Лекарства при бронхообструктивного синдрома у детей

Бронхообструктивный синдром (БОС) в раннем детском возрасте часто связан с атопией и бронхиальной астмой (БА). В то же время причиной бронхообструкции могут быть инфекции дыхательных путей; некоторые наследственные и врожденные заболевания; патология периода новорожденности.

У новорожденных бронхообструктивный синдром может проявляться при синдроме дыхательных расстройств (СДР); аспирационном синдроме (околоплодные воды, грыжа пищевода, трахеоэзофагальная фистула и др.); перинатальной энцефалопатии.

Бронхообструктивный синдром и сопутствующие заболевания

Бронхообструктивный синдром сопровождается рядом наследственных и врожденных заболеваний:

• муковисцидоз;
• альфа-1-антитрипсина;
• врожденный стридор;
• гастроэзофагальный рефлюкс;
• врожденные пороки развития сердца и сосудов;
• бронхоэктазы;
• бронхолёгочная дисплазия и др.

Среди инфекционных респираторных заболеваний наиболее часто БОС развивается при остром обструктивном бронхите; остром бронхиолите; рецидивирующем бронхите; хроническом бронхите; ларинготрахеите; после перенесенного коклюша; реже – при пневмонии.

Преимущественно аллергическая природа БОС наблюдается при поллинозе; аллергической реакции на медикаменты; синдроме Лёффлера; бронхиальной астме (БА).

Бронхиальная астма

БА относится к наиболее распространенным заболеваниям, которыми страдают около 15% детского и 7% взрослого населения. Хотя этот показатель и невысок, тем не менее, течение БОС и особенно БА в раннем детстве нередко тяжелое, с частыми обострениями, формирование резистентных форм к лечению, приводящее к инвалидности и даже к летальному исходу.

Гиперреактивность бронхов наблюдается у большинства больных БА в раннем детском возрасте. Она формируется чаще, чем у старших детей и взрослых из-за особенностей нейрорегуляторных механизмов у них. У детей первого года жизни преобладает функция парасимпатического отдела. Активность симпатического отдела существенно снижается в вечернее, ночное и утреннее время. Поэтому усиление парасимпатического влияния в эти часы способствует возникновению ночных приступов бронхообструкции.

Стимуляция парасимпатических нервных окончаний, афферентные рецепторы которых расположены на бронхиальном эпителии и в стенках альвеол, вызывает сужение и отек слизистой бронхов; расширение сосудов; гиперсекрецию слизи. Вследствие этого в периоде раннего детства даже у здоровых детей наблюдается дисфункция вегетативной регуляции. Она легко усугубляется при различных повреждениях плода и новорожденного.

В условиях участившегося в последние годы оперативного родоразрешения в роддомах и связанного с ним синдрома медикаментозной депрессии новорожденного, а также использования принудительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более часто формируются патологические изменения в респираторном тракте – бронхолёгочные дисплазии, интерстициальная эмфизема и др. Это в свою очередь создает благоприятный фон для раннего развития аллергической патологии. В частности, приводит к тому, чтобы начал формироваться бронхообструктивный синдром.

Генетические аспекты заболевания

Известно, что основную роль в развитие БА играет атопия, предрасположенность к развитию IgE–опосредованных реакций, которая встречается у 30-40% населения развитых стран с тенденцией к росту. В то же время немалую роль играют генетические аспекты БА.

Благодаря современным молекулярно-генетическим исследованиям уже идентифицированы потенциальные гены-кандидаты наследственной предрасположенности к БА и атопии. Наиболее важным является селекция генов, продукты которых известны как медиаторы имунновоспалительных процессов и повреждения тканей дыхательных путей при БА. Среди них выделены гены, кодирующие цитокины Т-хелперов (ТН 1, ТН 2), ?2 – адренорецепторов, регуляторы уровня иммуноглобулинов, гиперреактивовность бронхов и др.

Не менее важным компонентом в развитии БА являются факторы внешней среды, которые могут дать толчок в реализации генетической предпосылки, наследственной предрасположенности. Сюда относят внешние факторы среды – аллергены различного происхождения (растительного, животного, вирусного, бактериального, в том числе и химические вещества с повышенной концентрацией аллергенов искусственного происхождения) и внутренние факторы (хронические заболевания ЖКТ, гельминтозы, несбалансированная диета и др.).

Указанные факторы, по мнению многих авторов, приводят к снижению природной антигенной нагрузки в раннем детском возрасте и способствуют формированию извращенного иммунного ответа с преобладанием Т2 – хелперов. При этом увеличивается риск появления патологической аллергической реакции и атопии на воздействие обычных факторов среды.

Бронхообструктивный синдром и бронхиальная астма

Диагностические критерии бронхиальной астмы у детей

Диагностические критерии БА у детей раннего возраста затруднительны, так как ведущие симптомы (экспираторная отдышка, шумное свистящее дыхание с удлиненным выдохом, повышенная воздушность легких) мало специфичны и могут встречаться при распространенных в детском возрасте респираторных заболеваниях.

Первый эпизод обструкции у ребенка с атопией часто провоцируется вирусной инфекцией и протекает на фоне повышения температуры тела, в виде отдышки смешанного характера, шумного свистящего дыхания, спазматического кашля. Как правило, это позволяет предположить у такого ребенка диагноз острого обструктивного бронхита или бронхиолита. Но у большинства детей с атопией после первого эпизода бронхиальной обструкции далее повторно наблюдается приступы экспираторной отдышки чаще на фоне нормальной температуры. Такие рецидивирующие приступы бронхиальной обструкции есть проявление формирующейся БА. В то время как большинство практических врачей не решаются выставить такой диагноз. Они предпочитают формулировку «рецидивирующий обструктивный бронхит», «ОРВИ с астматическим синдромом» и др.

Лечение бронхиальной астмы

Учитывая особенность течения БОС у детей раннего возраста и формирования БА у них, традиционное лечение указанного синдрома включает применение холинолитических препаратов в виде индивидуальных дозированных аэрозолей через спейсер или маску (с помощью бебихалера).

Несмотря на достигнутые успехи лечения БОС, во всем мире сохраняется тенденция к «омоложению» и росту заболеваемости. Поэтому в мировом медицинском сообществе ведутся постоянные поиски оптимизации лечения синдрома бронхиальной обструкции и БА у детей. Наряду с традиционным лечением, включающим холинолитики и ?2-агонисты в аэрозоле, в/в инъекции эуфилина, глюкокортикостероиды, кислородотерапию (в случае тяжелого или среднетяжелого течения), в последние годы стало возможным использование новых способов доставки лекарств через небулайзер – специальное устройство для образования мелкодисперсных аэрозолей лекарств под воздействием сжатого воздуха, нагнетаемого компрессором (струйный небулайзер).

Небулайзерная терапия

Небулайзерная терапия (НТ) имеет ряд преимуществ перед другими способами доставки лекарственных препаратов. Во-первых, небулайзер является единственным средством доставки лекарственного препарата в альвеолы и позволяет создать высокую концентрацию мельчайших частиц (от 5 мкм до 0,8 мкм) распыляемого вещества а также доставить его за короткий промежуток времени к месту патологического процесса.

Во-вторых, ингалируемое вещество практически не всасывается в кровь и не оказывает побочных действий на другие органы и системы, как это бывает при приеме таблеток или инъекциях. Особенно важным является то, что при использовании НТ нет необходимости координировать вдох и ингаляции; а также простота и легкость выполнения, высокая эффективность и возможность применения с первых месяцев жизни делает это метод незаменимым и единственно возможным у детей до пяти лет, а также у пожилых пациентов. В НТ не используется фрион, есть возможность комбинирования лекарственных препаратов, одновременно ингалировать кислород и возможно подключение в контур ИВЛ.

Статистика лечения

Под наблюдением в пульмонологическом отделении ГБ № 3 г. Донецка находилось 64 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 14 лет с синдромом бронхиальной обструкции, в том числе 35 детей с обструктивным бронхитом, 19 детей с бронхиальной астмой и 10 пациентов с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом. С целью оптимизации лечения использовалось НТ компрессорным небулайзером OMRON СХ3 (сертифицированным в соответствии с Европейским стандартом для небулайзеров prEN13544-1) со специальным растворами в том числе ?2-агонисты, холинолитики, комбинированные препарат – 0,25% раствор беродуала 250 мкг/1мл, муколитики, кортикостероиды (суспензия пульмикорта – 0,25 и 0,5 мг в 1 мл) в возрастной дозировке.

У 52 детей (81,3%) наблюдалось улучшение состояния и регресс обструкции уже в первые или во вторые сутки после ингаляции бронхоспазмолитика. Недостаточный эффект был у 12 (18,7%) детей. Из них 6 пациентов в терапию включены глюкокортикостероиды (преднизалон) в дозе 1,5-2мг/кг парентерально, эуфилин 2,4% раствор внутривенно -5-10 мг/кг/сутки. Остальные 6 детей получили пульмикорт через небулайзер в дозе 0,5-1 мг два раза в день в течение 3-5 дней. После НТ состояние детей стабилизировалось на вторые – третьи сутки. В то же время при включении в терапию системных стероидов улучшение было более медленным (на 4-5 сутки), чем при назначении пульмикорта.

Таким образом, использование ингаляционного стероида через небулайзер у детей раннего возраста было более эффективным, чем применение системных стероидов и может быть предпочтительнее в комплексной терапии тяжелого течения БОС и БА.

Литература

С.И. Овчаренко, О.А. Передельская. Небулайзерная терапия тяжелой бронхиальной астмы. Российский мед.журнал-2002, № 1, с. 24-28.
Н.Г. Горовенко. Генетические аспекты развития аллергических заболеваний. ж. «Доктор», 2003г. № 6, с. 29-30.
Н.А. Геппе, Н.А. Селиверстова, А.Б. Малахов, М.Н. Лисицин, М.Н. Снегоцкая, В.С. Малышев. Ингаляционные кортикостероиды (пульмикорд) для небулайзерной терапии у детей.
О.И. Ласица, Е.Н. Охотникова. Применение холинолитиков при бронхообструктивном синдроме детей.

Бронхообструктивный синдром у детей является довольно частой патологией.
Известно много заболеваний, которые сопровождаются данным синдромом. Он может возникать при заболеваниях органов дыхания, патологии сердечно-сосудистой системы, отравлениях, заболеваниях центральной нервной системы, наследственных аномалиях обмена и др. (около 100 заболеваний).

При бронхообструктивном синдроме возникает нарушение бронхиальной проходимости вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей.

Предрасположенность к обструкции у детей связана с их анатомо-физиологическими особенностями:
• Бронхи у детей меньшего диаметра, чем у взрослых, что ведет к увеличению аэродинамического сопротивления;
• Хрящи бронхиального дерева более податливы по сравнению с взрослыми;
• Грудная клетка имеет недостаточную ригидность, что приводит к значительному втяжению уступчивых мест (над и подключичных ямок, грудины, межреберных промежутков);
• В бронхиальной стенке больше, чем у взрослых бокаловидных клеток. Это приводит к большему выделению слизи;
• Быстро развивается отек слизистой оболочки бронхов, в ответ на различные раздражающие факторы;
• Вязкость бронхиального секрета повышена, по сравнению с взрослыми (в связи с увеличенным количеством сиаловой кислоты);
• Низкая коллатеральная вентиляция;
• Гладкомышечная система бронхов слабо развита;
• Снижено образования в дыхательных путях интерферонов, секреторного и сывороточного иммуноглобулина А.

Для практической деятельности, учитывая этиологию этого симптомокомплекса, можно разделить бронхообструкцию на 4 варианта:
• Инфекционный вариант, который развивается в результате вирусного или бактериального воспаления бронхов (обструктивный бронхит, бронхиолит);
• Аллергический вариант, когда преобладает спазм бронхов над воспалительными явлениями (бронхиальная астма);
• Обтурационный вариант — возникает при аспирации инородных тел.
• Гемодинамический вариант может возникнуть при заболеваниях сердца, когда развивается левожелудочковая сердечная недостаточность.

На практике чаще всего встречаются первых два варианта.
Поэтому рассмотрим их подробнее.

Бронхообструктивный синдром инфекционного происхождения возникает при обструктивном бронхите и бронхиолите. Этиология вирусная или вирусно-бактериальная.
Среди вирусов ведущая роль принадлежит респираторно-синцитиальным вирусам (в половине случаев), аденовирусу, вирусу парагриппа. Среди бактерий — микоплазме, хламидии.

Характерной особенностью этого вида обструкции является преобладание отека, инфильтрации и гиперсекреции слизистой оболочки над бронхоспазмом.

При обструктивном бронхите бронхообструктивный синдром развивается на 2-4 день от начала респираторно вирусной инфекции.Появляется одышка экспираторного характера, дистанционные хрипы, шумное дыхание. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно выдох удлиненный, диффузные сухие свистящие, жужжащие хрипы с обеих сторон. В младшем возрасте возможны разнокалиберные влажные хрипы.

Бронхиолитом болеют дети до 2-лет (чаще до 6 мес.). При бронхиолите поражаются бронхиолы и мелкие бронхи. Характерна выраженная дыхательная недостаточность II-III степени. Тахипное, акроцианоз. При аускультации обилие мелкопузырчатых влажных хрипов с двух сторон. Интоксикационный синдром не выражен.
Рентгенологически отмечается усиление легочного рисунка, горизонтальное стояние ребер, расширение межреберных промежутков, купол диафрагмы опущен.

Облитерирующий бронхиолит — тяжелое заболевание, которое имеет циклическое течение. Его причина преимущественно аденовирусная инфекция (также может возникнуть при коклюше и кори). Болеют дети до 3-х лет. Острый период протекает, как обычный бронхиолит, но с более выраженными дыхательными расстройствами. Длительно удерживается обструкция (до 2-х недель), даже может нарастать. Характерно на рентгенограмме — «ватные тени».
Во втором периоде состояние улучшается, но обструкция удерживается, периодически усиливаться, как при астматическом приступе. Формируется феномен «сверхпрозрачного легкого». Лечение представляет большие трудности.

Бронхообструктивный синдром аллергического происхождения возникает при бронхиальной астме. Обструкция при этом обусловлена преимущественно спазмом бронхов и бронхиол, и в меньшей степени отеком и гиперсекрецией слизистой бронхиального дерева. Отмечается отягощенный аллергологический анамнез (аллергический дерматит, аллергический ринит и др.) Приступы обструкции связаны с наличием аллергена, и не связаны с инфекцией. Характерна однотипность приступов и их рецидивирование.

Клинически отсутствуют признаки интоксикации. Приступ возникает в первый день заболевания и снимается в короткие строки (в течение нескольких дней). Во время приступа экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Аускультативно количество свистящих хрипов больше чем влажных. При выраженном бронхоспазме ослабленное дыхание в нижних отделах легких. Отмечается хороший эффект от бронхоспазмолитиков.

У части детей, перенесших обструкцию на фоне вирусной инфекции бронхообструктивный синдром может принять рецедивирующее течение.

Причиной рецедивирования может быть:
• Развития гиперактивности бронхов (самая частая причина);
• Дебют бронхиальной астмы;
• Наличие латентно протекающих хронических заболеваний легких (таких, как муковисцидоз, пороки развития бронхолегочной системы).

Гиперактивность бронхов развивается более чем у половины детей перенесших вирусную инфекцию или пневмонию с обструктивным синдромом. Это состояние гиперактивности может сохранятся от одной недели до несколько месяцев (3-8 мес).
Отмечено, что рецедивирование обструкции у детей до 6 мес. – это, скорее всего гиперактивность бронхов,  до 3-х лет, то это начало бронхиальной астмы.

Лечение бронхообструктивного синдрома.
Основные направления в лечении бронхообструктивного синдрома у детей должны включать:
1. Улучшение дренажной функции бронхов;
2. Бронхолитическая терапия;
3. Противовоспалительная терапия.

1. Что бы улучшить дренажную функцию бронхов необходимо проводить:
• Регидратацию;
• муколитическую терапию;
• постуральный дренаж;
• массаж;
• дыхательную гимнастику.

Муколитическая терапия проводится с учетом количества мокроты, тяжести процесса, возраста ребенка, Основная ее цель — это разжижение мокроты, увеличение еффективности кашля.

У детей с малопродуктивным кашлем и густой мокротой рекомендуется ингаляционное и пероральное введения муколитиков. Наилучшими из них считаются препараты амброксола (лазолван, амбробене). Они имеют муколитический, мукокинетический еффекты, увеличивают синтез сульфактанта, малоалергенны.

У детей с легким и средней степени тяжести бронхообструктивного синдрома можно использовать ацетилцистеин.

При обильной бронхиальной секреции рекомендуются препараты карбоцистеина, которые имеют мукорегуляторное действие.

У детей с навязчивым сучим кашлем с отсутствием мокроты можно использовать отхаркивающие препараты (фитопрепараты). С осторожностью их назначают у детей с аллергией. Применяется отвар мать-и-мачехи, сироп подорожника.

Можно сочетать муколитики и отхаркивающие средства.
При тяжелом течении бронхообструктивного синдрома в первые сутки муколитики не назначают.

Всем пациентам с бронхообструктивным синдромом исключают противокашлевые препараты.

Комбинированные препараты с эффедрином (солутан, бронхолитин) нужно назначать с осторожностью. Их можно применять только в случаях гиперпродукции обильного бронхиального секрета, так как эффедрин имеет подсушивающее действие.

2. Бронхолитическая терапия.

С этой целью у детей используют:
• b2 антагонисты короткого действия;
• антихолинэргические средства;
• препараты теофиллина короткого действия и их сочетания.

К b2 антагонисты короткого действия относятся Сальбутамол (Вентолин), Фенотерол и др. Они являются препаратами выбора для снятия острой обструкции. При применении через небулайзер дают быстрый эффект. Назначают их 3 раза в день.

Это высокоселективные препараты и поэтому побочные эффекты их минимальны. Однако при бесконтрольном и длительном их применении может быть усиление гиперактивности бронхов (снижается чувствительность к b2 рецепторам).

При тяжелом обструктивном приступе можно делать ингаляции с Вентолином через небулайзер 3 раза на протяжении одного часа (каждые 20 минут). Это так называемая «терапия скорой помощи».

Также используют антихолинергические препараты ( блокаторы мускариновых М3 рецепторов). К ним относится — Атровент (ипратроприум бромид). Он дозируется от 8 до 20 капель через небулайзер 3 раза в сутки.

У детей младшего возраста терапевтическое действие антихолинергических препаратов несколько лучше, чем у b2 антагонистов короткого действия. Но переносимость их несколько хуже.

Широко используются комбинированные препараты, в которые включены средства, действующие на эти два вида рецепторов. Это Беродуал, в который входят — ипратроприум бромид и фенотерол. Они действуют синергично, что дает хороший эффект. Назначается Беродуал — 1кап. на кг (разовая доза) 3 р. в сутки.

К теофиллинам короткого действия относится – эуфиллин. Он широко используется для купирования бронхообструкции у детей. Применение его имеет как положительные, так и отрицательные стороны.

К положительным моментам относятся: довольно высокая эффективность; низкая стоимость; простота использования;
К отрицательным сторонам – большое количество побочных явлений.

Основная причина, которая ограничивает использования эуфиллина это близость терапевтической и токсической дозы. Это требует проводить контроль препарата в плазме крови (концентрация 8-15 мг на литр оптимальна). Возрастание концентрации больше 16 мг на литр может привести к нежелательным эффектам: тошнота, рвота, развитие аритмии, тремор, возбуждение.

Особенно нужно осторожно применять эуфиллин у детей, которые принимают макролиды (замедляется клиренс эуфиллина). При этом даже терапевтические дозы могут привести к осложнениям.

Сейчас эуфиллин относится к препаратам второй линии. Его применяют, когда отсутствует эффект от b2 антагонистов короткого действия и антихолинэргических препаратов. При тяжелом приступе обструкции назначается препарат в дозе 4-6 мг/кг каждые 6-8 часов.

3. Противовоспалительная терапия.

Цель этой терапии – снижение активности воспалительного процесса в бронхах.
К препаратам этой группы относится — Эреспал (фенспирил).

Его противовоспалительное действие заключается в следующем:
• Блокирует Н-1 гистаминовые и aльфа адренергические рецепторы;
• Уменьшает количество лейкотриенов;
• Уменьшает количество медиаторов воспаления;
• Подавляет миграцию воспалительных клеток.

Эреспал, кроме противовоспалительного действия, снижает гиперсекрецию слизи и обструкцию бронхов. Он является препаратом выбора при бронхообструции у детей раннего возраста инфекционного генеза. Хороший эффект отмечен при назначении препарата с первых дней заболевания.

При тяжелом обструктивном процессе, с противовоспалительной целю, применяются глюкокортикоиды. Предпочтение имеет их ингаляционный способ введения, так как он высокоэффективный и менее опасный. Рекомендуется введение Пульмикорта через небулайзер 1-2 раза в сутки в дозе 0,25-1 мг. Лучше когда ингаляцию делают через 20 минут после ингаляции бронхолитика. Длительность терапии обычно 5-7 дней.

Парентерально кортикостероиды применяют при бронхиолите и астматическом статусе. Обычная доза 2 мг на кг в сутки по преднизолону. При бронхиолите доза 5-10 мг на кг в сутки в 4 приема (каждые 6 часов), не учитывая суточного ритма.

Антигистаминные препараты применяют только при наличии аллергических заболеваний.

Этиотропное лечение заключается в применении противовирусной и антибактериальной терапии.

Антибиотики следует применять по показаниям в следующих случаях:
• Гипертермия, которая длится более 3-5 дней;
• Когда отсутствует эффект от проводимого лечения;
• Ассиметрия хрипов;
• Наличие токсикоза, особенно когда он нарастает;
• Наличие гнойной мокроты;
• Наличие гипоксии;
• Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы в лево, повышенное СОЕ, нейтрофилез.

При дыхательной недостаточности проводится оксигенотерапия через маску или носовые катетеры.

В заключение хочется отметить, что сейчас в лечении бронхообструктивного синрома широко используется небулайзерная терапия. С помощью этой ингаляционной терапии можно оказать экстренную помощь при обструкции в короткие сроки, не прибегая к парентеральному введению лекарств.