведут себя как
практически здоровые люди – отсюда и название группы.

24.

2 группа — «пациенты с СРК».
Это, как правило, лица, длительно и тяжело болеющие,
они часто обращаются к врачам разных специальностей,
трудно поддаются лечению, неоднократно подвергаются
инвазивным диагностическим процедурам и даже
оперативным вмешательствам. Именно эти пациенты
входят в контингент т.н. «трудных больных». Качество
жизни лиц, страдающих СРК, снижается,
трудоспособность ограничена, а ведут они себя как
больные с тяжелым органическим заболеванием при
явно удовлетворительном общем состоянии, хорошем
внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования
болезни при динамическом наблюдении.

25. Стратегия постановки диагноза СРК

Предварительный диагноз (с выделением доминирующего
симптома и соответственно его клинической формы.
Исключение симптомов «тревоги», проведение
дифференциального диагноза
Завершение скрининга органического заболевания при
выполнении оптимума диагностических тестов ( клинический и
биохимический анализы крови, копрологическое исследование
с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ
органов брюшной полости и малого таза, сигмо– или
колоноскопия и ирригоскопия).
После верификации диагноза назначают первичный курс
лечения, по результатам которого вновь обращаются к оценке
диагноза. При эффективности лечения может быть выставлен
окончательный диагноз СРК, при неэффективности –
проводится дополнительное обследование.

26. Цели лечения

Целью лечения пациента, страдающего СРК,
считают достижение ремиссии и
восстановление социальной активности.
Лечение в большинстве случаев проводят
амбулаторно, госпитализация предусмотрена
для проведения обследования и при трудностях
в подборе терапии.

27. Немедикаментозное лечение

обучение больного (ознакомление пациента в доступной
форме с сущностью заболевания и его прогнозом);
«снятие напряжения» — акцентуация внимания пациента
на нормальных показателях проведённых исследований.
Больной должен знать, что у него нет тяжёлого
органического заболевания, угрожающего жизни;
диетические рекомендации (обсуждение индивидуальных
привычек питания, выделение продуктов, употребление
которых вызывает усиление симптомов заболевания). Для
определения продуктов питания, вызывающих ухудшение
состояния у конкретного пациента, следует рекомендовать
ведение «пищевого дневника».

28. Спазмолитики, применяемые для лечения СРК:

антихолинергические препараты (гиосцина
бутилбромид);
миотропные спазмолитики (дротаверин,
альверина цитрат);
блокаторы кальциевых каналов (пинаверия
бромид);
блокаторы натриевых каналов (мебеверин);
агонисты μ- и κ-опиоидных рецепторов
(тримебутин).

29. Препараты для купирования диареи: 

Препараты для купирования диареи:
агонисты опиоидных рецепторов (лоперамид);
рифаксимин;
висмута трикалия дицитрат;
диоктаэдрический смектит;
анагонисты 5-HT3-рецепторов (алосетрон)
(применяется только в США);
ингибитор секреции хлоридов (клофелемер) и
ингибитор кальциевых каналов (арверапамил)
(в стадии клинического изучения).

30. Психотерапия и психофармакотерапия

Трициклические антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина
Когнитивная поведенческая терапия (cognitivebehavioral therapy)
Релаксационная терапия («biofeedback»)
Гипнотерапия

Источник