Лечение хронического болевого синдрома при остеоартрозе

Число пациентов с остеоартрозом (ОА) в России составляет 10–12% от популяции в целом [1]. Среди людей в возрасте старше 70 лет 97% страдают ОА коленных суставов, 80% больных ОА имеют некоторые ограничения в движении, а 25% из них не могут справиться с основными ежедневными бытовыми обязанностями [2]. Известно, что основной жалобой у 98% пациентов с ревматическими заболеваниями является боль. Пациенты испытывают боль в среднем 80% времени, а сильную боль — 31% времени [3].

Боль может быть разделена на соматическую поверхностную (в случае повреждения кожного покрова), соматическую глубокую (при повреждении костно-мышечной системы) и висцеральную. Боль может также возникать при повреждении структур периферической и/или центральной нервной системы (ЦНС), участвующих в проведении и анализе болевых сигналов. Нейропатической называют боль, возникающую при повреждении периферических нервов, центральной — боль при повреждении структур ЦНС. Также существуют психогенные боли, возникающие вне зависимости от повреждений ткани. При ревматических заболеваниях в структуре болевых синдромов представлены все перечисленные компоненты [4].

Наиболее полно изучены и широко применяются анальгетические средства с центральным механизмом действия — опиоиды. Препараты этого ряда используются при лечении сильных и злокачественных болей в онкологии. В ревматологии накапливается опыт их применения в составе комбинированных препаратов.

Один из наиболее эффективных способов комбинированной анальгетической терапии появился благодаря созданию залдиара (Грюненталь, Германия), включающего 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола в одной таблетке. Комбинация трамадола и парацетамола за счет фармакокинетических особенностей позволяет оптимизировать фармакологические свойства препарата. У больных анальгетический эффект наступает быстрее, чем при приеме только трамадола, а обезболивание сохраняется в течение более длительного времени, чем при приеме только парацетамола [5].

Благодаря высокой клинической эффективности залдиар может быть использован как анальгетический препарат при различных нозологических формах и клинических ситуациях, когда требуется купировать болевой синдром [6, 7]. При длительном приеме залдиара не наблюдается снижения анальгетического эффекта, что позволяет применять его для лечения хронического болевого синдрома [6].

Нежелательные эффекты при приеме залдиара отмечаются не более чем у 5% больных. Сочетание парацетамола и трамадола способствует уменьшению числа нежелательных реакций, развивающихся при приеме одного трамадола [5].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности залдиара в терапии болевого синдрома у пациентов с ОА крупных суставов.

Нами были обследованы 20 больных, страдающих ОА с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов. Использовались диагностические критерии ОА коленных суставов, рекомендованные M. Lequesne (1980), и классификационные критерии ОА тазобедренных суставов Американской коллегии ревматологов (R. Altman и соавторы, 1991). Клиническая картина гонартроза преобладала у 11 пациентов (55%), коксартроза — у 9 (45%). Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 62,1 ± 5,6 года, срок заболевания — 8,6 ± 4,3 года. Стаж заболевания менее 10 лет отмечен у 8 пациентов (40%) и свыше 10 лет — у 12 (60%). У 6 больных (30%) диагностирована II и у 14 (70%) — III рентгенологическая стадия кокс- и гонартроза по D. Kellgren. Все пациенты на момент начала исследования получали нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), доза которых не менялась на протяжении не менее двух предшествующих недель и при назначении залдиара.

Обязательным условием включения в данное исследование явилось наличие интенсивного болевого суставного синдрома, что определялось по результатам оценки боли пациентом по градациям: «слабая», «умеренная», «выраженная», «нестерпимая» (18 (90%) больных расценивали боли как «выраженные» и 2 (10%) — как «нестерпимые»), а также по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) — более 40 мм при ходьбе. Средние значения ВАШ составили 74,2 ± 10,6 мм.

Критерием исключения из исследования являлись: непереносимость компонентов залдиара, по данным анамнеза, применение морфино- и опиатоподобных препаратов в течение последних 6 мес, наркотическая или алкогольная зависимость, тяжелое нарушение функции печени и почек, угнетение сознания. Всеми пациентами был подписан протокол информированного согласия участия в исследовании препарата залдиар.

Препарат назначался в режиме «по требованию», до достижения анальгетического эффекта, но не более 8 таблеток в сутки. Максимально допустимая длительность применения — 6 дней (определена нами условно для конкретного исследования). Для первого приема рекомендовалось 2 таблетки, интервалы между приемами препарата — не менее 6 ч.

Оценивались следующие характеристики: обезболивающий эффект с оценкой по вербальной шкале и ВАШ, время до достижения эффекта, количество таблеток препарата, потребовавшееся для достижения стойкого анальгетического эффекта. Критерием эффективности считали оценку пациентом интенсивности боли как «слабой» или «умеренной» в течение не менее суток, при параллельном уменьшении показателя ВАШ ниже 40 мм при ходьбе.

В результате использования залдиара анальгетический эффект был достигнут у 17 (85%) из 20 пациентов.

В двух случаях (10%), когда пациенты на момент начала терапии залдиаром оценивали суставную боль как «нестерпимую», после 6 дней лечения боль была оценена как «умеренная», показатель ВАШ снизился с 97± 2 мм до 37 ± 2 мм. Среднее суммарное количество препарата — 15 ± 3 таблетки.

У 15 больных (75%) в результате применения залдиара отмечено купирование боли с «выраженной» до «слабой», показатель ВАШ снижался с 71,3 ± 7,2 до 28,5 ± 5,4 мм. В данной группе пациентов наблюдалось быстрое наступление стабильного анальгетического эффекта (к концу первых суток приема препарата) и средняя продолжительность приема препарата составила 3 дня, среднее суммарное количество средства — 8 ± 1 таблетка. В дальнейшем у пациентов отмечалось уменьшение потребности в НПВС.

У 1 пациента (5%) залдиар был отменен на 3-и сутки в связи с неэффективностью.

В двух случаях (10%) отмечались побочные эффекты в виде развития головокружения (1 пациент, 5%) и диспепсии (1 пациент, 5%).

Залдиар продемонстрировал в настоящем исследовании высокую эффективность в отношении уменьшения выраженности болевого синдрома у пациентов с гон- и коксартрозом. Перспективы применения данного препарата у пациентов ревматологического профиля определяются тем, что на фоне приема залдиара не возникает эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, в отличие от систематического приема НПВС. При мониторировании артериального давления у больных, принимающих залдиар, показатели суточного профиля артериального давления достоверно не изменяются, что актуально, когда речь идет о пожилых пациентах с сопутствующей артериальной гипертензией [5]. Литературные данные свидетельствуют об эффективности и безопасности использования залдиара в течение нескольких месяцев [6].

Таким образом, комбинированный препарат залдиар, в состав которого входят трамадол и парацетамол, является эффективным и безопасным средством лечения интенсивной боли у пациентов с ОА крупных суставов.

Литература

Беневоленская Л. И., Алексеева Л. И., Зайцева Е. М. Эффективность препарата Терафлекс у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов (открытое рандомизированное исследование)//Русский медицинский журнал. 2005. № 13 (8). С. 525-527.
Дроздов В. Н. Остеоартроз (остеоартрит)//Consilium Medicum. 2004. № 6 (12). С. 15-19.
Ананьева Л. П., Балабанова Р. М. Лечение анальгетиками центрального действия хронического болевого синдрома при заболеваниях костно-мышечной системы//Consilium Medicum. 2001. № 9 (3). С. 18-24.
Ананьева Л. П. Лестница анальгетиков//Consilium Provisorum. 2005. № 3 (1). С. 4-5.
Елагин Р. И. Залдиар: комбинация трамадола и парацетамола// Consilium Provisorum. 2004. № 4 (2). С. 37-41.
Emkey R., Rosenthal N., Wu S. C., Jordan D., Kamin M. CAPSS-114 Study Group. Efficacy and safety of tramadol/acetaminophen tablets (Ultracet) as add-on therapy for osteoarthritis pain in subjects receiving a COX-2 nonsteroidal antiinflammatory drug: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial//J. Rheumatol. 2004; 31(1): 150-156.
Phero J. C., Becker D. Rational use of analgesic combinations//Dent. Clin. N. Am. 2002: 46; 691-705.

А. Г. Бородин, доктор медицинских наук, профессор
М. Е. Канавина
Ярославская государственная медицинская академия,
Дорожная КБ, ОАО «РЖД», Ярославль

Источник

Кафедра травматологии и ортопедии Уральской медицинской академии, г.Екатеринбург.

В последнее десятилетие по распространенности и длительности нетрудоспособности боль в суставах и позвоночнике обошла даже различные сезонные ОРВИ. Оглянитесь вокруг – мало кто может похвастаться, что за всю жизнь ни разу не испытывал боль или дискомфорт в позвоночнике.

Более того: около 70% взрослых людей постоянно или эпизодически жалуются на боли в спине, по этому поводу выдаются больничные листы сотрудникам до 25% рабочих организаций, а 5% россиян в настоящее время проходят лечение. Кроме того, большая часть больных с проблемами с позвоночником неофициально обращаются к частным врачам, остеопатам, знахарям или лечатся самостоятельно.

При этом лечение боли в позвоночнике оставляет желать лучшего: стандартной медикаментозной терапии эффективна лишь в 20-40% случаев, а результаты физиотерапии и мануальной терапии обычно сомнительны и недолговечны. К счастью, в последние годы появились принципиально новые медицинские технологии, к которым относится метод внутритканевой электростимуляции.

Представления о механизмах боли.

Несмотря на то, что термин «остеохондроз» был введен Шморлем еще в 1932 году, вопрос о природе болей при этом заболевании все еще остается открытым. Основными причинами болевого синдрома считаются дистрофические изменения и грыжевые выпячивания межпозвонкового диска, однако нередко операции по удалению грыж не приносят облегчения болей. Также есть мнения о том, что источник боли кроется в сдавлении нервов позвоночника, напряжении в мышцах и проблемах с надкостницей. На настоящий момент накоплено достаточно доказательств о том, что причиной болей является сами кости, в которых находится огромное количество рецепторов – даже больше, чем в мышцах и коже.

Заболевание, как в позвонках, так и в суставах, развивается следующим образом. Сначала возникают патологические локальные изменения в костной ткани в виде остеопороза и разрушения костных балок, застоя крови, повышения внутрикостного давления. В результате происходит раздражение костных рецепторов и возникновение боли. Чем хуже кровообращение в кости, тем больше интенсивность боли. Затем в патологический процесс вовлекается надкостница, и возникают болевые ощущения. Со временем, при прогрессировании процесса могут вовлекаться мышцы, что приводит к их напряжению и развитию мышечно-тонического синдрома. Постепенно патологический процесс затрагивает нервы, выходящие из позвоночника, что может обусловливать боль в конечностях.

Нарушение кровообращения влияет не только на позвоночник, но и на суставы. Недостаточное кровоснабжение костной ткани нарушает диффузное питание хрящевой ткани, вызывая ее распад, а продукты распада хряща – отек, боль и другие клинические проявления, характерные для остеохондроза и остеоартроза.

Кроме того, обменные процессы в костях зависят от интенсивности боли в позвонке. Структурные изменения прогрессируют в местах прикрепления мышц, капсулы суставов. При хронической боли на рентгеновских снимках уже становятся видны характерные изменения.

Термин «костно-болевой синдром» является корректным для определения патогенетической сущности явления. Эффективные лечебные мероприятия должны быть направлены не на облегчение проявлений, а на главный механизм заболевания – улучшение кровообращения костной ткани.

Лечение болевых синдромов.

Невысокая эффективность стандартной медикаментозной терапии вызвана затрудненным поступлением лекарственных веществ внутрь кости с током крови. Внутрикостное введение различных препаратов улучшает эффект от лечения лишь частично. Физиотерапевтическое лечение также малоэффективно, так как кожа является барьером для прохождения разных видов энергии внутрь организма. Например, электрический ток ослабляется кожным покровом в 200-500 раз и практически не доходит до кости.

Специалисты из Уральском государственном медицинском университете доказали, что электрический ток улучшает кровообращение в костях и благоприятно влияет на костные рецепторы. Чтобы улучшить доступ к позвонкам и суставам, используют металлический проводник в виде тонкой иглы-электрода, который подводят к пораженному позвонку и подают физиологический электрический ток, соответствующий естественным биотокам организма. Это низкочастотный сложномодулированный импульсный ток. Существующие физиотерапевтические аппараты, к сожалению, не удовлетворяют нужным требованиям, так как высокочастотные составляющие импульсов оказывают повреждающее действие на нерв и его оболочку. Разработанный аппарат и методы лечения разрешены МЗ РФ. Новый метод лечения называется внутритканевая электростимуляция по А.А. Герасимову. Аппарат допускает одновременное лечение двух пациентов. Процедура безболезненна и комфортна, применяется у взрослых и детей. Отсутствие осложнений позволяет использовать метод в амбулаторной практике, то есть без необходимости госпитализации.

Методика лечения.

Специальную одноразовую иглу-электрод вводят на глубину кожи до контакта с остистым отростком пораженного позвонка и проводят по ней ток в течение 10-20 минут. Возможно последовательное лечение двух позвонков. Обычно курс лечения включает 4-6 процедур.

Полное устранение болей в позвоночнике у стационарных больных достигается в 85-90%, у амбулаторных больных – в 95% случаев. Эффект проявляется быстро. Хорошо изучены отдаленные последствия лечения. Длительность ремиссии (периода без рецидива боли) более чем в 3 раза превышает этот срок при традиционном комплексном лечении. Сроки лечения при использовании внутритканевой электростимуляции сокращаются в 2-4 раза.

С применением внутритканевой электростимуляции снижаются сроки временной утраты трудоспособности почти в два раза. Больные выписывались к труду без каких-либо клинических проявлений и нормализацией показателей при функциональных ислледованиях. Рецидивы в течение 2 лет после внутритканевой электростимуляции наблюдались всего в 5% случаев,

Особенно эффективна внутритканевая электростимуляция при некоторых синдромах, трудноподдающихся лечению традиционными методами, особенно с вегетативными нарушениями, например, при синдроме вертебральной артерии, синдроме плечелопаточного периартроза, эпикондилеза. Кроме того, метод оказался эффективен не только для устранения нейропатической боли, но и восстановления периферических нервов. Хороший эффект наблюдается у всех больных с грыжей диска, которая под воздействием электротока быстро покрывается плотной капсулой, прекращает увеличиваться и постепенно рассасывается.

Хорошо изучены основные механизмы лечебного действия внутритканевой стимуляции. 1. Общерефлекторный механизм заключается в воздействии на головной и спинной мозг и выработку естественных обезболивающих веществ. При этом восстанавливаются компенсаторные и адаптационные процессы в тканях пораженных позвонков, уменьшаются вегетативные дисфункции во всем организме. Происходит постепенная нормализация артериального давления, пульса, показателей общего анализа крови и других.

2. Местное действие заключается в воздействии тока на костную ткань. Различными инструментальными методами доказано, что воздействие тока приводит к локальному восстановлению кровообращения в пораженном позвонке. Следовательно, ликвидируется основная причина боли – раздражение болевых рецепторов в костных сосудах. Это улучшает питание и восстановление тканей.

3. При этом методе происходит возбуждение нервных клеток, восстановление нарушенной работы нервов, ускорение роста поврежденных нервов и восстановление их функций. Одна из причин болезни заключается в нарушении проводимости по нервам, ослаблении их трофической функции. Это вызывает не только неврологические нарушения, но нарушает обмен веществ и кровообращение конечности и костей. Электрический ток распространяется внутри организма по сосудам и нервам, оказывая благоприятный эффект.

Кроме того, при внутритканевой стимуляции происходит стимуляция внутренних органов, что положительно сказывается на их состоянии. Созданы эффективные методики лечения гастропатологии, бронхиальной астмы, патологии мочеполовой системы и других.

Метод лечения больных с остеоартрозами.

При остеоартрозеболевой синдром имеет похожие механизмы возникновения и развития, которые были указаны выше. В основе заболевания лежит нарушение кровообращения суставных концов костей. Оно приводит к недостатку питания гиалинового хряща, который со временем распадается. После лечения даже истонченный слой хряща может выполнять свою функцию еще многие годы при восстановлении адекватного кровообращения прилежащих участков кости.

При внутритканевой электростимуляции хорошие результаты наблюдаем на всех суставах, но особенно у больных с коксартрозом (остеоартрозом тазобедренного сустава). Бытует мнение, что при поздних стадиях артроза тазобедренного сустава консервативное лечение является бесполезным занятием и пустой тратой денег. Только оперативное лечение с заменой сустава на эндопротез является эффективным. Однако исследования показали, что внутритканевая электростимуляция дает хорошие результаты при лечении этого заболевания. Эффективность полного устранения боли методом внутритканевой стимуляции среди всех стадий составляет 88-92%. Периодическое лечение раз в 2-6 лет помогает жить без боли до конца жизни.

Отличные результаты получены и при лечении больных с головной болью, мигренью, функциональными нарушениями мозгового кровообращения и последствиями черепно-мозговой травмы. Эффект проявляется уже на 1 процедуре. Кроме того, улучшается память, сон, уменьшается депрессия.

Существует большое количество методик электростимуляции, которые воздействуют на кости, головной и спинной мозг, нервы. Все методики объединены одним принципом – внутритканевым воздействием. Метод электростимуляции можно использовать как основной и единственный, можно в комплексе с другими.

Таким образом, специально разработанный метод внутритканевой электростимуляции эффективно воздействует на костный рецепторный аппарат и устраняет болевой синдром. Эффективность устранения рефлекторных болей составляет свыше 90% с длительной и стойкой ремиссией. После лечение происходит не только устранение боли, но и расслабление мышц и восстановление нервов, а также сокращаются сроки лечения и не развиваются осложнения, что проверено тридцатилетней практикой. Методы электростимуляции уже внедрены и работают уже многие годы в большинстве областей страны и зарубежья.

Проводим тематическое усовершенствование врачей (неврология, физиотерапия, хирургия, терапия), аппарат в гос. реестре медицинской техники (№ РЗН 2013/1050), тел./факс 8(343)254-36-00, 372-21-28. E-mail: nopain2003@mail.ru, www.nopain.ru. Для специалистов: www.лечение-боли-по-герасимову.рф

Видео информацию о данном методе лечения можно посмотреть здесь.

Источник