Лечение болевого синдрома по герасимову

А.А. Герасимов

Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург, Россия

Введение (патогенез костно-болевого синдрома)

Остеохондроз является наиболее распространенной патологией позвоночника среди взрослого населения. В течение жизни около 80% людей испытывают боль в пояснице. В 10-20% случаев болевой синдром приобретает хронический характер, что нередко является причиной ивализидации лиц трудоспособного возраста [17, 18]. При этом длительность нетрудоспособности с каждым годом не уменьшается. Это свидетельствует о том, что качество лечения пока еще не улучшается. С каждым годом создаются новые методы лечения, но они основаны на старых подходах и являются аналогами уже существующих и не создают существенного улучшения качества терапии.

«Остеохондроз» – термин патоморфологический, введен Шморлем в

1932 г. и означает дистрофические изменения кости и хряща позвонков [22]. Эта проблема была отдана неврологам, которые не в полной мере смогли оценить роль костной системы в развитии данной патологии. Современная лучевая диагностика дает данные о грубых органических изменениях в соотношениях позвонков или мягких тканей, которые часто не соответствуют клинической картине. Однако, существуют другие критерии оценки тяжести поражения и другие источники раздражения нервных рецепторов позвоночных тканей. Патофизиологические и функциональные изменения можно обнаружить задолго до возникновения боли [5]. Причины возникновения боли чаще не связаны с грыжевыми выпячиваниями [4, 17].

Последние десятилетия физиологами изучены новые важные звенья в патогенезе заболевания. Ранее считалось, что источником боли является сдавление нервов, выходящих из позвоночника, затем напряжение мышц, многие считают, что в формировании рефлекторного болевого синдрома повинна надкостница. В последние годы накопилось достаточно данных, чтобы утверждать, что источником боли является сама кость с ее остеорецепторами, которые относятся к симпатической нервной системе. Из работ Г.А.Янковского [19] известно, что представительство костных рецепторов в головном мозге больше, чем от кожных и мышечных покровов. Считается, что воздействие на костные точки значительно сильнее, чем при лечении кожных точек БАТ.

Патогенез формирования очага патологии, как в позвонках, так и в триггерных зонах можно представить следующим образом. Первоначальные изменения при дистрофических заболеваниях позвоночника и суставов происходят вначале в костной ткани в виде локального остеопороза с разрушением костных балок [8], застойных явлений крови в венозной системе [16] и повышения внутрикостного давления [10, 11]. Костная ткань богата остеорецепторами, их раздражение происходит при нарушении кровообращения, они реагируют на уменьшение парциального давления кислорода в костных сосудах [5]. Доказано, что чем хуже кровообращение кости, тем больше усиливается интенсивность боли [1, 10]. В последующем изменения охватывают надкостницу, возникает ее отек. Патология в костной ткани прогрессирует постепенно, чаще годами. Болевые проявления локализуются в костях, вызывая болезненность при пальпации. Важным клиническим признаком прогрессирования процесса является вовлечение мышц. Возникает их вторичное рефлекторное напряжение, развивается мышечно-тонический синдром. Раздражение остеорецепторов прогрессивно увеличиваясь, вовлекает через синувертебральный нерв Люшка соответствующие позвонкам спинномозговые нервы, распространяя боль на периферию по склеротомной их части. В итоге это нарушает трофику костей на конечностях в зоне действия пораженного склеротома, что вызывает в них дополнительную боль. Боль при поражении позвоночника иррадиирует в основном по склеротомам, т.е. по костям, надкостнице [14]. Склеротомы большей частью представлены симпатическими волокнами и отвечают за обменные процессы в костях тела и конечностей [12].

Нарушение кровообращения в костях является первичным звеном и в отношении дистрофических явлений в межпозвонковых дисках и всех суставов. Как известно, питание гиалинового хряща происходит за счет диффузии из костной ткани тел позвонков. Даже небольшие нарушения прямого артериального кровоснабжения кости приводят к резкому уменьшению процессов диффузии питательных веществ в матрикс хряща. Нарушение этого питания является основой для возникновения биохимических нарушений, а затем и дистрофических явлений в межпозвонковых дисках [7].

Нами при помощи РГ и полярографии выявлено, что обменные процессы в костях конечности зависят от интенсивности болевого синдрома в позвонке. Сильная боль ослабляет кровообращение и микроциркуляцию в костях [1]. Нарушение кровообращения является важным фактором в возникновении костно-болевого синдрома.

Существующие методы лечения не решают эту проблему. Известны основные методы консервативного лечения, влияющие на кровообращение кости: медикаментозное, сосудистая терапия и физиотерапевтическое.

В соответствие с описанным патогенезом, лечение должно быть направлено на улучшение кровообращения костной ткани. Попытки применить известную сосудистую терапию не дали существенного эффекта. Это объяснялось медленной перфузией лекарственных веществ внутрь кости, что приводило к большей концентрации их в мягких тканях, чем в костных. Второй причиной недостаточного эффекта являлась слабая реакция сосудистой стенки костных сосудов на спазмолитические препараты.

Физиотерапевтическое лечение по известным данным также малоэффективно. Кожа является барьером для прохождения разных видов энергии внутрь организма. Так, электрический ток ослабляется кожным покровом в 200-500 раз [3, 15]. Ослабленный ток, попавший в организм, практический до кости не доходит. Кость покрыта замыкательной пластинкой, обладающей большим сопротивлением. Поэтому ток обходит кость, шунтируясь по токопроводящим путям.

Следовательно, в возникновении болевого синдрома важным патогенетическим звеном является нарушение кровообращения костной ткани. Поэтому целью нашей работы явилась разработка эффективного патогенетического метода лечения.

Методика лечения

Нами экспериментально установлено [1], что электрический ток улучшает костное кровообращение и является хорошим раздражителем для костных рецепторов. Для того, чтобы электрический ток достигал кости использовали металлический проводник в виде иглы. Стерильную иглу подводят к остистому отростку пораженного позвонка и подают специальный электрический ток. Характеристики тока разрабатывались с учетом параметров естественного биотока, протекающего по нервам. Поэтому разработанный электроток близок по характеристикам физиологическому. Это низкочастотный сложномодулированный импульсный ток. Стандартные физиотерапевтические аппараты, к сожалению, не удовлетворяют нужным требованиям, так как высокочастотные составляющие импульсов оказывают повреждающее действие на нерв (аксон) и миелиновую оболочку [20]. Разработанный аппарат разрешен к производству МЗСР РФ. Новый метод лечения называется внутритканевая электростимуляция [13]. Аппарат предусматривает одновременное лечение двух пациентов. Процедура безболезненна и комфортна, применяется у взрослых и детей. Отсутствие осложнений позволяет использовать метод в амбулаторной практике.

Специальную иглу (одноразовую) вводят на глубину кожи до контакта с остистым отростком пораженного позвонка, пассивный электрод укладывают на больную конечность. К игле подводят ток в течение 15-20 минут. Возможно последовательное лечение двух позвонков. Курс лечения зависит от количества вовлеченных позвонков и болевых точек на костях конечностей. Обычно курс состоит из 4-6 процедур.

Материал исследования

Обследовано и проведено лечение у 324 больных с остеохондрозом позвоночника различных локализаций (шейный, грудной и поясничный отделы). Каждая из перечисленных категорий больных распределялась на 2 группы. Одна из этих групп была основной, где лечение проводилось с применением способа внутритканевой электростимуляции (ВТЭС). Другая группа была контрольной с традиционным современным комплексным лечением (медикаментозное, физиолечение, массаж, вытяжение, рефлексотерапия). Результаты всесторонне проанализированы по группам. Всем больным проводилось клиническое обследование, рентгенография, КТ, реография и полярография позвоночника, УЗДГ, электрометрическое исследование боли, биомеханическое исследование функций позвоночника и конечностей.

Результаты и обсуждение

Полное устранение болевого вертеброгенного синдрома у стационарных больных достигается в 85-90%, у амбулаторных больных – в 92-95%. При традиционных методах устранения боли достигнуто у 36% и 39%. Изучены отдаленные результаты лечения. Определено, что длительность ремиссии более чем в 3 раза превышает этот срок при традиционном комплексном лечении. Сроки лечения при использовании внутритканевой электростимуляции сокращаются в 2,5 раза.

Лечебный эффект электростимуляции хорошо заметен при мышечно-тоническом синдроме. При правильном и адекватном воздействии на кость происходит расслабление мышц в среднем через 24-48 часов без применения других средств. Лучший расслабляющий эффект проявляется при воздействии на кости в местах прикрепления мышц. Восстанавливается подвижность позвоночника и устраняются дистрофические локальные явления в мышцах.

С применением ВТЭС удалось снизить сроки временной утраты трудоспособности до 11,2±2,4 дней, в контрольной группе с традиционным лечением – 25,3±3,2 дней (р<0,01). Больные выписывались к труду без каких-либо субъективных проявлений и почти с полным регрессом объективной симптоматики (ЭНМГ, РГ, электрометрия).

Клинические результаты подтверждены данными комплексного биомеханического исследования в статике и ходьбе, проведенного после окончания терапии. После ВТЭС у половины обследованных (n=28) с поясничным остеохондрозом нормализовалась осевая нагрузка на стопы и другие показатели компенсаторных механизмов тела и нижних конечностей стоя и при ходьбе, что обусловлено исчезновением болевого синдрома. У остальных значительное улучшение. При лечении традиционными методами достоверные улучшения биомеханических показателей выявлены только 9 из 25 пациентов.

Рецидивы в течение 2 лет после ВТЭС наблюдались в 5% случаев, в контрольной группе у 16-19% обследованных. Осложнений от лечения не наблюдалось.

Особенно эффективна внутритканевая электростимуляция при некоторых синдромах трудноподдающихся лечению традиционными методами, особенно с вегетативными нарушениями. Хорошие результаты наблюдаются при синдроме вертебральной артерии. Снятие болевого синдрома и устранение раздражения симпатического сплетения артерий с улучшением мозгового кровообращения (РЭГ, УЗДГ) происходит в короткие сроки, а эффект сохраняется длительное время.

Синдром плечелопаточного периартроза, эпикондилеза, сопровождающиеся грубыми изменениями структуры костной ткани (локальный остеопороз) лечатся с применением ВТЭС с эффективностью 90% и выше. При этом структура кости полностью восстанавливается через 4-6 месяцев.

Метод оказался эффективен не только для устранения рефлекторных болей, но и восстановления периферических нервов. Наибольшие сложности вызывает лечение больных с грыжами диска. Грыжи являются обязательной стадией остеохондроза. У одних пациентов они вызывают рефлекторные, у других корешковые синдромы. Дифференцировать эти два варианта сложно, так как клиника похожа, а МРТ и КТ не всегда дают точных данных о наличии дискорадикулярного конфликта. Оперативное лечение часто не устраняют боль и неврологические нарушения [9, 21]. В нейрохирургии намечается тенденция к уменьшению показаний к оперативному лечению.

С помощью внутритканевой электростимуляции мы проводим дифференциальную диагностику корешкового или рефлекторного синдрома. Если после 2-3 процедур имеется хоть небольшое улучшение, мы продолжаем консервативное лечение до полного устранения боли (10-12 процедур и более). Если эффекта нет, то направляем пациента для операции декомпрессии. При этом на операциях во всех случаях подтверждено наличие дискорадикулярного конфликта. Среди больных с грыжами диска, лечившихся у нас консервативное лечение было эффективно у 98%, у 2% пациентов эффекта не было. Эти больные направлены на оперативное лечение.

Изучены основные механизмы лечебного действия:

1. Общерефлекторный механизм реализуется через ЦНС и способствует выработке опиатоподобных обезболивающих веществ. При этом восстанавливаются компенсаторные и адаптационные процессы в тканях пораженных позвонков. Исследования показали, что ВТЭС достоверно меняет в лучшую сторону уровень АД, частоту пульса, свертывание крови, формулы красной и белой крови.

2. Местное действие заключается в воздействии тока на костную ткань. Методом внутритканевой реографии и полярографии костной ткани доказано, что ВТЭС приводит к локальному восстановлению кровообращения и микроциркуляции в пораженном позвонке и надкостнице. При использовании ВТЭС повышается интенсивность кровотока, усиление окислительных процессов и утилизация кислорода. Следовательно, ликвидируется основная причина боли – раздражение ноцицепторов в костных сосудах. Как следствие, усиливаются трофический и репаративный процессы. Учитывая, что нарушение кровообращения является важным причинным фактором возникновения боли, то электростимуляция является патогенетическим лечением.

3. При этом методе возникает новый механизм действия через периферические нервы, идущие к больной конечности. Один из механизмов болезни заключается в нарушении проводимости по нервам, ослаблении их трофической функции. Это вызывает не только неврологические нарушения, но нарушает обмен веществ и кровооснабжения конечности и костей. Электрический ток распространяется внутри организма по токопроводящим путям, то есть по сосудам и нервам [6]. Нами доказано, что при ВТЭС физиологический ток возбуждает структуры нервной клетки и восстанавливает нарушенную функцию, как нервных стволов, так и синаптических связей. В РНЦ «ВТО» им. акад. Илизарова (Курган) экспериментально на животных доказано, что под действием этого электротока происходит ускорение прорастания нерва на периферию при его повреждении, восстанавливаются все функции нерва.

Заключение

Таким образом, важной основой рефлекторного болевого синдрома в позвоночнике является первичное нарушение кровообращения костной ткани. Специально разработанный нами метод внутритканевой электростимуляции эффективно улучшает кровообращение и микроциркуляцию позвонков, являясь патогенетическим воздействием. При использовании ВТЭС устраняется костно-болевой синдром, расслабляются окружающие мышцы и восстанавливается функция периферических нервов, что подтверждено дополнительными методами исследования.

Устранение болевого синдрома при ВТЭС происходит свыше, чем у 90% случаев, срок ремиссии увеличивается в 3 раза при сокращении времени лечения в 2,5 раза. Осложнений не наблюдалось. Аппарат разрешен к производству, включен в реестр МЗСР РФ. Предлагаем использовать термин «костно-болевой синдром» в случаях наличия боли в позвонках и склеротомной иррадиации боли в конечность с наличием болевых зон на костях.

Список использованной литературы

1. Герасимов А.А. Лечение больных с дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника способом внутритканевой электростимуляции: Автореферат дисс. на соис.д.м.н.-Ленинград, 1995.-230с.

2. Герасимов А.А., Судницин Р.А., Звычайный М.А. К вопросу генеза болевого синдрома у женщин с дефицитом половых стероидов //Российский конгресс по остеопорозу — Ярославль:Литера,2003.-С.79-80.

3. Джонсон С.С, Гай Воздействие неионизирующего электромагнитного излучения на биологические среды //журнал ТИИЭР.-1972.-Т.60.-№6.-С.49-82.

4. Жарков П.Л. Остеохондроз и боли в спине // Физиотерапия и курортология. – 2003. – №1. – С. 44-45.

5. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. -М.Медицина, 1984.-260с.

6. Кнеппо П., Титомир Л.И. Биомагнитные измерения.- М.:Энергоиздат, 1989.-285с.

7. Козлов В.А. Влияние нарушений сегментарного кровообращения на возникновение дистрофических заболеваний позвоночника: Автореф. на соиск. учен. степ. канд.мед.наук. – М., 1970. – 23 с.

8. Котенко В.В. Посттравматическая дистрофия руки/ В.В.Котенко, В.А.Ланшаков//М.Медицина, 1987.-125с.

9. Крысов А.В., Чертков А.К. Причины неэффективных декомпрессивных операций у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника //Госпитальный вестник.-2ОО4.-«1.-С.21-23.

10. Макушин В.Д., Чегуров O.K., Казанцев В.И.//Гений ортопедии.-2000.-№2.-С.52-55.

11. Михайлов В.П. Боль в спине и связанные с ней проблемы/ В.П.Михайлов //Хирургия позвоночника. -2004,-№1,-С.110-112.

12. Отелин А.А. Иннервация скелета человека. -М.Медицина, 1965.-270с.

13. Патент № 1103855, РФ, МКИА 61 в 17/00. Способ лечения заболеваний позвоночника /А.А.Герасимов (СССР). А.С. 1103855, 1993//Открытия. Изобретения.-1984.-№27.-С.9.

14. Попелянский Я.Ю. Ветреброгенные синдромы поясничного остеохондроза,-т.1.-Казань, 1974.-272с.

15. Пресман С. Электромагнитные поля и живая природа.- М.:»Наука», 1968.-С.20-25.

16. Соков Л.П. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия. /А.П.Соков,Е.Л.Соков// М.:Камерон, 2004.-526с.

17. Стояновский Д.Н. Боль в области спины и шеи. Киев: «Здоровья», 2002,-385с.

18. Юмашев Г.С, Фурман Н.Е. Остеохондрозы позвоночника. -М.:Медицина, 1984.-381с.

19. Янковский Г.А. Остеорецепци/ Г.А.Янковский// -Рига: «Зинатне», 1982. — 310с.

20. Agnew W. Evolution and resolution of stimulation-induced axonalinjury in periplienal nerve //Muscle@Nerve.-1999.-Vol.22J. 10-P. 1393-1402.

21. Kramer I. Das Postdis Kotomik Sindrom — PDS//Z.Orthopad.-1987.-125.-№6.-C.622-625.

22. Schmorl G., Junghans H.Die gesunde unddie kranke Wirbelsaule inkontgenbied und klinik.-Stutgart, 1957.