Лечебная физкультура при синдроме зудека

Начиная цикл статей, посвящённый проблемам заболеваний и восстановления кисти, начну с актуальной патологии, а именно-синдрома Зудека. Со времен описания синдрома Зудека (1900) этому заболеванию посвящены многочисленные статьи и монографии (Зудек, Маурер, Лериш, Манастро, Ридер и т.д.), но несмотря на это, причины возникновения его остаются такими же неясными , как и десятки лет тому назад. Но стоит отметить тот факт, что порядка 62-65% случаев развития данного заболевания составляет травма (перелом, последствия гнойных и неврологических заболеваний) которая приходится на лучевую кость предплечья. При этом стоит отметить возрастную группу – это люди старше 45 лет и пожилые. Развитие синдрома Зудека при поражениях нижних конечностей соответственно составляет около 30%, а плечевой кости менее 8%. Также заострить внимание в данной статье хочется на «сезонности» данного заболевания, так как падения на кисти в зимний период всегда были приоритетной травмой.

Посттравматическая рефлекторная дистрофия, дистрофия Зудека, атрофия Зудека — вот те названия, которые часто встречаются в литературе и в статьях, размещенных в интернете. Возникновение заболевания во многом зависит от тяжести травмы, своевременно оказанной травматологической помощи, правильной техники выполнения закрытой ручной репозиции при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, четкого соблюдение правил наложения гипсовой иммобилизации и дальнейшего этапного моделирования гипсовой повязки.

Не стоит забывать и о сопутствующих патологиях пациента, а именно наличии остеопороза, сахарного диабета, неврологических заболеваниях периферической нервной системы, атеросклероза сосудов верхних и нижних конечностей, и т.д. Все указанные предрасположенности могут вызвать синдром Зудека и после небольших травм кисти (ушибы, растяжения, повреждения капсульно-связочного аппарата лучезапястного сустава и т.п.). Но при всем выше перечисленном, одинаковые по характеру и степени повреждения,

даже при одинаковом лечении по неизвестным причинам у одних пациентов приводят, а у других не приводят к дистрофическим состояниям. Во всяком случае, лабильность психики, приводящая к вегетативной дисрегуляции, имеет большое значение. На сегодняшний момент, синдром Зудека – это заболевание всего организма, имеющее периферические симптомы, выступающие на первый план. «Под периферическим синдромом Зудека подразумевается комплекс клинических, рентгенологических и микроскопических признаков дистрофического процесса, поражающего все ткани какого-либо отдела тела человека» (Хенцл).

Восходящие нервные импульсы, исходящие из области повреждения, вызывают возбуждение симпатического нерва и этим сосудосуживающий эффект, за которым следует расширение сосудов. А нарушение равновесия сосудодвигательных нервов вызывает боль, отек и расстройство функции кисти (Лериш).

Для наглядного понимания и осознания протекающих процессов достаточно посмотреть на схему «порочного круга».

Возбуждение симпатического нерва, вызванное повреждением тканей и особенно нервных окончаний, в нормальных условиях проходит в течение 7-12 дней, и равновесие вазодвигателей восстанавливается. Однако если нормальный ход процесса восстановления конечности по каким-то причинам нарушен (о чем говорилось выше), то трофоневротические расстройства и дистрофическое состояние тканей действует на симпатическую нервную систему негативно, а порой неблагоприятно. А возбуждение последней поддерживает патологическое состояние конечности. При таком патологическом состоянии возбуждение симпатического нерва не только не уменьшается, а только увеличивается, что не создаёт возможности для восстановления равновесия сосудодвигателей. Как следствие данных процессов — «порочный круг» замкнулся в циклический процесс. Разорвать его — основная цель для устранения причины синдрома Зудека, а значит восстановить функции пораженной части тела и вернуть пациента к полноценной жизни.

Вот почему, для достижения этой непростой задачи врач травматолог берет на себя свою зону ответственности (ЛФК, ортезирование, лекарственная терапия, направленная на консолидацию перелома, профилактика контрактуры пальцев, восстановление микроциркуляции в сосудах и тканях и т.п.), а врач невролог, восстанавливает и приводит в «порядок» периферическую нервную систему (симпатическая, вегетативная, периферическая нервная система и т.п.)

Итак, рассказав о всем, что вы могли прочесть, в конечном итоге причиной болезни (синдром Зудека) является повреждение тканей. Маурер в своих монографиях, определяет следующие факторы как причины заболевания:

1. Любая травма костей, сосудов и мягких тканей — ушибы, растяжения, переломы, вывихи;
2. Неспецифические и специфические гнойные воспаления костей, суставов и мягких тканей;
3. Повреждение и воспаление нервов;
4. Ожоги, отморожения и электротравма;
5. Тромбозы вен и расстройства кровообращения;
6. Заболевая кожи (атрофический акродерматит, склеродермия);
7. Центральные причины: опухоли мозга, спинная сухотка, сирингомиелия, полимиелит.

Как видно с факторами, перечисленными выше, трудно поспорить, а надо принять и понять, что зачастую даже с виду «здоровый пациент» может иметь подобный синдром, причина может крыться далеко не в травме.

Многочисленные исследования последних 10-15 лет утверждают, что синдром Зудека чаще всего наблюдается у пожилых пациентов с гиперфункцией щитовидной железы, у пациентов с лабильной вегетативной нервной системой, у дистоников, у больных с лабильной психикой и страдающих сахарным диабетом. Наблюдались случаи, что лечение синдрома Зудека не давало эффекта у пациентов, которые после травмы имели неприятности семейного, служебного характера или же непосредственно связанные с лечением. Хенцел в своих статьях и монографиях писал о том, что «несомненно, прав утверждая, что во время лечения следует принимать во внимание как психическое и психологическое состояние, так и социальное положение пациента». Многие, получив травму или заболев недугом, в первую очередь боятся потерять работу, и все их мысли настроены не на выздоровление, а на скорейший выход на работу.

Хочется отметить, что у детей синдром Зудека наблюдается крайне редко, единичные случаи, которые обусловлены врожденными патологиями вышеуказанных систем организма, или же тяжелейшими полифокальными травмами (переломы с обморожением или сдавлением или ожогами и т.п.).

Переходя к описанию стадий синдрома Зудека, еще раз в первую очередь хочу напомнить, что он и наступает после переломов , сопровождающихся сильными болями. Поэтому некоторые авторы придерживаются мнения, согласно которому синдром Зудека является последствием предварительного неправильного лечения.

Характеристики, на которые нужно обращать пристальное внимание, при осмотре и опросе пациента для оценки тяжести рефлекторной симпатической дистрофии с целью этиотропного лечения и восстановления, приведены в таблице.

Заболевание разделено самим Зудеком (1900) на три стадии в первую очередь на основании рентгеновских изменений: (#актуальности не теряет и в наше время).

1. Острая стадия (Зудек I),
2. Дистрофия ( Зудек II),
3. Атрофия (Зудек III),

Стадия Зудек I (острая). Характеризуется отсутствием клинических симптомов улучшения (уменьшение боли, гиперемии кожи, уменьшением припухлости, сморщивания кожи т.д.), которые в нормальных условиях появляются уже в конце первой недели после повреждения. Отёк не только не уменьшается, но даже увеличивается, кожа гиперемирована, боли усиливаются, присоединяются неукротимые, не котирующиеся препаратами из группы НПВС — ночные боли. Пациент не может уснуть, как следствие истощение нервной системы на фоне прогрессирующей бессонницы. Боли не уменьшаются ни при иммобилизации (гипсовая, с использованием ортеза при растяжениях и ушибах), ни при поднятом положении конечности. Прикосновение к этому отделу конечности, особенно надавливании на мышцы, вызывает нестерпимую боль. К концу второй недели красный цвет кожи может переходить в синюшный, отмечается атрофия мускулатуры (пальцы «не слушаются, не сгибаются — сильная боль и .т.п.). Активные движения в суставах кисти резко ограничены, болезненны. На четвертой недели рентгенограмма костей кисти с захватом лучезапястного сустава показывает неравномерное затенение (на рентгене как просветление). Если имеется рентгенограмма обеих кистей и предплечья, то признаки остеопороза наиболее рано выявляются в дистальных эпифизах пястный костей.

Стадия Зудек II (дистрофия). Боли в кисти держатся и не проходят. Суставы неподвижны, попытки пассивного (самостоятельно здоровой рукой двигать пальцы больной кисти) движения вызывают резкое усиление постоянно нестерпимой боли. Кожа цианотичная, на ощупь холодная, часто отмечается сильное потоотделение (ладонь больной кисти мокрая от пота). На рентгенограмме неравномерное затенение выражено не так ясно, как в 1-й стадии. Рисунок принимает облачный характер, балочки губчатой кости исчезают, корковый слой суживается. Контуры кости выявляются так ясно, как будто бы они очернены карандашом.

Стадия Зудек III (атрофия). В отдельных, далеко запущенных случаях и при крайне позднем обращении за квалифицированным этиотропным лечением, несмотря на предпринятые меры, патологический процесс не улучшается и в течение полутора-двух лет, от момента заболевания или травмы, доходит до конечной стадии. Кисть атрофична, холодная, суставы неподвижны. Ногти четко показывают трофические расстройства. Боли полностью прекращаются. Дифференцированные скользящие ткани кисти замещаются соединительной тканью (кисть как в панцире-перчатке, кожа в складки на тыле при защипывании не собирается). В этой стадии на рентгенограмме выявляется бедность костей известью, и помимо этого хорошо видны балки губчатой кости (крайне выраженная картина «тигрового» остеопороза).

   Прогноз и лечение болезни Зудека.

В течение первой стадии процесса, при условии своевременного направления на лечение или самостоятельного обращения пациента, процесс может остановиться, при условии, если это произойдет в течение первых четырёх недель с момента травмы или заболевания. Возможно полное восстановление при комплексном подходе в терапии : врача- травматолога, врача невролога, врача-физиотерапевта , врача ЛФК и сопутствующих специалистов при наличие дополнительной патологии, которая усугубляет протекание синдрома Зудека. При второй стадии также имеется возможность восстановления, но при условии комплексного подхода указанных выше специалистов (как при первой стадии). К сожалению, третья стадия заболевания является стадией необратимых изменений, и комплексный подход в терапии будет направлен в первую очередь на поддержание функционально значимых для повседневной жизни двигательных функций кисти (самообслуживание, удержание ложки, ручки, сохранение и по возможности восстановление движений большого, указательного и среднего пальца).

Лечение (лекарственная терапия, ФТЛ, ЛФК) меняется соответственно стадиям. В первой стадии требуется соблюдение строго постельного режима! Пациент нуждается как в физическом, так и в психическом покое. Поврежденная конечность освобождается от всяких повязок, в том числе и от циркулярной гипсовой. Ей придается поднятое положение, в кровати с использованием подушек, валиков. Это так называемое — лечебное положение (лечение положением) конечности. Лекарственная терапия включает в себя сосудосуживающие, болеутоляющие (вплоть до сильнодействующих), препараты воздействующие на вегетативную нервную систему, транквилизаторы, антидепрессанты, поливитамины, гормональные препараты. Активные самостоятельные движения, занятия лечебной физкультурой ( строго с инструктором ЛФК), могут быть начаты только после купирования, исчезновения отека и болей! Уменьшение гипергидроза (повышенной потливости ладоней кисти) является благоприятным признаком, поэтому на данном этапе в терапию восстановления, при отсутствии противопоказаний, включаются физиотерапевтические процедуры, массаж и т.п. Оставлять на произвол судьбы не следует даже пациентов в конечной стадии заболевания. Продолжительное квалифицированное, этиотропное функциональное лечение все же может восстановить хотя бы минимальную функцию конечности.

Удачи. Здоровья.

Врач травматолог-ортопед по направлению ортопедической реабилитации, ЛФК и СМ Александр Борисович Тарасов

Другие статьи из серии читайте здесь: 

ttps://yusupovs.com/articles/rehab/sindrom-kanala-gyuyona-bolezn-gyuyona/
https://yusupovs.com/articles/rehab/bolezn-kinbeka/