Лечение синдрома диабетической стопы консервативное
Синдром диабетической стопы характеризуется комплексом симптомов (боли, отеки стоп, снижение чувствительности, гнойно-некротические поражения) и представляет собой осложнение сахарного диабета, которое развивается из-за патологических изменений в артериях, нервах, костях и мышцах стопы, обусловленных основным заболеванием. В результате развиваются гнойно-некротические процессы и гангрена стопы, что является показанием для ампутации. Такой алгоритм событий отчасти является следствием несвоевременного и неправильного лечения, несоблюдения правил ухода за стопами, но чаще всего определяется тяжестью, агрессивностью и стажем основного заболевания — сахарного диабета.
Консервативное лечение синдрома диабетической стопы
Схемы лечения на разных стадиях (их всего 5) значительно отличаются, причем выбор лекарственных препаратов и других методов делается индивидуально, с учетом выраженности ишемии (артериальной недостаточности, то есть притока крови к конечности и уровня патологических изменений в тканях стопы).
Так, на I-II стадиях, на которых наблюдается поверхностный язвенный дефект кожи / глубокая язва с поражением всех слоев кожи, достигающая капсулы сустава, еще возможно лечение в амбулаторных условиях, то на III-IV-V стадиях, которые характеризуются инфицированной язвой, проникающей в полость сустава / ограниченной гангреной / распространенной гангреной, необходимо лечение в условиях хирургического стационара.
На начальных стадиях лечение направлено на устранение основных симптомов — болей в ногах, спазма, на улучшение кровообращения, в целом — на общее улучшение состояния и стабилизацию процесса.
Лекарственные препараты, применяемые в лечении диабетической стопы
Спазмолитики и миорелаксанты применяются для уменьшения болевых ощущений (лекарства с действующими веществами папаверин, дротаверин, бенциклан, толперизон).
Основными препаратами, широко использующимися в различных схемах лечения, являются сосудистые средства или ангиопротекторы (пентоксифиллин, алпростадил), а также антиоксиданты (препараты липоевой кислоты, токоферола и др.). Они позволяют не только взять под контроль симптомы, но и увеличить дистанцию безболевой ходьбы, улучшить общее физическое состояние пациента, стабилизировать патологический процесс.
Пентоксифиллин по-прежнему является ведущим препаратом для улучшения микроциркуляции при ишемических поражениях конечностей (несмотря на то, что в настоящее время в распоряжении врачей есть более современные средства), что определяется огромным практическим опытом использования и доказательной базой.
Липоевая (тиоктовая) кислота представляет собой мощный антиоксидант, способствующий уменьшению свободнорадикального повреждения клеток, оказывает антитоксическое действие, повышает утилизацию клетками глюкозы (то есть «помогает» инсулину усваивать глюкозу, улучшает углеводный обмен). Назначаются и другие метаболические средства, нормализующие тканевой метаболизм (солкосерил, актовегин).
Препараты, улучшающие венозный и лимфатический (обратный) отток (кальция добезилат, препараты флавоноидов — троксерутин, детралекс), используются в целях восстановления функций сосудистой стенки, уменьшения ее хрупкости, для улучшения работы лимфатических сосудов. Их применение способствует снятию такой симптоматики, как отечность и боли.
Антибиотики применяются в случае инфекционных осложнений, причем если нет возможности выяснения состава бактериальной болезнетворной микрофлоры, назначаются антибактериальные средства широкого спектра действия, нередко комбинация нескольких препаратов (пенициллины и защищенные пенициллины, цефалоспорины, амногликозиды, макролиды — по сути, все современные группы антибиотиков широчайшего спектра).
Противомикробная терапия может назначаться в виде препаратов для приема внутрь, но врачи предпочитают парентеральное (внутримышечное, внутривенное) введение, поскольку оно обеспечивает более быстрые результаты лечения.
В настоящее время ведутся исследования по применению препаратов группы простагландинов — простаноидов, применение которых позволяет значительно снизить частоту ампутаций у пациентов с синдромом диабетической стопы. Однако в широкую практику препараты пока не вошли.
Огромное значение в лечении диабетической стопы имеют радикальное дренирование (в случае гнойно-некротических поражений тканей), разгрузка стопы и местное лечение. Применяется специальная обувь, приспособления для хождения, позволяющие снять нагрузку со стопы, что способствует заживлению язв на подошвенной области. Местное лечение заключается в нанесении различных антисептиков и специальных перевязочных средств (гидрогелевых повязок и пр.). Набирает популярность постоянное вакуумное дренирование язв, обработка раневой поверхности плазмой, озонотерапия.
Средствами базовой терапии, позволяющими скорректировать ведущую патологию — сахарный диабет, являются средства коррекции углеводного (сахароснижающие препараты и инсулин) и липидного обмена (статины), препараты для снижения артериального давления (различные группы), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) и иммуностимуляторы.
При неэффективности консервативной терапии проводится хирургическое лечение: это может быть восстановление сосудов (шунтирование, реконструкция артерии), либо удаление участков некроза или ампутация (пальцев, стопы, высокая ампутация).
Немедикаментозные методы лечения диабетической стопы
Среди методов нелекарственной терапии особенное место занимает физиотерапия. При помощи разных методов физического воздействия можно добиться улучшения состояния стопы на разных стадиях патологического процесса. Общее положительное влияние физиотерапии при синдроме диабетической стопы заключается в улучшении кровотока, тонуса и эластичности сосудистой стенки, устранении спазма.
Широко применяется магнитотерапия, позволяющая не только быстро уменьшить боли в ногах при локальном использовании, но и оказывающая общее воздействие, особенно благоприятное у пациентов с сочетанными диагнозами — сахарный диабет вкупе с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и пр.
Магнитотерапия оказывает и мягкий седативный эффект, что крайне важно для всех больных диабетом, и в частности с синдромом диабетической стопы. Согласно исследованиям, у этой группы пациентов часто развиваются депрессивные состояния и тревожные расстройства. В то время как стабильное психоэмоциональное состояние способствует приверженности лечению и соблюдению правил ухода за стопами.
Лазеротерапия (инфракрасный лазер) показана при диабетических поражениях стопы в формате местной терапии и внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК).
Применяются также различные методы электролечения: дарсонвализация, ультратонтерапия, амплипульстерапия, динамические токи. Методики способствуют уменьшению болевого синдрома и улучшают усвоение глюкозы клетками организма. Воздействие проводится по схемам, которые подбираются индивидуально, с учетом состояния пациента.
Среди комбинированных методов доступен и поэтому очень широко применим метод электрофореза, при котором под воздействием постоянного тока в организм (местно) вводятся лекарственные вещества. При синдроме диабетической стопы с этими целями применяются: препараты никотиновой кислоты, гепарина, эуфиллина, магния, йода, лития и др. Нередко используется также фонофорез — введение лекарственных препаратов при помощи ультразвука (ксантинола никотинат).
Ограниченно доступны методы баротерапии (интервальная вакуумная терапия) и гипербарической оксигенации, которые характеризуются как мощные методики управления кровотоком нижних конечностей. Первостепенными эффектами при прохождении процедур считаются уменьшение отечности тканей, увеличение локального кровообращения, улучшение питания нервных волокон, вследствие чего восстанавливается тактильная и болевая чувствительность тканей стопы.
Стоит отметить, что комплексная терапия позволяет добиться хороших результатов лечения у пациентов с синдромом диабетической стопы. В целом можно сказать, что пациенты с сахарным диабетом, у которых удалось добиться строгого контроля над болезнью, могут вести обычный образ жизни. Для профилактики развития диабетических поражений стоп рекомендуется особенно тщательный уход за кожей ног и при малейших изменениях (мозоли, натоптыши, царапины, порезы) — обращение к врачу.
Задать вопрос врачу
Остались вопросы по теме «Методы лечения диабетической стопы»?
Задайте их врачу и получите бесплатную консультацию.
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 28 августа 2017;
проверки требуют 11 правок.
Синдро́м диабети́ческой стопы́ (диабети́ческая стопа́, англ. diabetic foot) — комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях ведущий к ампутации[1]. Синдром диабетической стопы собирательное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. В ряде случаев понятие «диабетическая стопа» как самостоятельная нозологическая форма не используется, а указываются составляющие её заболевания (абсцесс, флегмона, гангрена и другие).
Актуальность[править | править код]
Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере, у 47 % больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.
Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа к 7-10 годам с начала болезни[источник не указан 2849 дней], у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85 % случаев представлен язвами стоп разной тяжести. По оценкам исследований, частота проявления патологии в сообществе больных диабетом, в течение жизни составляет около 15% и может достигать пикового значения в 25%.[2]
Классификация[править | править код]
По форме
- Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии
- Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии
- Остеоартропатическая форма
- Острая стадия
- рентген-негативный период
- рентген-позитивный период
- Подострая стадия
- Хроническая стадия
- Острая стадия
По наличию осложнений
- Хроническая критическая ишемия конечности
- Язва, локализация, степень по Вагнеру (1-5)
- Синдром Менкеберга
- Патологический перелом
- Деформация стопы
Группы риска[править | править код]
Примерно 40-50 % больных сахарным диабетом относятся к группам риска. Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются:
- явления периферической нейропатии,
- отсутствие пульса на артериях стоп,
- деформация стопы,
- выраженные гиперкератозы стопы,
- наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутаций в анамнезе.
Принято выделять три группы риска:
- I. Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая. Обследуются ежегодно.
- II. Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации. Обследуются раз в ½ года.
- III. В анамнезе — язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия. Обследуются раз в 3 месяца.
Обследование[править | править код]
В обследовании больных с диабетической стопой применяется мультидисциплинарный подход.
Примерная программа обследования:
1. Выполняется всем больным при каждой консультации
- осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр);
- консультация невропатолога;
- консультация офтальмолога (осмотр глазного дна);
- измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат);
- измерение транскутанного напряжения по кислороду;
- гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;
- липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.
2. У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты
- ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей;
- консультация ангиохирурга.
3. У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом
- рентгенография стоп;
- консультация ортопеда.
4. У больных с язвенными дефектами стоп
- микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев);
- рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру);
- общий анализ крови.
Лечение[править | править код]
Консервативное[править | править код]
Диабетическая стопа, требующая проведения консервативной терапии
Терапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятия
К базовым относятся:
- профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии;
- подиатрический уход за стопой;
- разгрузка стопы.
К дополнительным:
- антимикробная терапия (антибиотики широкого спектра действия, по результатам взятого материала из язв; дозировка индивидуальна);
- лечение болевого синдрома (обезболивающие препараты);
- лечение нейропатии;
- лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;
- лечение ангиопатии путём улучшения кровотока;
- местное лечение язв и ран (местные антисептические и антибактериальные препараты).
Антибактериальная терапия инфицированной диабетической стопы[править | править код]
На начальном этапе лечения выбор схемы антибиотикотерапии включает оценку спектра возможных микроорганизмов-возбудителей инфекции и степени выраженности ишемии конечности, и, кроме того, определение пути введения препарата.
При инфекциях легкой степени и неосложненных инфекциях средней степени тяжести рекомендуется пероральное назначение антибиотиков, активных в отношении аэробных грамположительных кокков и характеризующихся высокой биодоступностью при приеме внутрь (цефалексин, клиндамицин, линкомицин, ко-тримоксазол).
Для лечения тяжелых инфекций, а также распространенных, хронических инфекций средней степени тяжести для эмпирической терапии используют антибиотики с широким спектром действия. Схема лечения должна включать в себя препараты, активные как в отношении грамположительных кокков (в том числе и метициллинорезиистентного золотистого стафилококка), так и грамотрицательных бактерий и облигатных анаэробов (левофлоксацин, ципрофлоксацин, клиндамицин, имипенем, цефтазидим в комбинации с метронидазолом). Путь введения антибиотика должен быть парентеральным, в особенности на начальном этапе лечения, с целью быстрого достижения эффективной концентрации препарата в зоне язвенного дефекта.[3]
Оперативное[править | править код]
Запущенный случай диабетической стопы (гангрена пальцев), требующий хирургического вмешательства
Понятие хирургическое лечение диабетической стопы объединяет:
- вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомии;
- оперативные вмешательства с целью восстановления артериального кровоснабжения стопы — ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия;
- ампутации и экономные резекции.
Новые методы лечения[править | править код]
В мире постоянно исследуются новые методики терапии синдром диабетической стопы. Главными целями исследований является получение более эффективных и быстрых методов заживление ран, которые появляются как результат заболевания. Новые методы значительно снижают необходимость ампутаций конечностей, которая так велика при этом заболевании.
В Германии уже изучены и внедрены в практику целый ряд методов лечения диабетической стопы. На основании различных клинических исследований и апробаций новые методы терапии оценены мировым медицинским сообществом как очень перспективные.[4]
К ним относятся:
- Метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии;
- Терапия факторами роста;
- Лечение с помощью применения стволовых клеток[5];
- Терапия методом плазменной струи;
- Био-механический способ;
Рекомендации больным[править | править код]
Основные рекомендации больным содержат ответы на следующие вопросы:
Что делать всегда?
- строго контролировать уровень глюкозы в крови, вовремя консультироваться у своего эндокринолога;
- отказаться от курения;
- носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические), свободную кожаную обувь;
- ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 часов;
- лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей (потемнение, расслоение ногтя);
- не реже 1 раза в год (а при наличии изменений — 1 раз в месяц) обследоваться в отделении диабетической стопы.
Что делать каждым вечером?
- внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных участков (при плохом зрении нужно воспользоваться помощью родных);
- вымыть ноги теплой (ни в коем случае не горячей) водой с детским мылом или слаборозовым раствором перманганата калия;
- тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки (промокать, а не тереть);
- смазать кожу смягчающим (витаминизированным, бактерицидным) кремом тонким слоем;
- межпальцевые промежутки обработать водкой;
- если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).
Чего не делать?
- не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования;
- не парить ноги, не мыть их горячей водой;
- не пользоваться грелками;
- не делать солевых ванночек;
- не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача;
- не применять средства для размягчения мозолей;
- не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню;
- не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам;
- не обрабатывать ноги, не стричь ногти самостоятельно при плохом зрении;
- не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить мозоли, потертости, натоптыши, гиперкератозы, трещины.
Когда обращаться к специалисту?
- при развитии вросшего ногтя;
- при ушибах, потертостях, ожогах;
- при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое;
- при потере чувствительности стоп;
- при ранах любого размера и любой причины;
- при язвах и нагноениях;
- когда подошел срок, назначенный врачом отделения диабетической стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.
Прогноз[править | править код]
Развитие диабетической стопы (и тем более гангрены) очень опасно для здоровья человека. Несложные принципы профилактики, своевременно проводимые пациентами, в большинстве случаев позволяют избежать появления диабетических язв[1].
Сахарный диабет и его последствия, такие как диабетическая стопа — основная причина ампутаций ног.
Профилактика[править | править код]
Основополагающие принципы профилактики развития диабетических язв[1]:
- ежедневно мыть и тщательно промакивать кожу ног, избегать воздействия высоких температур (горячая вода, небезопасная близость ног к отопительным приборам), в случае развития диабетической нейропатии (особенно в стадии потери болевой и температурной чувствительности) температуру воды в ванной перед мытьём определять термометром, а не «пробовать ногой»;
- регулярно осматривать кожу стоп с целью раннего выявления потёртостей, волдырей-водянок, порезов и трещин, пользоваться зеркалом для осмотра подошвы;
- не пользоваться грелками (особенно электрическими) и не держать ноги в горячей воде (выше рекомендованной врачом температуры);
- не ходить босиком;
- не использовать мозольные пластыри;
- каждый день проверять обувь руками на наличие посторонних предметов и внутренних повреждений, способствующих появлению мозолей;
- не носить носки (чулки) со швами;
- никогда не надевать обувь без стелек и на босую ногу;
- правильно выбирать обувь: подбирать и носить только мягкую и просторную (широкую) обувь;
- не срезать появившиеся мозоли самостоятельно — при их появлении обращаться в отделение диабетической стопы, доверяя лечение специально подготовленному персоналу;
- срезать ногти на ногах только прямо (не полукругом!);
- в случае возникновения вросшего ногтя или выявления других травматических повреждений стопы немедленно обратиться к врачу.
Примечания[править | править код]
- ↑ 1 2 3 Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Ефимов А. С. — 1-е изд. — Киев: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 170-181. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — 5000 экз. — ISBN 966-7013-23-5.
- ↑ Benjamin A. Lipsky, David G. Armstrong, Nalini Singh. Preventing Foot Ulcers in Patients With Diabetes (англ.) // JAMA. — 2005-01-12. — Vol. 293, iss. 2. — P. 217–228. — ISSN 0098-7484. — doi:10.1001/jama.293.2.217.
- ↑ Французов В. Н., Хайкина Е. В., Решедько Г. К. Диагностика и лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете // Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. — 2005. — Т. 7, № 3. — С. 235—244.
- ↑ «Новые методы лечения диабетической стопы» Серия статей © 2013 Deutsche Medizinmanagement Zentrum «Deutsche Arzt»
- ↑ Maksimova N., Krasheninnikov M., Zhang Y., Ponomarev E., Pomytkin I., Melnichenko G., Lyundup A. Early passage autologous mesenchymal stromal cells accelerate diabetic wound re-epithelialization: A clinical case study // Cytotherapy. — 2017. — doi:10.1016/j.jcyt.2017.08.017.
Литература[править | править код]
- International Consensus and Guidelines on the Diabetic Foot, December 15, 1997; May, 1999
- Гурьева И. В., Кузина И. В., Воронин А. В. и др. Синдром диабетической стопы. Методические рекомендации. Москва, 2000
- Гурьева И. В., Комелягина Е. Ю., Кузина И. В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. Методические рекомендации. Москва, 2000
- Приказ МЗ РФ № 267 от 16.07.2001 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации»
- Клинико-функциональные особенности и медико-социальная реабилитация больных сахарным диабетом, осложненным синдромом диабетической стопы. Министерство социальной защиты населения РФ. Москва, 1994
- Стандарты диагностики и обследования больных с синдромом диабетической стопы и групп риска. Сост. Б. И. Яремин, Самара, 2006
- Применение новых технологий в лечении синдрома диабетической стопы: клинический случай. О. В. Удовиченко Г. Р. Галстян И. А. Ерошкин А. А. Ефимов О. В. Носов Ю. Г. Васильев. Лечащий врач. — 2003.- № 10.
- Гнойно-некротические поражения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Новые возможности комплексного хирургического лечения. В. А. Митиш, И. А. Ерошкин, А. В. Ерошенко [и др.]. Эндокринная хирургия. −2008. — № 1.
- Роль рентгеноэндоваскулярного восстановления артерий нижних конечностей в лечении синдрома диабетической стопы. И. А. Ерошкин [и др.]. Медицинская визуализация. — 2009. — № 11.
Ссылки[править | править код]
- Новые методы лечения диабетической стопы — серия статей, © 2013 Deutsche Medizinmanagement Zentrum «Deutsche Arzt»
- Как правильно ухаживать за ногами при диабете — WebMedInfo.ru
- Антибактериальная терапия инфицированной диабетической стопы
- Эберпрот П (Heberprot P 75) при лечении диабетической стопы.
Источник