Лечение синдрома избыточного роста бактерий
При синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке и в желудке увеличивается количество бактерий, представляющих нормальную микрофлору. В некоторых случаях в составе микрофлоры могут появляться патогенные микроорганизмы. Такое возможно после различных операций на желудке или кишечнике, при нарушении двигательной активности кишечника или изменении кислотности в желудке.
Изменение качественного и количественного состава микрофлоры нарушает переваривание и всасывание, что вызывает диарею и потерю с калом жиров и витаминов. Из-за недостаточного поступления витамина В12 может развиться анемия.
В диагностике используются дыхательные тесты и бактериологическое исследование кишечного содержимого.
Лечениедолжно быть направлено не только на коррекцию микрофлоры кишечника, но и на патологию, вследствие которой развился СИБР. При отсутствии адекватной терапии симптомы заболевания могут сохраняться в течение длительного времени.
У ослабленных лиц вероятны тяжелая интоксикация и истощение, что может угрожать жизни.
Синонимы русские
СИБР, синдром тонкокишечного дисбиоза.
Синонимы английские
Bacterial overgrowth syndrome, BOS,Bacterial overgrowth.
Симптомы
У некоторых пациентов заболевание может долго не проявляться. Наиболее частыми его симптомами являются:
- вздутие и урчание в животе,
- диарея,
- периодическая боль в животе,
- тошнота,
- потеря массы тела.
Иногда симптомы заболевания связаны с нарушением всасывания питательных веществ:
- общая слабость, усталость, бледность кожи, ломкость ногтей и, как следствие, анемия;
- судороги в ногах из-за недостатка калия,
- нарушение зрения, связанное с дефицитом витамина А,
- шелушение и покраснение кожи (дерматит) из-за нехватки селена,
- изменения со стороны нервной системы в виде нарушений чувствительности, покалываний, связанных с недостаточным поступлением витамина В12.
Общая информация о заболевании
В обычных условиях в тонкой кишке есть микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору. Они начинают заселять кишечник после нашего рождения и играют важную роль в пищеварении, формировании иммунной системы, в росте и развитии организма.
Основными представителями такой флоры являются лактобактерии, энтерококки, оральные стрептококки и другие грамположительные бактерии.
Микрофлора меняется при состояниях, нарушающих функционирование желудочно-кишечного тракта и ведущих к сбою защитных механизмов. Создаются условия для активного роста некоторых бактерий или присоединения патогенной флоры, что и представляет собой синдром избыточного бактериального роста.
К таким состояниям относятся хронические запоры, последствия оперативных вмешательств на кишечнике, свищи, дивертикулы (мешковидные образования в стенке кишки), что ведет к замедлению двигательной активности и застою кишечного содержимого.
Также условия для распространения микроорганизмов создаются при атрофическом гастрите и в результате длительных частых курсов антисекреторных препаратов, когда среда желудка перестает служить барьером для бактерий.
При врождённой или приобретенной недостаточности ферментов (панкреатите, желчнокаменной болезни) и нарушениях всасывания питательных веществ (воспалении слизистой оболочки кишки – болезни Крона, энтеритах) лишние питательные вещества служат почвой для избыточного роста микроорганизмов.
Также СИБР может развиться на фоне иммунодефицитных состояний (тяжелых хронических заболеваний, инфекции, СПИДа), когда снижается функция клеток иммунной защиты в кишечнике.
Если эти механизмы недостаточно эффективны и состав микрофлоры меняется, перистальтика кишечника усиливается для своевременного удаления лишних бактерий, что приводит к диарее и потере массы тела.
При нарушении состава микрофлоры поражается слизистая оболочка и нарушается функционирование клеток кишечника, ухудшается всасывание питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. Кроме того, из-за избыточного потребления микроорганизмами витамина В12 возможны анемия (вызванная его недостатком в крови) и изменения со стороны нервной системы. Часто возникает дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К).
Также микроорганизмы препятствуют всасыванию жиров, что приводит к жирному, трудносмываемому стулу.
При недостаточном всасывании селена кожа краснеет и шелушится.
У ослабленных пациентов СИБР вызывает истощение и интоксикацию, что может даже приводить к смертельному исходу.
Кто в группе риска?
- Пожилые люди.
- Пациенты, перенесшие операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
- Пациенты с хроническими заболеваниями, такими как склеродермия или сахарный диабет.
- Новорождённые или маленькие дети, ослабленные или имеющие аномалии развития желудочно-кишечного тракта
Диагностика
В целях диагностики применяются методы исследования кишечного содержимого и дыхательные тесты.
Для выявления нарушения процессов переваривания и всасывания могут быть использованы следующие анализы.
- Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). Гемоглобин может быть понижен из-за нарушения всасывания железа и витамина В12 – это является признаком анемии.
- Общий белок. При нарушении всасывания его уровень в крови снижается.
- Альбумин. На его долю приходится большая часть общего белка, поэтому уровень альбумина тоже бывает снижен.
- Калий, натрий, хлор, кальций, железо. Количество электролитов может быть ниже нормы. Снижение железа также будет свидетельствовать об анемии.
- Креатинин. Представляет собой побочный продукт обмена белков. При нарушении их всасывания организм использует белки собственных тканей, что сопровождается повышением уровня креатинина в крови и усилением интоксикации.
- Глюкоза. Отражает количество поступающих в организм простых углеводов (сахара), всасывание которых также может снижаться, что, соответственно, будет проявляться снижением уровня глюкозы в крови.
- Витамин В12. Часто его количество в крови уменьшается, что в сочетании с низким гемоглобином говорит о развитии В12-дефицитной анемии.
- Витамины А, D, Е, К. Часто возможно нарушение всасывания именно жирорастворимых витаминов и снижение их уровня в крови.
- Селен. Особенно важен этот тест при изменениях со стороны кожи (дерматите), указывающих на дефицит этого элемента.
- Копрограмма. Исследование кала, позволяющее судить об эффективности переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте. При СИБР в основном будут изменения, связанные с нарушением всасывания жиров, – увеличение в копрограмме количества таких показателей, как мыла, нейтральные жиры, соли жирных кислот.
Окончательный диагноз можно поставить с помощью:
- взятия кишечного содержимого специальным зондом для бактериологического исследования, что позволяет исследовать количественный и качественный состав микрофлоры, определить её чувствительность к антибиотикам.
Различные дыхательные тесты – увеличение продуктов, выделяемых микробной флорой, в выдыхаемом воздухе свидетельствует о нарушении её состава.
Объем обследования определяется лечащим врачом.
Лечение
В основе лечения лежит прием антибиотиков широкого спектра действия с возможным последующим переходом на те, к которым чувствительны микроорганизмы, что определяется после бактериологического исследования содержимого кишки.
Также большое значение имеет диета, направленная на обогащение организма питательными веществами. Показан прием препаратов, нормализующих двигательную активность кишечника, противодиарейных и обезболивающих средств.
Рекомендуемые анализы
- Общий анализ крови
- Калий, натрий, хлор в сыворотке
- Кальций в сыворотке
- Железо в сыворотке
- Белок общий в сыворотке
- Альбумин в сыворотке
- Креатинин в сыворотке
- Глюкоза в плазме
- Витамин В12 (цианокобаламин)
- Жирорастворимые витамины (A, D, E, K)
- Селен в сыворотке
- Копрограмма
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
«ВРАЧ»; № 12; 2010; стр. 1-3.
В. Авдеев, кандидат медицинских наук, МГУ им. М.В. Ломоносова
Рассмотрены клинический синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке, различные причины и механизмы его развития. Приведены алгоритмы диагностики и терапии указанной патологии, при этом особое внимание уделено роли антибиотиков.
Ключевые слова: синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке, мальабсорбция, ферментные препараты, антибиотики.
Small Bowel Bacterial Overgrowth Syndrome: Diagnosis And Treatment
V. Avdeyev, Candidate of Medical Sciences M.V. Lomonosov Moscow State University
The paper considers the clinical syndrome of small bowel bacterial overgrowth and various causes and mechanisms of its development. It gives algorithms for the diagnosis and therapy of the above abnormality with particular emphasis on the role of antibiotics.
Key words: small bowel bacterial overgrowth syndrome, malabsorption, enzyme preparations, antibiotics.
Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке наряду с целиакией и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы относится к наиболее частым причинам мальабсорбции. В содержимом тонкой кишки здорового человека присутствует небольшое количество грамположительных аэробных бактерий (не более 105 в 1 мл). При избыточном росте бактерий в тонкой кишке наблюдаются следующие изменения:
Этиология и патогенез. Основными причинами развития синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке являются:
В области хирургических анастомозов, при образовании перемычек, спаек, стриктур может нарушаться продвижение содержимого по кишке. Аналогичные условия возникают в длинном отключенном сегменте тонкой кишки после наложения илеоеюноанастомоза. Толстокишечные бактерии нередко колонизируют дивертикулы тонкой кишки и дупликатуры, в результате чего также происходит их избыточный рост. Еще одна причина избыточного бактериального роста — хроническая интестинальная псевдообструкция; этим термином обозначают совокупность состояний, имитирующих приступы механической обструкции в отсутствие ее источника. Интестинальная псевдообструкция сопровождает заболевания, вызывающие патологию гладкой мускулатуры или нервного аппарата тонкой кишки: системную склеродермию, амилоидоз, миотоническую дистрофию, болезни Паркинсона, Гиршпрунга, Шагаса, гипотиреоз, сахарный диабет, гипопаратиреоз, феохромоцитому, а также может быть следствием приема лекарственных средств (фенотиазидов, трициклических антидепрессантов, ганглио-блокаторов, клонидина). Фактором риска развития синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке является пожилои возраст, для которого характерны снижение секреторной функции желудка, нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хронические заболевания и постоянный прием лекарственных препаратов.
Клиническая картина. Проявления синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке различны и определяются характером поражения тонкой кишки. Наиболее важные его симптомы: снижение массы тела, диарея, стеаторея, образование оксалатных конкрементов в почках, недостаточность витаминов А, D, Е, К и В12. При синдроме избыточного роста бактерий в тонкой кишке происходит преждевременная конъюгация желчных кислот. Образовавшиеся вторичные желчные кислоты вызывают диарею, и происходит их потеря, в результате чего развивается билиарная недостаточность и возможно развитие желчнокаменной болезни. Уменьшение в просвете кишки количества конъюгированных желчных кислот, обеспечивающих эмульгирование жиров и активацию панкреатической липазы, приводит к стеаторее, нарушению всасывания жирорастворимых витаминов. Избыточный рост бактерий может непосредственно вызывать повреждение эпителия тонкой кишки, так как метаболиты ряда микроорганизмов оказывают цитотоксическое действие. Оксалаты, содержащиеся в пище, в норме связываются в просвете кишки с кальцием и выводятся с калом. Если возникает потеря желчных кислот, в просвет кишки поступает большое количество свободных жирных кислот, связывающих кальций. Так как концентрация ионов кальция в просвете кишки уменьшается, увеличивается всасывание свободных оксалатов, что приводит к образованию оксалатных конкрементов. Бактериальные токсины, протеазы, другие метаболиты связывают витамин В12, что ведет к его дефициту и развитию макроцитарной В12-дефицитной анемии.
Диагностика. Клиническая картина заболевания в сочетании с преклонным возрастом, данными анамнеза, результатами лабораторных и инструментальных исследований (операции на ЖКТ, наличие сахарного диабета, склеродермии, амилоидоза, дивертикулов тонкой кишки, ахлоргидрии, стеатореи, В12-дефицитной анемии, злоупотребление алкоголем (АБП) и пр.) позволяют предполагать диагноз избыточного роста бактерий в тонкой кишке.
Прямое определение избыточного роста бактерий в тонкой кишке (выращивание культуры из аспирационного материала тонкой кишки) считается «золотым стандартом» диагностики синдрома, но представляет большую сложность и редко используется в клинической практике. Непрямые водородные дыхательные тесты с глюкозой и лактулозой значительно проще и дешевле и, кроме того, неинвазивны. Специфичность и чувствительность дыхательного теста с глюкозой (78—83 и 62—93% соответственно) приемлемы как для скрининга, так и для клинических ситуаций.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими причинами синдрома мальабсорбции, в первую очередь — целиакией и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.
Лечение. Лечение синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке предусматривает терапию основного заболевания, заместительную терапию синдрома мальабсорбции и антибактериальную терапию. В первую очередь необходимо исключить прием препаратов, подавляющих желудочную секрецию и моторную функцию ЖКТ. Во многих случаях на первый план выступает терапия, направленная на лечение основной причины заболевания (например, при диабетической нейропатии, системной склеродермии, амилоидозе, распространенном дивертикулезе тонкой кишки). Нередко хирургическая коррекция нецелесообразна или невозможна, и для улучшения пассажа содержимого назначают прокинетики. Однако установлено, что обычные стимулирующие моторику препараты малоэффективны. Исследования показали, что октреотид (синтетический аналог соматостатина) в ряде случаев стимулировал моторику кишки и подавлял избыточный бактериальный рост у больных системной склеродермией. При атрофическом гастрите с выраженным снижением кислотообразующей функции желудка отсутствует этап ацидификации двенадцатиперстной кишки, что ведет к снижению синтеза секретина и хо-лецистокинина и нарушению панкреатической секреции. В связи с этим в схему лечения атрофического гастрита, помимо средств, стимулирующих желудочную секрецию, включают ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм и др.).
Фестал — комбинированный ферментный препарат, содержащий основные компоненты сока поджелудочной железы, гемицеллюлазу и компоненты желчи, что позволяет применять его при состояниях, сопровождающихся нарушением солюбилизации жира. Наличие в препарате гемицеллюлазы способствует формированию гелеобразных структур, что положительно влияет на опорожнение желудка, скорость всасывания в тонкой кишке и время пассажа по ЖКТ. Гемицеллюлаза способствует равномерному распределению желчных кислот по ЖКТ, улучшает переваривание растительной клетчатки и положительно влияет на среду обитания бактерий в кишечнике.
В основе лечения синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке лежит назначение антибактериальных лекарственных средств. В последние годы для устранения этого синдрома предложено много антибиотиков. Так как чрезмерный бактериальный рост может возникнуть в результате разрастания как аэробной, так и анаэробной флоры, антибиотик должен быть эффективным в отношении нескольких видов микроорганизмов. Удовлетворительные результаты получены при использовании тетрациклина (по 0,25 г 4 раза в сутки), ампициллина (по 0,5 г 4 раза в сутки), метронидазола (по 0,5 г 3 раза в сутки), рифаксимина (по 800—1200 мг/сут). В большинстве случаев требуются повторные курсы антибактериальной терапии продолжительностью 7—14 дней.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Синдром возникает, когда количество бактериальных клеток в тонком кишечнике превышает 105 в 1 мл содержимого. Чаще всего страдают новорожденные и пожилые. До 50% тяжелых поносов у младенцев вызвано именно этим синдромом. Страдают от этого синдрома диабетики – до 45% больных. У взрослых этот синдром является одной из причин мальабсорбции или нарушения всасывания пищевых веществ.
Причины
Их несколько, основные такие:
-
нарушение движения пищевого комка по тонкой кишке – кишечная непроходимость вследствие спаек, опухолей, оперативных вмешательств, свищи между тонкой и толстой кишкой, дивертикулы или мешковидные выпячивания, болезнь Крона, лимфомы и подобное; - отсутствие илеоцекального клапана или баугиниевой заслонки – клапана, отделяющего тонкую кишку от толстой;
- уменьшение количества соляной кислоты в желудке – состояние после ваготомии, удалении части желудка, длительное применение антацидных средств, в том числе ингибиторов протонного насоса (Омепразол, Лосек), пожилой возраст;
- нарушение моторики всего пищеварительного тракта – диабетическая нейропатия, целиакия или непереносимость глютена, амилоидоз или отложение измененного белка-амилоида,
- снижение функции щитовидной железы;
- состояние иммунодефицита или ВИЧ/СПИД;
- цирроз печени;
- хронический панкреатит;
- алкоголизм;
- наиболее частая причина у младенцев – санитарные нарушения, когда стерильный при рождении кишечник заселяется неподходящей микрофлорой.
Почему увеличивается количество бактерий?
Для поддержания нормального количества бактерий в тонкой кишке (менее 105 клеток в 1 мл) существуют 3 механизма:
- наличие баугиниевой заслонки или илеоцекального клапана, который пропускает содержимое в одну сторону – из тонкой кишки в толстую, и никогда наоборот;
- нормальная двигательная активность всего кишечника, когда периодически происходят перистальтические сокращения или волны, благодаря которым пища последовательно продвигается из желудка по направлению к анусу;
- достаточный уровень секреции соляной кислоты, который подавляет избыточный рост бактерий.
Если любой из этих факторов ослабевает или выпадает, начинается неконтролируемый рост количества бактерий. По количеству и составу микрофлора тонкого кишечника начинает напоминать таковую в толстом (количество – до 1010 клеток в 1 мл).
Превышение количественного состава вдвое вызывает воспаление, нарушение всасывания полезных веществ. Так, чрезмерно размножившиеся бактерии поглощают практически все количество витамина В12, и у человека развивается тяжелейшая поливитаминная недостаточность. Нарушается метаболизм желчных кислот, что изменяет всасывание жиров и их избыточное выведение (стеаторея), а также железа.
Изменяется слизистая оболочка кишечника, на которой происходит пищеварение. Ворсинки подвергаются атрофии, крипты увеличиваются в размере и разрастаются, в подслизистом слое скапливаются лимфоциты.
Симптомы
Проявления неспецифичны, характерны для многих других расстройств пищеварения:
-
нерезкие боли в животе; - тошнота;
- урчание и вздутие;
- диарея – жидкий водянистый стул, пенистый;
- снижение массы тела у взрослых или недостаточная прибавка у младенцев;
- нарушение всасывания всех питательных веществ (мальабсорбция).
У некоторых людей никаких проявлений нет, кроме похудения по неизвестной причине. Болезнь обнаруживается после обследования.
Мальабсорбция становится причиной второго круга расстройств: анемии, авитаминоза, образования оксалатных камней в почках. Если ничего не делать, то постепенно нарушаются все функции органов.
Диагностика
Заподозрить заболевание позволяет клиническая картина в сочетании с данными о жизни человека: пожилой возраст, алкоголизация, постепенное снижение веса, вторичные расстройства метаболизма. У малышей обращает на себя внимание отставание в весе, задержка физического развития.
«Золотой стандарт» – выращивание бактерий из аспирата тонкой кишки. Однако это травматичное и дорогостоящее обследование, используется оно редко.
На практике чаще применяется дыхательный водородный тест. Пациенту дают выпить растворенную лактулозу, далее воздух выдыхается в мундштук анализатора каждые 15 минут в течение полутора часов.
Газоанализатор обнаруживает в выдыхаемом воздухе водород, который образуется только в процессе обмена веществ, происходящего без доступа воздуха (анаэробного). Так обнаруживается отдел кишечника, в котором обмен протекает наиболее интенсивно, потому что количество бактерий там намного превышает нормальное.
Используется также анализ крови на D-ксилозу. Это вещество в природе не существует, является искусственным углеводом, всасывается исключительно в тонкой кишке. Его дают выпить, а затем исследуют кровь и мочу. Здоровый человек выделяет 80% выпитой дозы. Если вещество не всасывается, то в кровь и мочу не поступает, обнаруживаются остаточные количества.
Лечение
Основные принципы – возмещение тех веществ, которых организму недостает, и подавление роста бактериальной флоры на фоне щадящей диеты.
Питание
Основные принципы:
-
отказ от сладкого, особенно искусственных подсластителей (разрешается не более 1 чайной ложки натурального сахара в день); - исключить бобовые;
- не более 250 г/сутки белковой пищи – постное мясо птицы, нежирная рыба или яйца;
- минимум картофеля, макарон, круп и хлеба – не более 300 г в сутки (всех углеводистых продуктов);
- 1 яблоко в день;
- овощи в тушеном или запеченном виде;
- отказ от молочных продуктов и кофе;
- употребление достаточного количества воды – не менее 30 мл на кг веса в сутки.
Антибиотики
Назначаются коротким курсом на 1 неделю, применяются высокие дозы. Используются разные группы: тетрациклиновые, цефалоспориновые, содержащие клавулановую кислоту и другие.
После курса делается перерыв на 2 недели, и далее используют другой антибиотик, тоже в течение недели.
Дополнительные препараты
Используются бактерицидные и противопротозойные препараты – Ко-тримоксазол, метронидазол и подобные.
По показаниям используются пищеварительные ферменты, особенно замещающие секрет поджелудочной железы – Мезим, Пензитал и подобные.
Профилактика
Лучшая профилактика – лечение основного заболевания, которое привело к развитию синдрома избыточного бактериального роста. Преодолеть этот синдром практически не удается у алкоголиков, большую проблему он представляет у пожилых и оперированных пациентов. В этом случае курсовое лечение приходится повторять несколько раз в год.
Источник