Лечение миофасциального синдрома в сочи

Казань, 2005

Введение диссертации (часть автореферата)

На тему «Шейный миофасциальный болевой синдром (клиника, механизмы развития, лечение)»

Миофасциальные боли — одно из наиболее распространенных и тем не менее недостаточно изученных патологических состояний. Экономические потери при миофасциальном болевом синдроме (МФБС) вследствие его широкой распространенности и выраженности клинических проявлений, результатом которых является утрата трудоспособности в течение длительного времени, подчеркивают актуальность проблемы не только в медицинском, но и в социальном плане. При этом особое значение придается шейным болевым синдромам.

Лечением больных с миофасциальной болью занимаются, врачи различных специальностей, поэтому в настоящее время (2005 год) недостаточно разработан комплексный подход к диагностике МФБС как единого стадийного патологического процесса с оценкой нарушений двигательного стереотипа, вегетативных реакций, психоэмоционального состояния, альгических проявлений.

Наиболее тяжелым проявлением заболевания является генерализованный МФБС или фибромиалгический синдром. Эта стадия болезни изучена достаточно полно. В то же время клинические проявления начальных стадий МФБС, как и некоторых вертеброгенных заболеваний нервной системы, изучены недостаточно. Часто в этот период активное лечение больных не проводится. В итоге, сохраняющаяся неадекватность двигательного стереотипа, ограничение движений в различных плоскостях и регионах тела, неоптимальность статики и динамики, возникающая у пациентов с различными мышечно-фасциальными и шейными заболеваниями на ранних стадиях, способствуют переходу к более тяжелым формам патологического процесса.

Недостаточно изучены причинно-следственные связи появления мышечных гипертонусов (МГ) с функциональными блоками позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) и дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника.

В комплексной терапии мышечных болевых синдромов большое значение придается коррекции патологически измененного двигательного стереотипа. Однако работы по применению компьютерных аналогово-цифровых технологий в системе объективной оценки нарушений двигательного стереотипа при шейном МФБС отсутствуют.

Важнейшим проявлением шейных болевых синдромов являются сегментарные и надсегментарные вегетативные расстройства, которые утяжеляют течение заболевания. В доступной нам литературе мы не нашли комплексной характеристики вегетативного гомеостаза больных шейным МФБС.

В последние годы появилось большое число публикаций по медикаментозной терапии клинических проявлений МФБС. Наряду с лекарственными подходами к лечению функциональной дезорганизации нервной системы при различных заболеваниях существуют и хорошо зарекомендовавшие себя способы активного биоуправления. Одним из них является метод, основанный на принципе биологической обратной связи (БОС). Однако отсутствуют данные об использовании указанного метода в лечении клинических проявлений шейного МФБС.

Терапия миофасциальной боли в настоящее время заключается в коррекции одного-двух из наиболее значимых проявлений заболевания. Чаще всего это болевой синдром, являющийся одним из основных проявлений МФБС. При этом не учитываются тип вегетативного реагирования, функциональное состояние локомоторной системы, психологические особенности личности пациентов и отсутствует комплексный подход к лечению МФБС.

Цель исследования стало изучение механизмов развития, клинических проявлений и разработка системы патогенетической терапии шейного миофасциального болевого синдрома при отсутствии актуальной органической патологии позвоночника.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

Изучить патогенез и стадийность течения шейного миофасциального болевого синдрома.
Исследовать нарушения двигательного стереотипа и определить их патогенетическое значение в формировании шейного миофасциального болевого синдрома.
Дать характеристику вегетативных и психоэмоциональных нарушений в зависимости от стадии шейного миофасциального болевого синдрома и определить их патогенетическую роль.
Разработать систему лечения и профилактики миофасциального болевого синдрома шейной локализации с учетом особенностей клинических проявлений и механизмов развития заболевания.
Оценить эффективность метода БОС-терапии в коррекции психовегетативных проявлений шейного миофасциального болевого синдрома.
Оценить клиническую эффективность и изучить, катамнез предлагаемой системы терапии и профилактики шейного миофасциального болевого синдрома.

Научная новизна. С помощью клинических и инструментальных методов исследования изучены патогенез, закономерности развития, клинические проявления и представлена комплексная оценка трех стадий шейного МФБС:

Особенности болевого синдрома. Дана количественная и качественная характеристика, миофасциальных гипертонусов в зависимости от стадии заболевания, и локализации процесса. Установлено, что миофасциальные триггеры возникают в мышцах, метамерно соответствующих позвоночно-двигательным сегментам, имеющим вертебральную дисфункцию. Показано, что на I и II стадиях шейный МФБС развивается как спондилогенный процесс.
Нарушения двигательного стереотипа. Выявлены и описаны нарушения! статической и динамической, составляющих локального, регионарного и генерализованного этапов нарушения двигательного стереотипа больных шейным МФБС в зависимости от стадии локализации процесса. Определено значение локомоторных дисфункций в механизмах развития,трех стадий «изучаемого заболевания».
Психовегетативные реакции. Проведена комплексная оценка вегетативного гомеостаза (вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение ортостаза) больных шейным МФБС; описаны симпатико-тонические и парасимпатико-тонические вегетативные реакции организма в зависимости от уровня локализации, патологического процесса и стадии заболевания; установлено, что тип вегетативного реагирования зависит от уровня локализации вертебральной дисфункции; определено значение типа вегетативного реагирования в формировании генерализованных форм заболевания. Дана характеристика психоэмоциональной сферы, обследованных пациентов. Установлено, что в генезе III стадии основное значение имеют психовегетативные и двигательные дисфункции.

Выделены две клинические формы, III (генерализованной) стадии заболевания: медленно развивающаяся и острая; описаны различия в их генезе и течении.

На основании полученных данных о клинических проявлениях и механизмах развития трех стадий, шейного МФБС разработана система лечения больных.

Показан высокий, терапевтический эффект метода биологической обратной связи (БОС) в лечении психовегетативных нарушений при шейном МФБС.

Изучение катамнеза пролеченных больных подтвердило эффективность схем, терапии, разработанных с учетом механизмов развития и стадийности течения исследуемого патологического, процесса.

Практическая значимость. Выявлена роль различных патогенетических звеньев в возникновении и течении шейного МФБС, что способствует оптимизации терапии изучаемого заболевания в условиях лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.

Описаны клинические и инструментальные признаки нарушений двигательного стереотипа в зависимости от стадии и локализации патологического процесса, что позволяет улучшить диагностику миоадаптивных реакций и статодинамических локомоторных дисфункций у больных с шейными болевыми синдромами.

Разработан способ диагностики локального, регионарного и генерализованного этапов развития патологического двигательного стереотипа у больных шейным МФБС методом светооптической ортоспондилографии на основе компьютерных аналогово-цифровых технологий.

Предложен метод определения степени активности миофасциальных гипертонусов с помощью спектрального анализа ритма сердца.

Модифицирован метод активной ортостатической пробы для оценки вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности (ортостатической нагрузки) организма.

Адаптированы методики коррекции вегетативных и психоэмоциональных нарушений при шейном МФБС по принципу биологической обратной связи для использования, в практической деятельности лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.

Предложен комплекс лечебной физической культуры с элементами реедукации (переобучения) неоптимальных двигательных и поведенческих стереотипов.

Разработана и обоснована система проведения лечебно-оздоровительных мероприятий с учетом интенсивности, длительности, уровней локализации патологических изменений и стадий шейного миофасциального болевого синдрома.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Н. Новгород, 2003); научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2004, 2005); Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы острой и хронической боли» (Самара, 2005); заседании городского общества неврологов «Проблема боли в неврологии» (Казань, 2005); III съезде мануальных терапевтов России (С.-Петербург, 2005); межкафедральной конференции кафедр неврологии и рефлексотерапии, вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 4 монографии.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в лечебно-профилактическую работу неврологического отделения ГМУ «Республиканская клиническая больница № 3» (Казань), Сочинского центрального военного санатория, санаториев «Тихий Дон» (Сочи), «Морская звезда» (Сочи) и «Бирюза» (Сочи), пансионата «Лазана» (Сочи), а также в учебный процесс кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объем и структура работы. Работа изложена на 238 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 407 источников, в том числе 180 отечественных и 227 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 39 таблицами.

Заключение диссертации

по теме «Нервные болезни», Барташевич Владимир Владимирович

Выводы

Шейный миофасциальный болевой синдром, являющийся частным проявлением МФБС, представляет собой типовой стадийный патологический процесс, для которого характерно поэтапное прохождение трех стадий. На I и II стадиях заболевание развивается в основном как спондилогенный процесс, в генезе III стадии основное значение имеют психовегетативные и двигательные дисфункции.
Проявления миоадаптивных реакций и устойчивых статодинамических изменений локального, регионарного, и генерализованного этапов патологического двигательного стереотипа обусловлены стадией миофасциального болевого синдрома и уровнем локализации функциональных блоков или дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Для I стадии заболевания характерно: преобладание количества латентных мышечных гипертонусов над активными; локальный и интрарегионарный тип нарушения двигательного стереотипа; преобладание временных миоадаптивных реакций и атипичных моторных паттернов. Для II стадии заболевания характерно: одинаковое количественное соотношение латентных и активных мышечных гипертонусов; наличие клинически оформившихся мышечных синдромов (нижней косой мышцы, малой грудной мышцы, средней и передней лестничных мышц и т.д.); регионарный и полирегионарный тип нарушения локомоции; формирование регионарного неоптимального (патологического) двигательного стереотипа. III стадия заболевания наиболее часто развивается в двух вариантах: медленно и остро. Для обоих вариантов характерно: преобладание активных мышечных гипертонусов и стойких атипичных моторных паттернов, их I полирегионарная локализация; формирование генерализованного неоптимального (патологического) двигательного стереотипа.
Показатели функционального состояния вегетативной нервной системы — у больных шейным МФБС I стадии находятся в пределах физиологических значений нормы, психологические расстройства возникают эпизодически, являются обратимыми и нестойкими. На II стадии шейного МФБС отмечается преобладание рефлекторных парасимпатических реакций у больных с вертебральной дисфункцией в верхнешейном локомоторном узле и симпатико-тонических — у пациентов с локализацией проблемных ПДС на нижнешейном уровне; симптомы психологических расстройств становятся более выраженными и проявляются на фоне дезадаптации личности на невротическом уровне. На III стадии заболевания происходит перенапряжение вегетативного баланса, централизация и дисфункция надсегментарного отдела вегетативной нервной системы, отмечается преобладание рефлекторных симпатико-тонических реакций у больных с вертебральной дисфункцией в верхне-, средне- и нижнешейном отделах; симптомы психологических нарушений группируются в очерченные клинические синдромы обсессивно-фобических, тревожно-мнительных, тревожно-депрессивных, ипохондрических, астенических, когнитивных, неврастеноподобных и дисфорических расстройств.
Системообразующим фактором развития I стадии заболевания является сегментарно-интрарегионарный мышечный дисбаланс, вызываемый вертебральной дисфункцией. Во II стадии пусковой афферентацией с положительной обратной связью становятся миоадаптивные реакции; качество системообразующей афферентации на этом этапе приобретают патологический регионарный и полирегионарный двигательный стереотипы. В III стадии качество системообразующей афферентации, наряду с альгическими проявлениями и генерализованными изменениями двигательного стереотипа, приобретают психологические и вегетативные нарушения.
III стадия заболевания имеет два клинических варианта: острый (вариант 1) и медленно развивающийся (вариант 2). Вариант 1 возникает на фоне вертебральной дисфункции в средне- и нижнешейном отделах позвоночника, на начальном этапе характеризуется симпатикотонией с гиперреактивными симпатическими реакциями, сменяющимися S I впоследствии ареактивиыми. Вариант 2 развивается в основном при локализации вертебральной дисфункции на верхнешейном уровне на фоне парасимпатикотонии и депрессивной психологической симптоматики.
Метод БОС-терапии является эффективным способом коррекции психовегетативных нарушений при II и III стадии шейного миофасциального болевого синдрома.
Система лечебно-профилактических мероприятий, разработанная с учетом выявленных особенностей клинических проявлений и механизмов развития шейного миофасциального болевого синдрома, является эффективной и может быть рекомендована для широкого практического использования. В качестве основных терапевтических и профилактических методов она должна включать мануальную терапию и реедукацию движения.

Практические рекомендации

Предложенные принципы диагностики и лечения шейного миофасциального болевого синдрома целесообразно использовать в работе врачей неврологов, физиотерапевтов, мануальных терапевтов, ортопедов травматологов, реабилитологов лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.
Светооптическая ортоспондилография является методом объективизации исследования состояния статической составляющей двигательного стереотипа человека. Критерии ее оценки, выявленные в результате проведенного исследования, позволяют качественно улучшить диагностику локального, регионарного и генерализованного этапов развития патологического двигательного стереотипа у больных шейным I миофасциальным болевым синдромом.
Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы и выявления активных миофасциальных гипертонусов использовать метод спектрального анализа ритма сердца.
Учитывая роль спондилогенных факторов в развитии начальных стадий шейного МФБС, целесообразно включать в комплекс лечебно-профилактических мероприятий мануальные методы лечения.
С целью реедукации (переобучения) неоптимальных двигательных и поведенческих стереотипов следует использовать в лечении больных с шейным миофасциальным болевым синдромом предложенный комплекс лечебной физической культуры.
При шейном миофасциальном болевом синдроме в практической деятельности санаторно-курортных и лечебно-профилактических учреждений рекомендуется применение методики коррекции психологических и вегетативных нарушений по принципу биологической обратной связи.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания.

Подробнее с диссертацией можно ознакомится на странице сайта dissercat.com

Источник

Главная / Полезная информация / Тазовые дисфункции и болевые синдромы в практике врача уролога / Урология-Сексология

В последнее время, особенно во франко- и испано-язычных медицинских кругах, значительно изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза.

Прежде всего, он стал комплексным или, как говорят в Европе, «мультимодальным», поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую эфферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. Таким образом, поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие.

Как пример можно привести возникновение синдрома болезненного мочевого пузыря (не интерстициального цистита – это разные вещи, ниже будет объяснено, почему), у пациенток с аденомиозом или СРК.

Связано это с феноменом т.н. перекрестной сенсибилизации. Большинство тазовых органов получают сенсорную и моторную инервацию через n.pudendus. Кроме того, в некоторых случаях эти органы имеют представительство в одних и тех же, или соседних центрах головного мозга. Подробнее этот вопрос также будет рассмотрен ниже.

Во-вторых, все более преобладает точка зрения о снижении роли воспалительных заболеваний в патогенезе синдрома хронической тазовой боли. В настоящее время основную роль, по мнению французских коллег, играют миофасциальные (спастические) синдромы мышц тазового дна и нейропатия полового нерва, который неофициально называют king of perineum – «король промежности». В-третьих, изменилась терминология: все чаще вместо термина «синдром хронической тазовой боли» используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции».

Мы надеемся, что на I Международном конгрессе по тазовым болям и дисфункциям, который состоится в Амстердаме, будет принята единая терминология.

В рамках настоящей статьи не представляется возможным рассмотреть все болевые синдромы и дисфункции органов малого таза, поэтому предлагаем обратить внимание на синдромы органов женского малого таза, имеющие отношение к практике уролога, то есть, на урогинекологические синдромы.

Болевые синдромы:

синдром болезненного мочевого пузыря;
нейропатия полового нерва;
миофасциальные синдромы.

Нарушения накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря:

гиперактивный мочевой пузырь с детрузорной гиперактивностью;
гиперактивный мочевой пузырь с повышенной чувствительностью мочевого пузыря;
недержание мочи у женщин и мужчин при напряжении.

Что касается синдрома болезненного мочевого пузыря, то это, по мнению G. Amarenco, состояние, обусловленное как раз перекрестной сенсибилизацией мочевого пузыря, вследствие поражения соседних органов, например – толстой кишки (СРК) или матки при аденомиозе. В этом случае количество рецепторов С-волокон также увеличивается, происходит центральная сенсибилизация – но это следствие патологического процесса в другом органе. Патологические изменения в собственной пластинке уротелия могут вызвать повреждение зонтичных клеток, подобное ИЦ – но в этом случае оно будет вторично.

Клинический случай

Лечение миофасциального синдрома в сочи

Пациентка 38 лет, не рожавшая. Обратилась по поводу длительно существующей (3 года) дизурии, поллакиурии, ноктурии, болевого синдрома с локализацией в области уретры, иррадиацией в правую нижнюю конечность. Были проведены неоднократные курсы антибактериальной терапии по поводу U. urealitycum. Посевы мочи стерильны, общие анализы мочи – без изменений. Проведенная цистоскопия выявила визуальные признаки лейкоплакии в области треугольника Льето.

Патоморфологическое исследование: данных за лейкоплакию не выявлено.

Пациентке выполнена ТУР измененного участка в области треугольника Льето. После операции состояние несколько улучшилось, однако через месяц вернулось к ситуации, предшествовавшей вмешательству. На момент осмотра заполнение дневника мочеиспускания продемонстрировало 41 микцию в сутки, средний объем мочеиспускания – 37 мл.

Пациентка осмотрена совместно с профессором Э. Ботраном (L’Avancee Perinneal-Pain Clinic, Aixen-Provence).

Обследование выявило аденомиоз, повышение тонуса правой внутренней обтураторной мышцы, болезненность в триггерной точке m. obturatorius int.

По экспертному мнению профессора Ботрана, в данном случае имеет место синдром болезненного мочевого пузыря, вызванный перекрестной сенсибилизацией вследствие аденомиоза и отягощенный миофасциальной реакцией правой внутренней обтураторной мышцы. Кроме того, вследствие нейрогенного воспаления в lamina propria уротелия, вызванного перекрестной сенсибилизацией, у пациентки имеется повреждение уротелия.

Патогенез этого состояния может быть следующим. Аденомиоз, как и любое другое состояние, вызывающее хронический болевой синдром, приводит к снижению порога болевой чувствительности. Это хорошо продемонстрировано в эксперименте на крысах, названном pressure paw vocalization test.

Суть его в следующем: были взяты две группы крыс, у одной вызывался хронический болевой синдром введением химического реагента под кожу спины, другая группа оставалась интактна. Через месяц проводили тест, сдавливая специальным устройством крысам обеих групп лапку. Определялся порог вокализации, т.е. когда крысы начинали пищать. Так вот, до начала исследования порог у крыс обеих групп был одинаковый. Но через месяц, в группе крыс с хронической болью вокализация возникала при гораздо более слабом давлении на лапу, по сравнению с интактными крысами. Это представляется вполне логичным. Боль – сигнал о повреждении тканей. Если боль стала хронической, значит, головной мозг не предпринял действий, достаточных для ликвидации причины боли. Следовательно, необходимо снизить болевой порог, чтобы мотивировать ЦНС на более активные действия.

Лечение миофасциального синдрома в сочи

Следующий этап – периферическая сенсибилизация. В пораженном органе увеличивается продукция фактора роста нервов (ФРН, NGF). Это приводит к увеличению количества рецепторов, аффилированных с демиелинизированными С-волокнами. Основная роль С-волокон – передача хронических болевых импульсов. Соответственно, увеличение их количества приводит к усилению болевого синдрома в пораженном органе. Однако, как мы уже обсуждали, органы малого таза имеют перекрестную иннервацию и в данном случае, количество рецепторов к С-волокнам увеличивается не только в эндо- и миометрии, но и в уротелии.

Кроме того, у этой пациентки диагностирована миофасциальная реакция m. obturatorius int. dext. Сокращение мышц – нормальная реакция на боль. Однако длительно существующая боль приводит к спастическим сокращениям, которые, в свою очередь, вызывают болевой синдром за счет накопления лактата в мышце и компрессии нервных волокон. Как пример, можно привести piriformis-syndrome, когда m. piriformis вызывает компрессию n. pudendus.

Возвращаясь к осмотренной пациентке – для лечения аденомиоза она была направлена к гинекологу. Кроме того, с целью терапии синдрома болезненного мочевого пузыря было рекомендовано:

катадолон 200 мг – с целью купирования болевого синдрома и центральной сенсибилизации;
прегабалин – 75 мг 2 раза в день с постепенным титрованием дозы – для ликвидации периферической сенсибилизации;
инъекция 100 ЕД ботулинического токсина в правую обтураторную мышцу под электромиографическим (ЭМГ) контролем;
внутрипузырный электрофорез 200 ЕД ботулинического токсина;
внутрипузырное введение гиалуроната натрия (УРО-ГИАЛ) с целью восстановления уротелия.

Следует обратить внимание на эффективность, пусть и кратковременную, ТУР треугольника Льето. Как известно, основная афферентная иннервация мочевого пузыря локализована в области треугольника Льето – видимо ТУР временно вывела из строя окончания афферентных волокон.

Нейропатия полового нерва

Основным симптомом нейропатии полового нерва является боль в одной или более областях, иннервируемых n. pudendus или его ветвями.

Это области прямой кишки, заднего прохода, уретры, промежности и гениталий. Одним из типичных симптомов является усиление боли в положении сидя и прогрессирование в течение дня.

Причины нейропатии обсуждаются до сих пор, но наиболее известной является компрессия полового нерва в канале Алкока.

Другими причинами являются: piriformis-syndrome, повреждение полового нерва в процессе родов, травмы малого таза и злокачественные новообразования. Поэтому, при любых хронических тазовых болях желательно проведение МРТ.

Также активно обсуждается роль вируса герпеса – косвенным доказательством является эффективность ацикловира и валацикловира в некоторых случаях ПН.

Существуют т.н. Нантские критерии ПН, которые разработаны J.J. Labat, R. Robert, G. Amarenco. Выделено пять основных критериев:

боль на территории, иннервируемой половым нервом;
преимущественная боль в положении «сидя»;
боль не вызывает нарушения сна (т.е. не заставляет пациента просыпаться ночью);
боль не вызывает серьезных нарушений чувствительности;
блокада полового нерва купирует болевой синдром.

Обычно пациенты описывают боль при ПН как нейропатическую, т.е. жжение, парестезии. Чаще всего боль локализуется с одной стороны. Весьма характерно ощущение инородного тела в прямой кишке.

Несколько слов об анатомии n. pudendus. В составе полового нерва имеются как афферентные, так и эфферентные волокна, что обусловливает сенсорные и двигательные нарушения соответствующих органов.

Половой нерв входит в малый таз на уровне S2-S4, проходит через f. piriformis, затем через канал Алкока и делится на 3 ветви.

Предполагается, что дисфункция полового нерва может привести к симптомам гиперактивного мочевого пузыря преимущественно сенсорного генеза, за счет повышения количества С-волокон в мочевом пузыре, а также за счет перекрестной сенсибилизации, о которой мы уже упоминали, в органах, получающих ту же иннервацию по причине конвергенции сенсорных путей в малом тазу.

Диагностика ПН основана на указанных выше Нантских критериях, кроме того, необходимо пальпировать триггерные точки m. piriformis и m. obturatorius для диагностики миофасциальных синдромов.

В диагностике компрессии полового нерва в канале Алкока может помочь трансвагинальное УЗИ с оценкой кровотока в a. pudenda и v. pudenda, т.к. при компрессии нерва эти сосуды также сдавливаются и скорость кровотока на стороне поражения снижается.

Лечение нейропатии полового нерва

Лечение миофасциального синдрома в сочи

Медикаментозное лечение обычно включает прегабалин, начиная с 75 мг два раза в сутки с титровкой дозы до 600 мг/сутки. Для расслабления мышц используют вагинальные суппозитории с диазепамом, инъекции локальных анестетиков с глюкокортикоидами в заинтересованные мышцы. В случае положительного эффекта вводится ботулинический токсин под ЭМГ-контролем.

Для диагностики и лечения используется блокада полового нерва под ентгенологическим или УЗ-контролем. Обычно вводится 5 мл 0,5% бупивакаина с 80 мг триамци-нолона – 3 инъекции.

Хирургическое лечение проводится только при доказанной компрессии полового нерва, резистентной к медикаментозной терапии. Значительное улучшение достигается только в 44% случаев. Другие авторы сообщают о 62% эффективности (Э. Ботран), 70% (Р. Роберт).

Показания к декомпресии полового нерва, ее методика требуют дальнейшего обсуждения и изучения.

Миофасциальные синдромы малого таза

Лечение миофасциального синдрома в сочи

Миофасциальные синдромы или хроническая миофасциальная боль – это хронические болевые синдромы и дисфункции, вызванные хроническим спазмом мышечно-связочного аппарата малого таза.

Эти синдромы достаточно широко распространены, однако редко диагностируются в урологической практике. Например, Skootsky S. cообщает о 30% пациентов с хронической тазовой болью, у которых были диагностированы миофасциальные синдромы в специализированных клиниках по лечению болевых синдромов, при этом Bartoletti R. опубликовал данные о 5540 пациентах, страдающих СХТБ, обследованных в 28 итальянских урологических клиниках – миофасциальные синдромы выявлены только в 13,8% случаев.

Следовательно, необходимо более тщательно обследовать пациентов с хроническим циститом, хроническим простатитом, уретритом и т.д. с целью выявления нейропатических и миофасциальных синдромов.

Виды иофасциальных синдромов малого таза:

синдром леватора;
синдром внутренней обтураторной мышцы;
piriformis-синдром;
бульбокавернозный синдром.

Синдром леватора

Лечение миофасциального синдрома в сочи

Локализация боли:

боль в аноректальной области;
боль во влагалище;
боль в гипогастрии;
поллакиурия и императивные позывы на микцию;
усиление боли в положении сидя.

По данным J. Rigaud этот синдром встречается в 100% случаев у пациентов с СХТБ обоих полов.

Синдром внутренней обтураторной мышцы:

чувство инородного тела в прямой кишке;
боль в уретре;
боль в области вульвы.

Piriformis-синдром:

боль в пояснице;
боль в промежности;
диспареуния;
эректильная дисфункция;
боль в ягодице и тазобедренном суставе;
боль при дефекации.

Бульбокавернозный синдром:

боль в промежности;
диспареуния;
синдром сексуального возбуждения без сексуальной стимуляции;
эректильная дисфункция;
боль у основания пениса.

Лечение:

анальгетики (катадолон);
габапентины;
бензодиазепины (если возможно – вагинальные суппозитории);
антидепрессанты (тразодон);
чрескожная электростимуляция (TENS);
инъекции анестетиков и глюкокортикоидов в вовлеченные мышцы (наропин 0,5% + дипроспан);
инъекции ботулинического токсина под ЭМГ-контролем (Porta M.A, Grabovskiy C.);
сакральная нейромодуляция.

Гиперактивный мочевой пузырь с детрузорной гиперактивностью

Об этом виде ГАМПа написано достаточно, разработаны эффективные методы диагностики и лечения.

Препаратами выбора являются М-холинолитики, однако достаточно часто встречаются случаи недостаточной эффективности этих препаратов. Возможно, это обусловлено сочетанием ГАМП с ДО и ГАМП с повышенной чувствительностью мочевого пузыря, который будет рассмотрен ниже.

Гиперактивный мочевой пузырь с повышенной чувствительностью мочевого пузыря

Клинически этот вид ГАМП (который иногда называют «ГАМП без ГАМП») проявляется частым или даже постоянным ощущением позыва на мочеиспускание, но без императивных позывов и эпизодов ургентного недержания мочи у мужчин, как и у женщин. М-холинолитики, как правило, неэффективны.

Уродинамические проявления:

снижение объема первого ощущения наполнения мочевого пузыря;
снижение объема первого позыва на мочеиспускание;
снижение максимальной цистометрической емкости;
отсутствие детрузорной гиперактивности и эпизодов недержания мочи;
положительный тест с холодной водой;
положительный тест с лидокаином.

Этиология:

нейропатия полового нерва;
миофасциальные синдромы;
перекрестная сенсибилизация уротелия при аденомиозе, СРК, ад-ексите;
повреждение GAG-слоя уротелия.

Патогенез

Так же, как и при синдроме болезненного мочевого пузыря, происходит увеличение количества С-волокон и аффилированных с ними рецепторов. Причем иногда клинические и уродинамические проявления обоих состояний идентичны. Возможно, это различные по степени выраженности проявления одного и того же процесса.

Также большую роль играет центральная сенсибилизация. Именно поэтому эффективно применение тибиальной нейромодуляции – тибиальный нерв и половой нерв имеют одно и то же представительство в ЦНС.

Лечение:

прегабалин;
внутрипузырное применение анестетиков, оксибутинина;
внутрипузырный электрофорез анестетиков, глюкокортикоидов, ботулинического токсина;
внутрипузырное применение ванилоидов (резинифератоксина, капсаицина);
чрескожная электростимуляция (TENS) с размещением электродов на уровне S2-S4, (например, Neurotrack Pelvitone, режим 10 Гц, 200 мс, 30 – 40 минут в день);
сакральная нейромодуляция;
тибиальная нейромодуляция;
лечение нейропатии полового нерва и миофасциальных синдромов;
лазерная или электроабляция треугольника Льето (А.И. Неймарк, В. Гомберг);
гидробужирование мочевого пузыря.

Недержание мочи при напряжении (Стрессовая инконтиненция)

Лечение миофасциального синдрома в сочи

Патология и лечение недержания мочи заслуживает рассмотрения в отдельной статье, поэтому мы коснемся только ее взаимосвязи с тазовыми дисфункциями и болевыми синдромами.

Речь идет об осложнениях имплантации синтетических слингов трансобтураторным доступом. Достаточно часто (2-8%) после этой процедуры возникает болевой синдром, связанный с проведением и персистенцией импланта в обтураторной мышце, с компрессией веток обтураторного нерва и возникновением миофасциального обтураторного синдрома. Иногда, кроме болевого синдрома, в?