Лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации
Оглавление темы «Синдром эндогенной интоксикации. Лечение эндогенной интоксикации при перитоните.»: Диагностика эндогенной интоксикации. Критерии эндогенной интоксикации.Оценка степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации СЭИ строится на клинических и лабораторных данных. Последние включают в себя следующие группы исследований (Н. А. Беляков, М. Я. Малахова, 1994). 1. Гематологические:
2. Биохимические и биофизические: 3. Микробиологические и иммунологические: 4. Расчетные критерии:
5. Биологическое тестирование В течение носледних лет общепризнанным биохимическим маркером наличия и оценки степени тяжести СЭИ является определение средних молекул (Н. И. Габриэлян и соавт., 1981, 1983; В. К. Гости-шев и соавт., 1992). В настоящее время сформировано понятие о биохимическом «субстрате» как мере метаболического ответа организма на агрессивный фактор. Это вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) и олигопептиды (ОП) (М. Я. Малахова, 1994, 1995). Примечание. 1. ВНСММ представляют собой небелковые вещества любой природы: мочевина, креатинин, мочевая кислота, глюкоза, молочные и другие органические кислоты, аминокислоты, жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды и их дериваты, продукты свободнорадикально-ю окисления, промежуточного метаболизма и т. д.. накапливающиеся в организме в превышающих нормальные концентрациях. ВНСММ можно подразделить на 2 пула: катаболические и анаболические. Как концентрация, так и распределение ВНСММ поддерживается в условиях нормы в оргашиме на постоянном и индивидуальном уровне (М. Я. Малахова, 1994). Синонимами ВНСММ являются термины: средние молекулы, вещества средней молекулярной массы, вещества низкой и средней молекулярной массы. 2. ОП представляют собой пептиды с молекулярной массой не более 10 кД. ОП состоят, по крайней мере, из двух пулов: регуляторные (РП) и нерегуляторные (НП) пептиды. РП — тканевые гормоны, играющие важную роль в процессе жизнедеятельности, концентрация которых в крови строго контролируется. НП имеют несколько вариантов образования, главными из которых являются поступившие извне (бактериальные, ожоговые, кишечные токсины) и образовавшиеся внутри организма (продукты аутолиза, ишемии, гипоксии органов) процессы внеклеточного (в крови) неорганического протеолиза, т. е. пептиды с нерегулируемым уровнем и непредсказуемыми свойствами (М. Я. Малахова, 1994). — Также рекомендуем «Детоксикация. Принципы детоксикации при синдроме эндогенной интоксикации. Интра- и экстракорпоральные методы детоксикации.» |
Источник
Синдром эндогенной интоксикации. Клиника синдрома эндогенной интоксикации.
В настоящее время одной из наиболее сложных проблем интенсивной терапии является синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), сопровождающий значительное количество патологических состояний (шок, перитонит, панкреатит и др.), которые по мере своего развития могут приводить к летальному исходу.
Прогрессирование эндотоксикоза обусловлено накоплением в крови различных по происхождению, химической структуре и биологическому воздействию веществ, именуемых эндотоксинами. Эндотоксины способствуют развитию острой почечно-печеночной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома, приводя в конечном итоге к появлению крайне тяжелого состояния — синдрома мультиорганной дисфункции.
Эндогенная интоксикация — клинический синдром, возникающий при различных по этиологии патологических состояниях, обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях организма продуктов нарушенного обмена веществ, метаболитов, деструктивных клеточных и тканевых структур, разрушенных белковых молекул, pi сопровождающийся функциональными и морфологическими поражениями органов и систем организма.
Выделяют три основных звена, которые определяют тяжесть состояния больных и выраженность клинической симптоматики: токсемия, нарушение микроциркуляции, угнетение функций собственных детоксицирующих и защитных систем организма.
Основным звеном патогенеза синдрома эндогенной интоксикации является токсемия. К сожалению, четкая дифференциация токсических веществ эндогенного происхождения практически невозможна. Однако в каждом конкретном случае можно выделить «первичные» и «вторичные» эндотоксины. Так, при ожогах, синдроме длительного раздавливания, облитерирующих сосудистых заболеваниях «первичными» являются продукты белковой деградации, «вторичными» — продукты естественного метаболизма, накопление которых в организме является следствием угнетения функций естественной детоксикации и экскреции.
Эндотоксемия, нарушая тонус периферических сосудов, реологию крови, кинетические и механические свойства форменных элементов крови, приводит к тканевой гипоксии, которая является одним из важных звеньев патогенеза СЭИ, течение которого усугубляется снижением функции органов естественной детоксикации и экскреции. Токсины блокируют места связывания молекул альбумина, что ведет к снижению эффективности проводимого медикаментозного лечения, поскольку этот белок является транспортным агентом для многих фармакологических препаратов.
Клиника синдрома эндогенной интоксикации.
Сопоставление экспериментальных и клинических исследований позволило выявить следующие стадии развития синдрома эндогенной интоксикации.
I стадия синдрома эндогенной интоксикации. Реактивно-токсическая возникает в ответ на формирование первичного деструктивного очага или травматического повреждения. Лабораторными признаками этой стадии являются повышение в крови уровней молекул средней массы (МСМ), продуктов перекисного окисления липидов (ДК и МДА), возрастание ЛИИ.
II стадия синдрома эндогенной интоксикации — стадия выраженной токсемии развивается после прорыва гастогематического барьера, когда в циркулирующую кровь попадают эндотоксины, образовавшиеся в первичном очаге интоксикации, с последующим распространением и накоплением в организме. В зависимости от состояния организма, его резистентности и исходного уровня детоксицирующих и иммунных систем выделяют компенсированную и декомпенсированную стадии выраженной токсемии.
III стадия синдрома эндогенной интоксикации — мультиорганной дисфункции (СМОД) наблюдается при дальнейшем прогрессировашш патологического процесса как следствие тяжелого повреждения эндотоксинами различных органов и систем с развитием их функциональной декомпенсацш!. Клинически эта стадия Проявляется нарушением сознания, гипоксией, выраженной сердечной Недостаточностью, олигурией, паралитической непроходимостью кишечника. В крови определяется высокая концентрация креатинина, мочевины, билирубина.
— Также рекомендуем «Маркеры эндогенной интоксикации. Диагностика эндогеннной интоксикации.»
Оглавление темы «Синдром эндогенной интоксикации и сепсис.»:
1. Синдром эндогенной интоксикации. Клиника синдрома эндогенной интоксикации.
2. Маркеры эндогенной интоксикации. Диагностика эндогеннной интоксикации.
3. Лечение эндогенной интоксикации. Интенсивная терапия эндогеннной интоксикации.
4. Гемосорбция. Механизмы действия гемосорбции. Плазмоферез. Фильтрационный плазмоферез.
5. Энтеросорбция. Форсированный диурез. Перитонеальный диализ.
6. Непрямая электрохимическая детоксикация. Ультрафиолетовое облучение крови.
7. Сепсис и септический шок.
8. Мониторинг жизненно важных функций при сепсисе. Поддержание адекватного газообмена при сепсисе.
9. Инфузионная терапия при сепсисе.
10. Инотропная поддержка при сепсисе.
Источник
О.В.Кольникова, К.Г.Тярасова, Е.Н.Шмидт
Лабораторная диагностика включает специфические и неспецифические методы регистрации синдрома эндогенной интоксикации при туберкулезе. Специфические методы диагностики предусматривают выявление эндогенных токсинов и определение силы их действия. В клинике туберкулеза чаще всего используют парамецийный тест (ПТ) и определение подвижности ядер буккального эпителия (ПЯБЭ).
Чем выше степень интоксикации, тем меньше продолжительность жизни парамеций в исследуемой среде. В исследуемой крови здоровых людей 100% гибель парамеций наступаёт через 24-25 минут, у больного туберкулезом органов дыхания отмечено снижение показателя (в зависимости от степени эндогенной интоксикации 16, 11, 8 минут и т.д.). Количество клеток буккального эпителия с подвижными ядрами уменьшается по мере усиления синдрома эндогенной интоксикации и может соответствовать 50%, 25%, 0%. Неспецифические тесты верификации интоксикации изучение показателей воспалительной реакции и показателей, характеризующих функцию основных систем детоксикации организма.
Гемограмма
Особенности гемограммы у больных туберкулезом органов дыхания следующие. Количество эритроцитов и гемоглобина снижается в соответствии с выраженностью синдрома эндогенной интоксикации, поскольку известно прямое ингибирующее действие эндотоксинов на красный кровяной росток, а также при железодефицитной анемии, развивающейся вследствие хронического кровохарканья или кровотечения. Исключение составляют больные с хроническим легочным сердцем, развившемся на фоне хронического туберкулеза органов дыхания. Показатели эритроцитов и гемоглобина у этих больных из-за длительной гипоксии компенсаторно возрастают. Число лейкоцитов периферической крови у больных туберкулезом повышается умеренно и зависит от выраженности экссудативного компонента местного воспаления.
В лейкограмме часто отмечают регенераторный палочкоядерный сдвиг влево, что свидетельствует об активной защитной реакции организма. Защитная роль нейтрофилов состоит в их фагоцитарной функции, бактерицидном действии и выделении протеолитических ферментов, способствующих рассасыванию некроза. Интоксикация сопровождается токсигенной зернистостью нейтрофилов, которая определяется при окраске мазка крови по Лейшману или Паппенгейму. Норма показателя 1-2%. Проведение НСТ-теста (проба с нитросиним тетразолием) характеризует фагоцитарную активность нейтрофилов. Количество нейтрофилов, содержащих диформазан (в который восстанавливается нитросиний тетразолий в фагосомах клетки) у здоровых людей не превышает 10-15%. При туберкулезной инфекции этот показатель возрастает. Индуцированный НСТ-тест проводится с добавлением туберкулина и характеризует функциональный резерв нейтрофилов и его рассматривают как цитохимический критерий готовности нейтрофилов к завершенному фагоцитозу.
Эозинофилия крови туберкулезных больных свидетельствует о высокой сенсибилизации организма к туберкулезной инфекции и наблюдается, как правило, при первичных формах туберкулеза. Увеличение числа базофилов периферической крови при туберкулезе встречается не часто, полагают, что они принимают участие в воспалительно-аллергическом компоненте туберкулезного процесса.
Моноциты являются предшественниками эпителиоидных и гигантских клеток гранулемы, а также макрофагов тканей. Степень моноцитоза указывает на глубину раздражения фагоцитарно-макрофагальной системы. Сохранение у больных туберкулезом моноцитоза на фоне химиотерапии отражает прогрессирование туберкулезного поражения.
Исключительное внимание следует уделять показателю лимфоцитов гемограммы. Для больных туберкулезом органов дыхания характерна абсолютная лимфопения, регистрирующая количество лимфоцитов в 1 мкл крови. Нормальные значения показателя 1500-2500 (или 1,5 – 2,5 х 10 9/л), подсчет проводят по данным количества лимфоцитов в % гемограммы, однако при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и туберкулемах может наблюдаться лимфоцитоз. Скорость оседания эритроцитов при туберкулезе повышается и имеет высокую степень корреляции с выраженностью интоксикации (r=0,9).
С целью объективизации уровня интоксикации используют лейкоцитарный индекс интоксикации (по Я.Я. Кальф-Калифу):
ЛИИ= (4 миэл + 3 юн + 2 пал + 1 сегм) х (плазм. Клетки + 1) / (мон + лимф) х (эоз + 1)
В норме ЛИИ равен 0,5 – 0,15 усл. ед.
Наиболее тесная корреляция между ЛИИ и степенью эндогенной интоксикации получена при остропрогрессирующем течении туберкулеза органов дыхания.
Широкое распространение получил во фтизиатрии метод регистрации интоксикации основанный на определении ВНСММ (веществ низкой и средней молекулярной массы), пул которых включает метаболиты с молекулярной массой от 300 до 10000 дальтон, считающихся наиболее токсичными для организма человека. Собственными исследованиями установлена корреляционная зависимость (г = 0,82) между количеством ВНСММ крови и выраженностью интоксикационного синдрома у больных туберкулезом органов дыхания. По лейкограммам можно определить и характер адаптационных реакций организма, которые развиваются в ответ на различные раздражители.
Известны три качественно различные адаптационные реакции организма: на раздражитель слабой силы – реакция тренировки, средней силы – реакция активации и на сильные – реакция стресс (PC). Тип адаптационных реакций определяется по абсолютному содержанию лимфоцитов крови, а ее полноценность – по содержанию других элементов лейкоцитарной формулы и общему количеству лейкоцитов в целом.
При реакциях “стресс” число лимфоцитов в периферической крови меньше 1,2 х 10 9/л, при реакции тренировки (РТ) 1,2 – 1,5 х10 9/л, при реакции активации (РА) число лимфоцитов 1,5 – 3,5 х 10 9/л. Реакция переактивации (РП) может перейти в PC в случае продолжения действия раздражителя с силой выше среднего уровня. При РП количество лимфоцитов в крови более 3,5 х 10 9/л.
Неполноценность адаптационных реакций организма проявляется лейкопенией, эозинофилией, моноцитозом, нейтрофилезом или лейкоцитозом. Адаптационные реакции организма зависят от распространенности туберкулеза, остроты течения заболевания, фазы специфического процесса. Чем тяжелее протекает туберкулезный процесс, тем чаще встречаются патологические адаптационные реакции: реакция стресс, реакция переактивации, а также неполноценные реакции тренировки и активации.
На основании адаптационных реакций и наблюдением за течением туберкулеза легких выделено пять типов реактивности организма (Н.А. Браженко):
- Адекватная реактивность. Количество лимфоцитов в течение периода наблюдения колеблется в пределах 1,5 – 3,5 х 10 9/л, формула крови не изменена. Адекватная реактивность характеризуется полноценными реакциями адаптации.
- Гиперреактивная форма. Лимфоциты 2,5 – 3,5 х 10 9/л и более. Характеризуется неполноценными реакциями активации и переактивации.
- Парадоксальная реактивность. Лимфоциты 1,0 – 3,5 х 10 9/л, изменяется содержание других форменных элементов крови. Парадоксальной реактивности соответствуют напряженные реакции тренировки, активации и переактивации.
- Гипореактивная форма. Количество лимфоцитов находится в пределах 1,2 -1,5 х 10 9/л и сопровождаются напряженной реакцией тренировки, которая может чередоваться с реакцией активации.
- Ареактивная форма встречается при количестве лимфоцитов менее 1,2 х 10 9/л, что соответствует реакции стресс или напряженной реакции тренировки.
Биохимические показатели
Показатель общего белка крови у больных туберкулезом органов дыхания имеет тенденцию к понижению и зависит от интенсивности катаболических процессов: деструкции, распада легочной ткани, протеолитической активности. Наблюдаемая диспротеинемия: понижение количества альбуминов и повышение α2- и у-глобулинов при туберкулезе способствует развитию у больных амилоидоза внутренних органов.
Интенсивность воспаления туберкулезного поражения регистрируется показателями белков острой фазы: фибриногена, серомукоида, церулоплазмина, СРБ, величина которых при туберкулезе органов дыхания повышается большей частью умеренно, за исключением острых форм туберкулеза, обусловливающих более высокие их значения.
Среди дополнительных биохимических показателей установлено значение повышения уровня сывороточного белка гаптоглобина при туберкулезе и других неспецифических заболеваниях, изучена его роль, как обладающего генетически детерминированным полиморфизмом и осуществляющего многочисленные защитные функции организма, а также его связи с возникновением, развитием туберкулеза легких и эффективностью лечения.
Индивидуальные отличия гаптоглобина определяются наличием двух аллельных генов – Нр1 и Нр2, комбинации которых образуют 3 фенотипа: Нр1-1, Нр2-2 и Нр2-1. Наиболее благоприятное течение туберкулеза легких в условиях современной химиотерапии наблюдается у больных с Нр2-1. У больных с Нр2-2 на фоне адекватной химиотерапии репаративные процессы протекают более медленно, часто носят незавершенный характер со склонностью к частому обострению процесса. Поэтому Нр2-2 чаще определяется у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких. При Нр1-1 непосредственные результаты лечения обычно оказываются вполне удовлетворительными, но среди больных этой группы отмечается высокая частота рецидивов процесса с неблагоприятным исходом.
Нарушения в антиоксидантной системе имеют большое значение в течении и прогнозе туберкулезного процесса. Конечный продукт перекисного окисления липидов (ПОЛ) малоновый диальдегид (МДА) является наиболее ранним критерием активности воспаления. Увеличение активности МДА крови (эритроцитов и плазмы) также позволяет своевременно проводить коррекцию интенсифицированного свободнорадикального окисления.
Липиды сыворотки крови у больных туберкулезом органов дыхания изменяются разнонаправленно. Снижаются показатели холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, несколько повышается уровень липопротеидов высокой плотности. Установлено, что чем более снижены холестерин и триглицериды крови, тем более выражены деструктивные изменения в легочной ткани и тяжесть туберкулезного процесса.
Значение печени, как эфферентной системы переоценить невозможно. Стабильная работа печени – одна из основ бездефектной инволюции туберкулезного процесса в легких. Традиционные показатели функции печени, используемые в клинике туберкулеза: АЛТ, ACT, билирубин, щелочная фосфатаза. Синдром цитолиза (регистрация увеличения уровня АЛТ, ACT) наблюдается вследствие гепатотоксического действия туберкулостатиков. Повышение значения щелочной фосфатазы – один из ранних признаков холестатического лекарственного гепатита. В подавляющем большинстве случаев деструктивного легочного туберкулеза имеют место интоксикационные повреждения печени, которые при УЗИ-исследовании визуализируются в виде уплотнений и инфильтративных участков в стенках печеночных сосудов. По мере излечения туберкулеза легких указанные изменения в печени перестают регистрироваться.
2000
Источник