Лечебная гимнастика при импинджмент синдроме
При повреждении связок плечевого сустава развивается импинджмент‐синдром или синдром ущемлённого плеча. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще им страдают люди старше 40 лет или те, кому часто приходится держать руки поднятыми (штукатуры, маляры, грузчики, игроки в волейбол, теннисисты).
Пациенты часто путают термины и ищут комплекс упражнений при «импиджмент‐синдроме» или даже «импичмент‐синдроме». Поскольку это слово – прямая транслитерация с английского языка, стоит писать «импинджмент синдром».
Поначалу заболевание протекает бессимптомно, по мере его прогрессирования у больного начинает болеть рука при движении и в покое.
Лечение импинджмент‐синдрома зависит от его стадии. В запущенных тяжёлых случаях показана хирургическая операция. На ранних стадиях достаточно консервативного лечения, которое сочетает в себе приём противовоспалительных лекарств, физиопроцедуры и ЛФК.
Лечебная физкультура бесплатна. Если ей заниматься регулярно, она помогает восстановить функцию сустава и избавляет от необходимости хирургического вмешательства в будущем.
Задачи цели и эффективность гимнастики
Задачи ЛФК при импинджмент‐синдроме:
- устранение мышечного дисбаланса;
- обучение правильному распределению нагрузки во время движений рукой;
- стимуляция кровообращения в околосуставных структурах;
- борьба с застойными явлениями и отеком;
- восстановление подвижности в плечевом суставе.
Конечная цель лечебной гимнастики при импинджмент синдроме плечевого сустава – профилактика рецидивов патологического состояния. Больного приучают держать лопатки и плечи так, чтобы при движениях рукой сохранялся физиологический промежуток между акромиальным отростком лопатки и верхним полюсом головки плечевого сустава, равный 6–10 мм. При таком расстоянии риск повторного ущемления связок и развития импинджмент‐синдрома – минимальный.
Эффективность комплекса упражнений при импинджмент‐синдроме плечевого сустава зависит от регулярности занятий. Если заниматься каждый день, то спустя 3–4 недели движения рукой станут более свободными и безболезненными, уменьшится дискомфорт в покое. Стойкое улучшение наступает лишь через 4–6 месяцев ежедневных занятий.
Основные принципы и рекомендации
Первые занятия ЛФК при импинджмент‐синдроме плечевого сустава рекомендуется проводить вместе с инструктором. Это обязательное условие, больному самому сложно определить правильность выполнения упражнений. Инструктор по лечебной гимнастике отслеживает процесс, следит за ритмом упражнений и за тем, чтобы во время движений нагружались нужные мышцы.
Упражнения при импинджмент‐синдроме правого или левого плечевого сустава следует выполнять в амплитуде, не вызывающей болевых ощущений.
Перед комплексом ЛФК рекомендуется сделать лёгкий разогревающий массаж в области плеч и воротниковой зоны. До ЛФК можно провести сеанс рефлексотерапии или физиопроцедуры (чрескожная электронейростимуляция, синусоидальные токи, магнитотерапия).
ВНИМАНИЕ! Тепловые воздействия лучше исключить, они могут привести к усилению болей.
ЛФК в остром периоде начинают с пассивных движений и упражнений на расслабление.
Движения начинают в наиболее комфортном для больного направлении. Каждое движение выполняют плавно, на выдохе. Перед занятием не рекомендуется употреблять пищу в течение 60 минут.
Концентрические упражнения надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц
Концентрическими называют упражнения, во время которых происходит укорочение задействованных в данном движении мышц. При этом сила, приложенная к мышцам, направлена в сторону их укорочения, а не растяжки.
Концентрическая нагрузка может быть статической (когда мышцы напрягаются, но тело остаётся неподвижным) либо динамической (если напряжение мышц приводит тело или его часть в движение).
Примеры концентрических упражнений для надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц:
- Лёжа на животе, руки вытянуты перед собой. Попеременно поднимать и опускать прямые руки. Корпус слегка приподнят над полом, голову не запрокидывать. Количество повторов – 10–30.
- Упражнение «крестик». Лёжа на животе, руки раскрыты в стороны перпендикулярно туловищу. Синхронно приподнять обе руки над полом и опустить. При хорошей выносливости это упражнение выполнять с небольшими гантелями. Повторять движение до 30 раз.
- Положение лёжа грудью на фитболе с опорой на колени. Руки расставлены в стороны перпендикулярно туловищу, согнуты в локтях под прямым углом. Держа плечи параллельно полу, поднимать и опускать предплечья. Плечевой сустав неподвижен, движение происходит в локтевом суставе.
- Положение стоя, руки с гантелями (до 2 кг) опущены вниз. Поднять прямые руки вперёд под прямым углом, вернуться в исходное положение, завести руки за спину.
Каждое упражнение повторяют 10–30 раз. При отсутствии боли можно сделать 2–3 цикла.
Эксцентрические движения надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мускул
Во время эксцентрических упражнений принцип работы мышц противоположен концентрическому. Мышца напряжена, но она не сокращается, а удлиняется. Удлинение мышц происходит под действием растягивающего внешнего воздействия. В роли такой внешней силы может выступать сила тяжести либо сопротивление пружин тренажёра, упругость эспандера или эластичной ленты.
Примеры эксцентрических упражнений для лечения импинджмент‐синдрома:
Упражнение 2
Сесть боком к горизонтальной поверхности на уровне груди, руку отвести в сторону, согнуть в локте под прямым углом. Держа в руке лёгкую гантель и не отрывая локтя от опоры, поднимать и опускать предплечье. Вместо гантели можно тянуть закреплённую перед собой эластичную ленту.
- Лёжа на животе на кушетке, плечо расположено под прямым углом к туловищу, нижняя половина руки свисает с опоры. Поднимать и опускать согнутую в локте руку.
- Лежа на спине, плечо прижать к полу. Сгибая руку в локте, поднимать её, растягивая зафиксированную на ногах эластичную ленту.
- Сидя за столом, делать скользящее движение вперёд‐назад предплечьем и кистью, лежащими на поверхности стола.
- Стоя лицом к стене, руку согнуть в локте, предплечье расположить вертикально и прижать к стене. Скользить предплечьем вверх‐вниз.
Повторять каждое движение 20–30 раз, число подходов – 2–3, режим занятий – 5–7 раз в неделю.
Упражнения на активацию и укрепление стабилизаторов лопатки
При ослаблении этих мышц лопатка занимает приподнятое положение, повышающее вероятность ущемления связок.
5 эффективных упражнений из ЛФК для правого или левого плечевого сустава при импинджмент‐синдроме:
Упражнение 1
Из положения стоя или сидя на стуле усилием мышц свести лопатки, задержаться в этом положении 5–10 секунд, а затем расслабиться.
- Стоя, руки вытянуты перед собой. Напрячь плечи, потянув их вперед, как бы стремясь за руками. Задержаться на 5–10 секунд. Затем, не опуская рук, стараться отвести плечи кзади, зафиксировать достигнутое положение на 5–10 секунд.
- Исходное положение – лёжа на боку на стороне больной руки, согнутой в локте под углом 90°. Предплечье лежит на полу. Поднять предплечье и прижать его к груди.
Упражнение 4
Внешнее вращение: лечь на противоположный больной руке бок. Верхнюю руку плотно прижать к боковой стороне груди, предплечье согнуто под прямым углом. Раскрывающим движением поднять предплечье кверху, задержаться в этой позиции 5–10 секунд.
Какие упражнения делать строго запрещено?
Некоторые движения могут усугубить импинджмент‐синдром плечевого сустава, поэтому реабилитологи исключают их из комплексов упражнений во время реабилитации и после нее.
Примеры запрещённых при импинджмент‐синдроме упражнений:
- поднятие рук с гантелями до уровня подбородка;
- жим тяжестей от плечей вверх;
- вращение плечами вперёд.
Во время гимнастики надо следить за осанкой и не допускать подтягивания лопаток или плеч кверху.
Тейпирование плечевого сустава
Тейпирование при импинджмент‐синдроме плечевого сустава приносит облегчение при отёке и боли. Эластичные ленты помогают уравновесить нагрузку на мышцы и устранить дисбаланс движений. Сустав фиксируется в выгодном для него переднем положении, что снижает боль.
В зависимости от остроты процесса, тейпирование при импинджменте плечевого сустава проводится по одной из двух методик.
Первая методика (противоотёчная)
В острой фазе основная цель тейпирования – снятие отёчности. Для этого на сустав крестообразно накладывают несколько лент, располагая точку пересечения в области наибольшего отёка или болезненности.
Вторая методика (стабилизирующая)
В подострой фазе (спустя 3 суток после обострения) проводят фиксацию дельтовидной и надостной мышц. Затем фиксируют головку плечевого сустава, не давая ей сместиться кзади.
Классическая техника состоит из 3 последовательных этапов:
- ингибирование дельтовидной мышцы;
- ингибирование надостной мышцы;
- фиксация суставной головки.
Видео с методикой тейпирования плеча
На видео врач закрепляет ленты для тейпирования при импинджмент‐синдроме плечевого сустава.
Кинезиотейпирование при импичмент‐синдроме плечевого сустава.
Итоги:
- Пациенты с тяжёлой стадией ущемления нуждаются в хирургической коррекции. Для большинства больных достаточно консервативного лечения, состоящего из ЛФК, физиотерапии, кинезиологического тейпирования.
- Регулярные занятия ЛФК позволяют скорректировать работу мышц, приучают больного принимать наиболее безопасное положение для плечевого сустава, служат профилактикой для повторного травмирования связок.
- Лечебная гимнастика не должна причинять боль. После каждого цикла упражнений рекомендуется удерживать руку в достигнутом положении в течение 5–7 минут.
- Занятия физкультурой при импинджмент‐синдроме желательно проводить с инструктором‐реабилитологом, который поможет выполнить пассивные упражнения, проследит за правильной позицией руки и плеч во время активных упражнений.
Источник
Импинджмент синдром плечевого сустава – это заболевание, характеризующееся появлением боли при подъеме рук. Иногда импинджмент может проявляться у здорового человека.
К наиболее распространенным причинам, вследствие которых происходит нарушение строения сустава плеча, можно отнести:
- Появление остеофитов в области сочленения ключицы;
- Увеличение акромиального отростка или его неправильный наклон вниз;
- Субакромиальный импинджмент возникает преимущественно из-за поражения структур, которые находятся возле субакромиальной сумки.
Подробнее о заболевании
Плечевой сустав представляет собой множество различных элементов, которые точно подогнаны друг под друга. Если работа хотя бы одного из них нарушается, то сначала появляется дискомфорт, а затем уже и боль во всем плечевом суставе. Чаще всего это происходит из-за нарушения строения субакромиального пространства.
Субакромиальная сумка – это полость, находящаяся между вращательной манжетой и отростком лопатки. Она заполнена синовиальной жидкостью, которая выступает в роли амортизатора между тканями и частями костей. Из-за того, что с возрастом в организме человека накапливаются соли, уменьшается количество смазки и снижается подвижность суставов, возникает сокращение субакромиальной полости, усиливается трение и, следовательно, появляется боль. В медицине этот процесс называется импинджмент синдромом (ИС).
Наиболее часто синдром встречается у людей пожилого возраста, но, если человек ежедневно занимается тяжелым физическим трудом, импинджмент может возникнуть уже в 40 лет.
Чтобы синдром существенно не повлиял на качество жизни, следует уже при первых его симптомах обязательно обратиться к врачу. Практика показывает, что осложнения заболевания без должного его лечения наступают достаточно быстро.
Факторы риска
ИС может появиться из-за ряда заболеваний. К ним относятся:
- Воспаления желчного пузыря и печени;
- Невропатии подключичной части плечевого сплетения;
- Кальциноз сухожилий;
- Адгезивный капсулит;
- Дистрофии позвоночника, которые локализованы преимущественно в шейном отделе.
Часто ИС называют профессиональным заболеванием. Спортсмены, маляры, штукатуры и плотники подвержены импинджменту больше, чем люди других специальностей.
Причины возникновения ИС
К основным причинам возникновения заболевания относят:
- Нарушение целостности сухожилий;
- Ревматизм мягких тканей, который появляется вследствие долговременных нагрузок;
- Изменения строения сухожилий из-за смещения позвонков, хронического спондилеза и остеохондроза шейного отдела;
- Недавние кровопотери из-за нарушения работы субакромиальной сумки;
- Факторы, которые провоцируют развитие болезни:
- Вторичное поражение суставов;
- Ишемия тканей;
- Длительное переохлаждение.
Виды импинджмент синдрома
Несмотря на то, что какой-либо общепринятой классификации импинджмент синдрома не существует, врачи условно подразделяют его на две группы:
- Первичный ИС;
- Вторичный ИС.
Первичный синдром возникает вследствие механического повреждения надкостной мышцы из-за:
- Травм ротаторной манжеты;
- Врожденных изменений субакромиального пространства.
Вторичный импинджмент появляется из-за:
- Повреждения связок в области плеча;
- Врожденной или приобретенной слабости связок;
- Слабости мышц или их полного паралича;
- Утолщения синовиальной сумки.
Стадии развития болезни
Во время первой стадии у больного появляются кровотечения и сильный отек. Обычно наступает она в возрасте 23-35 лет. Хирургического вмешательства не требуется. Заболевание полностью излечимо.
На второй стадии пациенту ставят фиброз или тендинит. В этом случае стоит провести комплексное лечение, включающее акромиопластику и прием медикаментозных препаратов. Если начать терапию вовремя, можно приостановить развитие болезни и избежать возникновения осложнений.
Примерно в возрасте 45 лет наступает заключительная третья стадия. У человека появляются костные шипы, иногда возникает разрыв манжеты. Обязательно нужна операция. Вылечить болезнь полностью невозможно, но уменьшить болевые ощущения реально.
Симптомы ИС
Во время первой и второй стадии развития синдрома у больного появляется регулярная ноющая боль в субакромиальной полости плеча, усиливающаяся во время поднятия руки вверх. Иногда неприятные ощущения становятся настолько сильными, что человек не может лежать и спать по ночам.
Если заболевание продолжает развиваться, боль становится резкой и невыносимой, подвижность субакромиальной сумки резко снижается, а при движении руки слышен характерный щелчок. Когда должное лечение отсутствует на протяжении длительного времени, сухожилия могут разорваться.
Наиболее распространенными симптомами импинджмента считаются:
- Болезненная пальпация суставов;
- Нестерпимая боль, сопровождающая любое движение конечности;
- Рези в области плеча;
- Звук щелчка в суставе;
- Атрофии мышц.
Диагностика синдрома
Диагностические мероприятия импинджмента представляют собой поиск пораженного участка сустава плеча и проведение соответствующего исследования.
В первую очередь, врач должен узнать о месте работы больного, ведь ИС – это обычно профессиональное заболевание. Также специалист обязан назначить рентгеноскопическое исследование сустава плеча для выявления остеофитов или поражения акромиальной полости. Если у больного произошел разрыв сустава, нужно провести трехмерный рентген. Чтобы обнаружить разрыв манжеты, специалисты назначают артрограмму. Во время процедуры больному в сустав вводят специальный состав. Если он вытекает из субакромиального пространства, то результат исследования считают положительным – манжета порвана.
Для точного определения места боли следует ввести в суставную полость местное обезболивающее. Если после инъекции болевые ощущения исчезают, человеку ставят бурсит или тендинит. В случае невралгии применение обезболивающих препаратов не приносит облегчения.
Дифференциальная диагностика должна включать:
- Известковую дистрофию;
- Артроз суставов руки;
- Патологии нервов плеча и предплечья;
- Заболевания желчного пузыря;
- Дистрофическое нарушение хрящей;
- Воспаление легких.
Лечение импинджмент синдрома
Нехирургическое лечение
Лечение синдрома без оперативного вмешательства должно привести к нормализации работы всего плечевого аппарата и к избавлению от ноющей боли при движении руки. Если ИС был выявлен на первой или второй стадии, то хирургическое воздействие обычно не требуется. Вместо него применяют консервативную терапию:
- Лечащий врач приписывает больному противовоспалительные нестероидные лекарства: «Вольтарен», «Дикловит», «Ортофлекс».
- Если пациент жалуется на сильную нестерпимую боль, специалист выписывает глюкокортикоидные препараты: «Дипроспан», «Флостерон». Они также помогают снять отек и воспаление, а их действия хватает примерно на 2-4 месяца.
- Справиться с болевыми ощущениями помогут и анальгетики в комплексе с витамином В: «Мильгамма», «Кетонал».
-
Обязателен прием миорелаксантов: «Баклофен», «Тизанидин». - На третьей стадии заболевания обычно назначают противосудорожные препараты: «Карбамазепин», «Зептол».
- В редких случаях возможен прием антидепрессантов: «Персен», «Ново-Пассит».
- Для пораженной руки рекомендуется щадящий режим.
- Работу плечевого сустава помогут восстановить сеансы лечебной физкультуры и специальные упражнения.
- По назначению врача больному регулярно следует посещать массаж, миостимуляцию, ортезирование, лимфодренаж, озонотерапию, фоно- и электрофорез, отртоплазму и плазмолифтинг.
Терапия левого и правого плечевого сустава ничем не отличается друг от друга. Обычно она длится от 5 до 7 недель. Этого времени достаточно для улучшения самочувствия больного: проходит резкая боль и восстанавливается работа сустава плеча.
Оперативное вмешательство
Когда курс консервативного лечения не приносит облегчения или болезнь переходит в последнюю стадию, врачи назначают операцию. Вмешательство нацелено на увеличение расстояния полости между отростком лопатки и манжетой. Доктор должен удалить все остеофиты и уменьшить полость, которая влияет на состояние находящегося рядом сухожилия. Часто импинджмент сопровождается остеоартритом ключичного отдела. Именно поэтому стандартное вмешательство следует объединить с операцией, направленной на его удаление. Процедуру называют резекционной артропластикой. Она помогает снять боль, которая возникает в результате трения ключицы и акромиона. В запущенных случаях может потребоваться и артроскопическая операция. В небольшой надрез сустава плеча вводится артроскоп, благодаря которому врач может увидеть всю полость акромиона. Через второй надрез вводят специальные инструменты для удаления небольшого участка лопаточного отростка.
Реабилитационные мероприятия
После оперативного вмешательства на 2-3 недели руку полностью обездвиживают, накладывая шину. Это нужно для предотвращения повторного разрыва манжеты. Чтобы мышцы руки не атрофировались, каждый день необходимо заниматься лечебной физкультурой, которая предназначена именно для разработки плечевого сустава. Назначает ее врач-реабилитолог и оперирующий хирург.
Лечебная гимнастика и упражнения
Так как терапия импинджмента проводится комплексно, исключить лечебную гимнастику и специальные тренировки невозможно. Главное, заниматься ЛФК строго под наблюдением специалиста. Лечебную физкультуру назначают только, когда боль в плече станет практически незаметной или исчезнет совсем.
При нарушении работы плечевого сустава специалисты рекомендуют провести следующую тренировку:
- Необходимо сделать повороты и движения кистями рук в разные стороны;
- Нужно подняться на носочках и вытянуться вверх, поднимая при этом руки;
- Стоя рядом с гимнастической стенкой, следует попытаться дотянуться до самой высокой ступени;
- Держа натянутую ткань в руках, нужно поднимать ее вверх и при этом разводить кисти в стороны;
- Тренировки с гантелями помогут укрепить область манжеты.
Видео: реабилитационные упражнения при импинджмент синдроме
Народные методы лечения ИС
Вылечить синдром полностью только благодаря методам народной медицины невозможно. Но такая терапия является отличным дополнением к основному лечению.
Чтобы избавиться от болевых ощущений и снять отек при синдроме народными способами, можно использовать:
- Медовые маски. Их следует наносить небольшим слоем на больной сустав. Процедура будет особенно действенной, если пленку из меда оставить на ночь.
- Повязки с лопухом, подорожником или листьями свежей капусты. Они помогают снять отек и воспаление, выводят ненужные соли из организма и нормализуют обмен веществ.
- Противовоспалительные отвары. Ромашка, смородина, тысячелистник, а также настой из брусники и шиповника ускорят восстановление поврежденного сустава.
- Компрессы. Но этот способ не является полностью безопасным. Иногда компрессы только усугубляют воспалительный процесс. Перед началом их применения стоит обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.
Известно и несколько проверенных рецептов от болей и воспаления в суставах:
- Нужно взять равное количество листьев липы и мяты, а также семена укропа или фенхеля, в два раза больше крапивы, щавеля и почек сосны, в три раза – чабреца, хмеля, зверобоя и ромашки и в четыре – багульника и фиалки. Из этих трав следует приготовить настой: три столовые ложки сбора заливают стаканом кипятка и оставляют в теплом месте на несколько часов. Принимать отвар необходимо 2-3 раза в день перед едой.
- В народной медицине для лечения суставов уже давно применяют корень и листья лопуха. Из них можно приготовить не только отвар, но и порошок, экстракт и даже сок. Свежие листья растения обычно прикладывают к больным местам и заматывают бинтом на ночь. Такое средство снимает покраснение, отек и воспаление. Чтобы получить экстракт, следует смешать корень лопуха с медом в равных пропорциях. Обычно столовую ложку вытяжки заливают стаканом водки и убирают в холодильник на 5-7 дней. Принимать средство необходимо 3 раза в день по 2 столовые ложки.
- Примерно 4 листа смородины нужно положить в термос, залить кипятком и оставить на 12 часов. В обед настой следует процедить и выпить за сутки. Курс лечения составляет 30 дней.
- Чтобы приготовить настойку, следует взять 3-4 крупных лимона, нарезать их, положить в неглубокую миску и залить водкой. Смесь нужно убрать в темное место на неделю. Необходимо протирать больные суставы настойкой каждый день перед сном.
- Нужно смешать 300 г меда, 400 мл сока черной редьки, 200 мл водки и 30 г соли. Смесь необходимо втирать в больные суставы в течение месяца.
- Небольшую луковицу следует порезать на маленькие кубики и обжарить до прозрачности. После – добавить 7 г воска и жарить до появления светло-коричневого оттенка у лука. Смесь нужно процедить и убрать в холодильник. Обычно настой втирают в пораженный участок на протяжение 6-8 минут.
- Примерно две чайные ложки травы сныти, сабельника болотного и корня лопуха нужно смешать и залить 0,5 л кипятка. Оставить настой в теплом месте на 40-50 минут. Принимать средство необходимо 3 раза в день по половине стакана. Параллельно с этим можно втирать в суставы яблочный уксус.
Питание при импинджменте
Здоровое питание и соблюдение нескольких несложных правил поможет снять воспаление, отек и боль при синдроме. Доказано, что вредная пища вызывает заболевания костей и суставов. Поэтому при лечении импинджмент синдрома обязательно следует пересмотреть свой привычный рацион:
- Если человек страдает от переизбытка солей в организме, нужно уменьшить количество потребляемой соли или полностью отказаться от нее на некоторое время.
- Если причина появления синдрома заключается в артрозе или артрите, стоит есть больше продуктов с высоким содержанием кальция: творог, морепродукты, рыба нежирных сортов, молоко.
Чтобы улучшить состояние суставов, следует отдать предпочтение:
- Морепродуктам и рыбе;
- Заливным блюдам, холодцу и желе;
- Растительным и оливковым маслам;
- Сыру, творогу, сметане и другим молочным продуктам;
- Фруктовым сокам.
На несколько месяцев стоит отказаться от следующих продуктов:
- Белого хлеба;
- Жирного мяса и копченостей;
- Шоколада;
- Картофеля;
- Алкоголя;
- Кофе.
В день необходимо выпивать не менее 1,5 л воды. Свежевыжатые соки, компоты и некрепкие чаи также помогут улучшить состояние костей, хрящей и суставов, а значит, предотвратить развитие импинджмент синдрома.
Профилактика синдрома
Чтобы предотвратить появление импинджмента и возможные его осложнения, следует регулярно заниматься профилактикой синдрома. Она включает следующие правила:
- Во время повышенной физической активности нужно использовать защитные повязки, предназначенные для спорта;
- При появлении небольших ран и повреждений необходимо обрабатывать поверхность кожи антисептиками и накладывать бактерицидные пластыри;
- Следует вовремя лечить любые травмы синовиальной сумки;
- Нужно вылечить все инфекционные заболевания, которые имеет пациент.
Возможные осложнения болезни и прогноз
Своевременное лечение ИС обычно гарантирует благоприятный исход – полное выздоровление человека. Но если синдром перерос в запущенную форму, он может вызвать серьезные осложнения. Наиболее опасные – невозможность движений конечностью и ее полный паралич. В этом случае больному грозит ампутация. Именно поэтому не стоит откладывать лечение импинджмент синдрома. Уже первые его симптомы должны послужить поводом для обращения к врачу.
Видео: лекции об импинджмент синдроме
Источник