Лечение синдрома системного воспалительного ответа

Известный также как SIRS, синдром системного воспалительного ответа представляет собой патологическое состояние, возникновение которого сопряжено с повышенными опасностями тяжелых последствий для организма больного. ССВО возможен на фоне хирургических мероприятий, которые в настоящее время являются исключительно широко распространенными, в частности, если речь идет о злокачественных патологиях. Иным образом, кроме операции больного не вылечить, но вмешательство может спровоцировать ССВО.

Особенности вопроса

Поскольку синдром системного воспалительного ответа в хирургии чаще возникает у пациентов, которым было назначено лечение на фоне общей слабости, болезни, вероятность тяжелого течения обуславливается побочными эффектами иных терапевтических методов, применяемых в конкретном случае. Вне зависимости от того, где именно расположена вызванная операцией травма, ранний реабилитационный период сопряжен с повышенными рисками вторичного повреждения.

Как известно из патологической анатомии, синдром системного воспалительного ответа обусловлен еще и тем, что любая операция провоцирует воспаление в острой форме. Выраженность такой реакции определяется тяжестью перенесенного мероприятия, рядом вспомогательных явлений. Чем неблагоприятнее фон операции, тем тяжелее будет протекать ВССО.

Что и как?

Синдром системного воспалительного ответа – это патологическое состояние, указывающее на себя тахипноэ, повышением температуры, нарушением ритма сердцебиения. Анализы показывают лейкоцитоз. Во многом такой ответ организма обусловлен особенностью активности цитокинов. Прововоспалительные клеточные структуры, которыми объясняются ССВО и сепсис, формируют так называемую вторичную волну медиаторов, за счет которой системное воспаление не утихает. Это сопряжено с опасностью гиперцитокинемии, патологического состояния, при котором наносится вред тканям, органам собственного тела.

Проблема определения и прогнозирования вероятности возникновения синдрома системного воспалительного ответа, в МКБ-10 зашифрованного кодом R65, в отсутствии подходящего метода оценки исходного состояния пациента. Есть несколько вариантов и градаций, позволяющих определить, насколько плохо состояние здоровья больного, но ни одна из них не увязывается с рисками ССВО. Учитывают, что в первые 24 часа после вмешательства ССВО появляется в обязательном порядке, но интенсивность состояния варьируется – это определяется комплексом факторов. Если явление тяжелое, длительное, повышается вероятность осложнения, пневмонии.

О терминах и теории

Синдром системного воспалительного ответа, в МКБ-10 закодированный как R65, был рассмотрен в 1991 г. на конференции, объединившей ведущих специалистов в области интенсивного лечения и пульмонологии. Было решено признать ССВО ключевым аспектом, отражающим любой воспалительный процесс инфекционного характера. Такая системная реакция связывается с активным распространением цитокинов, причем не удается взять этот процесс под контроль силами организма. Воспалительные медиаторы генерируются в первичном очаге инфекционного заражения, откуда перемещаются в ткани вокруг, попадая таким образом в кровеносную систему. Процессы протекают с привлечением макрофагов, активаторов. Иные ткани организма, удаленные от первичного очага, становятся областью генерирования сходных субстанций.

В качестве воспалительного медиатора, согласно патофизиологии синдрома системного воспалительного ответа, чаще всего выступает гистамин. Аналогичными эффектами обладают факторы, активирующие тромбоциты, а также связанные с некротическими опухолевыми процессами. Возможно участие адгезивных молекулярных структур клетки, частей комплемента, азотных окисей. ССВО может объясняться активностью отравляющих продуктов трансформации кислорода и перекисного жирового окисления.

Патогенез

Зафиксированный кодом R65 в МКБ-10 синдром системного воспалительного ответа наблюдается, когда иммунитет человека не может взять под контроль и погасить активное системное распространение факторов, инициирующих воспалительные процессы. Наблюдается увеличение содержания медиаторов в кровеносной системе, что приводит к сбою микроциркуляции жидкости. Эндотелий капилляров становится более проницаемым, отравляющие компоненты из русла проникают сквозь щели этой ткани в окружающие сосуды клетки. Со временем появляются отдаленные от первичной области воспаленные очаги, наблюдается постепенно прогрессирующая недостаточность работы различных внутренних структур. Как итог такого процесса – синдром ДВС, паралич иммунитета, недостаточность функционирования в полиорганной форме.

Как показали многочисленные исследования, посвященные возникновению синдрома системного воспалительного ответа в акушерстве, хирургии, онкологии, такой ответ появляется как при проникновении в организм инфекционного агента, так и в качестве ответной реакции на некий стрессовый фактор. ССВО могут запустить соматическая патология или полученная человеком травма. В некоторых случаях первопричина – аллергическая реакция на медикамент, ишемия отдельных участков тела. В некоторой степени ССВО – это такой универсальный отклик человеческого организма на протекающие в нем нездоровые процессы.

Тонкости вопроса

Изучая синдром системного воспалительного ответа в акушерстве, хирургии, других отраслях медицины, ученые особенное внимание уделили правилам определения такого состояния, а также тонкостям использования различной терминологии. В частности, имеет смысл говорить о сепсисе, если причиной воспаления в системной форме становится инфекционный очаг. Кроме того, сепсис наблюдается, если нарушается функционирование некоторых частей организма. Сепсис можно диагностировать лишь при обязательном выделении обоих признаков: ССВР, инфицирование организма.

Если наблюдаются проявления, позволяющие заподозрить дисфункцию внутренних органов и систем, то есть реакция распространилась шире первичного очага, выявляют тяжелый вариант течения сепсиса. При выборе лечения важно помнить о возможности транзисторной бактериемии, которая не приводит к генерализации инфекционного процесса. Если таковая стала причиной ССВО, дисфункции органов, необходимо выбирать терапевтический курс, показанный при сепсисе.

Категории и тяжесть

Ориентируясь на диагностические критерии синдрома системного воспалительного ответа, принято выделять четыри формы состояния. Ключевые признаки, позволяющие говорить о ССВО:

• жар выше 38 градусов или температура меньше 36 градусов;
• сердце сокращается с частотой более 90 актов за минуту;
• дыхание по частоте превышает 20 актов в минуту;
• при ИВЛ РСО2 менее 32 единиц;
• лейкоциты при анализе определяются как 12*10^9 единиц;
• лейкопения 4*10^9 единиц;
• новых лейкоцитных форм более 10 % от общего числа.

Для диагностирования ССВО необходимо, чтобы у пациента присутствовали два из указанных признаков или большее количество.

О вариантах

Если у больного выявлено два или более признаков перечисленных выше проявлений синдрома системного воспалительного ответа, а исследования показывают очаг инфицирования, анализ образцов крови дает представление о возбудителе, ставшем причиной состояния, диагностируют сепсис.

При недостаточности, развивающейся по полиорганному сценарию, при острых сбоях статуса психики больного, лактатацидозе, олигурии, патологически сильно пониженном давлении крови в артериях диагностируется тяжелая форма сепсиса. Состояние удается поддерживать посредством интенсивных терапевтических подходов.

Септический шок выявляют, если сепсис развивается в тяжелой форме, пониженное давление наблюдается в стойком варианте, перфузионные сбои стабильны и не поддаются контролю за счет классических методов. При ССВО гипотензией считается состояние, при котором давление менее 90 единиц или меньше 40 единиц относительно исходного состояния больного, когда нет иных факторов, способных спровоцировать уменьшение параметра. Учитывается, что прием определенных медикаментов может сопровождаться проявлениями, указывающими на органную дисфункцию, проблему перфузии, при этом давление поддерживается адекватным.

Может ли быть еще хуже?

Наиболее тяжелый вариант течения синдрома системного воспалительного ответа наблюдается в случае если у пациента нарушается функциональность пары или большего числа органов, необходимых для поддержания жизнеспособности. Это состояние называется синдромом полиорганной недостаточности. Таковое возможно, если ССВО протекает очень тяжело, при этом медикаментозные и инструментальные способы не позволяют контролировать и стабилизировать гомеостаз, исключение – способы и методики интенсивного лечения.

Концепция развития

В настоящее время в медицине известна двухфазная концепция, описывающая развитие ССВО. Базой патологического процесса становится каскад цитокинов. При этом активизируются инициирующие воспалительные процессы цитокины, а вместе с ними – медиаторы, угнетающие активность воспалительного процесса. Во многом то, как будет протекать и развиваться синдром системного воспалительного ответа, определяется именно балансом этих двух составляющих процесса.

ССВО прогрессирует по стадиям. Первую в науке именуют индукционной. Это период, во время которого очаг воспаления локален, обусловлен нормальной органической реакцией на воздействие некоторого агрессивного фактора. Второй этап – каскадный, при котором в организме генерируется слишком большое количество воспалительных медиаторов, способных проникнуть в кровеносную систему. На третьем этапе имеет место вторичная агрессия, направленная на собственные клетки. Этим объясняется типичная картина течения синдрома системного воспалительного ответа, ранние проявления недостаточной функциональности органов.

Четвертый этап – это иммунологический паралич. На этом шаге развития наблюдается глубоко угнетенное состояние иммунитета, работа органов нарушена очень сильно. Пятый, заключительный этап – терминальный.

Может ли что-то помочь?

При необходимости облегчения течения синдрома системного воспалительного ответа клиническая рекомендация – контролировать состояние больного, регулярно снимая показатели работы жизненно важных органов, а также применять медикаментозные средства. При необходимости пациента подключают к специальной аппаратуре. В последнее время особенно перспективным выглядят медикаменты, созданные специально для купирования ССВО в различных его проявлениях.

Эффективные при ССВО лекарственные препараты основаны на дифосфопиридиннуклеотиде, включают также инозин. В некоторых вариантах выпуска содержат дигоксин, лизиноприл. Комбинированные медикаменты, выбранные на усмотрение лечащего доктора, угнетают ССВО вне зависимости от того, что стало причиной патологического процесса. Производители заверяют, что выраженного эффекта удается достичь в кратчайшие сроки.

Нужна ли операция?

При ССВО могут назначить дополнительное хирургическое вмешательство. Его необходимость определяют тяжестью состояния, его течением и прогнозами развития. Как правило, возможно провести органосохраняющее вмешательство, в ходе которого дренируют область нагноения.

О лекарствах детальнее

Выявление лекарственных особенностей дифосфопиридиннуклеотида, скомбинированного с инозином, дало врачам новые возможности. Такое лекарственное средство, как показала практика, применимо в работе кардиологов и нефрологов, хирургов и пульмонологов. Препараты с таким составом используют анестезиологи, гинекологи, эндокринологи. В настоящее время лекарственные средства применяются при хирургических операциях на сердце и сосудах, при необходимости оказать помощь пациенту в условиях реанимационного отделения.

Столь широкая область использования связана с общей симптоматикой сепсиса, последствий ожогов, проявлений диабета, протекающего в декомпенсированной форе, шока на фоне травмы, СДС, некротических процессов в поджелудочной железе и многих других тяжелых патологических восстаний. Симптомокомплекс, свойственный ССВО, и эффективно купируемый дифосфопиридиннуклеотидом в сочетании с инозином, включает слабость, болезненность, нарушения сна. Лекарственное средство облегчает состояние пациента, у которого болит и кружится голова, появляются симптомы энцефалопатии, бледнеет или желтеет кожа, нарушается ритм и частота сокращений сердца, происходят сбои тока крови.

Актуальность вопроса

Как показали статистические исследования, ССВО в настоящее время принадлежит к числу наиболее часто встречающихся вариантов развития тяжелой гипоксии, сильной деструктивной активности клеток отдельных тканей. Кроме того, такой синдром с высокой степенью вероятности развивается на фоне хронической интоксикации. Патогенез, этиология состояний, приводящих к ССВО, отличаются очень сильно.

При любом шоке обязательно наблюдается ССВО. Реакция становится одним из аспектов сепсиса, патологического состояния, обусловленного травмой или ожогом. Его невозможно избежать, если человек перенес ЧМТ или операцию. Как показали наблюдения, ССВО диагностируется у пациентов с болезнями бронхов, легких, при уремии, онкологии, хирургических патологических состояниях. Невозможно исключить ССВО, если развивается воспалительный или некротический процесс в поджелудочной железе, брюшной полости.

Как показали специфические исследования, ССВО наблюдается и при ряде более благоприятно развивающихся болезней. Как правило, при них это состояние не угрожает жизни пациента, но понижает ее качество. Речь идет об инфаркте, ишемии, гипертонии, гестозе, ожогах, остеоартрозе.

Стресс — это понятие, под которым канадский ученый Г.Селье понимал состояние чрезвычайного напряжения в ответ на воздействие экстремальных факторов различной природы, нарушающих постоянство внутренней среды живого организма. Стресс является термином патофизиологическим и характеризует нейроэндокринную активацию гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы и возникающие при этом биохимические и структурные последствия. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) также обозначает состояние повышенного напряжения организма, когда ответ на повреждение становится системным и представляет собой содружественную деятельность центральной нервной системы, эндокринной системы, внутренних органов, направленную на сохранение гомеостаза. ССВО — термин лабораторно-клинический. Он описывает состояние стресса, но с клинической точки зрения, с позиции симптомов и синдромов.

ССВО считается состоявшимся, если наблюдается два или более признаков, а именно: температура тела более 38°С или менее 36°С, частота сердечных сокращений больше 90 в 1 минуту, частота дыхательных движений более 20 в 1 минуту, PaCO2 в крови менее 32 мм рт. ст., лейкоциты крови более 12х109/л или меньше 4х109/л, незрелых форм гранулоцитов в формуле крови более 10 % [1].

Как и стресс, ССВО-реакция неспецифическая. Она возникает в ответ на раздражители различной природы: травма, операция, иммунное воспаление, коагулопатии, инфекция и т.д. ССВО представляет собой лабораторно-клиническую картину выживания больного человека в критической ситуации и, также как и стресс, при затяжном течении превращается из характеристики звена защитной реакции в отражение клинико-лабораторной картины различных осложнений.

Представляется актуальной разработка профилактических и лечебных мер, направленных на регуляцию системных реакций организма срочного приспособления к действию сверхпо- роговых раздражителей среды, нарушающих гомеостаз [2]. К таким мерам можно отнести методы моделирования детоксицирующих систем организма — гемосорбция, плазмаферез, диализ, электрохимическое окисление крови [3], другие методы трансфузиологического пособия, которые за счет улучшения функции внутренних органов должны способствовать восстановлению оптимального состояния внутренней среды организма [4]. Примером комплексного лечения, направленного на устранение этиологического фактора и моделирование функции органов и систем детоксикации, является лечение сепсиса, когда кроме массивной антибактериальной терапии активно используются технологии заместительной терапии [1].

Изучению действия непрямого электрохимического окисления крови на динамику уровня гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы у больных с урологической инфекцией и ССВО посвящено настоящее исследование.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на 10 больных с мочекаменной болезнью и с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, у которых в раннем послеоперационном периоде диагностировали активную фазу хронического пиелонефрита. Все больные имели признаки ССВО: температура тела более 38°С, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, количество палочкоядерных нейтрофилов более 10% в лейкоцитарной формуле крови. Больных разделили на 2 равные группы: контрольную и исследуемую (по 5 больных в каждой). Все пациенты получали антибактериальную и инфузионную терапию. Больным контрольной группы (1) — внутривенно (в/в), капельно, однократно вводили физиологический раствор в объеме 150 мл в периферическую вену, больным исследуемой группы (2) — в/в, капельно, однократно через катетер в подключичной вене вводили 0,06% раствор гипохлорита натрия (ГН) в объеме 60 — 110 мл в дозе 0,6 — 0,7 мг/кг.

Изучали концентрацию в крови адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, альдостерона, адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина. Кровь на исследование брали до внутривенного введения физиологического раствора или 0,06% раствора ГН, через 20 минут внутривенной инфузии, сразу после окончания сеанса, через 2 часа, через 1 сутки и на 4- е сутки наблюдения. Статистическую обработку данных производили, используя программу «Статистика 6», с расчетом достоверности по непараметрическому U-критерию Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Уровень АКТГ и гормонов коры надпочечников во время парентерального введения физиологического раствора и 0,06 % раствора ГН существенно не изменялся (табл. 1). Уровень альдостерона в обеих группах исходно превышал интервал нормальных значений в 3-4 раза. Величины других гормонов оставались в пределах допустимых значений. Обнаружили достоверное снижение уровня норадреналина сразу после завершения сеанса непрямого электрохимического окисления (НЭХО) крови 0,06 % раствором ГН в группе 2 по сравнению с исходными данными, при этом обратили внимание на высокую однородность исследуемой группы. В группе 1 достоверных изменений в динамике изучаемых величин не наблюдали.

Наиболее интересные результаты получили через 2 часа после завершения сеанса НЭХО крови раствором ГН (табл.2)

В исследуемой группе больных обнаружили достоверное снижение уровня АКТГ, кортизола и адреналина по сравнению с данными до в/в инфузии раствора ГН. Величина кортизола в крови оставалась достоверно ниже исходной на 1-е и 4-е сутки наблюдения у больных 2 группы. На 4 сутки наблюдения в группе 2 констатировали достоверное снижение концентрации в крови адреналина и альдостерона по сравнению с исходными данными.

Ни один из изучаемых показателей в контрольной группе не изменялся достоверно по сравнению с исходными данными во все сроки наблюдения.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящей статье мы хотели сделать акцент на близость понятий «стресс» и «синдром системного воспалительного ответа», которые отражают одну и ту же суть вещей, облаченную в разную форму ее проявлений. Также мы с помощью использования 0,06 % раствора ГН пытались повлиять на течение защитно-приспособительной реакции организма у пациентов с бактериальным пиелонефритом и признаками ССВО.

Состояние стресса при инфекции обеспечивает важную задачу выживания организма в условиях критической ситуации посредством качественного изменения обмена веществ и повышенного обеспечения внутренних органов энергетическими субстратами — глюкозой и липидами. Подобные изменения метаболизма происходят под контролем центральной нервной системы и зависят от активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и симпатической нервной системы. Часть эффектов глюкокортикоидов и катехоламинов являются своеобразной «платой» за спасение.

Таблица 1. Уровень в крови гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и катехоламинов до сеанса, через 20 минут и после окончания в/в инфузии физиологичесого раствора (группа 1) и 0,06 % раствора ГН (группа 2) (M=m±σ).

* статистически-значимое различие по сравнению с исходными данными в той же группе наблюдения (p<0,05).

Таблица 2. Уровень в крови гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы и катехоламинов через 2 часа, на 1 и 4 сутки после окончания в/в инфузии физиологического раствора (группа 1) и 0,06 % раствора ГН (группа 2) (M=m±σ).

* статистически-значимое различие по сравнению с исходными данными в той же группе наблюдения (p<0.05).

Гипергликемия, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, катаболизм белков мышечной и лимфоидной тканей, торможение заживления ран, снижение уровня тестостерона, гиперкальциурия — все это результаты так называемой срочной адаптации в рамках стресс реакции или общего адаптационного синдрома. При этом наблюдается иммуносупрессия, торможение образования Т- и В-лимфоцитов в лимфоидной ткани, разрушение части лимфоидной ткани и тимуса, снижение интенсивности фагоцитоза, снижение активности Т-киллеров и продукции антител, торможение реакции антиген-антитело и т. д. По-видимому, положительной стороной высоких концентраций глюко- кортикоидов и катехоламинов является активация гранулоцитопоэза и стимуляция выхода в кровь резервных гранулоцитов из костного мозга [5].

Однако, в сочетании с провоспалительным действием минералокортикоидов — альдостерона, который повышает проницаемость стенки сосудов, увеличивая экссудацию [6], повышенная инфильтрация тканей полиморфноядерными нейтрофилами сопровождается их дегрануляцией и повреждением внутренних органов [1]. Кроме того, альдостерон, стимулируя фибробласты и образование основного вещества соединительной ткани, ускоряет окончательное формирование зоны тканевого морфологического ущерба. Статистически достоверной является положительная сильная корреляция абсолютного числа сегментоядерных нейтро- фильных гранулоцитов и кортизола в крови. В тоже время и динамика содержания лейкоцитов, и палочкоядерных нейтрофилов достоверно отражает изменение содержания глюкокортикои- дов в крови. Другими словами информацию о содержании кортизола в крови можно получить при изучении лейкоцитарной формулы крови. Чем выше уровень лейкоцитов крови и чем больше сдвиг в лейкоцитарной формуле в сторону незрелых гранулоцитов, тем выше уровень кортизола в крови, тем тяжелее стресс-реакция, которую переживает больной, тем более выражен ССВО [7]. Чем выше уровень кортизола в крови, тем сильнее проявляется его минералокортикоидный эффект. Чем выше уровень катехоламинов в крови, тем сильнее секретируется ренин, ангиотензин 1, ангиотензин 2 и альдостерон [5].

Таким образом, наблюдая тесную связь у больных с острым пиелонефритом и ССВО с высоким уровнем глюко- кортикоидов и катехоламинов, считаем целесообразным применить новый термин для обозначения сущности происходящих процессов, а именно: называть подобное состояние «ССВО- стресс реакцией». Термин «ССВО- стресс реакция» становится клиникопатофизиологическим и, по нашему мнению, более полно отражает характер защитно-приспособительных процессов, происходящих в организме больного.

В конечном итоге ССВО-стресс реакция обеспечивает течение воспалительного процесса на системном уровне. А усиление миграции в ткани грануло- цитов, наряду с повышением минерало- кортикоидной активности, усиливает альтерацию, экссудацию и пролиферацию в жизненно важных органах организма: легкие, печень, желудок и т.д. И.И. Мечников писал: «Целительная сила природы, главный элемент которой составляет воспалительная реакция, вовсе не есть еще приспособление, достигшее совершенства» [6].

Мы считаем, что в борьбе с бактериальной инфекцией, осложнившейся ССВО-стресс реакцией, основными направлениями в лечебной тактике должны быть: антибактериальная терапия с учетом чувствительности микроорганизмов и уменьшение интенсивности реализации стрессорных повреждений внутренних органов, приводящих к полиорганной недостаточности и фатальному нарушению гомеостаза.

В этом аспекте эффект НЭХО крови 0,06 % раствором ГН является многообещающим, т.к. его действие сопровождается регуляторной деактивацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с достоверным снижением АКТГ, кортизола, адреналина уже через 2 часа после окончания сеанса. Эффект блокировки ССВО- стресс реакции сохраняется на 1-е и 4-е сутки после однократного воздействия. При этом снижается лейкоцитоз, уменьшается лейкоцитарный индекс интоксикации, увеличивается абсолютное число лимфоцитов, улучшается общее состояние больных. Достоверно эти изменения происходят на 1-е, 3-е и 7-е сутки наблюдения после проведения НЭХО крови у больных с острым пиелонефритом [8].

ВЫВОДЫ

ССВО-стресс реакция — клиникопатофизиологический термин, который достаточно полно отражает суть защитно-приспособительных процессов в начальную фазу острой осложненной инфекции у больных с острым пиелонефритом в урологии. При длительном затяжном течении ССВО- стресс реакция сопровождается деградацией иммунной системы, истощением энергетических запасов, повреждением внутренних органов и развитием полиорганной недостаточности. Блокировка ССВО-стресс реакции — важная задача современной лечебной тактики наряду с рациональной фармакотерапией. НЭХО крови раствором ГН — это одно из эффективных средств борьбы с ССВО-стресс реакцией, механизм действия которого требует дальнейшего исследования.

Ключевые слова: гипохлорит натрия, стресс, синдром системного воспалительного ответа, инфекция, непрямое электрохимическое окисление крови.

Кey words: sodium hypochlorite, stress, systemic inflammatory response syndrome, infection, indirect electrochemical blood oxidation.

Литература

1. Сепсис в начале XXI века / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. М.: Издательство «Литтерра», 2006. 172 с.
2. Меерсон Ф.З. Патогенез стрессовых повреждений сердечной мышцы. / в кн.:Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца.М.: Медицина, 1984. С. 11-81.
3. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Структурно-функциональная организация защитных и детоксицирующих систем организма и пути их искусственного моделирования./ в кн.: Эфферентные методы в медицине. М.: Медицина, 1989. С. 6-25.
4. Рагимов А.А., Щербакова Г.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия. М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010. 235 с.
5. Верин В.К., Иванов В.В. Гормоны и их эффекты: справочник. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2011. 136 с.
6. Зайко Н.Н. Воспаление. / в кн.: Патологическая физиология. Киев.: Вища
   школа, 1985. С. 192-211.
7. Терещенко О.А., Боташев А.А., Помещик Ю.В. Влияние натрия гипохлорита на состояние системной воспалительной реакции и гормональный обмен при лечении желчного перитонита. // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 9. С. 149-152.
8. Иващенко В.В. Непрямое электрохимическое окисление крови раствором гипохлорита натрия в комплексе консервативной терапии острого пиелонефрита: Дис. … канд. мед. наук. М., 1999. 121 с.