Лечение гломерулонефрита с нефритическим синдромом
Нефритический синдром развивается при диффузных воспалительных изменениях в клубочках, характерных для первичного и вторичного гломерулонефрита, при остром неинфекционном тубулоинтерстициальном нефрите. Данный синдром может протекать в острой или хронической форме.
Острый нефритический синдром (острый гломерулонефрит)
Острый нефритический синдром, называемый также острым гломерулонефритом – это проявление острого воспаления клубочков, которое развивается быстро (в течение нескольких суток). Заболеваемость взрослых – 1–2 случая на 1000 случаев хронического гломерулонефрита. Чаще острый гломерулонефрит развивается у детей 3–7 лет и у взрослых 20–40 лет.
Этиология и патогенез
Основным этиологическим фактором заболевания является нарушение гуморального иммунитета после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, пневмония), вакцинации, введения лекарственных средств; при системной красной волчанке, инфекционном эндокардите, геморрагическом васкулите.
В крови появляются нефритогенные аутоантитела, причиной образования которых могут быть, во-первых, попадающие в организм антигены, похожие на собственные антигены почек, во-вторых, появление аутоантигенов на поверхности мезангиальных клеток при экспрессии молекул НLA класса II поступающими антигенами и, в-третьих, поликлональная активация антигенами В-лимфоцитов, вырабатывающих нефритогенные аутоантитела.
Острый гломерулонефрит начинается с:
- отложения иммунных комплексов в клубочке, механизм этого процесса может быть обусловлен соединением циркулирующих аутоантител с нормальными антигенами клубочков;
- осаждения циркулирующих антигенов в клубочке, где с ними связываются циркулирующие антитела (местное образование иммунных комплексов);
- осаждения в клубочке циркулирующих иммунных комплексов.
В результате развивается иммунное воспаление клубочков, которое характеризуется поступлением лейкоцитов и тромбоцитов в клубочек. Возможно отложение иммунных комплексов и развитие воспаления на внутренней стороне базальной мембраны (субэндотелиально) и в мезангии, но и на ее наружной стороне или внутри ее. Одновременно активируется комплемент и образуются мощные факторы хемотаксиса лейкоцитов, сопровождающиеся выбросом медиаторов воспаления. При аутоиммунном воспалении невозможен фагоцитоз, и высокотоксические вещества (свободные радикалы, протеолитические и другие ферменты) лейкоцитов поступают непосредственно в ткани, разрушая клетки и межклеточное вещество.
Для острого гломерулонефрита характерно увеличение глии в клубочке. Вначале выявляют лейкоциты воспалительного инфильтрата, позже размножаются собственные клетки клубочка – мезангиальные и эндотелиальные. Пролиферация клеток при остром гломерулонефрите прекращается через несколько недель или месяцев. Длительно существующие отложения иммунных комплексов в мезангии приводят к накоплению мезангиального матрикса, проникающего внутрь базальной мембраны, развитию склероза и хронической почечной недостаточности.
Чаще всего острый нефритический синдром развивается после стрептококковой инфекции (ангины, скарлатины, пневмонии, дерматита, воспаления среднего уха). Но в культурах мочи и почечной ткани стрептококк не обнаруживается. Иммунологическое повреждение клубочков может быть при инфекционном эндокардите, висцеральных абсцессах, ветряной оспе, инфекционном гепатите (НВ S Аg – положительный) и других заболеваниях.
Болезни, приводящие к развитию острого нефритического синдрома (Брэйди Х., Омира И., Бреннер Б., 2002) | |
| Иммунокомплексные поражения | Идиопатический Пролиферативный гломерулонефрит Экстракапиллярный гломерулонефрит Мезангиопролиферативный гломерулонефрит |
| Постинфекционный гломерулонефрит, включая инфекционный эндокардит и инфицированные шунты | Волчаночный эндокардит Криоглобулинемия IgA-нефропатия Геморрагичексий васкулит Фибриллярный гломерулонефрит Абсцессы внутренних органов |
| Антительный гломерулонефрит | Синдром Гудпасчера |
| Иммунонегативный гломерулонефрит | Гранулематоз Вегенера Идиопатический экстракапиллярный гломерулонефрит Микроангиит |
| Прочие | Злокачественная гипертония Гемолитико-уремический синдром Тромботическая тромбоцитарная пурпура Интерстициальный нефрит Почечный склеродермический криз Преэклампсия Атероэмболия |
Симптомы
Клиническая картина характеризуется бурным началом, появляются отеки, олигурия, макрогематурия (моча в виде «мясных помоев»). При значительной задержке жидкости увеличивается масса тела, развивается гиперволемия и артериальная гипертензия, сопровождающаяся головной болью и расстройством зрения. Гиперволемия и артериальная гипертензия могут привести к левожелудочковой недостаточности с одышкой, переходящей в сердечную астму и отек легких. Но почти у половины больных субъективных симптомов нет.
Почечный кровоток и СКФ снижаются, усиливается канальцевая реабсорбция натрия и воды. В мочевом осадке содержатся измененные эритроциты, эритроцитарные цилиндры и лейкоциты. Протеинурия имеет различную степень выраженности. У некоторых больных развивается острая почечная недостаточность с анурией, азотемией, гиперкалиемией, преходящей слепотой. Иногда течение заболевания осложняется гипертензивной энцефалопатией с тяжелым судорожным синдромом.
В крови нарастает титр антител к стрептококковым антигенам – антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы В. Уровни комплемента в сыворотке (С3, С4, СН50) снижаются, иммунные комплексы выявляются только в течение первых двух-трех недель. Криоглобулинемия стойко удерживается в течение нескольких месяцев.
Лечение
Специфического лечения нет. Кортикостероиды и иммунодепрессанты неэффективны. При наличии очага инфекции назначают антимикробную терапию. Но при длительной значительной протеинурии более 1 месяца назначают преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут, при развитии нефротического синдрома преднизолон применяют в сочетании с гепарином.
При гломерулонефритах, опосредованных иммунными комплексами и антителами против гломерулярной базальной мембраны (антиГБМ), назначают внутривенно больным до 200 мг преднизолона или проводят плазмаферез с одновременным назначением поддерживающих доз преднизолона и циклофосфамида по 1 мг/кг/сут или хлорамбуцила по 6–8 мг/кг/сут.
При сердечной недостаточности, отеках или тяжелой гипертензии ограничивают потребление натрия и назначают тиазидовые петлевые диуретики. При стойкой артериальной гипертензии проводят лечение нитропруссидом натрия, лабетололом, диазоксидом, гидралазином и триметафеном. При азотемии и метаболическом ацидозе ограничивают белок в пищевом рационе. При развитии тяжелой почечной недостаточности необходимо проведение диализа.
Прогноз
Острый нефритический синдром у большинства больных имеет хороший прогноз. Пролиферация почечных клеток исчезает в течение нескольких недель, однако воспалительная реакция варьирует и сравнительно часто развивается остаточный склероз. Протеинурия и гематурия могут сохраняться годами.
Хронический нефритический синдром (хронический гломерулонефрит)
Хронический нефритический синдром, называемый также хроническим гломерулонефритом – медленнопрогрессирующий синдром, развивающийся при различных почечных заболеваниях, приводящих к диффузному склерозу клубочков и утрате функции почек. У 80–90% больных данный синдром имеет бессимптомное начало и выявляется обычно случайно при анализе мочи. Частота синдрома составляет 0,5–1,0%. В анамнезе острый нефритический синдром бывает у 10–15%. Заболевают чаще мужчины в возрасте 35–40 лет.
Этиология и патогенез
Этиология хронического нефритического синдрома различна. Существует мнение о значении β-гемолитического стрептококка как этиологического фактора. Но серологические исследования на стрептококковую инфекцию неубедительны.
Высказывают предположения о роли НВs-антигена и паразитарных инфекциях (малярии, филяритоза) в этиологии данного синдрома и связанных с ними иммуновоспалительных реакций. Возможным подтверждением этого является обнаружение иммуноглобулинов и комплемента в клубочках, канальцах и интерстиции.
Существует мнение о токсической этиологии (лекарственные средства и промышленные производственные факторы). Но убедительных доказательств токсической этиологии нет. При гистологическом исследовании в почках обнаруживают фибринопептиды, образующиеся при активации системы свертывания, в моче, крови и иногда в почечной паренхиме. Но является их наличие причиной повреждения или следствием, неизвестно.
По данным гистологических исследований, хронический нефритический синдром развивается у 30% больных с очаговым и сегментарным склерозом, у 25% – с диффузным мезангиальным пролиферативным гломерулонефритом, у 15% – с диффузным эндокапиллярным гломерулонефритом, у 4% – с диффузным серповидным гломерулонефритом.
В клубочках происходит увеличение внеклеточного мезангиального матрикса и спадение капиллярных петель без выраженного отложения иммуноглобулинов, сопровождающееся склерозом клубочков. Одновременно вовлекается интерстиций, и возможна атрофия канальцев. Прогрессирование гломерулонефрита может быть обусловлено протеинурией и токсическим действием макромолекул плазмы крови на эпителий канальцев. Развиваются диффузный, тяжелый гломерулярный склероз и поражения интерстиция, несоизмеримые со степенью гломерулярных изменений.
Симптомы
Начало заболевания обычно установить не удается, так как у большинства больных отсутствуют субъективные симптомы, а почечная функция нормальная. Диагностируется хронический нефрит при обнаружении в моче небольшого количества белка и эритроцитов. Нередко заболевание впервые диагностируется при выявлении уремических симптомов (утомляемости, кожного зуда, одышки, тошноты и рвоты), характеризующих конечную стадию болезни.
У некоторых больных заболевание рецидивирует и протекает с выраженной протеинурией (более 3,5 г/сут), олигурией и отеками различной степени выраженности (нефротическая форма гломерулонефрита по Е.М. Тарееву) или эпизодами микрогематурии (до 20–30 эритроцитов в поле зрения) и реже – макрогематурией (гематурическая форма гломерулонефрита).
Часто бывает гипертензия любой тяжести с гипертрофией левого желудочка, изменениями глазного дна, сердечной недостаточностью и минимальными изменениями в моче. При гипертензивной форме сравнительно рано развивается почечная недостаточность.
Диагностика
В моче постоянно обнаруживаются протеинурия, гематурия и эритроцитарные цилиндры. В мочевом осадке содержатся в небольших количествах мелко- и крупнозернистые и гиалиновые цилиндры. Восковидные цилиндры появляются только при сморщивании почек и атрофии канальцев.
При прогрессировании синдрома в крови повышается уровень азота мочевины и в сыворотке – уровень креатинина, выявляются метаболический ацидоз, анемия и другие биохимические показатели хронической почечной недостаточности. Клинические и лабораторные проявления почечных заболеваний, приведших к развитию хронического нефритического синдрома, бывают идентичными.
Достоверным методом дифференциального диагноза на ранних стадиях является только биопсия почки. При выраженной хронической почечной недостаточности, обусловленной сморщиванием почки, биопсия не показана, так как гистологическое исследование не дает информации о начале заболевания.
Лечение
Этиологический метод лечения у большинства больных осуществить невозможно. Используют методы патогенетической и симптоматической терапии.
Рекомендуется применение глюкокортикоидов, способных тормозить образование антител и иммунных комплексов и стабилизировать клеточные мембраны. Назначают преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела больного ежедневно в течение 1 мес с постепенным медленным снижением дозы. Но убедительных доказательств эффективности глюкокортикоидной терапии не существует. Поддерживающая терапия проводится в течение 3–4 мес.
Глюкокортикоиды противопоказаны при высокой артериальной гипертензии и ХПН даже начальной стадии. Известно, что одинаковые курсы лечения преднизолоном у разных больных дают противоположные результаты. Кроме того, глюкокортикоиды вызывают побочные эффекты, ухудшающие прогноз заболевания.
Для подавления клеточного и гуморального иммунитета используют цитостатики: азатиоприн (имуран) – 1,5–3 мг/кг/сут, циклофосфамид (циклофосфан) – 2–3 мг/кг/ сут, хлорамбуцил (лейкеран) – 6–8 мг/сут длительно (8–12 месяцев и более). С цитостатиками назначают небольшие дозы преднизолона. Но и эта терапия не предупреждает рецидивирование заболевания.
В общий курс лечения включают с учетом показаний, противопоказаний и побочных эффектов антикоагулянты (гепарины) и антитромбоцитарные препараты (аспирин, клопидогрел), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен), препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил и плаквинил). При этом лечении необходимо регулярно контролировать показатели гомеостаза, уровень креатинина и калия в крови, величины КФ, АД и диуреза. При выраженной активности хронического нефритического синдрома возможно назначение плазмафереза.
Методы лечения уремии описаны в другой статье.
Источник
Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое диффузное иммуновоспалительное поражение клубочков почек, возникающее после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания. Заболевание проявляется нефритическим симптомокомплексом и имеет циклическое течение.
Этиология. Острый постстрептококковый гломерулонефрит возникает после стрептококковых заболеваний (ангина, импетиго, скарлатина, рожа). Стрептококковая инфекция подтверждается высевом из зева стрептококка, обнаружением в крови стрептококковых антигенов и антител. Этиологическая роль отводится нефритогенным штаммам гемолитического стрептококка группы А.
Патогенез. В патогенезе постстрептококкового гломерулонефрита имеет значение III тип аллергической реакции (иммунокомплексный) с активацией системы комплемента, сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного звеньев гемостаза.
Морфология — экссудативно-пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит с пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток, в ряде случаев с экстракапиллярными полулуниями — экстракапиллярным компонентом.
Симптомы. Выделяют два варианта течения острого постстрептококкового гломерулонефрита — типичное (циклическое) и ациклическое (моносимптомное).
Циклическое заболевание начинается внезапно с ухудшения общего состояния, потемнения мочи, олигурии, отеков и артериальной гипертензии. Анамнез позволяет выявить предшествующие поражения зева или кожи. Латентный период после ангины или обострения хронического тонзиллита составляет 2-4 нед, после стрептодермии 8-12 нед. Появляются недомогание, головная боль, тошнота, рвота, возможно кратковременное повышение температуры. Почти всегда отмечается бледность кожных покровов, обусловленная ангиоспазмом. При исследовании глазного дна диагностируют спазм сосудов сетчатой оболочки. Больные жалуются на боли в пояснице, обусловленные растяжением капсулы почек в связи с отеком паренхимы.
Отеки. Наблюдаются у больных в 80-90%. Чаще всего они локализуются на лице и вокруг глаз. В дальнейшем отеки усиливаются и распространяются на туловище, конечности.
Изменения сердечно-сосудистой системы выявляют в виде тахикардии, реже брадикардии, приглушенности тонов, ослабления I тона на верхушке, усиления II тона на аорте и легочной артерии, расширения границ сердца (больше влево). Выраженная артериальная гипертензия отмечается более чем у половины пациентов. У подростков с острым постстрептококковым гломерулонефритом артериальная гипертензия значительно выраженнее и продолжительнее, чем у детей. Артериальная гипертензия обусловлена активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Олигурия диагностируется у половины детей и подростков. В типичных случаях в первые 5-7 дней отмечают восстановление диуреза.
При лабораторном исследовании выявляют протеинурию, не достигающую уровня нефротического синдрома (НС), выраженную гематурию, лейкоцитурию в начальном периоде, цилиндрурию (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры). Микрогематурия отмечается практически у всех больных. Она связана с повышенной проницаемостью стенки капилляров клубочков. Макрогематурия, наблюдаемая у 1/3 пациентов, чаще всего вызвана разрывом капиллярных петель клубочков. Доказательством гломерулярного происхождения гематурии является наличие эритроцитарных цилиндров, которые, однако, не всегда обнаруживаются.
Лейкоцитурия, выявляемая с первых дней, быстро исчезает; она представлена в основном полиморфноядерными нейтрофилами, эозинофильными лейкоцитами и лимфоцитами. У больных наблюдается умеренная анемия, обусловленная гиперволемией. Характерны увеличение СОЭ, нейтрофилез или лейкоцитоз, диспротеинемия за счет умеренной гипоальбуминемии. У больных при выраженной олигурии отмечают повышение содержания в крови мочевины и креатинина, сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. Эти нарушения функции почек по мере восстановления диуреза при адекватной терапии быстро исчезают. Возможно развитие острой почечной недостаточности. При выраженной гиперволемии наблюдается гипонатриемия, концентрация калия в сыворотке крови при олигурии повышена.
При исследовании выявляют нарушения системы свертывания крови, которые, с одной стороны, свидетельствуют о развитии гиперкоагуляции, с другой — о повышении общей антикоагулянтной активности крови: появление продуктов деградации фибрина и фибриногена в сыворотке крови и моче, повышение второй противосвертывающей системы (неферментативной фибринолитической активности крови).
Экстраренальные проявления заболевания, как правило, ликвидируются к концу 2-4-й недели заболевания. Ренальная симптоматика (в виде микрогематурии, протеинурии, снижения относительной плотности мочи) сохраняется дольше (до 1-3 мес).
Длительная альбуминурия при остром постстрептококковом гломерулонефрите является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о наличии других гломерулярных заболеваний.
Второй вариант болезни протекает ациклически, часто с изолированным мочевым синдромом и характеризуется постепенным началом при отсутствии каких-либо субъективных симптомов и экстраренальных проявлений.
Диагноз. В типичных случаях наличие предшествующей стрептококковой инфекции и латентного периода после нее, острое начало заболевания, отчетливо выраженный клинико-лабораторный симптомокомплекс нефритического синдрома, нередко с нарушением функции почек в остром периоде, положительные результаты иммуносерологического исследования на стрептококк, обнаружение ЦИК и низкого уровня СЗ фракции комплемента в сыворотке крови дают основание поставить диагноз острого постстрептококкового гломерулонефрита с нефритическим синдромом. В типичных случаях заболевания биопсия почек не показана.
Осложнения. Нередкими осложнениями являются ангиоспастическая энцефалопатия — почечная эклампсия, острая почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность.
Почечная эклампсия клинически проявляется высокой артериальной гипертензией, брадикардией, бессонницей, нарастающей головной болью, тошнотой, рвотой. При отсутствии своевременной терапии возникают двигательное беспокойство, потеря сознания, судороги тонического и клонического характера, кома. Начальные симптомы развивающейся эклампсии — головная боль, высокая артериальная гипертензия и брадикардия — должны быть вовремя оценены врачом для проведения своевременной адекватной терапии.
Лечение. Больные с выраженными экстраренальными проявлениями заболевания, прежде всего артериальной гипертензией, должны находиться на постельном режиме. При улучшении самочувствия, снижении артериального давления режим расширяют.
В диете ограничивают жидкость, поваренную соль и белок. Жидкость назначают по диурезу предыдущего дня с учетом потери перспирацией. Ограничение соли рекомендуют лишь в олигурическую фазу и в период схождения отеков. С нормализацией артериального давления, исчезновением отеков следует добавлять в пищу натрия хлорид. Ограничивать белок, особенно животного происхождения, следует в течение первых 2-4 нед. Расширение диеты проводят постепенно.
Применяют антибиотики, действующие на стрептококки. Длительность непрерывной антибактериальной терапии — 6 нед, а при необходимости и до 3 мес. Особое внимание следует уделить выявлению и санации очагов стрептококковой инфекции у подростков. Затем осуществляют переход на бициллинотерапию 3-6 мес.
Целесообразно назначение антикоагулянтной терапии (гепарин в дозе 75-150 ЕД/кг — разовая доза, в сутки 4 раза подкожно) на 2-4 нед. Гепарин можно вводить методом электрофореза на область почек в дозе 200 ЕД/(кг-сут) 1 раз в день. Курс 15-20 процедур. Используют антиагреганты — курантил 2,5-3,0 мг/(кг-сут) курсом 4 нед.
При развивающейся эклампсии внутривенно назначают гипотензивные средства и диуретические препараты. При выраженной артериальной гипертензии целесообразно пероральное назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, капотен 1,0-0,5 мг/кг массы тела каждые 8 ч) в течение 3-5 дней, что оказывается весьма эффективным. Положительный эффект у подростков оказывает внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 10% раствора глюкозы с последующей инфузией лазикса 1-3 мг/кг.
При развитии судорог следует вводить натрия оксибутират или реланиум, 1% раствор седуксена и 10% раствор кальция глюконата внутривенно.
Диуретики назначают при выраженных отеках, артериальной гипертензии, признаках сердечной недостаточности, ангиоспастической энцефалопатии. Хороший эффект при остром гломерулонефрите дает внутривенная инфузия фуросемида (лазикса) в дозе 1-2 мг/кг каждые 6-8 ч.
Прогноз ближайший и отдаленный при остром постстрептококковом гломерулонефрите с нефритическим синдромом благоприятный. Летальный исход встречается крайне редко (менее чем у 1% больных). Выздоровление наблюдается в 95-90% случаев. Возможно выздоровление с дефектом или хронизация гломерулонефрита. Диспансерное наблюдение подростков, перенесших острый гломерулонефрит, проводят в течение 5 лет.
Читать далее Лечение гломерулонефрита
Источник