Лечение острого коронарного синдрома в рк
Posted September 25th, 2013 by kaznmu & filed under Английский, Казахский, Категории, Русский, Скорая неотложная медицинская помощь, Язык публикации.
УДК 616.132.2-007.64-06
Г.Л. Бейсембаева
ГККП «ССНМП» г. Усть-Каменогорск
В статье на основании результатов изучения 106 карт вызовов к больных острым коронарным синдромом проанализирована клиническая картина, частота изменений электорокардиограммы, тактика лечения.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, догоспитальный этап, лечение.
Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) как хроническое заболевание имеет периоды стабильного течения и обострения, последний обозначают как «острый коронарный синдром». ОКС – термин, объединяющий остро возникшие клинические проявления различной выраженности (нестабильная стенокардия (НС), острый инфаркт миокарда (ОИМ)), единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности над нестабильной атеросклеротической бляшкой или эрозией эндотелия коронарной артерии. ОКС по клиническому течению и динамике изменений на ЭКГ подразделяется на два подтипа: ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) и ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST). Тромбообразование играет ключевую роль в развитии различных сердечно–сосудистых заболеваний и их осложнений. Клинические проявления ОКС (НС, ИМ, ишемический некроз сердечной мышцы) в 95% случаев развиваются в результате формирования тромба в коронарной артерии, что подтверждается данными аутопсии среди умерших в первые три часа от начала развития болевого синдрома и результатами коронарографического исследования у больных, поступивших в стационар в первые часы развития коронарной катастрофы.
Материал и методы. Проведен анализ 149 карт вызовов к больным с диагнозом «острый коронарный синдром». Подъем сегмента ST на ЭКГ был выявлен у 43 (28,9%) больных. Диагноз ОКС без подъема ST на ЭКГ установлен у 106 (71,1%) больных. Среди больных с ОКС мужчин было 87 (58,3%), женщин 62 (41,7%). Возраст больных колебался в пределах от 39 до 76 лет. Среди больных ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ преобладали мужчины 29 (67,4%, у больных без подъема сегмента ST мужчин было 57 (53,8%), женщин – 49 ( 46,2%).
Результаты и обсуждение. Основной задачей догоспитального этапа у больных ОКС является быстрая диагностика с обязательной регистрацией и интерпретацией электрокардиограммы в течении 10 минут от момента первого контакта с пациентом. Проведение неотложной терапии в зависимости от типа ОКС. Если состояние пациента заставило вызвать скорую помощь по поводу боли/дискомфорта в грудной клетке, то вероятность наличия острого коронарного синдрома чрезвычайно высока.
Диагноз ОКС ставился на основании клинической картины – боли или дискомфорт в грудной клетке связанный с физической или психоэмоциональной нагрузкой, сопровождающийся чувством страха, слабостью, сердцебиением, потливостью, изменением характера ангинозного приступ, снижением эффективности нитратов. Всем больным с подозрением на развитие ОКС обязательно проводится регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях которая позволяет уточнить тип ОКС и провести дифференцированное лечение. Диагноз ОКС без подъема сегмента ST ставился при выявлении на ЭКГ депрессии сегмента ST – 44 (41,5%), инверсия зубца T – 25 (23,6%), изменения со стороны сегмента ST и зубца T – 37 (34,9%). У больных ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ регистрировался подъем ST над изолинией более 1,5 мм. Без патологического зубца Q.
Лечение больных проводится индивидуально для каждого пациента с учетом риска последующих событий, которые следует оценить как можно раньше при первичном контакте.
Лечение больных ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Цель лечения в данном случае заключается в достижении быстрой, полной и стойкой реперфузии посредством первичной ангиопластики или фибринолитической терапии. Всем больным проводилась ингаляция кислорода 4-8 л/мин через маску, назначались нитраты в виде спрея при систолическом артериальном давлении более 90 мм.рт.ст., аспирин 325 мг при отсутствии противопоказаний, клопидогрел 300 мг. внутрь. При наличии болевого синдрома морфин — 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 мин в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов. Фибринолитическая терапия проводилась при наличии подъема сегмента ST не менее чем в 2 смежных отведениях более чем на 2 мм. и если время от начала ангинозного приступа 4-6 часов, по крайней мере не более 12 часов. Противопоказаниями для ТЛТ являются: ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестного происхождения; ишемический инсульт перенесенный в течении последних 6 месяцев; недавняя обширная травма/операция повреждения головы – последние 3 недели; повреждение или новообразования ЦНС или порок развития; подозрение на расслаивающую аневризму аорты; Ж-К кровотечение в течении последнего месяца; наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза ( за исключением менструации); пункция в местах не поддающихся сдавлению за последние 24 часа; транзиторный ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев; пероральная антикоагулянтная терапия; беременность или в течении 1 недели после родов; рефрактерная АГ (САД≥180 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм.рт.ст); заболевание печени в прогрессирующей стадии; обострение язвенной болезни или 12- перстной кишки; инфекционный миокардит; травматичная или длительная (˃ 10 мин.) сердечно-легочная реанимация. Тромболитическая терапия проводилась альтеплазой в дозе 1мг/кг массы тела, но не более 100 мг, вводилась в/в по схеме болюс + инфузия. Общая продолжительность инфузии 90 минут.
Лечение больных ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ.
Ингаляция кислорода через маску, нитраты в виде спрея назначались всем больным. Проводилась антиагрегантная терапия аспирином (при отсутствии противопоказаний) 325мг и клопидогрелем 300 мг внутрь. Обеспечение доступа к вене с медленной инфузией 250 мл физиологического раствора. Для купирования болевого синдрома применялся морфин (1% 1,0 мл в 0,9% 9,0 мл физиологического раствора) по 3 — 5 мг в/в в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов. Антикоагулянты прямого действия: Фондапаринукс – 2,5 мг п/к рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности. Эноксапарин – 1 мг/кг п/к рекомендуется, если фондапаринукс недоступен Нефракционированный гепарин – показано применение внутривенно болюс не более 5000 ЕД. При наличии тахикардии или артериальной гипертензии проводилась их коррекция назначением бета-адреноблокатора -– метопролола тартрат в/в 5 мг 2-3 раза до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений.
Госпитализация. Больной с ОКС с подъемом сегмнта ST доставляется в ближайшую больницу выполняющую ЧКВ с информацией об ожидаемом времени прибытия пациента Больной с ОКС без подъема сегмента ST транспортируется кардиореанимацию, минуя приемное отделение.
Выводы. Развитие острого коронарного синдрома свидетельствует о прогрессировании ИБС и возможности трансформации его в инфаркт миокарда. Ранняя диагностика и лечение могут предотвратить развитие ИМ и значительно улучшают прогноз заболевания
Список литературы
1 Руководство Европейского общества кардиологов по лечению острого инфаркта миокарда с повышением сегмента, 2012. – 53 с.
2 Абсеитова С.Р. Алгоритм диагностики и лечения острого коронарного синдрома. Методические рекомендации. Астана, 2012. -43 c.
3 С.Ф. Багненко, А.Л. Верткин, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. Руководство по скорой медицинской помощи. – «ГЭОТАР –Медиа», 2007. – 786 с.
4 Сумин С.А. Неотложные состояния. -5-ое издание переработанное и дополненное. — Москва.:000. «Медицинское информационное агентство»2005г.-752 с.
5 Тактика ведения и скорая медицинская помощь при неотложных состояниях: Руководство для врачей./Под редакцией Верткина А.Л. Астана: РГКП «Дирекция административных зданий Администрации Президента и Правительства Республики Казахстан» УДП РК, 2004.-392с.
Түйін: Мақалада жіті коронарлы синдром бойынша 106 шақырту картасын зерттеу арқылы, оның клиникалық көріністері, электорокардиограммадағы өзгерістер жиілігі, емдеу тактикасы сарапталды.
Түйінді сөздер: жіті коронарлы синдром, ауруханаға дейінгі кезең, емі.
Resume: The paper based on the results of the study call 106 cards to patients with acute coronary syndrome analyzed the clinical picture, the frequency changes elektorokardiogrammy, the tactics of treatment.
Keywords: acute coronary syndrome, pre-hospital, treatment
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Поисковые слова:
- окс казакша
- острый коронарный синдром первая помощь
- окс алгоритм
- ST при окс
- Заболевание
- Окс дегенимиз не?
- окс протокол 2019
- окс протокол қазақша
- окс с подъемом st
- окс это
- острый коронарный синдром алгоритм неотложной помощи казахстан
- острый коронарный синдром лечение
- острый коронарный синдром протокол мз рк
- тактика фельдшера смп при контакте с коровирусом
- Уровень госпитализации высок среди пациентов которые обращаются в отделение неотложной помощи по поводу подозрительных острых коронарных синдромов хотя в итоге у этих пациентов не было выявлено кардиогенной причины
Источник
Алгоритм действия при ОКС с подъемом ST —
острый трансмуральный инфаркт миокарда,
догоспитальный этап
Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
Подтвердить диагноз острого трансмурального инфаркта миокарда
· ЭКГ-элевация ST выше 1,5 мм хотя бы в двух сопряженных отведениях или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса
· Качественный анализ крови на тропонин.
Начать на догоспитальном этапе (поликлиника или скорая помощь):
1.Обезболивание:
внутривенно опиоиды — морфин 2 мг, с увеличением дозы на 2 мг каждые 5 мин, максимально 8 мг.
2. Реваскуляризация миокарда.
Тромболитики.
Время после обращения за помощью до начала тромболитической терапии (от «звонка до иглы») должно составлять не более 90 мин, время после поступления больного в стационар до начала лечения («от двери до иглы») — не более 20-30 мин (международные рекомендации).
Показания для тромболитической терапии:
1. Наличие на ЭКГ подъемов сегмента ST-T или блокады ножки пучка Гиса у больных. Подъем сегмента ST-T должен быть не менее 0,1 мВ и необходимо присутствие этих изменений не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ. Под блокадой ножки пучка Гиса подразумевают вновь возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса, затрудняющую интерпретацию ЭКГ.
2. Больные в возрасте до 75 лет
3. Гипотония, тахикардия
4. Передний инфаркт миокарда
5. Повторный инфаркт миокарда
6. Сахарный диабет
7. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).
Противопоказания к тромболитикам:
Абсолютные:
1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;
2. Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;
3. Опухоль мозга, первичная и метастатическая;
4. Подозрение на расслоение аорты;
5. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
6. Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
7. Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы
Относительные:
1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес.
2. Лечение непрямыми антикоагулянтами
3. Беременность или 1 неделя после родов
4. Пункция сосудов, не поддающихся прижатию
5. Травматичная реанимация
6. Рефрактерная гипертензия (более 180/110 мм рт ст)
7. Активная пептическая язва
Тромболитическая терапия не показана:
1. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
2. Изолированный задний инфаркт миокарда, без осложнений.
Актилизе
Внутривенно болюсно первые 15 мг,
0.75мг/кг в течение 30 мин,
0.5 мг/кг в течение 60 мин.
Общая доза не более 100 мг
Стрептокиназа
1500000 ЕД на 100 -200 мл 0.9% р-ра NaCl в/в медленно капельно в течение 1 часа
3. Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянты прямого действия
Эноксапарин-1 мг (100 антиXаЕД)/кг подкожно каждые 12 ч. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести внутривенно болюс в 30 мг (3000 антиXаЕД)
Нефракционированный гепарин- Внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия
Гепарин-с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза
Фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней.
4. Дезагрегантная терапия
Аспирин -первоначальная доза 162-325 мг (форма, не покрытая оболочкой)
Затем 75-160 мг 1 раз в сутки (лекарственная форма, как покрытая, так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой)
Клопидогрель для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300-600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки;
5. Бета-блокаторы
Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно.
Метопролол -вводят по 5 мг в течение 1-2 мин с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 мин после введения последней дозы переходят к назначению β-блокатора внутрь.
Пропранолол- вводят в дозе 0.5-1 мг. Через 1-2 часа после введения назначают β-блокатор внутрь.
6. Статины.
Применение гиполипидемических препаратов в острый период инфаркта миокарда не является обязательным, но рассматривается как положительно влияющее на долгосрочный прогноз.
7. Ингибиторы АПФ.
Применение ингибиторов АПФ у больных с подъемами сегмента ST-T или с наличием сердечной недостаточности является обязательным.
8. Нитраты.
В/в инфузия показана в первые 24-48 часов:
1. Наличие сердечной недостаточности
2. Обширный передний инфаркт миокарда
3. Сохраняющаяся ишемия миокарда
4. Гипертензия
При неосложненном инфаркте миокарда применение нитратов не показано.
Противопоказано введение нитратов при систолическом АД ниже 90 мм рт ст и брадикардии, ЧСС менее 50 уд/мин.
Ссылка: Утвержден Протоколом Экспертного совета МЗ РК от 12 мая 2011 г. № 7
Источник
Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме! |
Получить полный доступ к документу
Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания
Я принимаю Условия обслуживания
Продолжить
О системе лечения больных с острым коронарным синдромом
М.Я. Руда
Под острым коронарным синдромом (ОКС) подразумевают клинические проявления острой недостаточности коронарного кровообращения, как правило, развивающейся на фоне атеросклероза коронарных артерий. Патоморфологической основой этого состояния является нарушение целостности атеросклеротической бляшки, сопровождающееся ее тромбозом.
Некоторые особенности патогенеза и клиники ОКС предопределяют наиболее существенные организационные принципы и лечебно-диагностические методы.
В зависимости от выраженности атеротромботической окклюзии коронарной артерии (полная, неполная) и длительности ее существования ОКС может быть представлен разными формами: нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда (ИМ) без образования зубца Q на ЭКГ и ИМ с образованием патологического зубца Q. В острейшем периоде заболевания во многих случаях неясно, какую форму оно примет. Вместе с тем принципиально важно безотлагательно выработать и реализовать медицинскую тактику, которая существенно отличается при разных формах ОКС. Считается, что полная окклюзия крупной ветви коронарной артерии (в отличие от неполной) сопровождается подъемом сегмента ST ЭКГ На самом деле реальные соотношения между степенью закрытия коронарной артерии и изменениями ЭКГ не так просты и схематичны. Например, по нашим наблюдениям, не менее чем у 20% больных с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ коронарная ангиограмма, выполненная в течение 4 ч от начала приступа, свидетельствует о полной окклюзии соответствующей ветви.
Поэтому в качестве рабочего, начального диагноза предложено различать ОКС с подъемом сегмента ST и без такового. В значительной мере именно динамика сегмента ST ЭКГ у больного с ОКС определяет степень срочности восстановления адекватного коронарного кровотока (КК) — основного патогенетического метода лечения ОКС — и во многом метод его реализации (ферментативный тромболизис или транслюминальная коронарная ангиопластика). При ОКС с подъемом сегмента ST эффективны оба метода восстановления КК. При ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ тромболитическая терапия не показана.
У значительной части больных с ОКС имеются продромальные симптомы, свидетельствующие об обострении ишемической болезни сердца. К сожалению, многие не придают им должного значения и не обращаются к врачу.
Около 70% всех тромбозов, приводящих к ИМ, развиваются на гемодинамически незначимых (суживающих просвет сосуда менее чем на 50%) атеросклеротических бляшках. Поэтому до образования тромба больной может не испытывать стенокардии, а при инструментальном обследовании (ЭКГ, нагрузочная ЭКГ, сцинтиграфия миокарда и даже коронарная ангиография) объективные признаки ишемии миокарда и надвигающегося приступа отсутствуют. Для этих больных заболевание является полной неожиданностью. Они не могут правильно оценить ситуацию и подчас психологически не готовы обратиться за скорой медицинской помощью.
Схема лечения больных ИМ с подъемом сегмента ST.
Источник