Лечение гипертонии при метаболическом синдроме

Francesco Cosentino, Lars Rydén, Pietro Francia и Linda G. Mellbin

Сахарный диабет и метаболический синдром

Метаболический синдром в последние годы привлекает пристальное внимание эндокринологов, кардиологов, врачей общей практики. Это обусловлено в первую очередь широким распространением данного симптомокомплекса в популяции — до 20%. Диагностика

Подготовила Галина Бут

Метаболический синдром в последние годы привлекает пристальное внимание эндокринологов, кардиологов, врачей общей практики. Это обусловлено в первую очередь широким распространением данного симптомокомплекса в популяции — до 20%. Диагностика метаболического синдрома имеет большое клиническое значение, поскольку он объединяет такие заболевания, как сахарный диабет (СД) 2 типа, артериальную гипертензию (АГ), атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, являющихся в настоящее время основными причинами смертности. Основанием для выделения метаболического синдрома послужили исследования, показавшие наличие патогенетической связи и частого сочетания центрального ожирения, эссенциальной АГ, инсулинорезистентности, нарушений липидного обмена. Сочетание СД 2 типа и АГ значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых и церебральных осложнений, сердечной недостаточности, заболеваний периферических сосудов. Наличие АГ ускоряет прогрессирование микрососудистых осложнений при СД. Поэтому своевременная диагностика и лечение АГ имеют первостепенное значение в плане предотвращения развития тяжелых заболеваний.

С просьбой рассказать о современных взглядах на проблему метаболического синдрома наш журналист обратился к доктору медицинских наук, ведущему научному сотруднику Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины Наталии Алексеевне Зуевой.

— Концепция метаболического синдрома, или синдрома инсулинорезистентности, или «смертельного квартета», впервые была выдвинута в 1988 году американским профессором G. Reaven, который предположил, что основой составляющих этого синдрома является единый патогенетический механизм — инсулинорезистентность с последующей компенсаторной гиперинсулинемией. В то время этот синдром включал в себя центральное ожирение, СД, нарушение липидного обмена, артериальную гипертензию. В 1989 году N. M. Kaplan ввел термин «смертельный квартет», что отражает неблагоприятный прогноз для жизни у таких больных. В основе метаболического синдрома лежит инсулинорезистентность, следствием которой является гиперинсулинемия. В настоящее время понятие метаболического синдрома несколько расширено, в него включают и некоторые биохимические отклонения, описанные позже, в частности повышение уровней факторов острой фазы воспаления, таких как С-реактивный белок, С3-компонент системы комплемента, церулоплазмин, TNF-a, гиперурикемия, а также гиперфибриногенемия, возникающая вследствие стимуляции инсулином продукции активатора ингибитора плазминогена (АИП-1), который подавляет процессы фибринолиза. Замедление этих процессов способствует тромбообразованию, повышает риск развития тромботических осложнений. Помимо вышеперечисленных биохимических маркеров, к этому синдрому относят микроальбуминурию, поскольку в последние годы было показано, что эндотелий сосудов также считается инсулиночувствительным, наряду с печенью, мышечной и жировой тканью. Поэтому метаболический синдром сопровождается развитием инсулинорезистентности эндотелиальной ткани, что является одним из патогенетических механизмов микроальбуминурии. Что касается абдоминального ожирения, то сегодня доказано: висцеральная жировая ткань характеризуется морфологическими и функциональными особенностями — быстро подвергается липолизу, что сопровождается высвобождением в кровь большого количества свободных жирных кислот, которые значительно снижают эффективность эндогенного инсулина в плане взаимодействия с инсулиновыми рецепторами. Кроме того, высокий уровень свободных жирных кислот в крови — одна из причин, способствующих развитию атеросклероза.

Как часто врачам приходится сталкиваться с метаболическим синдромом и кто чаще болеют: мужчины или женщины?

— К сожалению, данные о распространенности метаболического синдрома в Украине на сегодняшний день отсутствуют. Что касается частоты развития метаболического синдрома среди мужчин и женщин, то она одинакова после 45 лет. Женщины в пред- или постменопаузальном периодах болеют так же часто, как и мужчины. Однако следует отметить тот факт, что инсульт на фоне метаболического синдрома у женщин развивается в 7 раз чаще, чем у мужчин, поэтому женщинам нужно особенно беречь свое здоровье после 45 лет.

Что является основой развития метаболического синдрома?

— В основе лежит нарушение взаимодействия инсулина с рецептором. В этих условиях высокие концентрации циркулирующего инсулина не могут оказывать своего биологического действия, в то время как у здоровых людей более низкое содержание инсулина эти эффекты оказывает. Наиболее важными из них являются повышение поступления глюкозы внутрь клеток, в первую очередь инсулинчувствительных структур (печени, мышечной и жировой ткани, эндотелия сосудов) с последующим гликолизом. Инсулин регулирует внутриклеточный синтез белков, липидов, стимулирует митогенез (клеточное деление). Следует отметить, что при инсулинорезистентности митогенез не снижается, а в последние годы отмечено, что метаболический синдром часто сопровождается такими тяжелыми заболеваниями, как рак толстого кишечника, желчного пузыря, предстательной и молочной желез.

Одним из первых клинических проявлений метаболического синдрома часто выступает АГ. В основе патогенеза АГ лежат несколько механизмов. Один из них заключается в выработке целого ряда мощных вазоконстрикторных биологически активных веществ — эндотелина I, тромбоксана А2 — и снижении секреции таких мощных вазодилататоров, как простациклин и оксид азота. С другой стороны, в сигнальном пути инсулина и ангиотензина II есть общая точка приложения — сериловая киназа, располагающаяся внутриклеточно, которая прерывает передачу инсулинового сигнала внутрь клетки. Поэтому при высокой концентрации в крови ангиотензина II наблюдается снижение эффективности действия инсулина, что проявляется в первую очередь уменьшением поступления глюкозы внутрь клетки и гликолиза. Инсулин и ангиотензин III (образуется из ангиотензина ІІ) — оба активируют такой фермент, как активатор ингибитора плазминогена I или тканевого типа и таким образом непосредственно синергично влияют на процесс свертывания крови, активируя его. Кроме того, сама гиперинсулинемия способна вызывать вазоконстрикцию, поскольку в норме при взаимодействии эндогенного инсулина с нормальным эндотелием сосудов вырабатываются вазодилатирующие факторы. Наиболее физиологически значимым из них является оксид азота, однако при инсулинорезистентности его продукция уменьшается и, кроме того, увеличивается образование асимметричного диметиларгинина, который не обладает сосудорасширяющим эффектом. Таковы основные патогенетические механизмы вазоконстрикции при метаболическом синдроме и формировании АГ в дальнейшем.

Какие диагностические методы используют при подозрении на метаболический синдром?

— В первую очередь — определение инсулинчувствительности. Классическим методом считается clamp-метод (от англ. — держу в каких-то пределах). В Украине, к сожалению, нет оборудования для его проведения. Надо сказать, что метод довольно трудоемкий — на его проведение уходит около пяти часов. Методика заключается в следующем: у больного натощак из одной вены берут кровь, а в другую вводят инсулин со скоростью 0,01 ед/кг мин (именно такая доза блокирует глюконеогенез в печени). Для поддержания нормогликемии в другую вену вводят раствор глюкозы, причем скорость ее введения варьирует. Скорость инфузии глюкозы как раз и является количественным показателем чувствительности к инсулину, отражая инсулинзависимое поглощение ее тканями. Содержание инсулина в крови и гликемию определяют через каждые 5 минут, затем с помощью специального оборудования и соответствующих программ обрабатывают полученные данные и определяют инсулиночувствительность. Еще один достаточно информативный метод определения инсулинорезистентности, широко применяющийся за рубежом, но, к сожалению, практически не использующийся у нас, это так называемая минимальная модель. С этой целью натощак внутривенно вводят инсулин (0,03 ед/кг), затем через 20 минут проводят внутривенный тест толерантности к глюкозе. Исследуют концентрации инсулина и глюкозы до и после введения глюкозы (0,3 г/кг) через равные промежутки времени (каждые 5 минут). Показатель вычисляется с помощью специальной программы. Нашим врачам больше знаком индекс HOMA, который включает определение уровней глюкозы (ммоль/л) и инсулина (пмоль/л) натощак. Для получения этого индекса два вышеперечисленных показателя необходимо перемножить и разделить на 22,5. В литературе имеются сообщения, что информативность индекса HOMA соответствует таковой сlamp-метода, хотя этот вопрос остается спорным. Кроме того, в клинической практике используют определения еще одного индекса — Легро, который рассчитывается путем деления содержания глюкозы в крови (мг %) на уровень инсулина (мкЕД/дл). В целом, определение вышеперечисленных индексов достаточно удобно, их можно использовать в любом лечебном учреждении, в котором есть оборудование для определения концентрации инсулина в крови. С их помощью можно достаточно быстро и точно верифицировать инсулинорезистентность.

Какие методы коррекции метаболического синдрома используются на ранних стадиях?

— Прежде всего, изменение образа жизни: снижение избыточной массы тела, отказ от курения, уменьшение потребления поваренной соли, жиров животного происхождения, алкоголя, повышение физической активности.

Говоря о снижении избыточной массы тела, следует помнить о том, что при метаболическом синдроме речь идет об абдоминальном ожирении, когда определение индекса массы тела не всегда имеет диагностическую ценность. Очень часто в клинической практике приходится сталкиваться со случаями, когда при нормальном индексе массы тела имеют место гипотрофия мышц и скопление жира в области живота. Поэтому необходимо проводить мероприятия, направленные, прежде всего, на снижение количества висцерального жира. Во-первых, это низкокалорийная диета, причем калорийность рациона в основном снижается за счет жиров. Почему-то все помнят о том, что легкоусвояемые углеводы в организме человека превращаются в жир, но при этом забывают, что сам жир и жирная пища являются самыми калорийными продуктами, поскольку 1 г жира содержит 9 ккал, тогда как 1 г углеводов, даже легкоусвояемых, — всего 4 ккал. Поэтому в первую очередь необходимо ограничить употребление жиров, в том числе растительного происхождения, до 40-50 г/сут. Во-вторых, уменьшить употребление поваренной соли (натрия хлорида) до 3 г/сут. Дело в том, что всасывание углеводов в кишечнике происходит с помощью натрия хлорида, который способствует повышению АД, увеличивая чувствительность сосудистой стенки к воздействию прессорных аминов, в частности — к адреналину. Рацион расширяют за счет включения в него сложных углеводов, содержащихся в сырых овощах и фруктах. Также большое значение имеет дозированная физическая нагрузка, под этим подразумевается ежедневная прогулка не менее 5 км в день пешком или плавание по 30 минут 3 раза в неделю. Лучше, конечно, их сочетание.

При неэффективности этих методов назначают медикаментозную терапию.

Каковы основные требования к медикаментозным препаратам при метаболическом синдроме?

— При выборе лекарственных средств необходимо учитывать их метаболические эффекты, не назначать препаратов, понижающих чувствительность тканей к инсулину, добиваться коррекции ассоциированных метаболических нарушений. Для предотвращения развития сердечно-сосудистых осложнений необходим достаточно агрессивный контроль АД, контроль гликемии натощак и после приема пищи (постпрандиальной), микроальбуминурии и протеинурии, а также липидного обмена.

Каким группам антигипертензивных препаратов при метаболическом синдроме отдается предпочтение?

— Сегодня препаратами выбора считаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), что связано с их эффективностью и безопасностью, а также отсутствием отрицательных метаболических эффектов. Благодаря способности блокировать эффекты ангиотензина II эти препараты улучшают передачу внутриклеточного сигнала инсулина, тем самым повышая инсулинчувствительность тканей. Кроме того, ангиотензинпревращающий фермент (его еще называют кининазой II типа) предотвращает активацию ингибитора активатора плазминогена I или тканевого типа, тем самым предупреждая негативные эффекты ангиотензина II в отношении нарушений в системе свертывания крови. Кининаза II типа обладает способностью повышать синтез брадикинина на тканевом уровне, благодаря чему в организме человека улучшается выработка вазодилатирующих соединений, таких как простациклин, который вырабатывается в эндокарде, синтезирующийся в эндотелии сосудов оксида азота, а также эндотелийзависимого фактора гиперполяризации. Таким образом обеспечивается эффективная вазодилатация на микрососудистом уровне.

Существует три класса ингибиторов АПФ. К препаратам I класса относится каптоприл, именно на его примере впервые были установлены органопротекторные, в частности нефропротекторные, свойства ингибиторов АПФ. Однако этот препарат неудобен в использовании, поскольку длительность его антигипертензивного действия составляет всего лишь 6-8 часов, что требует его назначения 3-4 раза в сутки. Ко II классу относят так называемые липофильные пролекарства. Они поступают в организм человека в неактивной форме. Ингибиторы АПФ этого класса характеризуются более продолжительным периодом действия (до 18 часов), поэтому их можно назначать один раз в сутки. Наиболее известными представителями этого класса являются такие препараты, как эналаприл, фозиноприл, но они имеют существенные недостатки, ограничивающие их применение при метаболическом синдроме. Во-первых, они требуют активации в печени, поэтому при патологии печени назначение препаратов этой группы ограничено. Во-вторых, они способны кумулироваться в жировой ткани, что снижает их эффективность у лиц с ожирением. Эти препараты предпочтительней назначать пациентам с нормальной массой тела. Ингибиторы АПФ III класса являются готовыми лекарственными формами, которые не требуют активации в печени и не кумулируются в жировой ткани, поэтому их можно рекомендовать больным с метаболическим синдромом. К препаратам этого класса относится лизиноприл (Диротон), длительность действия которого достигает 24 часов. Его можно назначать лицам с повышенной массой тела, при поражениях печени, в том числе алкогольного генеза. Диротон не вызывает выраженной гипотензии, он обладает максимальным соотношением конечного и пикового эффектов. Препарат обладает рядом преимуществ перед другими блокаторами АПФ для лечения АГ на фоне метаболического синдрома.

Что касается антигипертензивных средств других групп, в частности антагонистов кальция, то следует помнить, препараты дигидропиридинового ряда короткого действия усиливают спазм выносящей артериолы клубочка почки. Учитывая тот факт, что при метаболическом синдроме развиваются инсулинорезистентность эндотелия и как следствие — микроальбуминурия, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда короткого действия в этом случае противопоказаны. β-Адреноблокаторы не считаются препаратами выбора у больных с метаболическим синдромом, поскольку отрицательно влияют на липидный спектр крови, на β-клетки поджелудочной железы, усиливают инсулинорезистентность. Тиазидные диуретики также нежелательно применять при инсулинорезистентности. Из мочегонных средств можно назначать по показаниям препараты других групп.

Надо сказать, что при своевременно начатом комплексном лечении с обязательным включением немедикаментозных методов, в частности изменения образа жизни, нормализации массы тела, отказе от чрезмерного потребления алкоголя, кофе и крепкого чая, от курения, при постоянном контроле уровня АД удается замедлить прогрессирование патологического процесса.