Лабораторные тесты при двс синдроме
Для диагностики ДВС-синдрома не существует одного простого теста, необходимо использование комплекса лабораторных методов для выявления данной патологии. Диагностика синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания должна быть срочной, информативной, основанной на системе простых и легко выполняемых тестов. Кроме того, диагностическая ценность применяемых методик определяется регулярным мониторингом.
I. Первая группа диагностических тестов основана на выявлении разрушения, потребления и агрегации клеток крови — тромбоцитов и эритроцитов:
- прогрессирующие снижение количества тромбоцитов в периферической крови;
- одновременное повышение содержания в плазме фактора 4 кровяных пластинок (антигепариновый фактор), что свидетельствует о внутрисосудистой агрегации этих клеток и интенсивном выделении из них компонентов плотных гранул;
- интенсивное разрушение эритроцитов в зоне микроциркуляции приводит к повышению непрямого билирубина, а в мазках крови появлению фрагментов разрушенных, разделенных на части эритроцитов;
- повышение спонтанной агрегации тромбоцитов.
II. Определение фибрин-мономерных комплексов (продуктов паракоагуляции):
- этаноловый тест;
- протаминсульфатный тест (при ДВС-синдроме тест реже дает положительный результат, чем этаноловый, но нередко определяется положительным, когда последний становится отрицательным);
- определение фибриногена В. Метод основан на осаждении фибриногена В спиртовым раствором бета-нафтола. Этот тест менее специфичен, чем этаноловый тест, так как бета-нафтол осаждает не только заблокированные фибрин-мономерные комплексы, но и другие белки, не имеющие отношения к свертывающей системе крови;
- определение продуктов деградации фибриногена (ПДФ). В норме в плазме выделяется 0,05 г/л ПДФ. При диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови и массивных тромбозах, сопровождающихся активацией фибринолиза, уровень ПДФ значительно поднимается;
- наиболее специфичным тестом в настоящее время считается выявление D-димеров.
III. Изменение (укорочение или удлинение) общих хронометрических коагуляционных тестов:
- Общее время свертывания по Ли-Уайту;
- Аутокоагуляционный тест;
- Активированное парциальное тромбопластиновое время;
- Протромбиновое время;
- Тромбиновое время.
IV. Увеличение или снижение концентрации фибриногена.
V. Угнетение или активация фибринолитической системы:
- ХIIа-зависимый фибринолиз;
- Спонтанный фибринолиз;
- Содержание плазминогена, его активаторов и ингибиторов.
VI. Снижение активности антитромбина III.
При наличии соответствующей клинической ситуации и симптомов ДВС, выявление совокупности хотя бы 4—5 из вышеперечисленных тестов должно рассматриваться как подтверждение диагноза.
В первой фазе ДВС-синдрома (гиперкоагуляционной) выявляется гиперкоагуляция, сочетающаяся с повышенной агрегацией тромбоцитов и снижением их содержания в периферической крови. Часто в первой фазе появляется гиперфибриногенемия. ПДФ могут быть еще нормальными.
Во 2-й фазе ДВС синдрома (нормокоагуляции или переходной) часть тестов еще выявляет гиперкоагуляцию, тогда как другие показывают гипо- или нормокоагуляцию. Таким образом, появляется разнонаправленность показателей коагулограммы. Паракоагуляционные тесты, появившиеся в 1-й фазе, остаются положительными. Повышается уровень ПДФ в плазме. Имеется выраженная тромбоцитопения. Агрегационная функция тромбоцитов снижена. Нарастает дефицит AT-III.
В 3-й фазе (гипокоагуляционной) определяется удлинение времени свертывания во всех тестах. Снижается концентрация фибриногена вплоть до афибриногенемии. Углубляется тромбоцитопения, резко нарушена функция тромбоцитов. Этаноловый и протаминсульфатный тесты становятся отрицательными. Увеличивается содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена. Выявляется активация фибринолиза (табл. 1).
Таблица 1
Лабораторная диагностика ДВС-синдрома (А. А. Рагимов, Л. А Алексеева, 1999)
Лабораторные показатели | I стадия | II стадия | III стадия |
Количество тромбоцитов | Не меняется или ↓ | ↓ | ↓↓↓ |
АЧТВ | ↓ | ↑ | ↑↑↑ |
Протромбиновое время | Не меняется | ↑ | ↑↑ |
Фибриноген | ↑ или N | Снижается до N | ↓↓↓ |
AT III | Не меняется | ↓ | ↓↓↓ |
Время кровотечения | ↓ | ↑ | ↑↑ |
Время свертывания | ↓ | ↑ | ↑↑↑ |
Тесты паракоагуляции | + | ++ | Отр. |
ПДФ | Норма или ↑ | ↑↑ | ↑↑↑ |
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) — это неспецифический патологический процесс, характеризующийся:
- интенсивной активацией системы коагуляции, тромбоцитарного гемостаза, фибринолиза, калликреин-кининовой и других плазменных протеолических систем;
- повсеместным внутрисосудистым свертыванием крови и агрегацией тромбоцитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков и блокадой кровообращения в органах;
- развитием глубоких циркуляторных расстройств, гипоксией тканей, нарушением функции органов (почек, печени, мозга, легких, сердца и др.), тромбогеморрагиями, гемокоагуляционным шоком, ацидозом;
- коагулопатией потребления — истощением (вслед за интенсивной активацией) системы тромбоцитарного гемостаза, свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой систем и противосвертывающих механизмов (антитромбин III и др.) с развитием неконтролируемых профузных кровотечений вплоть до полной несвертываемости крови;
- вторичной тяжелой эндогенной интоксикацией продуктами протеолиза и развитием эндогенного токсического шока.
Таким образом, нарушения системы гемостаза, лежащие в основе ДВС-синдрома, проявляются: 1) гиперкоагуляцией с распространенным внутрисосудистым свертыванием крови и расстройствами микроциркуляции в органах; 2) последующим истощением механизмов гемостаза с развитием тяжелого геморрагического синдрома. ДВС-синдром развивается при разных видах патологий.
Наиболее частыми причинами ДВС-синдрома являются:
- Генерализованные инфекции и септические состояния.
- Все виды шока (травматический, ожоговый, анафилактический, септический, кардиогенный, геморрагический и др.).
- Острый внутрисосудистый гемолиз.
- Опухоли, особенно гемобластозы.
- Заболевания, сопровождающиеся иммунной патологией (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, гломерулонефриты и др.).
- Все терминальные состояния, остановка сердца с реанимационными мероприятиями.
- Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.
- Термические и химические ожоги.
- Травматичные хирургические вмешательства, особенно при использовании аппаратов искусственного кровообращения, протезирование сосудов, клапанов сердца. внутрисосудистые вмешательства (катетеризация и т. п.).
- Деструктивные процессы в печени, почках, поджелудочной железе и других органах.
- Массивные кровотечения любого генеза.
Следует помнить также, что причиной развития ДВС-синдрома могут быть неправильное применение антикоагулянтов и фибринолитических препаратов в дозах, вызывающих истощение резервов антитромбина III и фибринолитической системы, а также лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов и активацию свертывания крови. Повреждение тканей, сопровождающее практически все вышеперечисленные патологические состояния, при которых развивается ДВС-синдром, вызывает активацию свертывания крови. Роль непосредственных инициаторов гиперкоагуляции могут играть:
- тканевой тромбопластин (фактор III), попадающий в кровоток из поврежденных и распадающихся, некротизированных тканей, в т. ч. из поврежденного эндотелия сосудов, моноцитов, гемолизированных эритроцитов и т. д.;
- фактор Хагемана (фактор XII), активированный коллагеном или в результате ферментативного расщепления калликреином и другими протеазами;
- агрегация тромбоцитов (тромбоцитарный фактор III), возникающая под действием АДФ и других биологически активных веществ, выделяющихся при повреждении клеток и др.
В результате развивается выраженная тромбинемия, ведущая к массивному и распространенному образованию микротромбов, нарушению микроциркуляции и функции органов (фаза гиперкоагуляции).
Важной особенностью ДВС-синдрома является интенсивная активация других протеолитических систем — фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента, а также механизмов ингибирования коагуляции (антитромбин III, протеин С и др.).
Воздействие плазмина на фибрин ведет к образованию большого количества ПДФ, которые, в свою очередь, нарушают его самосборку из фибрин-мономеров и способствуют появлению в крови растворимых фибриноген/фибрин-мономерных комплексов (РФМК), постепенно блокирующих нормальное превращение фибриногена в фибрин.
В условиях продолжающейся активации протеолитических систем рано или поздно наступает их истощение — потребление факторов VIII, V и др., тромбоцитопения потребления, снижение уровня антитромбина III, плазминогена и его активаторов (прекалликреина, кининогена и др.). Высокое содержание ПДФ и РФМК лимитирует внутрисосудистое свертывание, обеспечивая лизис еще не свернувшихся фибриновых комплексов. Наступает фаза гипокоагуляции крови, сопровождающаяся тяжелым геморрагическим синдромом.
При лабораторной диагностике нарушений гемостаза в зависимости от фазы ДВС-синдрома выявляются признаки гипер- или гипокоагуляции, активации фибринолитической системы или снижения уровня плазминогена и его активаторов, физиологических антикоагулянтов, тромбоцитопения потребления и другие изменения. Характерно для ДВС-синдрома также увеличение содержания ПДФ и появление РФМК.
В соответствии с этим лабораторная диагностика ДВС-синдрома должна включать определение:
- общего времени свертывания крови;
- тромбинового времени;
- протромбинового времени;
- количества тромбоцитов;
- активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
- фибриногена;
- продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ)
- скорости лизиса эуглобулиновой фракции плазмы, активированного каолином (для характеристики резерва плазминогена и его активаторов);
- содержанияантитромбина III.
Если отсутствует тромбоцитопения (например у больных с миелопролиферативными заболеваниями), можно использовать результаты следующих тестов:
- повышение уровня ПДФ;
- положительные паракоагуляционные тесты;
- снижение уровня фибриногена;
- снижение содержания антитромбина III.
При отрицательных паракоагуляционных тестах критериями наличия ДВС-синдрома может служить набор следующих признаков:
- тромбоцитопения;
- удлинение тромбинового времени;
- снижение уровня фибриногена;
- снижение уровня антитромбина III.
Таким образом, при наличии соответствующей клинической ситуации и симптомов ДВС выявление совокупности хотя бы 3–5 из перечисленных выше лабораторных признаков должно рассматриваться как подтверждение диагноза (З. С. Баркаган).
Следует также помнить, что лабораторно-инструментальное исследование больных с ДВС-синдромом, так же как и с синдромом гипо- или гиперкоагуляции, должно включать всестороннюю оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легочной вентиляции, функции печени, почек, головного мозга, а также нарушений электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
Источник
Лабораторная диагностика ДВС — анализы
Больной ДВС представляет анемию с ретикулезом благодаря геморрагиям или гемолизу. Мазок крови может показывать наличие шистоцитов (шлемовидные, треугольные, искривленные эритроциты, фрагменты) и сфероцитов, в результате микроангиопатического гемолиза. Признаки интраваскулярного гемолиза могут также присутствовать: рост гемоглобинемии, сокращение гаптоглобина, рост кислотной лактикодегидрогеназы.
Тромбоциты обычно намного понижены; на мазке крови видны редкие макро- и мегалотромбоциты, которые являются показателем повышенной медуллярной продукции. Число мегакариоцитов в костном мозге повышено.
Время кровотечения (TS) удлинено, даже в случаях с нормальным или умеренно пониженным числом тромбоцитов, благодаря присутствию FDP.
Время Quick (TQ) и время частичного тромбопластина (РТТ) удлинены благодаря деплеции коагуляционных факторов (II, V, VIII). Время тромбина (TTr) обычно удлинено, благодаря понижению фибриногена и присутствию FDP. Фибриноген понижен. Присутствие нормального фибриногена не исключает диагноз. В некоторых случаях (беременность, раки) существует гипериноз, а путем индуцированного ДВС расхода достигаются нормальные значения.
В других случаях, фибриноген может быть нормальным, когда его синтез превышает расход. Сокращение циркулирующего фибриногена демонстрируется и присутствием маленького, хрупкого сгустка, наблюдаемого при производстве тестов на коагуляцию. Можно производить специальные пробы для определения концентрации факторов II, V, VIII.
Тест на лизис ейглобулинового сгустка (TLCE) обычно нормальный. TLCE может быть сокращенным в случаях ДВС в сочетании с вторичным системным фибринолизом с гиперплазминемией, или вследствие деплеции фибриногена.
О присутствии FDP может свидетельствовать удлинение TTr. Удлиненное время тромбина благодаря присутствию FDP остается удлиненным и после добавления к плазме пациента равной части нормальной плаззмы.
Время рептилазы удлинено в присутствии FDP и не реагирует на гепарин. FDP имеют общий с фибриногеном антигенный детерминант. Их можно выявлять используя сыворотку с антителами антифибриногена. Разнообразные иммунологические тесты производились для детерминации присутствия FDP: тесты на флокуляцию, иммунодиффузию, иммуноэлектрофорез, тест на ингибицию гемагглютинации таннированных эритроцитов. Скорый метод выявления FDP использует фактор «clumping» из стафилококка.
Тесты на «паракоагуляцию», посредством которых выявляется наличие фибриновых мономеров в плазме являются важным этапом в исследовании больного с ДВС. В течение ДВС, фибриновые мономеры остаются в растворе, благодаря соединению с FDP или даже с фибриногеном. Ряд агентов, так называемые паракоагулянты (этанол, сульфат протамина), диссоциируют эти комплексы, а высвобожденные мономеры образуют нерастворимый фибрин. Такие комплексы растворимых фибриновых мономеров преципитуируют на холоде (криофибриноген) и в гепаринизированной плазме.
Выявление фибриновых мономеров представляет верное доказательство, что тромбин воздействовал на фибриноген in vivo и является аргументом в пользу диагноза ДВС.
Определение уровня AT III (на которую не действует гепарин или FDP) имеет большое значение для диагноза ДВС (Bick).
Самое верное доказательство в пользу ДВС состоит в демонстрации генерирования тромбина в общей циркуляции. Были выработаны радиоиммунные методы для выявления фибринопептида А и В. Выявление фибринового мономера производится путем измерения инкорпорации 14С-глицил-этил-эстера (14C-GEE) в фибрин. Идентифицирование фибринового мономера в плазме осуществляется посредством хроматографии на геле агароза.
Диагноз ДВС основывается на пяти группах критериев, а именно:
1) Клинические признаки: несмотря на разнообразие клинической картины, являющееся последствием целой гаммы различных этиологических агентов, некоторые клинические признаки появляются с большей частотой: гипотензия (шок), предрасположение к кровотечению, олигурия или анурия, тошнота и рвоты, понос, абдоминальная и поясничная боль, диспноэ и цианоз, конвульсии и кома. Это «созвездие» клинических признаков, независимо от этиологического агента или от наличия других признаков, показательно для диагноза ДВС, в особенности когда эти признаки появляются одновременно (McKay).
2) Изменение тестов на гемостаз. Диагноз ДВС устанавливается когда больной, после отборных тестов, представляет следующее сочетание: TQ удлинен (при отсутствии дилюции или гепатического заболевания), тромбоцитопения и сокращение фибриногена. Если лишь два из этих тестов позитивные, для постановки диагоза требуются подтвержающие тесты: рост FDP, позитивный тест на «паракоагуляцию» для выявления фибриновых мономеров и понижение AT III (Colman и сотр.).
С точки зрения лабораторных тестов, было обнаружено три разных типа ДВС: декомпенсированный, компенсированный и сверхкомпенсированный (Sharp). Декомпенсированный тип распознается легко, благодаря ассоциации геморрагического синдрома с типичными для ДВС диагностическими тестами. Тесты на гемостаз имеют парадоксальный аспект при компенсированной форме (наличие FDP, тромбоциты и нормальные или пониженные факторы коагуляции) и при сверхкомпенсированной форме (наличие FDP, нормальные или возросшие тромбоциты и факторы коагуляции).
Диагноз ДВС можно уточнить лишь путем последовательной мониторизации тестов на гемостаз и внимательного клинического надзора. Компенсированная и сверхкомпенсированная формы встречаются часто при подострой и хронической ДВС при злокачественных заболеваниях.
3) Наличие микроангиопатического гемолиза является доказательством персистентности отложений фибрина в микроциркуляции. АНМ может быть в некоторых случаях первым проявлением синдрома ДВС, осложняющего метастазированный рак. Возникновение АНМ у больного с злокачественным заболеванием, которое, как известно, осложняется ДВС, является аргументом в пользу ДВС, даже когда тесты на гемостаз не указывают на ее существование (Rappaport).
4) Ответ на лечение: применение гепарина больным с ДВС сопровождается часто нормализацией тестов на гемостаз. Ритм возвращения к норме медленный, фибриноген и тромбоциты достигают нормальных значений за 3—5 дней. Ответ на гепарин подтверждает существование ДВС Применение гепарина приводит к прекращению геморрагии.
5) Патологоанатомическое подтверждение: самым верным доказательством существования ДВС является обнаружение фибриновых тромбов в артериолах, капиллярах и венулах различных органов. Отсутствие тромбов при исследовании срезов органов не может опровергать диагноз ДВС, так как у некоторых пациентов образовавшийся фибрин лизируется скоро. Если фибриновые тромбы персистируют более долгое время, они вызывают геморрагии и ишемические некрозы в соответствующем органе. Чаще всего затронуты почка, мозг, гипофиз, легкие, надпочечная железа, слизистя оболочка желудочно-кишечного тракта.
Разница между ДВСМ и первичным фибринолизом
| Признак | ДВС | Первичный фибриволиз |
| Частота Основное заболевание Тромбоциты Фибриноген Фактор II Тест на паракоагуляцию плазмы TLCB PDP | Сравнительно высокая Присутствует Понижены Понижен Понижен Позитивный Вариабильный Присутствуют | Очень редкая Часто отсутствует Нормальные Понижен Нормальный Негативный Сокращенный Присутствуют |
Дифференциальная диагностика между ДВС и первичным фибринолизом приводится выше в таблице. В некоторых редких ситуациях (рак простаты, эмболия аминиотической жидкостью, тепловой шок) может возникать самостоятельно, как процесс ДВС, так и первичный фибринолиз.
— Также рекомендуем «Лечение ДВС — принципы»
Оглавление темы «Гематология»:
- Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) — причины, механизмы развития
- Симптомы ДВС — клинические формы
- Лабораторная диагностика ДВС — анализы
- Лечение ДВС — принципы
- Аномалии клеток крови — причины
- Аномалии эритроцитов — классификация, виды
- Аномалии лейкоцитов — классификация, виды
- Аномалии лимфоцитов — семейная амавротическая идиотия
- Аномалия тромбоцитов Геммелера (Hemmeler) — причины, клиника
- Аномалии Алиуса-Григнаского (Alius-Grignaschi), Джорданса (Jordans) — причины, клиника
Источник