Лечение эректильной дисфункции при метаболическом синдроме

Метаболический синдром и эректильная дисфункция

Введение.
Проведенные эпидемиологические исследования выявили эректильную
дисфункцию более чем у 152 миллионов мужчин в мире (Ayta IA, 1999;
Braun M, 2000). По данным Massachusets Male Aging Study
распространенность эректильной дисфункции (лёгкой — 17,2%, средней
—  25,2% и тяжёлой — 9,6% соответственно) у мужчин в возрастной
группе от 40 до 70 лет составила 52%. При анализе данных, полученных в
этом исследовании, эректильная дисфункция развивалась параллельно
возникновению и развитию компонентов метаболического синдрома.
Исследователи показали, что среди факторов риска эректильной
дисфункции, таких как артериальная гипертензия, дислипидемия и курение,
метаболический синдром в наибольшей степени коррегировал с наличием
эректильной дисфункции.
В одной из  работ сравнивали 100 мужчин с метаболическим синдромом
с  контрольной группой, сходной по возрасту и индексу массы тела.
Среди обследованных с метаболическим синдромом частота эректильной
дисфункции составила 26.7% по сравнению с 13% в контрольной группе.
Также у пациентов отмечено повышение уровня С-реактивного белка,
являющегося маркёром сосудистого воспаления, почти в 3 раза.
В исследовании Tina C в 2005 году  распространенность
метаболического синдрома и инсулинорезистентности среди пациентов
органической эректильной дисфункцией без признаков сахарного
диабета  составила 40% и 73% соответственно.
Частота эректильной дисфункции увеличивается в  соответствии с
увеличением числа компонентов метаболического синдрома. При
обследовании 133 мужчин с сахарным диабетом 2 типа и подтверждённой
бессимптомной ИБС и 127 мужчин с сахарным диабетом и не имеющих
сердечно-сосудистой патологии, отмечена выраженная корреляция между
эректильной дисфункцией и наличием ИБС.
Следует подчеркнуть, что эректильная дисфункция у пациентов с
метаболическим синдромом чаще имеет большую степень выраженности, что
снижает эффективность консервативной терапии. К примеру, если
эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в общей популяции
составляет  около 85 %, то данный показатель среди больных
сахарным диабетом 2 типа не превышает 50 (Rendell MS, 1999; Boulton
AJM, 2000).

Метаболический синдром, эндотелиальная дисфункция, эректильная дисфункция.
Известные в настоящее время патофизиологические механизмы поражения
сердечно-сосудистой системы точно также относятся и к сосудистой
системе полового члена.
Одним из этих механизмов является поражение эндотелия сосудистой
стенки, ведущее к развитию атеросклероза, что стало причиной появления
известной концепции «ЭД=ЭД» —  эректильная дисфункция
соответствует эндотелиальной дисфункции. В соответствии с этой теорией,
такие факторы как сахарный диабет, артериальная гипертензия,
дислипидемия и курение приводят к дисфункции эндотелиального слоя
стенки сосудов, вследствие возникновения окислительного стресса. 
Снижение биодоступности окиси азота, основного вазодилататора и
регулирующего агента в половом члене, лежит в основе снижения
эректильной реакции при сосудистых нарушениях. Это может быть связано
как со снижением синтеза, так и с усилением разрушения этого медиатора.
В первом случае источник синтеза окиси азота может быть просто утерян
при повреждении эндотелиальных клеток. Во втором, могут иметь 
место особые патологические механизмы, приводящие к инактивации
эндотелиальной NO-синтетаза, разрушающей окись азота. В недавних
исследованиях у пациентов сахарным диабетом доказано нарушение функции
эндотелиальной NO-синтетазы. 
Снижение количества окиси азота в сосудистой стенке также может быть
связано  с его инактивацией супероксидным анионом, относящимся к
группе свободных радикалов. Результатом этой реакции является
пероксинитрит, высокотоксичное вещество, способное повреждать ДНК,
белки и липиды, усиливать выделение вазоконстрикторов и апоптоз. Одним
из источников супероксидного аниона является сама эндотелиальная
NO-синтетазы, повреждение которой приводит к образованию супероксидного
аниона.    Наличие этого механизма выявлено у пациентов
с эректильной дисфункцией и дислипидемией.
Кроме того, недостаток эндотелиальной окиси азота может быть усугублён
повышением активности вазоконстрикторных механизмов, оказывающих
неблагоприятное действие на гладкомышечные клетки, что имеет место у
пациентов сахарным диабетом.
Изложенные данные указывают на важность роли эндотелиальной дисфункции
и окислительного стресса в патогенезе эректильной дисфункции при
метаболическом синдроме. По данным Мазо ЕБ и Гамидова СИ 2007 г.,
анализ сосудистых исследований показал, что эректильная дисфункция у
пациентов метаболическим синдромом, в основном, обусловлена
артериогенными нарушениями и подтверждается данными
фармакодопплерографии более чем у 75% пациентов. Дополнительное
применение посткомпрессионных тестов показало, что все пациенты с
метаболическим синдромом имели признаки эндотелиальной дисфункции
кавернозных артерий.

Метаболический синдром, гипогонадизм и эректильная дисфункция.
Снижение уровня половых гормонов играет огромную роль в патогенезе
эректильной дисфункции у пациентов с метаболическим синдромом. 
Высокая распространённость дефицита андрогенов среди мужчин, имеющих
такие поздние осложнения метаболического синдрома как сахарный диабет 2
типа и ИБС, свидетельствует, что нарушение гормональной функции
возникает позже, чем эндотелиальная дисфункция. При этом  пациенты
с низким уровнем тестостерона имеют выраженные нарушения эндотелиальной
функции кавернозных артерий.
Данные биохимических исследований показывают, что синтаза  окиси
азота (фермент, ответственный за синтез оксида азота) является
андрогензависимым ферментом. У животных с гипогонадизмом снижено
образование синтазы окиси азота в кавернозных телах, а терапия
тестостероном приводит к восстановлению ее продукции. Дополнительным
указанием на андрогензависимость синтазы окиси азота является
обнаружение рецепторов к андрогенам в нервных клетках тазовых
парасимпатических ганглиев, в которых происходит синтез окиси азота и
вазоактивного пептида, а также стимуляция синтеза окиси азота в
ганглиях под влиянием мужского полового гормона.
Получены доказательства действия тестостерона на активность
бульбокавернозных мышц, которые принимают активное участие в
формировании качественной эрекции, особенно перед эмиссией спермы.
Также низкие уровни андрогенов также вызывают снижение либидо, что в
еще большей степени, ухудшает качество спонтанных и адекватных эрекций.

Калиниченко С.Ю. обобщает все данные о влиянии андрогенной недостаточности на эректильную функцию:
•    Уменьшение расслабления гладкомышечных клеток кавернозной ткани.
•    Снижение выработки окиси азота.
•    Увеличение апоптоза гладкомышечных клеток.
•    Увеличение количества жировых клеток.
•    Уменьшение полового влечения, а значит и центральной стимуляции эрекции.

Метаболический
синдром, инсулинорезистентность, сахарный диабет, склероз пещеристых
тел и вторичная веноокклюзивная эректильная дисфункция.
По данным Мазо ЕБ и Гамидова СИ 2007 г. у 12,6% пациентов с эректильной
дисфункцией и метаболическим синдромом имелись клинические и
допплерографические признаки  вторичной венозной эректильной
дисфункции. Причиной вторичной веноокклюзивной дисфункции у пациентов с
метаболическим синдромом являются дегенеративные изменения кавернозных
тел. При метаболическом синдроме это состояние чаще всего наблюдается у
пациентов с  продолжительным сахарным диабетом 2 типа и имеющим
андрогенный дефицит. Сочетание этих двух патологических состояний
вызывает повышенное отложение жировых клеток, а также дистрофию
гладкомышечных клеток пещеристых тел, что приводит к утере эластичности
пещеристой ткани и формирует веноокклюзивную недостаточность эрекции.
Доказано, что даже относительно кратковременные периоды снижения
тестостерона ниже порогового уровня (ниже 10-12 нмоль/л, а свободного
ниже 200-250 пмоль/л) способны негативным образом сказаться на
состоянии кавернозной ткани, индуцируя развитие склеротических
процессов. Было также показано, что заместительная гормональная терапия
восстанавливает структуру пещеристой ткани и ее эластичность, что
приводит к устранению веноокклюзивной дисфункции.

Д.Г. Курбатов, Ю.Я. Кузнецкий, С А Дубский Первый опыт коррекции
веноокклюзивной эректильной дисфункции у больных с андрогенодефицитом.
Центр малоинвазивной урологии и андрологии Клинической больницы №6 ФМБА
России

Метаболический синдром, инсулинорезистентность, сахарный диабет, периферическая нейропатия, нейрогенная эректильная дисфункция.
По данным Мазо ЕБ и Гамидова СИ 2007 г., оценивавшего вегетативную
иннервацию полового члена с помощью электромиографии в покое и при
фармакологически индуцированной эрекции, пациенты с метаболическим
синдромом  значительно чаще имеют нарушения вегетативной
иннервации и электрической активности кавернозных тел (42,2% против
9,52%). Выраженность неврологических нарушений полового члена у
пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от характера и
длительности его компонентов, различаются. Пациенты с висцеральным
ожирением (ИМТ ≥ 35 кг/м2)  и инсулинорезистентностью чаще
имели гиперрефлекторный тип кривых при  электромиографии
(соответственно 43% и 57%), что указывало на функциональный характер
имеющихся нарушений и высокую активность симпатической нервной системы.

Повышенная симпатическая активность приводит к нарушению нервной регуляции кавернозных тел и вызывает эректильную дисфункцию.
У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, поздним осложнением
метаболического синдрома, часто регистрировались гипорефлекторный и
арефлекторный типы кривых при электромиографии, что свидетельствовало о
дегенеративном характере неврологических нарушений. Подобные поражения
вегетативной иннервации полового члена являются следствием
диабетической полинейропатии, поэтому частота встречаемости этих
нарушений коррелирует с длительностью сахарного диабета. Структурное
поражение нервов полового члена, наряду с сосудистыми нарушениями,
обеспечивает возникновение более тяжелых форм эректильной дисфункции у
пациентов с метаболическим синдромом.

Генетические факторы, влияющие на степень тяжести эректильной дисфункции при метаболическом синдроме.
Полученные данные свидетельствуют о том, что не все пациенты с
метаболическим синдромом одинаково подвержены риску возникновения
эректильной дисфункции.
Мазо ЕБ и Гамидов СИ 2007 год при изучении распространенности разных
генотипов гена АПФ было отмечено, что пациенты с эректильной
дисфункцией и метаболическим синдромом часто имеют генотип DD, причем в
более молодом возрасте и у  90% из них эректильная дисфункция была
тяжелой.

Общая схема патогенеза метаболического синдрома по Мазо ЕБ и Гамидову СИ 2007 год.
В 2007 году была выполнена важная научная работа, осветившая в целом
проблему эректильной дисфункции при метаболическом синдроме. Анализ
полученных результатов позволил авторам определить характер нарушений,
лежащих в основе эректильной дисфункции у пациентов с метаболическим
синдромом. Эректильная дисфункция при метаболическом синдроме
преимущественно носит артериогенный характер (100%), который был
подтвержден результатами опроса, интракавернозного фармакологического
теста, фармакодопплерографии и посткомпрессионных тестов. Кроме того, у
36,36% больных артериогенные нарушения сочетались с низким
уровнем  андрогенов крови, а у 42,2% с поражением вегетативной и
соматической иннервации полового члена. Роль веноокклюзивной дисфункции
патогенезе эректильной дисфункции у больных с метаболическим
синдромом  составляла 18,64%.