Лечение корешкового синдрома у собак

Пояснично-крестцовый стеноз — врожденное и/или приобретенное патологическое состояние, при котором происходит сужение спинномозгового канала на уровне сочленения последнего поясничного и первого крестцового позвонков.

Врожденный стеноз, как можно понять из названия, связан с аномальным развитием позвоночника в этой области рис. 1, 2. При врожденном стенозе дужка первого крестцового позвонка располагается ниже физиологического положения, что приводит к сдавливанию нервных стволов. Отмечено, что чем меньше угол, образованный продольной срединной осью 7-ым поясничным и 1-ым крестцовым позвонком, тем больше шансов к компрессии, поскольку анатомически неправильно расположенная дужка 1-го крестцового позвонка уже вклинивается в нервную ткань. Крестцовая кость с поясничным отделом позвоночника создает физиологический лордоз (изгиб вниз), при более существенном лордозе создается больше условий для компрессии. Есть породы, у которых такое положение позвонков очень характерно, так же, характерно, как и частота возникновения пояснично-крестцового синдрома, который тем сильнее, чем больше стеноз. В моей практике это джек рассел и скотч терьеры.

Приобретенный стеноз возникает при появлении преимущественно снизу при протрузии (или экструзии) диска, а также при дискоспондилите.

По негативному стечению обстоятельств, часто приобретенные компрессии возникают у тех же животных, у которых уже имеет место врожденный стеноз (компенсированный или декомпенсированный). Такая ситуация приводит к ухудшению клинической картины.

Также проявлению и усилению пояснично-крестцового стеноза способствуют спортивные нагрузки, включая быстрый бег и прыжки, при котором возникает подвижность в пояснично-крестцовом сочленении.

Симптомы пояснично-крестцового стеноза

Вся группа симптомов, характерная для клинической картины пояснично-крестцового стеноза называется пояснично-крестцовым синдромом. Этот синдром включает следующие симптомы (симптомы ранжированы в порядке частоты встречаемости, выше-чаще):

1. Хромота на одну из задних конечностей или поочередно на каждую. Клинически это может выглядеть как поджимание одной из конечностей, в следствие чего собака при даже не быстром беге подпрыгивает на одной задней конечности, делая 1-3 шага на трех, но при этом при спокойной ходьбе может не хромать вообще. Такое состояние связано с корешковыми болями, при котором раздражение сдавленных нервов, иннервирующих конечность приводит к боли в самой конечности, при этом сама конечность не имеет ортопедических заболеваний. На видео 1 можно посмотреть как это выглядит, за исключением того, что на ролике собака ходит на трех постоянно, при пояснично-крестцовом синдроме это происходит периодически и чаще во время более активного бега;

2. Боль в области крестца, что проявляется отказом от подъема по лестнице, запрыгивания в автомобиль, на диван и т.д.  В более тяжелых случаях острыми болями с визгами при вставании из положения лежа.

3.  Неврологический дефицит в тазовых конечностях обнаруживается в более запущенных случаях. Проявляется это «подволакиванием» тазовой конечности, «шаркающей» походкой, как говорят владельцы. Как правило, на начальных стадиях неврологические нарушения остаются незамеченными и проявляются при более серьезных формах, когда имеет место парез тазовой конечности (видео №2);

4. Снижением активности хвоста из-за боли или неврологических нарушений.

5. Постоянные попытки кусать хвост (в том числе «погоня» за хвостом), наружные поверхности бедер.

Выше перечисленная симптоматика может встречаться в разных формах и комбинациях

Видео 1.

Рис. 1 . Схема, демонстрирующая взаимоотношения спинного мозга, позвонков и компрессирующих факторов (желтым цветов изображен сами волокна спинного мозга).
1. Сдавливание спинного мозга «нависающими сверху» мягкими тканями, гипетрофированными межпозвонковыми связками;
2. Сдавленный участок спинного мозга, так называемый «конский хвост». Сам спинной мозг заканчивается на уровне 5-6-го поясничных позвонков, на уровне 7 поясничного позвонка сохраняются только волокна, разветвляющиеся по иннервируемым органам;
3. Сдавливание нервной ткани грыже диска (протрузия чаще, экструзия реже).

Рис.2  В верхней части рисунка демонстрируется врожденный статический стеноз канала аномальным расположением дужки первого крестцового позвонка
На двух рисунках ниже показано усиление компрессии этой нависающей дужкой при разгибании позвоночника в этой области (динамический стеноз).

Рис. 3  На рисунке демонстрируется сочетание компрессии нервной ткани двумя факторами: гипетрофированными мягкими тканями сверху и грыжей снизу, так же, как и на рис.2, усиливающаяся при разгибании позвоночника (динамическая компрессия).

Рис. 4. Миелогрфия спинного мозга собаки при подозрении на компрессию. Компрессии не видно.

Рис. 5. Снимок той же собаки при разгибании позвоночника. Динамическая компрессия становится заметной (показано стрелкой).

На видео демонстрируется одна из клинических форм пояснично-крестцового стеноза.
До лечения, нарушение проприорецепции (что проявляется «подволакиванием» конечности в обеих тазовых конечностях с креном на левую).

Видео 2. Бег собаки при наличии компрессии

Применение современных методов диагностики у собак с синдромом конского хвоста позволяет локализовать участок, на котором происходит поражение нерва. Таким образом, из собирательного понятия «синдром конского хвоста» (пояснично-крестцовый синдром) удаётся выделить несколько отдельных патологий.
Одно из мест, где может произойти компрессия нерва, это межпозвонковые (фораминальные) отверстия, через которые проходят корешки сегментарных нервов. Поражение на этом уровне приводит к развитию радикулопатии (корешкового синдрома). Радикулопатии диагностируются в ветеринарии нечасто. Связано это с несколькими факторами. Во-первых, патологии, поражающие исключительно нервный корешок встречаются сравнительно редко. Во-вторых, топическая и визуальная диагностика подобных поражений может быть сложной из-за редкой манифестации локализующих поражение симптомов. В-третьих, такие поражения нередко «маскируются» за ортопедическими патологиями в тазовой конечности.

Анатомия региона

Обычно у собак насчитывают семь позвонков в поясничном отделе и три или четыре сросшихся позвонка, образующие крестец. Дужка и тело позвонка образуют позвоночный канал, в котором располагается спинной мозг.

На всем протяжении спинного мозга от каждого его сегмента отходит пара дорсальных (чувствительных) и пара вентральных (двигательных) корешков. На дорсальных корешках имеются спинномозговые узлы (ганглии). Спинномозговые нервы образуются слиянием дорсального и вентрального корешков. Начиная с 3-го поясничного позвонка, сечение спинного мозга уменьшается, образуя спинномозговой конус, который на уровне 4-5-го поясничных позвонков разделяется на отдельные пучки нервов – конский хвост.
Спинномозговые нервы покидают канал через фораминальные (межпозвонковые) отверстия, расположенные в боковых отделах позвоночного столба и образованные дужками, телами и суставными отростками двух соседних позвонков.

Каждый спинномозговой нерв, как правило, делится на три или четыре ветви, отходящие от основного ствола: менингиальную, дорсальную, вентральную и соединительную (рис. 1).
Пояснично-крестцовое нервное сплетение формируется вентральными ветвями L3, L4, L5, L6, L7 S1, S2, S3 нервов. Существует значительная индивидуальная вариабельность пояснично-крестцовых сплетений.
Из поясничной части сплетения выходят следующие крупные нервы: краниальный и каудальный подвздошно-подчревные, подвздошно-паховый, полово-бедренный, латеральный кожный бедра, бедренный, запирательный.
Из крестцовой части сплетения — краниальный ягодичный, каудальный ягодичный, каудальный кожный бедра, срамной, седалищный нервы (рис. 2).

Этиология

Используя аббревиатуру VITAMIN D, можно обозначить основные механизмы, приводящие к изолированным повреждениям корешков.
V – нарушение кровообращения. Редко бывает первичной причиной, хотя нарушение венозного оттока является наиболее существенным патологическим механизмом, приводящим к развитию клинических признаков.
I – воспалительные патологии, вызывающие увеличение в объеме тканей, что приводит к компрессии нервных корешков и кровеносных сосудов в области межпозвонкового отверстия. Это может происходить при дисцитах, дискоспондилитах, фасеточных артритах. Воспаление может быть ятрогенной природы: неправильно установленный имплант или инъекция раздражающего препарата при паравертебральной блокаде.
T – травмы, особенно суставных отростков, являются одной из частых причин компрессии нервных корешков.
А – аномалии развития, такие как, например, переходный позвонок, могут способствовать развитию изменений, ответственных за компрессию нервного корешка, но вызывать компрессию самостоятельно не могут.

М – метаболические нарушения. Например, вторичный алиментарный гиперпаратиреоз, при котором значительно возрастает вероятность травмирования позвонков; остеофиты при гипервитаминозе А у кошек. Специфическую компрессию одного или нескольких корешков может вызвать микседема при тяжелом гипотиреозе у собак.
I – идиопатические поражения корешков. Встречаются редко.
N – неоплазии. Опухолевые поражения являются одними из самых частых причин изолированного поражения нервных корешков. Чаще компрессия развивается из-за компрессии корешка опухолью окружающих тканей (у кошек, как правило, при лимфоме, у собак – при метастатическом поражении позвонка).
D – дегенеративные. Сюда относят компрессии, вызванные патологиями межпозвонковых дисков. Это латерализованная протрузия диска L7-S1, чаще всего встречающаяся у крупных собак среднего и пожилого возраста. У собак хондродистрофических пород компрессию может вызывать экструзия диска в просвет фораминального отверстия. К этой же группе причин относят спондилез и спондилоартроз с развитием остеофитов, вызывающих стеноз фораминальных отверстий, а также гиперплазию связочного аппарата при нестабильности.
Схематическое изображение некоторых возможных причин компрессии и их локализация показаны на рис. 3.

Клинические признаки

Компрессия периферических нервов и нервных корешков, а также опухоли на начальном этапе часто вызывают хромоту и болезненность (признаки поражения нервного корешка), характерные для нарушения опорно-двигательного аппарата. Чтобы выявить типичные неврологические дефициты, необходимо критически рассмотреть результаты неврологического обследования таких животных. Для определения локализации поражения в периферическом нерве или нервном корешке в подобных случаях особенно хорошо подходят электродиагностические методы.
Иногда при первичном осмотре пациента бывает крайне сложно определить локализацию патологии. Связано это в первую очередь с тем, что многие спинномозговые нервы берут свое начало из нескольких нервных корешков. Вследствие этого неврологический дефицит проявляется не всегда, либо манифестация неврологического расстройства ограничена болью.
Из-за болезненных ощущений животное может хромать. В случае, если у пациента присутствуют очевидные ортопедические патологии на стороне поражения, врач может допустить ошибку, не проведя должного неврологического обследования.
Неврологический дефицит чаще всего удается обнаружить при поражении нервного корешка L7, несущего в себе волокна, формирующие седалищный нерв. Обычно наблюдается нарушение проприоцепции, которое может прогрессировать до плегии мышц, иннервируемых седалищным нервом. Иногда обнаруживается нарушение чувствительности (поверхностной или глубокой) участков, иннервируемых седалищным нервом. У животных может наблюдаться «стопохождение» или, наоборот, невозможность флексии скакательного сустава, в результате чего во время ходьбы собака «выбрасывает» лапу вперед.
При поражении L5 нарушение ходьбы может возникнуть в результате нарушения иннервации бедренным нервом разгибателя коленного сустава – четырехглавой мышцы бедра.
Картина атрофии вследствие денервации помогает сузить поиск пораженного участка до конкретного нерва или группы нервов. Кроме того, иногда животные с повреждением или заболеванием периферического нерва сами травмируют область, иннервируемую пораженным нервом. Такое поведение, очевидно, является следствием дизестезии (парестезии) в результате эктопического возбуждения отростков аксона в невроме или чувствительных нейронов дорсального спинномозгового ганглия поврежденного нерва. Иногда самотравмирование становится настолько серьезным, что требует ампутации пораженных пальцев, конечности или хвоста.

Рентгенография

Рентгенография в боковой и вентродорсальной проекциях позволяет выявить наличие остеофитов замыкательных пластинок. Для визуализации боковых остеофитов замыкательных пластинок могут быть полезны левая и правая косые вентродорсальные укладки с наклоном в 15-30°. На рентгенограммах, сделанных в правильных боковых проекциях, можно попробовать оценить размеры и остеофиты боковых отверстий (кроме последнего поясничного), лежащих вблизи центра пучка рентгеновского излучения.
Рентгенография не дает возможности оценить состояние межпозвонковых отверстий L7-S1, так как не существует укладок и проекций, при которых на проекцию отверстий не накладываются другие части позвонков или кости таза. Рентгенография не позволяет достоверно оценить состояние фасеточных суставов.
Для правильной диагностики сужений фораминальных отверстий нужны томографические методы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Это метод визуальной диагностики мягких тканей, метод выбора при исследовании ЦНС. На сегодняшний день диагностика ЦНС без МРТ не представляется возможной.
При обследовании пояснично-крест-цовой области МРТ позволяет выявить такие поражения, как воспаление (дискоспондилит, миелит); дегенеративно-дистрофические поражения межпоз-вонкового диска и степень их влияния на нервные окончания (повреждение нервных корешков при протрузии (рис. 4) или экструзии (рис. 5) межпозвонкового диска); новообразования тел позвонков, нервных корешков; последствия травмы (целостность нервных окончаний и сте-пень их травматизации).
При необходимости оценки динамической компрессии исследование проводится в стресс-укладках.
Основываясь на результатах МРТ-диагностики, врач может определять тактику лечения пациента, прогнозировать исход заболевания.
МРТ ни в коем случае не исключает проведение КТ-исследования. В большинстве случаев заболеваний два метода значимо дополняют друг друга, что позволяет врачу поставить единственно верный диагноз и назначить лечение.

Компьютерная томография (КТ)

Зачастую нативной (без введения контрастного препарата) компьютерной томографии достаточно, чтобы понять причину развития корешкового синдрома. У средних и крупных собак удается визуализировать спинномозговой конус и нервы конского хвоста за счет окружающей их эпидуральной жировой ткани.

КТ позволяет оценить форму и строение костей, наличие зон гиперостоза или участков деструкции, сужение позвоночного канала, размеры межпозвонковых отверстий, наличие и локализацию остеофитов (рис. 6), смещение фрагментов при переломах (рис. 7), смещение и изменение сечения спинного мозга и корешков нервов. В большинстве случаев возможно визуализировать экструзию и протрузию поясничных дисков.

КТ со стресс-укладками позволяет оценить нестабильность позвонков и выявить динамические стенозы.
Контрастирование расширяет возможности КТ в тех случаях, когда причина корешкового синдрома вызвана мягкими тканями. КТ с субарахноидальным контрастированием (КТ-миелография) позволяет визуализировать нервы конского хвоста и оценить его компрессию. С помощью эпидурального контрастирования можно оценить компрессию корешков в боковых отверстиях.

Электродиагностические методы

Электродиагностические методы позволяют на ранних сроках выявить повреждение нервных корешков. Связано это с тем, что даже незначительное снижение количества двигательных единиц (комплекс структур, состоящий из α-мотонейронов, аксонов, синапса и мышечных волокон, тесно связанных функционально) отразится на результатах исследования, особенно в сравнении с контралатеральной стороной. Однако электродиагностические методы исследования не дают ответа о причинах поражения.