Лампасные разрезы при синдроме длительного сдавления

Оглавление темы «Синдром длительного сдавления. Краш-синдром ( СДС ). Первая помощь ( неотложная помощь ) при краш-синдроме ( сдс ).»:

1. Синдром длительного сдавления. Определение краш-синдрома. Причины ( этиология ), патогенез краш-синдрома ( СДС ).

2. Синдром позиционного сдавления ( СПС ). Причины ( этиология ), патогенез синдрома позиционного сдавления ( спс ).

3. Классификация синдрома длительного сдавления ( СДС ). Формы течения краш-синдрома ( сдс )..

4. Периоды синдрома длительного сдавления ( СДС ). Период компрессии краш-синдрома ( сдс ). Ранний посткомпрессионный период. Промежуточный период.

5. Клиника ( проявления ) синдрома длительного сдавления ( СДС ). Диагностика краш-синдрома ( сдс )..

6. Принципы лечения синдрома длительного сдавления ( СДС ). Доврачебная медицинская помощь. Первая помощь ( неотложная помощь ) при краш-синдроме ( сдс ).

7. Квалифицированная медицинская помощь при синдроме длительного сдавления ( СДС ).

8. Операция ( операции ) при синдроме длительного сдавления ( СДС ). Фасциотомия. Ампутация.

9. Лампасные разрезы при синдроме длительного сдавления ( СДС ). Специализированная медицинская помощь при краш-синдроме ( сдс ).

Лампасные разрезы при синдроме длительного сдавления ( СДС ). Специализированная медицинская помощь при краш-синдроме ( сдс ).

ЛАМПАСНЫЕ РАЗРЕЗЫ и «ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ ЛАМПАСНЫЕ РАЗРЕЗЫ» (множественные надсечки кожи, что сопровождается повреждением нервов) противопоказаны, так как нарушение целостности кожного покрова приводит в раннем периоде к гнойно-септическим осложнениям. В более позднем периоде возникают повторные аррозивные кровотечения, а у некоторых больных возникает генерализованный сепсис.

Лампасные разрезы в сочетании с травмированными нервными стволами при заживлении могут образовывать келоидные деформирующие рубцы, что значительно удлиняет сроки восстановления функции конечностей, реабилитации больных, выписку их из стационара, а также восстановление трудоспособности. В то же время при сохранении целостности кожных покровов у больных с выраженными отеками конечностей повторные диализно-фильтрационные методы очень быстро снимают отеки и обеспечивают раннее восстановление функции конечностей и трудоспособности больного (И. И. Шиманко, С. Г. Мусселиус, 1993).

Лампасные разрезы при синдроме длительного сдавления ( СДС ). Специализированная медицинская помощь при краш-синдроме ( сдс ).

Специализированная медицинская помощь при краш-синдроме ( сдс ).

Основной принцип оказания специализированной медицинской помощи больным с СДС и СПС — лечение ОПН с помощью диализно-фильтрационных методов лечения (см. тему ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) в сочетании с симптоматической терапией. Данный вид помощи должен оказываться в лечебных учреждениях, имеющих необходимую аппаратуру и подготовленный медперсонал. Не следует заниматься попытками оказания специализированной медицинской помощи на местах, где отсутствуют условия для проведения диализно-фильт-рационных методов лечения, т. к. в должном объеме оказать помощь не удастся, но будет упущено время.

При раннем токсикозе для удаления из организма токсических метаболитов (олиго- и полипептидов, молекул средней массы, миоглобина и др.) эффективными являются методы сорбиионной детоксикации (гемо-сорбция, плазмосорбция, лимфосорбция) и плазмаферез. При тяжелой степени интоксикации и сопутствующих осложнениях (неустойчивая гемодинамика, кровотечение) оптимальным методом детоксикации является лечебная лимфорея, лимфосорбция, лимфодиализ. Очередность и продолжительность проведения методов детоксикации устанавливается в зависимости от стадии заболевания и клинико-лабораторных показателей.

— Вернуться в оглавление раздела «Скорая помощь. Неотложные состояния.»

Источник

Классификация синдрома длительного сдавления ( СДС ). Формы течения краш-синдрома ( сдс ).

Клиническая классификация СДС

Оценивая тяжесть состояния пострадавших, необходимо учитывать длительность и силу раздавливания, обширность травмированных тканей, наличие повреждений сосудов и костей, вероятность возникновения осложнений со стороны других органов и систем (И. И. Шиманко, С. Г. Мусселиус, 1993).

В зависимости от обширности повреждения и длительности раздавливания различают четыре формы течения СДС и два периода.

Классификация синдрома длительного сдавления ( СДС ). Формы течения краш-синдрома ( сдс ).

Формы течения СДС

Крайне тяжелая форма развивается при раздавливании обеих нижних конечностей в течение 8 и более часов и обычно заканчивается смертью на 1—2 день после травмы при явлениях острой сердечной недостаточности.

Тяжелая форма возникает при раздавливании одной или обеих нижних конечностей в течение 6—7 часов. Она протекает с типичными симптомами почечной недостаточности во всех периодах болезни.

Форма средней степени тяжести возникает при раздавливании мягких тканей конечностей в течение 4—5 часов, протекает без выраженной сосудистой недостаточности в раннем периоде развития болезни и с легкой почечной недостаточностью в дальнейшем.

Легкая форма развивается при раздавливании мягких тканей отдельных сегментов конечностей длительностью до 4 часов. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы и почек выражено слабо, часто остается незамеченным.

Данная классификация является общепринятой, однако опыт работы хирургов в Армении после известного землетрясения в 1988 г. показал недостаточную полноценность этой классификации. Во-первых, временной фактор не всегда являлся ведущим в оценке тяжести СДС. У 15% пострадавших с этим синдромом, освобожденных от сдав-ления через сутки и более, обнаруживалась только легкая степень. Во-вторых, не во всех случаях компрессия вела к сдавлению тканей, в ряде случаев имелось лишь позиционное сдавление. В-третьих, крайне тяжелые степени СПС, по существу, являлись терминальной стадией необратимого шока.

Тяжесть клинической картины СДС зависит от сопутствующих повреждений внутренних органов, сосудов, костей и характера осложнений, развивающихся впоследствии.

— Также рекомендуем «Периоды синдрома длительного сдавления ( СДС ). Период компрессии краш-синдрома ( сдс ). Ранний посткомпрессионный период. Промежуточный период.»

Источник

Клиника ( проявления ) синдрома длительного сдавления ( СДС ). Диагностика краш-синдрома ( сдс ).

Диагностика синдрома длительного сдавления ( СДС ) основывается на обстоятельствах травмы и признаках перенесенного сдавления (бледность кожных покровов, ослабленная пульсация периферических артерий, быстро нарастающий и приобретающий деревянистую плотность отек конечностей, постепенное исчезновение пульсации сосудов и прогрессивное ухудшение состояния).

После устранения компрессии обычно через 5—15 мин. появляются боли в поврежденной конечности. Пострадавшие жалуются на слабость, тошноту, рвоту. Травмированная конечность как бы расплющена, на ней видны вмятины от неровных поверхностей раздавливающих предметов. Пульс учащен, артериальное давление нормальное или слегка пониженное.

К концу первого часа после устранения компрессии травмированные части тела (обычно конечности) становятся отечными, приобретают деревянистую плотность, движения в суставах ограничены или невозможны из-за болей. Кожа в зоне повреждения на месте наибольшего раздавливания становится багрово-синюшной, на ней появляются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Пульсация артерий в дистальных отделах конечности исчезает.

Клиника ( проявления ) синдрома длительного сдавления ( СДС ). Диагностика краш-синдрома ( сдс ).

По мере нарастания отека прогрессивно ухудшается общее состояние. Пульс становится частым и слабым, артериальное давление снижается до 70—80 мм рт. ст., развиваются вялость и заторможенность. Уже на 1—3 сутки после травмы, т. е. в раннем периоде СДС, развивается олигурия или анурия. Иногда после освобождения из-под развалин при первом мочеиспускании выделяется значительное количество мочи. Обычно это моча, которая находилась в мочевом пузыре еще до травмы и в период компрессии. В последующем у больного, как правило, развивается олигоанурия. Если в это время катетером удается вывести несколько миллилитров мочи, то можно видеть, что она имеет лаково-красную, позднее — темно-бурую окраску, обусловленную наличием миоглобина, поступающего в кровь из раздавленных тканей, и гемоглобина из очагов кровоизлияний. В такой моче обнаруживают до 6—12% и более белка, гиалиновые и зернистые цилиндры, кристаллы гидрохлористого (солянокислого) гематина и глыбки аморфного миоглобина, небольшое количество свежих эритроцитов.

В менее тяжелых случаях в раннем периоде синдрома длительного сдавления ( СДС ) нарушения гемодинамики не столь ярко выражены и могут остаться незамеченными. Тем не менее, в промежуточном периоде у многих больных развивается тяжелая ОПН. В этот период боли и отек поврежденной конечности уменьшаются, а состояние больных начинает ухудшаться, так как на первый план в картине болезни начинает выступать ОПН, которая, как правило, сопровождается резко выраженными азотемией, гиперкалиемией и гиперфосфатемией.

Содержание калия плазмы достигает 6 ммоль/л и более. Если в это время гиперкалиемию плазмы устранить с помощью гемодиализа, то через сутки, а иногда и раньше она снова достигает прежнего уровня. Это обусловлено тем, что калий в больших количествах продолжает поступать в плазму крови из раздавленных тканей. Более чем у 50% больных одновременно с этим развиваются гипермагниемия и гипокальциемия (см. тему ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН).

Значительно выраженные водно-электролитные нарушения при синдроме длительного сдавления ( СДС ) обычно сочетаются с метаболическим ацидозом (см. тему КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ). Температура тела в этом периоде обычно повышена. Больные вялы, заторможены. На месте наибольшей компрессии кожа некротизируется и отторгается. Рана быстро инфицируется, что приводит к развитию флегмон и гнойных затеков.

Клиника ( проявления ) синдрома длительного сдавления ( СДС ). Диагностика краш-синдрома ( сдс ).

В поврежденных конечностях в это время появляются жгучие боли, обусловленные травматическим невритом. Последний чаще встречается при повреждении верхних конечностей (56,5%), чем нижних (35,7%).

На 9—12 день обычно наступает полиурическая фаза острой почечной недостаточности. Функция почек постепенно восстанавливается. У многих больных в этом периоде развивается типичная для ОПН анемия.

Мышцы на травмированных частях тела подвергаются атрофии, иногда развиваются тугоподвижность в суставах, контрактуры.

— Также рекомендуем «Принципы лечения синдрома длительного сдавления ( СДС ). Доврачебная медицинская помощь. Первая помощь ( неотложная помощь ) при краш-синдроме ( сдс ).»

Источник

Синонимы: травматический токсикоз,
краш-синдром, синдром размозжения,
миоренальный синдром, синдром
«освобождения».

Синдром длительного
раздавливания —
специфический вариант
травмы, связанный с массивным длительным
раздавливанием мягких тканей или
сдавлением магистральных сосудистых
стволов конечностей, отличающийся
тяжелым клиническим течением и высокой
летальностью. Встречается в 20-30% случаев
аварийных разрушений зданий, при
землетрясениях, обвалах горных пород
и в шахтах.

Ведущими факторами патогенеза СДС
являются: травматическая токсемия,
плазмопотеря и болевое раздражение.
Первый фактор возникает вследствие
попадания в русло крови продуктов
распада поврежденных клеток, из-за чего
возникает внутрисосудистое свертывание
крови. Плазмопотеря является результатом
значительного отека конечностей. Болевой
фактор нарушает координацию процессов
возбуждения и торможения в центральной
нервной системе.

Длительное сдавление ведет к ишемии и
венозному застою всей конечности или
ее сегмента. Травмируются нервные
стволы. Происходит механическое
разрушение тканей с образованием
большого количества токсических
продуктов метаболизма клеток, прежде
всего миоглобина. Метаболический ацидоз
в сочетании с миоглобином приводит к
внутрисосудистому свертыванию крови,
при этом блокируется фильтрационная
способность почек. Конечной стадией
этого процесса является острая почечная
недостаточность, по-разному выраженная
в различные периоды болезни. Усугубляет
токсемию гиперкалиемия (до 7-12 ммоль/л),
а также поступающие из поврежденных
мышц гистамин, продукты распада белков,
креатинин, фосфор, адениловая кислота
и др.

В результате плазмопотери развивается
сгущение крови, появляются массивные
отеки поврежденных тканей. Плазмопотеря
может достигать 30% объема циркулирующей
крови.

Клиника и диагностика.
Течение синдрома длительного сдавления
можно разделить на три периода.

I
период (начальный или
ранний), первые 2 суток после освобождения
от сдавления. Это время характеризуется
как период локальных изменений и
эндогенной интоксикации. В клинике
преобладают проявления травматического
шока: выраженный болевой синдром,
психоэмоциональный стресс, нестабильность
гемодинамики, гемоконцентрация,
креатинемия; в моче — протеинурия и
цилинрурия. После проведенного
консервативного и оперативного лечения
наступает стабилизация состояния
больного в виде короткого светлого
промежутка, после которого состояние
пациента ухудшается и развивается
следующий период.

IIпериод — период
острой почечной недостаточности. Длится
с 3-го по 8-12-й день. Нарастает отек
поврежденной конечности, на коже
появляются пузыри, кровоизлияния.
Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией,
нарастает анемия, резко падает диурез
вплоть до анурии. Максимально высокая
гиперкалиемия и гиперкреатинемия.
Несмотря на интенсивную терапию
летальность достигает 35%.

III
период — восстановительный,
начинается с 3-4 недели. Нормализуется
функция почек, содержание белка и
электролитов крови. На первый план
выходят инфекционные осложнения,
возможно развитие сепсиса.

По тяжести течения СДС
выделяют 4 степени. В
основу градации положена продолжительность
сдавления конечности: легкая
степень — сдавление
до 4 часов, средняя —
до 6 часов, тяжелая
— до 8 часов и крайне
тяжелая степень — сдавление
одной или обеих конечностей с экспозицией
свыше 8 часов.

Обобщая опыт наблюдения за пострадавшими
во время землетрясения в Армении,
клиницисты пришли к выводу, что тяжесть
клинических проявлений СДС в первую
очередь зависит от степени сдавления,
площади поражения и наличия сопутствующих
повреждений. Сочетание небольшого
по продолжительности сдавления конечности
с переломами костей, черепно-мозговой
травмой, повреждением внутренних органов
резко утяжеляют течение травматической
болезни и ухудшают прогноз.

Первая помощь. После устранения
сдавления конечность бинтуют,
иммобилизируют, применяют холод и
назначают обезболивающие и седативные
средства. При сдавлении конечности
свыше 10 часов и сомнении в ее жизнеспособности
следует наложить жгут по уровню сдавления.

Первая врачебная помощьзаключается
в коррекции или производстве манипуляций,
не выполненных на первом этапе, и
налаживании инфузионной терапии
(независимо от показателей гемодинамики).
Для инфузии желательны реополиглюкин,
5% раствор глюкозы или 4% раствор
гидрокарбоната натрия.

Лечение.Терапия должна быть
комплексной и включать в себя:

1. Инфузионную терапию с вливанием
свежезамороженной плазмы до 1 л в сутки,
реополиглюкина, детоксикационных
средств (неогемодез, неокомпенсан,
дисоль). Плазмаферез с извлечением за
одну процедуру до 1,5 л плазмы.

2. Гипербарооксигенотерапия для уменьшения
гипоксии периферических тканей.

3. Раннее наложение артерио-венозного
шунта, гемодиализ, гемофиль-трация — в
период острой почечной недостаточности
ежедневно.

4. Фасциотомия («лампасные разрезы»),
некрэктомия, ампутация — по строгим
показаниям.

5. Сорбционная терапия — энтеродез
внутрь, местно после операций — угольная
ткань АУГ-М.

6. Строжайшее соблюдение асептики и
антисептики.

7. Диетический режим — ограничение воды
и исключение фруктов в период острой
почечной недостаточности.

Конкретное лечение каждого больного
зависит от этапа оказания помощи и
клинического периода синдрома длительного
сдавления.

Лечение в I
периоде (эндогенной интоксикации и
локальных изменений). Катетеризация
крупной вены, определение группы крови
и резус-фактора. Инфузионно-трансфузионная
терапия не менее 2000 мл в сутки. Из них:
свежезамороженная плазма 500-700 мл, 5%
глюкоза до 1000 мл с витаминами С и группы
В, альбумин 5-10% 200 мл, 4% раствор
гидрокарбоната натрия 400 мл,
глюкозоновокаиновая смесь 400 мл.
Количество и качество трансфузионных
средств определяют по состоянию больного,
лабораторным показателям и диурезу.
Обязателен строгий учет выделенной
мочи.

Сеансы ГБО-терапии 1-2 раза в сутки.

Плазмаферез показан при явных признаках
интоксикации, экспозиции сдавления
более 4 часов, выраженных локальных
изменениях поврежденной конечности.

Медикаментозная терапия: лазикс до 80
мг в сутки, эуфиллин 2,4% 10 мл (стимуляция
диуреза); гепарин по 2,5 тыс. под кожу
живота 4 раза в сутки; курантил или
трентал, ретаболил по 1,0 раз в 4 дня;
сердечно-сосудистые средства, антибиотики.

Хирургическое лечение зависит от
состояния и степени ишемии поврежденной
конечности.

I
степень — незначительный индуративный
отек. Кожа бледная, возвышается над
здоровой на границе сдавления.
Консервативное лечение эффективно.

II
степень — умеренно выраженный отек
тканей и их напряжение. Кожа бледная с
участками цианоза. Могут быть пузыри с
прозрачно-желтоватым содержимым, под
ними влажная розовая поверхность.

III
степень — выраженный индуративный отек
и напряжение тканей. Кожа синюшная или
«мраморная», температура ее снижена.
Через 12-24 часа появляются пузыри с
геморрагическим содержимым, под ними
влажная темно-красная поверхность.
Признаки нарушения микроциркуляции
прогрессивно нарастают. Консервативная
терапия не эффективна, ведет к некрозу.
Показаны лампасные разрезы с рассечением
фасциальных влагалищ.

IV
степень — отек умеренный, ткани резко
напряжены. Кожа синюшно-багровая,
холодная. Пузыри с геморрагическим
содержимым, под ними синюшно-черная
сухая поверхность. В последующем отек
не нарастает, что свидетельствует о
глубоких нарушениях кровообращения.
Консервативное лечение не эффективно.
Широкая фасциотомия обеспечивает
максимально возможное восстановление
кровообращения, позволяет ограничить
некротический процесс в более
дистальных отделах, снижает интенсивность
всасывания токсических продуктов. В
случае последующей ампутации уровень
ее будет значительно ниже.

После хирургического лечения объем
инфузионной терапии в сутки возрастает
до 30004000 мл, в состав которых входит до
1000 мл свежезамороженной плазмы, 500 мл
10% альбумина. ГБО-терапия 2-3 раза в сутки.
Дезинтоксикация — вливание неогемодеза
до 400 мл, прием энтеродеза и активированного
угля. Местно применяют угольную ткань
АУГ-М. Посев микрофлоры на чувствительность
к антибиотикам.

Лечение во II
периоде (острой почечной недостаточности).
Ограничение приема
жидкости. Гемодиализ показан при снижении
диуреза до 600 мл в сутки. Экстренными
показаниями к нему является анурия,
гиперка-лиемия более 6 ммоль/л, отек
легких, головного мозга. При выраженной
гипергидрации показана гемофильтрация
в течение 4-5 часов с дефицитом жидкости
1-2 л.

В междиализный период
проводят инфузионную терапию теми же
препаратами, что и в I
периоде с общим объемом 1,2-1,5 л в сутки,
а при наличии хирургических вмешательств
— до 2 л в сутки.

При своевременном и адекватном лечении
почечную недостаточность купируют к
10-12 дню.

Лечение в III
периоде заключается
в терапии местных проявлений СДС, гнойных
осложнений и профилактике сепсиса.Лечение инфекционных
осложнений ведется по общим законам
гнойной хирургии.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник