Лечение синдрома сухого глаза бржевский
with various clinical forms of dry eye syndrome
V.V. Brzheskii
St.-Petersburg state pediatric medical academy
Purpose: selection of rational tactics of medicamental treatment of patients with various clinical forms of dry eye syndrome according to peculiarities of disease clinical course.
Materials and methods: treatment of 975 patients (1701 eyes) with conjunctival and corneal xerosis of various etiology, pathogenesis and severity was analyzed. All patients were divided into 4 groups: of light severity (325 patients, 576 eyes), mild (476, 880), severe (127, 182) and extremely severe (47, 63) clinical forms of xerosis.
Results and conclusion: topical medicines of low viscosity turned out to be the most effective in patients with slight xerosis, especially not containing conservatives( Oxial, Hylocomod). In patients with severe and mild xerosis – gel stuctured topical drugs ( oftagel, vidisic, systein). Treatment of patients with extremely severe xerosis is based on drugs of low viscosity (oxial, hylocomod).
Проблема диагностики и лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ) является актуальной в нашей стране уже на протяжении двух десятилетий. При этом отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости. Так, по данным, относящимся к 1980 году, она составляла 30% от числа первичных обращений к офтальмологу [10]. По нашим сведениям [Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003], в последние годы этим заболеванием страдает каждый второй пациент офтальмолога. При этом роговично–конъюнктивальным ксерозом страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов – старше 50 лет [2]. В таблице 1 представлены данные о распространенности синдрома «сухого глаза» в развитых странах мира.
Известно, что патологические изменения роговицы, свойственные синдрому «сухого глаза», сопровождаются не только выраженным субъективным дискомфортом, но и развитием изменений, которые могут приводить к стойкому снижению зрения.
При этом зачастую синдром «сухого глаза» служит причиной потери работоспособности, вынужденной смены профессии, а при наличии осложнений со стороны роговицы (бельмо, язва и др.) – инвалидности.
Лечение больных с ССГ представляет собой сложную и пока далекую от оптимального решения проблему. При этом наибольший прогресс достигнут в области медикаментозной терапии роговично–конъюнктивального ксероза. Однако несмотря на активно проводимые исследования многие вопросы, связанные с консервативным лечением таких больных, остаются не изученными, а эффективность соответствующих лечебных мероприятий – недостаточной. В частности, это касается тактики медикаментозного лечения пациентов с различной выраженностью роговично–конъюнктивального ксероза.
Клиническая практика показывает, что эффективность медикаментозной терапии больных с синдромом «сухого глаза» зависит от степени тяжести заболевания. Это обстоятельство касается прежде всего выбора больным оптимального препарата «искусственной слезы». Вместе с тем назначаемый таким больным комплекс медикаментозной терапии должен быть ориентирован и на наличие у пациентов сопутствующей патологии глазной поверхности воспалительной, аллергической, дистрофической или иной природы.
Выбору рациональной тактики медикаментозной терапии больных с синдромом «сухого глаза» в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и было посвящено выполненное исследование.
Материалом его послужил анализ результатов обследования и лечения 975 больных (1701 глаз) с роговично–конъюнктивальным ксерозом различной тяжести и этиопатогенеза.
По тяжести клинического течения ССГ, в зависимости от результатов обследования все пациенты были распределены на 4 группы: с легкой (325 больных, 576 глаз), средней (476, 880), тяжелой (127, 182) и особо тяжелой (47, 63) клиническими формами ксероза. В основу подразделения больных по группам легли данные их клинического и функционального обследования.
ССГ легкой степени характеризовался наличием у больных микропризнаков заболевания субъективного и объективного характера, которые развивались на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции.
Клиническое течение ССГ средней степени тяжести определялось со¬вокупностью тех же микропризнаков, но частота их обнаружения и степень выраженности заметно превышали таковые у больных с легкой формой ССГ. Кроме того, у больных рассматриваемой группы уже отсутствовало рефлекторное слезотечение и развивались достаточно четкие признаки дефицита слезопродукции [2].
Тяжелый роговично–конъюнк¬тивальный ксероз встречался в виде «нит¬чатого» кератита, «сухого» кератоконъюнктивита и рецидивирующей ¬эрозии роговицы [2].
Особо тяжелый роговично–конъюнк¬тивальный ксероз проявлялся развитием у больных с синдромом «сухого глаза» кератита (вследствие несмыкания глазной щели), ксеротической язвы роговицы, а также наблюдался у больных с пемфигоидом и недостаточностью в организме витамина А.
Как известно, основу лечебных мероприятий, осуществляемых больным с ССГ, составляют препараты «искусственной слезы». Закапанная в конъюнктивальную полость «искусственная слеза» образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты нативной слезы больного, если ее продукция еще сохранена. Причем по¬вышенная вязкость «искусственной слезы» препятствует быстрому отто¬ку жидкости из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фак¬тором [4].
В настоящее время в России зарегистрированы 10 различных составов «искусственной слезы». К препаратам низкой вязкости относятся бесконсервантные препараты Оксиал (Santen), Хило–Комод (Ursapharm), а также составы, содержащие консервант – Слеза Натуральная (Alcon), Гипромелоза–П (Unimed Pharma), Лакрисифи (SIFI), Дефислез (Синтез, РФ). К гелевым препаратам – Офтагель (Santen), Видисик (Bausch & Lomb) и Систейн (Alcon). Промежуточное по вязкости положение занимает препарат «искусственной слезы» Лакрисин (Spofa).
На основании анализа результативности применения препаратов «искусственной слезы» больным с ССГ различной тяжести следует отметить, что наиболее эффективными в лечении пациентов с легким роговично–конъюнктивальным ксерозом явились составы низкой вязкости, особенно – не содержащие консервантов (Оксиал, Хило–Комод). В отношении больных с тяжелым ССГ и ксерозом средней тяжести – гелевые препараты (Офтагель, Видисик, Систейн). Лечение же пациентов с особо тяжелым роговично–конъюнктивальным ксерозом базируется исключительно на применении бесконсервантных препаратов низкой вязкости (Оксиал, Хило–Комод).
Следует также отметить, что при наличии у пациента с роговично–конъюнктивальным ксерозом дегенеративных изменений эпителия роговицы целесообразно использовать препараты «искусственной слезы», содержащие стимуляторы регенерации тканей. Среди препаратов низкой вязкости (применительно к больным с легким и особо тяжелым ксерозом) в таких ситуациях наиболее эффективны Оксиал, Хило–Комод и Гипромелоза–П. Стимуляция регенерации эпителия роговицы на фоне инстилляций Оксиала и Хило–Комода достигается за счет входящего в состав этих препаратов натрия гиалуроната и отсутствия токсичных консервантов. При закапывании гипромелозы–П – за счет присутствия в препарате декспантенола. Пациентам с роговично–конъюнктивальным ксерозом средней тяжести, а также при тяжелом клиническом течении ССГ высокий эффект в отношении дегенеративных изменений роговицы имеет гелевый препарат Корнерегель (Bausch & Lomb), также содержащий декспантенол.
В таблице 2 представлены сведения, касающиеся выбора наиболее эффективных препаратов «искусственной слезы» при различных клинических формах синдрома «сухого глаза». Приведенные в таблице рекомендации применимы в отношении большинства больных с рассмотренными особенностями клинического течения ССГ. Безусловно, имеются и исключения, связанные с индивидуальной непереносимостью того или иного препарата «искусственной слезы». Однако медикаментозное лечение рассматриваемых пациентов мы начинаем, ориентируясь все же на эти рекомендации.
Важным аспектом при назначении препаратов «искусственной слезы» является ограничение частоты их инстилляций. В противном случае происходит систематическое вымывание из конъюнктивальной полости остатков нативной слезной жидкости, содержащей важные в метаболическом отношении субстанции. В связи с этим потребность пациентов в частых (более 4 раз) инстилляциях препаратов «искусственной слезы» низкой вязкости служит показанием к их замене на гелевые препараты, применяемые с меньшей частотой. Необходимость же чрезмерно часто закапывать и гелевые препараты уже требует обтурации слезоотводящих путей одним из существующих способов [1,6].
Безусловно, назначение препаратов «искусственной слезы» пациентам с различным клиническим течением ССГ служит основным, но не единственным средством консервативного лечения таких больных.
При наличии выраженных изменений роговицы и конъюнктивы дегенеративного характера достаточно результативным оказалось применение метаболических препаратов (Корнерегель, витамин А–Пос, Солкосерил и др.). Препарат витамин А–Пос (Ursapharm) оказался эффективным в терапии ксероза конъюнктивы и роговицы на почве дефицита витамина А. Показанием к назначению этого препарата служат клинические признаки чешуйчатой метаплазии конъюнктивы, а также наличие на ее поверхности бляшек Искерского–Бито.
При наличии выраженного фолликулеза конъюнктивы и других признаков аллергии эффективным оказалось применение десенсибилизирующих средств (Задитен, Опатанол, Лекролин, Дексагемодез).
Клинические признаки воспалительного процесса, протекающего в тканях поверхности глазного яблока, служат показанием для применения противовоспалительных препаратов (Дексагемодез, Индоколлир и др.).
В заключение следует указать, что несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с синдромом «сухого глаза» и широкий ассортимент препаратов «искусственной слезы» рассматриваемая проблема все еще далека от своего оптимального решения. Возможно, поиск новых лечебных средств, в большей степени ориентированных на патогенез ксеротического процесса, и послужит совершенствованию медикаментозной терапии таких больных.
Литература
1. Бржеский В.В., Садовникова Н.Н., Прозорная Л.П. Обтурация слезных канальцев в лечении больных с тяжелым и особо тяжелым синдромом «сухого глаза» // VI Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр. под ред. Проф. Е.А. Егорова. – М., 2007. – С. 315–321.
2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично–конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). – Изд. 2–е, част. перераб. и доп. – СПб.: «Изд–во Левша. Санкт–Петербург», 2003. – 119с.
3. Bjerrum K.B. Keratokonjunctivitis sicca and primary Sjogren’s syndrome in a Danish population aged 30–60 years // Acta Ophthalmologica. – 1997. – Vol.75. – P.281–286.
4. Brewitt H., Zierhut M. Trockenes Auge. – Heidelberg.: Kaden, 2001. – 214 S.
5. Doughty M.J., Fonn D., Richter D., et al. A patient questionnaire approach to estimating the prevalence of dry eye symptoms in patients presemting to optometric practices across Canada // Optom. Vis. Scie. – 1997. – Vol.74. – P.624–631.
6. Herrick R.S. A subjective approach to the treatment of dry eye syndrome //Lacrimal gland, tear film and dry eye syndromes / Ed. Sullivan D.A. – NY.: Plenum Press, 1994. – P. 571–576.
7. Hikichi T., Yoshida A., Fukui Y. et al. Prevalence of dry eye in Japanese eye centers // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1995. – Vol.233. – P.555–558.
8. Jacobsson L.T.H., Axel T.E., Hansen B.U. Dry eyes or mouth: an epidemiologic study in Swedish adults, with special reference to primary Sjogren’s syndrome // J. Autoimmunol. – 1989. – Vol.2. – P.521–527.
9. McCarty C.A., Bansal A.K., et al. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia // Ophthalmology. – 1998. – Vol.105. – P.1114–1119.
10. Marquardt R., Wenz F.N. Untersuchunden zur Tranenfilmstabilitat // Klin. Mbl. Augenheilk. – 1980. – Bd 176, H. 6. – S. 879–884.
11. Schein O.D., Munoz B. et al. Prevalence of dry eye among the elderly // Amer. J. Ophthalmol. – 1997. – Vol.124. – P.723–728.
Источник
В статье представлены особенности патофизиологии и терапии синдрома «сухого глаза»
Введение
Согласно определению DEWSII 2017 г., синдром «сухого глаза» (ССГ) представляет собой мультифакториальное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся офтальмологическими симптомами, в развитии которых этиологическую роль играют нaрушение стабильности, гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные изменения [1]. У части больных это заболевание сопровождается осложнениями со стороны роговицы, которые могут привести не только к ухудшению зрительных функций, но и к потере глазного яблока. Общая распространенность ССГ в России у пациентов в возрасте до 40 лет составляет 12%, у пациентов старше 50 лет — более 67%. На офтальмологическом приеме диагноз ССГ ставится практически каждому второму пациенту [2–4].
Выделяют четыре степени тяжести ССГ: легкую, среднюю, тяжелую и особо тяжелую. Каждая из этих стадий характеризуется определенными субъективными симптомами и клиническими признаками ксеротических изменений поверхности глаза, сопровождаясь негативной динамикой показателей слезопродукции и времени разрыва слезной пленки (СП). Следует отметить, что при начальных проявлениях ССГ можно наблюдать компенсаторное увеличение рефлекторной слезопродукции, усиливающееся при воздействии на глаз неблагоприятных факторов внешней среды, что часто является причиной ошибочной диагностики.
К специфическим жалобам при ССГ относят болевую реакцию на инстилляции глазных капель, плохую переносимость ветра, дыма и кондиционированного воздуха, ощущение сухости в глазу. Кроме этого, пациенты часто описывают ощущение инородного тела, жжения и рези в глазу, светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности и колебания остроты зрения в течение рабочего дня.
К объективным признакам ССГ относятся уменьшение высоты слезных менисков, появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых и эпителиальных нитей, наличие параллельной краю века складки бульбарной конъюнктивы (тест LIPCOF). Также может наблюдаться наличие включений в СП и изменений эпителия роговицы дегенеративного характера.
Патогенез ССГ
При ССГ снижение секреции слезной жидкости приводит к воспалительной реакции в тканях глаза и поражению периферических нервов. Воспаление провоцирует сенситизацию нервных окончаний полимодальных и механоноцицепторов и аномальное повышение активности холодовых терморецепторов. Совокупность этих процессов ведет к появлению ощущения сухости и боли в глазу. Длительно присутствующее воспаление и повреждение нервных волокон изменяют экспрессию генов ионных каналов и рецепторов клеток тригеминального ганглия и нейронов клеток головного мозга, таким образом меняя их реакцию на раздражение и проведение нервного импульса. Также следует отметить, что пусковым механизмом может служить как воспаление, так и оксидативный стресс, который возникает при нарушении баланса между продукцией активных форм кислорода и факторов антиоксидантной защиты.
Нарушения на молекулярном, структурном и функциональном уровнях чувствительной иннервации глазного яблока вызывают дизестезию и нейропатические боли в глазу. Боль такого типа можно диагностировать с помощью специальных опросников, метода эстезиометрии и прижизненной конфокальной микроскопии [5–8]. Конфокальная микроскопия позволяет визуализировать нервные окончания и воспалительные клетки в тканях глазной поверхности. При ССГ могут определяться такие морфологические изменения, как повышенная извитость, рефлективность, однако без существенных изменений плотности нервных окончаний. В дополнение к указанному выше может наблюдаться увеличение плотности воспалительных клеток. При исследовании состава слезы выявляются повышение фактора роста нервов и снижение уровня кальцитонин ген-связанного пептида [9].
Лечение пациентов с ССГ
При подборе наиболее адекватной терапии ССГ руководствуются как стадией заболевания, так и особенностями симптоматических проявлений у конкретного пациента.
На первом этапе лечения ССГ в качестве базовых средств назначают различные заменители слезной жидкости (т. н. препараты «искусственной слезы»), отличающиеся в основном вязкостью и составом активных компонентов. Фармакологический эффект этих слезозаменителей в большинстве случаев обусловлен их действием на муциновый и водный слои прероговичной СП. Входящие в их состав полимеры (производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон и др.) смешиваются с нативной слезой и образуют собственную прероговичную пленку. Наиболее распространенным компонентом современных слезозаменителей является гиалуроновая кислота (ГК). ГК — естественный компонент слезы, способна связывать большое количество молекул воды и усиливать репаративные процессы в строме роговицы и бульбарной конъюнктиве, улучшая состояние эпителия роговицы и конъюнктивы [10–14].
Увлажняющие свойства ГК напрямую зависят от вязкости, которая определяется концентрацией ГК в составе слезозаменителя и ее молекулярным весом. Наиболее оптимальная концентрация ГК составляет от 0,1 до 0,3% [11]. При увеличении концентрации ГК более 0,3% также увеличивается и вязкость офтальмологического раствора, что может вызывать дискомфорт у пациентов при использовании слезозаместительного средства.
К средствам с низкой вязкостью, в частности, относятся Артелак Баланс и Артелак Баланс Уно (компания BauschandLomb), которые отличаются формой выпуска (мультидозы и монодозы). Эти слезозаменители включают ГК в виде натрия гиалуроната 0,15% и протектора (полиэтиленгликоль 8000). Протектор полиэтиленгликоль в составе Артелака Баланс способствует восстановлению муцинового слоя, действуя как временное защитное покрытие, позволяющее закрыть разрывы СП. Также есть данные о более выраженном увлажняющем действии ГК в присутствии полиэтиленгликоля. Исследование 2013 г. показало увеличение смачиваемости роговицы при добавлении полиэтиленгликоля к ГК. В то время как ГК повышала выживаемость клеток эпителия, дополнительное закапывание полиэтиленгликоля приводило к снижению поверхностного натяжения и повышению увлажнения поверхности глаза [15]. Таким образом, включение в состав полиэтиленгликоля позволяет увеличить степень и выраженность эффекта смачиваемости, который сохраняется даже после его удаления с поверхности глаза. Результаты этого исследования показывают, что концентрация ГК не является решающей для прогнозирования степени увлажняющего эффекта слезозаменителя. Следует принимать во внимание наличие дополнительных компонентов, усиливающих выраженность его действия. В состав Артелака Баланс и Артелака Баланс Уно входит также витамин В12, или цианокобаламин. Свойства цианокобаламина многообразны. Он участвует в процессах синтеза и конвертации активных веществ, а также в синтезе глутатиона — вещества с выраженными антиоксидантными свойствами [16, 17]. С учетом роли оксидативного стресса в развитии ССГ представляется патогенетически обоснованным назначение инстилляций препаратов с антиоксидантными свойствами [18, 19].
P. Versura et al. описывают результаты использования Артелака Баланс у пациентов со средней степенью выраженности симптомов ССГ в течение 2 мес., отмечая объективное уменьшение параметров воспаления глаз (показатели теста Ширмера, определение времени разрыва и осмолярности СП) и субъективное уменьшение выраженности симптомов дискомфорта [20].
Есть данные о результатах назначения Артелака Баланс у пациентов с ССГ средней степени тяжести на фоне вирусного гепатита С [21]. Отмечалось снижение выраженности симптомов ССГ, что можно объяснить защитным действием от повреждения свободными радикалами Артелака Баланс в отношении эпителия глазной поверхности и улучшением метаболических процессов в тканях глаза [21].
Наиболее показательным с точки зрения нейротрофических нарушений является состояние после перенесенных лазерных операций, в т. ч. LASIK. У данных пациентов наблюдаются проявления ССГ даже в отдаленном периоде после операции до 6 мес. за счет длительного восстановления иннервации роговицы. Этот период может увеличиваться до 1 года. Все это время пациентам необходимо назначение слезозаместительной терапии. Назначение Артелака Баланс, содержащего цианокобаламин, позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов после лазерных операций за счет ускорения реиннервации роговицы.
В условиях эксперимента было показано положительное влияние цианокобаламина на реиннервацию роговицы у животных. На модели индуцированной эпителиальной эрозии результатом местного применения офтальмологического раствора, содержащего 0,05% цианокобаламин, 0,5% таурин и 0,5% натрия гиалуронат, в течение 10–30 дней было более раннее заживление эпителиальной раны, достигнуты более высокие темпы реиннервации роговицы по сравнению с результатами у животных, у которых применяли раствор, содержащий только 0,5% таурин и 0,5% натрия гиалуронат [22].
По результатам клинического исследования включение лубриканта с цианокобаламином в план предоперационной подготовки в виде 3-месячного курса и цианокобаламина в состав местной послеоперационной терапии у пациентов с высоким риском развития ССГ (длительное применение контактных линз) после LASIK снижает выраженность симптомов и жалоб, характерных для ССГ, а также потребность в длительном использовании лубрикантов в послеоперационном периоде через 1 мес. после выполнения операции [23].
Инстилляции цианокобаламина в составе глазных капель позволили снизить роль уже существующей нейропатии в развитии LASIK-ассоциированного вторичного ССГ. Положительный эффект слезозаменителя в отношении снижения выраженности и длительности симптомов ССГ был также обусловлен его назначением в рамках предоперационной подготовки.
Таким образом, Артелак Баланс и Артелак Баланс Уно способны оказывать комплексное действие на патогенетические звенья ССГ, что позволяет рекомендовать эти средства пациентам с различной выраженностью ССГ,
в т. ч. средней и тяжелой степенью.
Принимая во внимание, что у пациентов со средней тяжестью ССГ может потребоваться коррекция назначений, а эффект слезозаменителей низкой вязкости может быть недостаточным, врачу-офтальмологу следует переключить таких пациентов на инстилляции препаратов ГК средней и высокой вязкости. К таким средствам относятся слезозаменители Артелак Всплеск и Артелак Всплеск Уно (мульти- и монодозы). Артелак Всплеск включает натрия гиалуронат 0,24%, а монодозы — натрия гиалуронат в концентрации 0,2%. Преимуществом данных средств лечения ССГ является высокое содержание ГК. Кроме того, отсутствуют консерванты в обоих лекарственных формах. В Артелаке Всплеск стерильность раствора достигается за счет оригинальной конструкции флакона, которая предотвращает контаминацию. Артелак Всплеск Уно выпускается в монодозах по 0,5 мл, что позволяет четко рассчитать режим инстилляций, не хранить открытым тюбик-капельницу и не подвергать раствор инфицированию. Отсутствие консервантов снижает риск развития токсических и токсико-аллергических реакций при его применении. Таким образом, Артелак Всплеск можно назначать пациентам с аллергическими реакциями на консервант в среднетяжелой стадии ССГ.
При выраженном ССГ при симптомах кератопатии, особенно дегенеративных изменениях роговицы и конъюнктивы, терапию необходимо дополнять средствами, стимулирующими регенерацию тканей. К таким средствам относят Корнерегель (декспантенол 5%). Данный препарат сочетает в себе декспантенол в высокой концентрации и карбомер, который увлажняет поверхность глаза. Декспантенол стимулирует миграцию эпителиальных клеток в область поврежденного участка роговицы от периферии к центру и ускоряет их пролиферацию, а также влияет на образование нормальной структуры фибробластов в строме роговицы, что способствует восстановлению правильной многослойной структуры коллагеновых волокон в регенерированных участках и предотвращает образование рубцов в строме роговицы [24, 25].
Карбомер в составе Корнерегеля позволяет активному веществу дольше удерживаться на поверхности поврежденной роговицы, что обеспечивает также мягкий заживляющий эффект. Благодаря такому сочетанию компонентов Корнерегель не имеет аналогов по составу на российском рынке.
Заключение
Индивидуальный подбор средств слезозаместительной терапии в зависимости от вязкости раствора позволяет наиболее эффективно купировать симптомы ССГ у пациентов с различными стадиями заболевания. При наличии признаков кератопатии с дегенеративными изменениями рекомендуется дополнительное назначение средств из группы репарантов.
Учитывая, что ключевую роль в патогенезе ССГ у пациентов с системными инфекционными и неинфекционными заболеваниями играет оксидативный стресс, развивающийся вследствие воспаления на местном уровне, следует использовать не только слезозаместительные препараты для купирования симптомов ксерофтальмии, но и антиоксидантные препараты.
Сведения об авторе: Егоров Евгений Алексеевич —
д.м.н., профессор. ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 117997, Российская Федерация, ъг. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Контактная информация: Егоров Евгений Алексеевич, e-mail: egorov_ea@rsmu.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 06.08.2018.
About the author: Eugene A. Egorov — professor. Pirogov
Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation. Contact information: Eugene A. Egorov, e-mail: egorov_ea@rsmu.ru. Financial Disclosure: author hasn’t any financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 06.08.2018.
Источник