Лечение синдрома грушевидной мышцы ударно волновой терапии

Грушевидная мышца расположена под большой ягодичной мышцей, и берет своё начало на тазовой поверхности крестца, затем выходит через большое седалищное отверстие из полости таза, проходя по задней стороне тазобедренного сустава, и прикрепляется к большому вертелу. Она ответственна за вращение бедра кнаружи с незначительным отведением [19, 30, 31].

Ее воспаление и связанное с ним сдавление седалищного нерва бывает спровоцировано переохлаждением, травмой (например, растяжением), перенапряжением, длительным пребыванием в неудобной позе и т.д.[19, 31].

Синдром грушевидной мышцы наиболее часто сопровождает дегенеративные заболевания позвоночника, кроме того, он является одной из наиболее частых причин не вертеброгенной радикулопатии и самой распространенной формой туннельной невропатии.

В первом случае речь идет о вертеброгенном синдроме, во втором – о миофасциальном синдроме (МФС) [31, 38,].

Вертеброгенная патология может  привести к рефлекторному спазму мышц. Развивающийся по этой схеме грушевидный синдром, имеющий мышечно-тонические проявления, является одним из наиболее часто встречающихся вариантов  бедренных и поясничных болей.

При дискогенных радикулопатиях с поражением спинномозговых корешков наблюдается патологическое напряжение грушевидной мышцы в виде спазма. В этом случае выявляется клиническое сочетание корешковых и рефлекторных механизмов с возникающими неврологическими проявлениями вертеброгенной патологии[16, 19].

Воспалительные процессы, проистекающие в грушевидной мышце, приводят к сдавлению седалищного нерва. Спазм грушевидной мышцы сопровождается перенапряжением мышц дна таза, вызывая различные проблемы в работе мышц, нарушения в связках пояса нижней части тела. Синдром может являться последствием не вылеченного поясничного остеохондроза или воспаления в области внутренних органов[2, 5, 13, 14, 15, 20, 28].

В настоящее время выделяют ряд факторов, предрасполагающих к развитию МФС: анатомические (разница в длине ног, асимметрия таза, сколиоз, импичмент синдром тазобедренного сустава); медицинские (дефицит некоторых витаминов и микроэлементов, дефицит эстогенов и тестостерона, радикулопатия, поясничный стеноз, дисфункция пояснично-крестцовых сочленений, сакроилеит, проктит, сигмоидит, гинекологические заболевания, гипотиреоз, наличие очагов хронической инфекции, прием статинов, травма пояснично–крестцовой и ягодичной областей, неудачная инъекция лекарственных средств в область грушевидной мышцы и др.); эргономические (нарушение осанки, стереотипная нагрузка на мышечный аппарат, перетренированность мышц, длительное пребывание в неудобной позе); психосоциальные (депрессия, психосоматические заболевания,  тревога, хроническая боль, чрезмерное употребление кофеина, работа в ночное время, нарушения сна и т.д.)

При развитии синдрома грушевидной мышцы по механизму МФС характерно развитие мышечной дисфункцией и формирование локальных болезненных мышечных уплотнений в пораженной мышце , т.н. триггерных точек (ТТ). Мышца, в которой сформировалась хотя бы одна триггерная точка, становится менее растяжимой, что обусловливает затрудненность и ограничение движений с ее участием [35, 36].

Диагностика МФС  основывается  на  выявлении  типичных  признаков  и клинических  проявлений  согласно  диагностическим  критериям  D. G. Simons [36].

Среди теорий патогенеза МФС  наиболее широкое распространение получила теория ишемического спазма мышц, в соответствии с которой исходным стимулом считается острая или хроническая перегрузка мышцы, сопровождаемая локальными нарушениями кровотока и приводящая к микроповреждению тканей и накоплению в них медиаторов воспаления, что в свою очередь инициирует рефлекторное сокращение мышцы, поддерживающееся также в результате высвобождения внутриклеточного кальция. В пределах спазмированной мышцы формируются сенситизированные участки еще большего мышечного уплотнения[31, 36-38]. Так происходит формирование триггерных точек,  патогномоничных для МФС. Кроме того, длительно существующий мышечный спазм обусловливает формирование локального фиброза в пределах болезненной мышцы[35-37].

Применение ударно-волновой терапии при синдроме грушевидной мышцы имеет под собой биохимическую целесообразность, т.к. в основе воздействия на биологические среды лежит эффект кавитации – на пораженные ткани действуют импульсы определенной частоты, вызывая определенные физиологические эффекты.

Вещества, образующиеся в процессе лечения ударно-волновой терапией (субстанция Р, окись азота, свободные радикалы, эндотелиальный внутрисосудистый фактор роста и др.) ингибируют распад медиаторов воспаления (ЦОГ-2 и д.р.), индуцируют регенераторные процессы, неоангиогенез и остеогенез. В результате перераздражения или разрушения нервных окончаний под действием ударных волн, и вырабатываемых при этом биологически активных веществ, блокируется передача болевого импульса из патологического очага, чем и достигается анальгетический эффект [1, 26].

Организация исследования

Исследование проводилось на базе научно-методического отдела клиники профессора Кинзерского А.Ю. ООО «СОНАР», фитнес клуба «Ювента»  и кафедре биохимии УралГУФК.

Обследовано 160 человек в возрасте от 32 до 69 лет, среди них:

• 120 пациентов с синдромом грушевидной мышцы, в лечении которых был использован метод ударно-волновой терапии (экспериментальная группа);
• 20 человек с синдромом грушевидной мышцы, получавших традиционное медикаментозное лечение и физическую реабилитацию (группа сравнения);
• 20 здоровых (группа контроля).

Статистически достоверных различий в группах по возрасту, полу и длительности заболеваний не выявлено.

Пациенты экспериментальной группы получали ударно-волновую терапию (УВТ) аппаратом STORZ MEDICAL Duolith SD. Лечение включало 3 процедуры один раз в неделю. В этой группе больных также использовались стандартные методы физической реабилитации [3, 4, 6-8, 10-12, 17, 18, 21, 22, 25, 27, 29] без применения иного физиолечения  и медикаментозной терапии.

Пациенты группы сравнения проходили лечение по алгоритму лечения МФС.

У всех пациентов производилось определение продуктов ПОЛ в гептан-изопропанольных экстрактах сыворотки крови и интенсивности аскорбат-индуцированного ПОЛ проводилось спектрофотометрическим методом.

Результаты и их обсуждение

При диагностике синдрома грушевидной мышцы производилась её пальпация у пациента,  лежащего на боку или животе. Участки локального напряжения пальпировались через большую ягодичную мышцу. Спазмированные участки чаще всего локализовались медиальнее латеральных двух третей грушевидной линии и латеральнее медиальной трети той же линии. У всех обследованных пациентов выявлялась болезненность при пальпации верхневнутренней области большого вертела бедренной кости (место прикрепления грушевидной мышцы) и крестцово-подвздошного сочленения (проекция места прикрепления грушевидной мышцы). При пассивном приведении бедра с одновременной ротацией его внутрь возникал болевой синдром (симптом Бонне – Бобровниковой). Боль, распространяющаяся по задней поверхности ноги, возникала и при поколачивании по ягодице с больной стороны. При воздействии на нижнепоясничные или верхнекрестцовые остистые отростки происходило сокращение ягодичных мышц (выявлялся симптом Гроссмана). Также у обследованных пациентов при пальпаторном обследовании выявлялась болезненность в камбаловидной и икроножной мышцах.

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы у обследованных нами пациентов состояла из локальных симптомов и симптомов сдавления седалищного нерва. Из локальных симптомов была отмечена ноющая (88%), тянущая (89%), «мозжащая» боль в ягодице (74%), крестцово-подвздошном (95%) и тазобедренном суставах (38%), которая усиливается при ходьбе (94%), в положении стоя (100%), при приведении бедра (92%), а также в полуприседе на корточках (98%); несколько стихает в положении лежа и сидя с разведенными ногами (96%). Боли при компрессии седалищного нерва приобретают вегетативную окраску (ощущения зябкости, жжения, онемения) с иррадиацией по всей ноге (97%).

При вертеброгенном характере поражения в виде грыжи диска на уровне L5 — S1 болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего было  связано с ирритацией первого крестцового корешка, дополнительно проводилась эпидуральная блокада и новокаинизация грушевидной мышцы (или УВТ грушевидной мышцы). Уменьшение или исчезновение болей по ходу седалищного нерва свидетельствовало о компрессионном воздействии спазмированной мышцы.

При вертеброгенном характере поражения в виде протрузии, спондилоартроза на уровне L5 — S1 проводилась УВТ на паравертебральном уровне и в ягодичной области.

Используя методику УВТ при синдроме грушевидной мышцы, удавалось быстро добиваться положительной динамики с регрессом болевого синдрома, что, в свою очередь, отражалось и в значительном улучшении психологического и эмоционального состояния пациентов.

Огромным преимуществом ударно-волновой терапии является тот факт, что пациентам предлагается амбулаторное лечение, проводится 1 раз в неделю, позволяя пациентам не изменять привычного ритма жизни и после первого же сеанса УВТ вернуться к работе, получая лечение без использования листа нетрудоспособности. Последующая терапия закрепляет и усиливает положительный эффект на фоне дальнейшего проведения физической реабилитации.

После проведения курса УВТ у пациентов с синдромом грушевидной мышцы мы наблюдали выраженное и достоверное снижение первоначально повышенных липопероксидов сыворотки крови, более значительное (в 1,3-1,5 раз) и быстрое, чем в группе контроля, а также нарастала антиоксидантая активность сыворотки крови. При этом пациенты не использовали в лечении НПВС и миорелаксанты.

Список литературы

1. Ачкасов Е.Е., Литвиненко А.С., Куршев В.В., Веселова Л.В., Лазарева И.А., Мандрик Л.В., Пастухова И.В., Белякова А.М. Ударно-волновая терапия в лечении плечелопаточного периартрита у спортсменов //Журнал Спортивная медицина: наука и практика. — 2013 №1(10). – С.37-38
2. Бадалян Л.О. Невропатология: учеб. для вузов.– М: Академия, 2000. — 381 с.
3. Батуева А.Э. Немедикаментозные методы восстановления больных с неврологическими осложнениями остеохондроза / А.Э. Батуева, Л.П. Крол, О.И. Степанова .УралГАФК. – Челябинск,2001. – 32 с.
4. Белая Н.А. Лечебный массаж: учеб.-метод. пособие . – М: Советский спорт, 2001. — 303 с.
5. Бережкова Л.В. Остеохондроз: современные способы лечения. – СПб: Издательский дом «Нева», 2005. – 128 с.
6. Васичкин В. И. Всё о массаже. М.: АСТ-ПРЕСС, 1998. — 368 с.
7. Девятова М.В. Лечебная физическая культура при остеохондрозе позвоночника и заболеваниях переферической нервной системы. – М: Медицина,1988. – 159 с.
8. Диагностика и приемы физической коррекции патобиомеханических изменений скелетной мускулатуры: учебно-методическое пособие / А.Э.Батуева. – Челябинск: УралГАФК, 2003. – 104 с.
9. Диагностика и лечение позвоночника. Клиника доктора Локтионова И.В. //
10. Дубровский В.И. Азбука массажа. – М: Дрофа-Плюс, 2005. – 352 с.
11. Дунаев И. В. Основы лечебного массажа. — М.: ИВЦ Маркетинг, 2000 — 480с.

12.Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и массаж: учебник для мед. училищ и колледжей. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 559 с.

13. Епифанов В.А. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение. профилактика). – М: МЕД пресс информ, 2004. – 756 с.
14. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей / П.Л. Жарков. – М: Медицина, 1994. – 191 с.
15. Жук Л.М. Остеохондроз позвоночника. – Киев: Книга плюс, 2003.–289с.

16.Иргер И. М. Нейрохирургия. – М: Медицина, 1982.  – 584 с.

17. Касьян Н.А .Боль в спине. — М: Физкультура и спорт, 1991. – 159 с
18. Кальтербруннер Т. Массаж рефлекторных зон. – М.: Сигма-Пресс, Ростов н/Д.: Феникс, 1998. – 79 с.
19. Канаев С. П. Синдром грушевидной мышцы. Комплексное клинико-инструментальное исследование: новые подходы к диагностике : дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2005. — 122 с.
20. Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., Строков Е.С. Симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы // Советская медицина, № 7, 1973. – С.111-124.
21. Попова С. Н. Физическая реабилитация. Ростов н/Д.: Феникс, 1999. – 608 с.
22. Приемы и методики рефлекторно-сегментарного массажа// Методические рекомендации. – Челябинск: УралГАФК, 2000. – 56с.
23. Принципы и методы лечения больных с вертеброневрологических патологий / С.В. Ходарев, С.В. Гавришев, В.В. Молчановский, Н.Г. Агасаров. Ростов-на-Дону: Феникс,2001. – 607 с.
24. Путилина М.В. Невропатия седалищного нерва.Синдромгрушевидной мышцы // Лечащий врач. 2006. № 2.

25.Савченко В.А. Массаж и мобилизация при остеохондрозе: Учеб. пособ. / В.А.Савченко, А.Л.Бирюков, Н.У.Дейл. – М: Советский спорт,1997. – 172 с.

26. Сермяжко Г.К. Сравнительная оценка пьезоэлектрическая экстрокорпоральная ударно-волновая терапия в стимуляции остеогенеза// Журнал Спортивная медицина: наука и практика. — 2013 №1(10). – приложение. – С.388-390
27. Стрелкова Л.И. Физические методы лечения в неврологии. 2-е изд., переработанное и дополненное. – М: Медицина, 1981. – 320с.
28. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника / под ред. А.П. Иерусалимского.- Новосибирск: Наука, 1983. – 239 с.
29. Тюрин А. М., Васичкин В. И. Техника массажа. — М.: МТР,
30. – 159 с.
31. Фролов В.А. Атлас мануальной терапии. – М: ООО АИФ (Принт), 2003. – 155 с.
32. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г Миофасциальный синдром (синдром грушевидной мышцы) – подходы к диагностике, лечению// РМЖ (Русский медицинский журнал) Ревматология 09 декабря 2014 г, № 28. — С.2022-2025
33. Alvarez D.J., Rockwell P.G. Trigger points: diagnosis and management // Am Fam Physician. 2002. Vol. 65 (4). Р. 653–660.
34. Boyajian-O’Neill L.A., McClain R.L., Coleman M.K., Thomas P.P. Diagnosis and management of piriformis syndrome: an osteopathic approach // The Journal of the American Osteopathic Association. 2008. Vol. 108 (11). Р. 657–664.
35. Hopayian K., Song F., Riera R., Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review // European Spine Journal. 2010. Vol. 19 (12). Р. 2095–2109.
36. Mense S. Biochemical pathogenesis of myofascial pain // J Musculoskel Pain.1996. Vol. 4. Р. 145–162.
37. Simons D.G. Clinical and etioloigical update of myofascial pain from trigger points // J Musculoskelet Pain. 1996. Vol. 4 (1-2). Р. 93–122.
38. Simons D.G. New views of myofascial trigger points: etiology and diagnosis // Arch Phys Med Rehabil. 2008. Vol. 89 (1). Р. 157–159.
39. Srbely J.Z. New trends in the treatment and management of myofascial pain syndrome // Curr Pain Headache Rep. 2010. Vol. 14 (5). Р. 346–352.[schema type=»book» name=»УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ (КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ)» description=»Целью нашего исследования явилось изучение клинико-биохимической эффективности и физиологической обоснованности применения ударно-волновой терапии (УВТ) в составе комплексного лечения при синдроме грушевидной мышцы для улучшения функциональных результатов и уменьшения сроков лечения. Обследовано 160 человек в возрасте от 32 до 69 лет. Используя методику УВТ при синдроме грушевидной мышцы, удавалось быстро добиваться положительной динамики с регрессом болевого синдрома. Также наблюдалась положительная динамика биохимических показателей крови.» author=»Павлов Владимир Евгеньевич, Сумная Дина Борисовна, Садова Валентина Алексеевна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-02-03″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_26.09.15_10(18)» ebook=»yes» ]