Лечение острого коронарного синдрома без подъема
Определение
Острый коронарный синдром
(ОКС) —
любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать
инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
В понятие ОКС без подъема
сегмента ST входят следующие нозологические единицы.
Инфаркт миокарда без
подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и
продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
Нестабильная стенокардия
— ишемия
миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза
миокарда.
Острый коронарный синдром
без подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличием
боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии
миокарда, но без стойкого подъема ST либо с впервые (или
предположительно впервые) развившейся полной блокадой левой ножки пучка Гиса
(ЛНПГ). На ЭКГ могут определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST,
инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т..Отсутствие
отчетливых ЭКГ-изменений не исключает ОКС.
Коды по МКБ -10
I20.0 Нестабильная
стенокардия.
I21.4 Острый субэндокардиальный
инфаркт миокарда.
I21.9 Острый инфаркт
миокарда неуточненный.
Классификация
Инфаркт миокарда без
подъема сегмента ST.
Нестабильная стенокардия.
По клинической
картине выделяют следующие варианты.
1. Длительная (≥20 мин)
ангинозная боль в покое.
2. Впервые возникшая
стенокардия II–III функционального класса в течение 1 мес с момента ее
появления.
3. Прогрессирование ранее
стабильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса в течение
ближайшего месяца.
4. Вариантная стенокардия
(спонтанная, стенокардия Принцметала).
5. Постинфарктная
стенокардия, возникшая в пределах 2 нед с момента инфаркта.
6. Стенокардия,
развившаяся в течение 1–2 мес после успешного аортокоронарного шунтирования или
баллонной ангиопластики.
Клиническая картина
Классическая стенокардия напряжения характеризуется
загрудинным дискомфортом определенного типа и длительности, появляющимся при
нагрузке или эмоциональном напряжении, купирующимся или ослабляющимся в покое
или после приема нитроглицерина.
В рамках ОКС обсуждается
стенокардия на уровне II функционального класса (ФК) — при обычных физических
нагрузках, III ФК — при нагрузках ниже обычных, IV ФК — при малейших нагрузках
и в покое. От стабильной стенокардии отличается давностью менее 1 мес, либо
повышением функционального класса, либо связью с предшествующим инфарктом или
коронарным вмешательством.
Атипичная стенокардия: болевой синдром
соответствует только двум из вышеописанных характеристик. Это определение
подходит для спонтанной стенокардии, когда отсутствует очевидная связь с
провоцирующим фактором, прогрессирующей стенокардии с уменьшением эффективности
нитроглицерина, увеличением выраженности и продолжительности приступов, а также
для стенокардии с необычной локализацией боли, например, в области эпигастрия.
Типичные и атипичные
проявления инфаркта миокарда — см. «Клинические рекомендации (протокол) по
оказанию скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) с
подъемом сегмента ST».
Факторы, провоцирующие
развитие ОКС без подъема сегмента ST:
— анемия;
— аритмии;
— артериальная гипертензия;
— инфекция;
— метаболические нарушения;
— эндокринные заболевания
(например, гипертиреоз) и др.
Вероятность ОКС без
подъема сегмента ST при подозрительной клинической картине
повышается с увеличением количества факторов риска (пожилой возраст, мужской
пол, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, дислипидемия,
ожирение, стресс, нарушение углеводного обмена), а также наличие хронической
болезни почек. Особое значение имеет выявление атеросклероза других локализаций
и в наибольшей степени — наличие установленного диагноза ИБС (стенокардия,
перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), чрескожное коронарное вмешательство или
коронарное шунтирование).
Оказание скорой медицинской
помощи на догоспитальном этапе
Диагностика
Физикальные данные. Изменения часто
отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения
гемодинамики.
В процессе физикального
обследования важно исключить несердечные причины кардиалгий и неишемические
заболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли способствовать
развитию ОКС.
Электрокардиография. ЭКГ непременно должна быть
снята не позднее 10 мин после первого контакта с пациентом. Наиболее типичным
ЭКГ-признаком ишемии миокарда является горизонтальное или косонисходящее
снижение сегмента ST не менее 1 мм относительно изолинии в
двух или более смежных отведениях; менее надежно на ишемию указывает инверсия
зубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R.
Глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудных
отведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать о
выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной
артерии. Между тем нередко смещение сегмента ST и изменения
зубца Т имеют неспецифический характер и при отсутствии жалоб,
подозрительных в отношении ишемии миокарда, у пациентов с низкой вероятностью
заболевания по возрасту, полу и факторам риска не должны однозначно трактоваться
как проявление ОКС. Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятыми
ЭКГ. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST и
зубцов T, при наличии клинических признаков ишемии миокарда должно
быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявление
ОКС и срочно госпитализировать больного.
Полностью нормальная ЭКГ у
больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия.
Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводить
расширенную дифференциальную диагностику для исключения некоронарогенной
природы болевого синдрома.
Биомаркёры. Сердечные тропонины имеют
важнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют установить
диагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную
стенокардию. При этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов может
быть ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами [см.
«Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при
остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST».
Не следует ориентироваться
на результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике ведения
у пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями на ЭКГ,
особенно при раннем обращении пациента за помощью, так как в течение ближайших
3 ч их уровеньможет не выходить за пределы нормальных значений, да и при
большей давности периода дестабилизации состояния необязательно развитие
миокардиального повреждения. Между тем отрицательный тест при наличии
многочасовых некупируемых болей, особенно при отсутствии изменений на ЭКГ,
заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.
Дифференциальная диагностика
Некоторые заболевания
сердца и других органов могут имитировать ОКС
без подъема сегмента ST.
1. Гипертрофическая
кардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная недостаточность) могут
имитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно часто
наблюдаются длительный дискомфорт в области сердца и выраженные изменения на
ЭКГ, обусловленные резкой, особенно асимметричной гипертрофией левого
желудочка, которые практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а в
некоторых случаях выявляются и повышением уровней миокардиальных биомаркёров.
Помочь в установке
диагноза могут аускультативная картина и результаты ранее проведенных
исследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации,
а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ. При этом не следует забывать, что у
таких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клинических
проявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС —
достаточное основание для госпитализации.
2. Миокардит может сопровождаться
болевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, с
повышением уровней сердечных биомаркёров и изменениями на ЭКГ. Наиболее частая
причина миокардитов — поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебюту
кардиальных проявлений предшествуют проявления острой вирусной инфекции.
Установить или отвергнуть диагноз миокардита можно только в стационаре, куда
больной должен быть немедленно доставлен.
3. Тромбоэмболия
легочной артерии (одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ), а также повышение
уровней сердечных биомаркёров могут напоминать ОКС. Следует обратить внимание
на наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правых
отделов сердца (акцент II тона на легочной артерии при аускультации, вздутие
шейных вен, на ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, обычно
неполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны — влево,
отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1–V3).
4. Расслоение стенки
аорты может
быть причиной ОКС без подъема ST, если оно распространяется на
коронарные артерии. Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередко
распространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком или
абдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная разница в
величинах давления на конечностях. При подозрении на расслоение аневризмы
следует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и срочно
госпитализировать пациента.
5. Инсульт также может
сопровождаться изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST,
удлинения интервала Q–T, отрицательных зубцов T, а
также повышением уровней сердечных биомаркёров. При этом на первый план
выступает неврологическая симптоматика. Следует, однако, иметь в виду, что
указанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфаркта
миокарда. Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследования
и выбрать соответствующую лечебную тактику.
Лечение
1. Кислородотерапия со
скоростью 4–8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%.
2. Прием внутрь или
внутривенное введение нитратов показаны для облегчения симптомов стенокардии;
внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей
стенокардией и/или признаками сердечной недостаточности (I, C).
— Нитроглицерин в дозе
0,5–1,0 мг в таблетках, или нитроглицерин в дозе 0,4–0,8 мг — 2 дозы под язык,
или нитроглицерин внутривенно — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9%
раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать
осторожность при снижении систолического АД <90 мм рт.ст.).
3. При некупируемом
болевом синдроме — морфин в дозе 3–5 мг (до 10 мг) внутривенно с титрацией
дозы, что особенно важно для пожилых, для чего препарат разводят на 10 мл
раствора натрия хлорида (физиологического раствора) и повторно вводят по 2–3 мл
под контролем АД и ЧД.
4. Ацетилсалициловая
кислота (аспирин) в дозе 150–300 мг без кишечнорастворимой оболочки, а затем
75–100 мг (возможно внутривенное введение) (I, A).
— Блокаторы P2Y12 должны
быть назначены всем больным с ОКС в дополнении к ацетилсалициловой кислоте как
можно раньше при отсутствии противопоказаний (высокий риск кровотечений).
— Клопидогрел в дозе 300 мг.
Если планируется инвазивное лечение, рекомендуется применение нагрузочной дозы
клопидогрела (600 мг) (I, B).
— При возможности вместо
клопидогрела назначают тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (I, B) либо
прасугрель в дозе 60 мг (I, B), применение которых предпочтительнее, чем
клопидогрела.
5. Антикоагулянты
рекомендуются всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I, A).
— Эноксапарин натрия в дозе
1 мг/кг массы тела подкожно (I, B) или нефракционированный гепарин натрия
(гепарин) внутривенно в дозе 60–70 МЕ/кг массы тела в виде болюса (максимум —
5000 МЕ), а затем инфузия по 12–15 МЕ/ (кг×ч) (максимум — 1000 МЕ/ч). В
стационаре будет проведена корректировка дозы под контролем АЧТВ (I, B).
— При возможности при выборе
консервативной тактики используют фондапаринукс натрия в дозе 2,5 мг подкожно
(I, A), который имеет преимущества по соотношению эффективности и безопасности.
6. β-Адреноблокаторы — при
наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности.
Метопролол — при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно по 5 мг
через каждые 5 мин 3 введения, затем через 15 мин в дозе 25–50 мг под контролем
АД и ЧСС.
Можно назначать
таблетированные препараты: метопролол в дозе 50–100 мг, при отсутствии
метопролола — бисопролол в дозе 5–10 мг.
7. Срочная госпитализация
в специализированный стационар, где возможно проведение инвазивного
вмешательства. Уже на догоспитальном этапе следует выделить пациентов очень
высокого риска, нуждающихся в применении срочной инвазивной тактики,
предполагающей выполнение чрескожное вмешательство (ЧКВ) в течение ближайших 2
ч после первого контакта с медицинским работником.
— Рефрактерная стенокардия
(включая инфаркт миокарда).
— Возвратная стенокардия,
ассоциированная с депрессией сегмента ST не менее 2 мм или
глубоким отрицательным зубцом T, несмотря на интенсивное лечение.
— Клинические симптомы
сердечной недостаточности или гемодинамическая нестабильность (шок).
— Жизнеугрожающие аритмии
(фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).
При изложении материала
использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA
и применяемые в Российских рекомендациях.
Классы рекомендаций
Класс I. Рекомендуемый метод
диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен.
Класс IIа. Имеющиеся сведения больше
свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения.
Класс IIb. Имеются ограниченные
сведения о применимости метода диагностики или лечения.
Класс III. Имеющиеся сведения
свидетельствуют о неприменимости (бесполезности или вреде) предложенного метода.
Уровни доказательности
A — данные получены из
нескольких рандомизированных клинических исследований.
B — данные основаны на
результатах одного рандомизированного исследования или нескольких
нерандомизированных исследований.
C — данные основаны на
соглашении экспертов, результатах отдельных клинических наблюдений, на
стандартах оказания медицинской помощи.
Оказание скорой медицинской
помощи на го спитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи
Пациентов с ОКС без
подъема сегмента ST следует сразу направлять в ОРИТ, минуя
СтОСМП.
Источник
Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов [12]
Класс III
Выраженное ограничение обычной, привычной для человека физической
активности. Стенокардия появляется при ходьбе по ровной местности уже
через 1-2 квартала
и при подъеме на 1 пролет лестницы с нормальной, обычной для человека
скоростью.
Класс IV
Любая физическая активность вызывает стенокардию (дискомфорт).
Стенокардия может возникать и в покое.
Антитромботические средства
Антитромбины
НФГ
Гепарина раствор для инъекций 50000 ЕД/мл (Россия)
Вводится под контролем определения АЧТВ желательно по протоколу,
представленному в таблице 2 в течение 2-5 суток. При других
контрольных величинах АЧТВ для конкретной лаборатории следует стремиться
удлинить показатель в 1,5-2,5 раза, определяя его с теми же временными
интервалами (таблица 2). Примерная схема коррекции скорости введения
НФГ в этом случае представлена в таблице 3, а также 4.3.1.1.
Методика определения АЧТВ
В основе теста лежит определение времени свертывания плазмы крови в присутствии активатора контактной фазы
свертывания крови и фосфолипидов (частичного тромбопластина) после
добавления хлорида кальция. В качестве активатора контактной фазы
могут быть использованы суспензия коалина, эллаговая кислота или
микрочастицы окиси кремния. В качестве фосфолипидов (частичного
тромбопластина) используется спиртовой экстракт ткани мозга, состоящий
в основном из кефалина.
Необходимое оборудование:
Центрифуга (3000 об/мин) для получения плазмы из цитратной крови.
Любой простейший коагулометр (при наличии секундомера может быть
заменен водяной баней)
Необходимые реактивы:
Растворы цитрата натрия, хлорида кальция для коагулологических тестов,
тромбопластина.
Краткое изложение метода:
Венозная кровь больного в момент ее взятия (или сразу после него)
аккуратно смешивается с раствором цитрата натрия (соотношение ~ 9:1)
и центрифугируется ~ 15 минут при 3000 об/мин. К определенному объему^
цитратной плазмы больного добавляется определенный объем^ раствора
тканевого тромбопластина.
Лабораторные показатели необходимые для применения гепаринов при ОКС:
| Поступление | Ежедневно | При ухудшении состояния (↓АД, кровотечении, боли в грудной клетке с ↓ST на ЭКГ) | |
|---|---|---|---|
Гемоглобин | + | + | + |
Гематокрит | + | + | + |
АЧТВS | +# | +* | + (если применяется НФГ) |
Число тромбоцитов | + | + | — |
Креатинин | +** | — | — |
Примечания.
* – определение АЧТВ минимум 1 раз в сутки или чаще
(согласно номограмме);
** – обязательно в случае планируемого
использования НМГ;
S – не обязательно при применении НМГ;
# – исходное
АЧТВ желательно (не задерживать начало терапии НФГ до получения
результата!), обязательно через 6 часов после начала введения гепарина.
К смеси после непродолжительной инкубации^^ при температуре ~ 37°C добавляется хлорид кальция
(также предопределенный* объем). Время, прошедшее от добавления
хлорида кальция до образования сгустка является результатом теста. Образование сгустка регистрируется по изменению прозрачности созданной
смеси (в более сложных коагулометрах) или с помощью механической
регистрации изменения вязкости плазмы.
Результат должен быть получен врачом в пределах 60 минут после взятия
крови.
НМГ
Рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных
исследованиях этих средств при ОКСБП ST.
Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8
суток.* Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение
(болюс) 30 мг препарата.
Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально
10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 суток.
В некоторых случаях возможно более длительное применение*.
Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86
МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.
Нейтрализация гепарина. Тактика при кровотечениях
Излагается по Материалам 6 Согласительной конференции по АТТ
Американской Коллегии специалистов по заболеваниям грудной клетки [13].
Антикоагулянтный эффект гепарина может быть быстро нейтрализован в/в
введением протамина. Считают, что 1 мг протамина связывает 100 ед.
гепарина. Соответственно, после в/в введения 5000 ед. НФГ требуется
ввести 50 мг протамина. При
инфузии в расчет следует принимать только гепарин, введенный в
предшествующие несколько часов, т.к. период полувыведения НФГ равен ~
60 минутам. Больному, который получал инфузию НФГ со скоростью 1250
ЕД/час, требуется ~ 30 мг протамина. Для подтверждения нейтрализации
гепарина целесообразно использовать определение АЧТВ. Протамин следует
вводить медленно, за 1-3 мин, т.к. он может вызывать гипотензию и
брадикардию.
Протамин нейтрализует антитромбиновую активность НМГ, но мало влияет на их
действие на фактор Xa (не полностью устраняет анти-Xa активность).
Клиническое значение этого факта признается неясным, и следует
учитывать, что рекомендации по лечению передозировки НМГ не базируются
на данных каких либо клинических исследований.
Если потребность в нейтрализации НМГ возникает в пределах 8 часов после
его введения, то вводят 1 мг на 100 анти-Ха единиц (для эноксапарина 1
мг равно ~ 100 единиц НМГ). Если кровотечение продолжается, то следует
добавить 0,5 мг протамина на 100 анти-Ха единиц НМГ. После 8 часов
требуются меньшие дозы (количества) протамина.
^Соотношение объемов как и ^^время инкубации как правило описаны в
инструкции по использованию конкретного коммерческого набора реактива,
содержащего тромбопластин для определения АЧТВ.
* — Приведены методики длительности введения препаратов НМГ в
исследованиях, в которых была продемонстрирована их эффективность
(равная или превосходящая эффективность НФГ).
** — Для более быстрого
наступления эффекта допускается использование однократной дозы 600 мг.
Применение этой дозы возможно перед ЧКВ со стентированием, особенно при отсутствии в учреждении абциксимаба
Антитромбоцитарные средства
Аспирин
Начальная доза 250-500 мг, первую
таблетку, не покрытую оболочкой, следует разжевать; поддерживающая доза в
период госпитализации 75-325, для длительного применения 75 – (150)
160 мг 1 раз в сутки.
Доказательств того, что так называемые кишечно-растворимые формы
обладают какими либо преимуществами по сравнению с обычным аспирином,
нет.
Тиенопридины
Продолжающаяся ишемия или другие признаки высокого риска* | |
Есть | Нет |
Постельный режим с постоянным мониторированием ЭКГ | БАБ per os |
Кислород для поддержания SaO2 >90% | |
Нитроглицерин в/в | |
БАБ per os или в/в | |
Морфин в/в при боли, возбуждении, или застое в легких | |
Внутриаортальная баллонная контрпульсация, если сохраняются ишемия или гемодинамическая нестабильность | |
ИАПФ для устранения АГ или дисфункции ЛЖ, после ИМ | ИАПФ для устранения АГ или дисфункции ЛЖ, после ИМ |
Примечание. * — повторяющаяся стенокардия и/или ишемические изменения
ЭКГ(>0,05 mV депрессии ST или БЛНПГ) в покое или при активности низкого
уровня; или ишемия с симптомами СН, ритмом галопа, вновь возникшей или
нарастающей митральной регургитацией; или гемодинамическая
нестабильность нарушенная функция ЛЖ (ФВ <0,40 по неинвазивным данным);
или злокачественная желудочковая аритмия.
Тиклопидин. Таблетки, 250 мг 2 раза в сутки. Для ускорения наступления действия сначала может быть применена однократная нагрузочная доза в 500 мг. Во время лечения обязательно наблюдение за числом тромбоцитов и лейкоцитов. В отсутствие клопидогреля используется при непереносимости аспирина или совместно с аспирином в связи с ЧКВ (имплантацией стентов).
Клопидогрель. Таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг/сут. 1 раз. В первые сутки дается «нагрузочная» доза — 300 мг**. Используется при непереносимости аспирина или невозможности его назначения по любой причине. Применяется и в комбинации с аспирином, как для длительного лечения, так и кратковременно (1 месяц в связи с ЧКВ со стентированием).
Антиишемические средства
Инфузия нитроглицерина в/в. Начальная скорость введения — 10 μг/мин. Затем она увеличивается на 10 μг/мин каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 μг/мин, то ступени можно увеличить до 10 μг/мин и даже 20 μг/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда снижаются или исчезают, то дозу не увеличивают, если не уменьшаются, то дозу увеличивают до появления реакции АД. Если АД начинает снижаться,
то ступени увеличения дозировки следует сократить, а интервалы между ними — увеличить. Особую осторожность следует соблюдать при снижении САД < 110 мм рт. ст. или на 25% от исходного у больного АТ Хотя максимальная доза (скорость введения) нитроглицерина неизвестна, не рекомендуется превышать 200 μг/мин. Известно, что инфузия нитроглицерина в течение 2-4 недель со скоростью 300-400 μг/час не вызывает повышения уровня метгемоглобина в крови.
Если боль и/или другие признаки ишемии появляются во время инфузии нитроглицерина, то следует увеличить скорость его введения.
Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует попытаться уменьшить дозу и начать переход на непарентеральные препараты, при назначении которых необходимо стремиться соблюдать безнитратные интервалы.
БАБ
Целесообразно назначать практически всем больным при отсутствии противопоказаний. У больных с сохраняющимися приступами стенокардии покоя и/или ЭКГ признаками ишемии миокарда начинать применение БАБ следует с в/в введения.
Маркеры некроза миокарда
| Маркер | Время определения | Повышенное значение, достаточное для выявления некроза в миокарде | Особенности |
|---|---|---|---|
Общая КФК |
|
|
|
МВ фракция КФК (лучше масса, а не активность) |
|
|
|
СТр (I или Т) |
|
|
|
Примечание: для выявления некроза в миокарде рекомендуется использовать — СТр, а также определение массы МВ фракции КФК, изолированное определение общей КФК не рекомендуется; 1 — контрольные значения должны быть определены в каждой лаборатории для конкретных используемых методик и специфических условий количественного анализа с учетом требований по контролю качества [6].
Показатели, учитываемые в системе оценки риска больных ОКСБП ST Система TIMI).
Возраст > 65 лет | 1 |
> 3 коронарных ФР | 1 |
Стеноз(ы) КА на выполненной ранее КАГ | 1 |
Наличие смещений сегмента ST | 1 |
> 2 приступов стенокардии в предшествующие 24 ч | 1 |
Применение аспирина в последние 7 дней | 1 |
Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров» | 1 |
Максимальное число баллов | 1 |
Для начальной терапии предпочтительны наиболее изученные при острой ишемии миокарда пропранолол, метопролол или атенолол. Общий принцип дозирования препаратов — постепенное повышение дозы (титрование) до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС. При лечении БАБ важно стремиться поддерживать ЧСС в интервале 50-60 уд/мин.
Пропранолол. Начальная доза в/в 0,5-1,0 мг Уже через час можно начать прием per os в дозе 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.
Рис.3.Применение АТТ при выполнении ЧКВ у больных, получающих НМГ. Применение гепаринов при инвазивных вмешательствах у больных ОКСБП ST, получающих НМГ (эноксапарин) [15]
Метопролол. Начальная доза в/в 5 мг за 1-2 мин, с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после
последнего в/в введения (если он хорошо переносится) начать прием per os 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2-3 раза в сутки, однако, возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динамики симптомов и ЧСС.
Атенолол. Начальная доза в/в 5 мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1 час после последнего в/в введения 50-100 мг per os с последующим приемом 50-100 мг 1-2 раза в сутки. При необходимости возможно увеличение дозы ≥400 мг/сут.
Эсмолол. Начальная доза 0,1 мг/кг/мин в/в с повышением на 0,05 мг/кг/мин через каждые 10-15 мин, если позволяет уровень АД, до достижения желаемого терапевтического эффекта, или появления симптомов, заставляющих прекратить наращивание дозы, или до достижения дозы 0,3 мг/кг/мин. При необходимости достижения более быстрого эффекта возможно медленное (за 2-5 мин) струйное в/в введение «ударной» дозы 0,5 мг/кг [3]. Для введения эсмолола необходим дозирующий насос.
Характеристики учреждения и оператора, обязательные для выполнения процедур ЧКВ [14]
Класс I (условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мне¬нию экспертов выполнение процедур полез¬но и эффективно) оператор, выполняющий >75 процедур в год в учреждениях с высоким числом ЧКВ (>400 в год);
Класс II (условия, при наличии кото¬рых данные исследований противоречивы и имеются различия в мнениях экспертов о полезности/эффективности процедуры или лечения);
Класс IIa (данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур); оператор, выполняющий ≥75 процедур в год в учреждении с низким ежегодным числом процедур (200-400); оператор, выполняющий <75 процедур в учреждении с ежегодным числом ЧКВ >400; идеально такие операторы должны допускаться к выполнению ЧКВ в учреждениях с ежегодной нагрузкой >600 процедур.
Класс III (условия, при которых согласно имеющимся данным и/или общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях — вредны); ежегодная нагрузка оператора < 75 ЧКВ в учреждениях с числом процедур 200-400 в год. Учреждениям с нагрузкой <200 процедур в год следует рассмотреть вопрос о прекращении выполнения ЧКВ.
Перечисленные характеристики относятся к лечебным учреждениям с кардиохирургической службой. В руководстве АКК/ААС 2001г. по ЧКВ возможность
проведения ЧКВ в учреждениях без такой службы рассматривается только в качестве первичной процедуры у больных ОКС со стойкими подъемами ST или «новыми» БЛПГ. При этом выполнение первичной (до введения тромболитика) ЧКВ допускается, если существует реальная возможность в течение 1 часа доставить больного в операционную другого учреждения, располагающего активно действующей кардиохирургической службой. Однако соответствующее положение относится к классу IIb, т.е. относительно класса IIa польза и эффективность ЧКВ в таких условиях еще менее обоснованы.
Источник