Лабораторная диагностика при суставном синдроме

Суставной синдром &#8212, это не самостоятельное заболевание, а характерный симптом, указывающий на развитие воспалительного ответа, дегенеративно-дистрофических изменений в суставах и близ расположенных анатомических единицах.

Суставной синдром реализуется в клиническом разнообразии признаков и может имитировать другие болезни. Поэтому грамотно сформулировать диагноз, выстроить терапевтическую тактику с учетом выявленных у пациента суставных и внесуставных изменений может исключительно специалист &#8212, ревматолог, ортопед-травматолог, артролог.

Что такое суставной синдром

Суставным синдромом (СС) называют симптомокомплекс полиэтиологического типа, обусловленный поражением структур костно-мышечной системы. Клиника СС складывается из боли, припухлости, локального повышения температуры, гиперемии, изменений функций и формы суставов.

Суставной синдром – ведущий признак в клинической картине разнородных заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани:

• артрита,
• остеоартроза,
• анкилозирующего спондилита,
• псориаза,
• подагры,
• болезни Рейтера,
• псориатического артрита,
• периартикулярных поражений (тендинита, эпикондилита, бурсита, туннельного синдрома).

Суставной синдром чаще возникает в крупных суставах – плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, реже место локализации определяется в средних и мелких суставах – межфаланговых, лучезапястных, голеностопных.

На практике преимущественно наблюдается суставной синдром при ревматоидном артрите и остеоартрозе. Также болезненные проявления и скованность движений может быть признаком внесуставных патологий ЖКТ, кожных покровов, сердца и сосудов, органов дыхания, зрительной системы.

Справка! При поражении элементов одного сустава диагностируют моноартрит, двух или трех суставов &#8212, олигоартрит, свыше четырех – полиартрит.

Причины развития

В патогенезе суставного синдрома ведущее значение принадлежит воспалению и дегенеративно-дистрофическим процессам, протекающим в тканях, суставах, мышцах, сухожилиях. Данный патологический дефект свойственный артрозам, ревматоидному и псориатическому артриту, анкилозирующему спондилиту, васкулитам, системной красной волчанке.

К облигаторным факторам появления острого суставного синдрома относят:

1. 

   Статистические перегрузки: занятия спортом, тяжелый физический труд, лишний вес.

2. Механическую травматизацию структур скелетно-мышечной системы, внутрисуставные переломы, вывихи.
3. Метаболические расстройства (сахарный диабет, охроноз).
4. Эндокринные заболевания (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалию).
5. Врожденные системные патологии суставов (артрогрипоз, хондродисплазию).
6. Болезни крови (гемофилию, гемолитическую анемию).
7. Аваскулярный некроз костей.
8. Хронические аутоиммунные патологии.
9. Психические нарушения.
10. Онкологию.
11. Инфекции (вирусы, туберкулез, ревматизм, остеомиелит).

Среди причин суставного синдрома у детей целесообразно рассматривать рахит, интоксикационный синдром на фоне гельминтоза, паразитарных заболеваний, сопутствующие хронические инфекции (кариес, хронический тонзиллит, аденоидит), врожденную дисплазию суставов.

Симптомы

Клинику суставного синдрома формируют субъективные и объективные признаки. Стабильным симптомом при ревматических патологиях является боль. Болевой синдром отличается местом локализации, продолжительностью, характером, длительностью и временем продолжения.

В зависимости от этиологии заболевания болезненные ощущения преимущественно возникают в утренние часы и становятся интенсивнее ближе к вечеру. Болезненность может усиливаться после физических нагрузок, подъема по лестнице, при длительном фиксированном вертикальном положении тела.

Справка! Выраженность боли оценивают в баллах: 1 балл означает, что боль незначительная, пациент не нуждается в лечении. Максимальная величина показателя в таблице – 5 баллов, расценивается, как нестерпимая боль.

Второй клинический критерий суставного синдрома &#8212, ограничение двигательной активности. Степень выраженности прямо пропорциональна стадии прогрессирования заболевания, тяжести функциональных изменений в структурах костно-мышечной системы.

Объективными признаками патологического процесса служат:

• изменения формы сустава: дефигурация и деформация,
• патологические шумы: треск, хруст, крепитация,
• локальная температура кожи в области суставов,
• припухлость, покраснение кожных покровов над зоной поражения,
• ограничение активных и пассивных движений в суставах.

При пальпации кроме изменения формы сустава можно обнаружить «суставные мыши» (посторонние тела в полости сустава), ревматоидные узелки, подагрические тофусы, узелки Бушара или Гебердена.

Клинические формы суставного синдрома нестабильны и разнообразны и зависят от этиологии, активности патологического процесса, стадии прогрессирования.

В каждом конкретном случае врач должен уметь оценить характер дефекта. Так, гипермобильный суставной синдром проявляется избыточной гибкостью суставов и позвоночного столба, при этом пациенты с врожденной патологией считают такую гибкость нормой.

Суставной синдром затрагивает органы зрительной, сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной системы, ЖКТ, и проявляется комплексом фенотипичных признаков. Внесуставными диагностическими критериями будет дисфагия, печеночно-селезеночный синдром, резкая боль в животе, тошнота и рвота, простатит, гломерулонефрит, пневмония, васкулиты, миокардит, конъюнктивит, ирит.

Диагностика

Этапность и установление диагноза у пациентов с суставным синдромом:

1. Внешнее обследование больного с изучением жалоб и анамнеза. Задача доктора &#8212, уточнить особенности течения патологии, определить ритм и характер болевого синдрома, провоцирующие факторы, обстоятельства, ослабляющие или усиливающие боль.
2. Объективный осмотр. Предназначен для идентификации количества пораженных структур опорно-двигательного аппарата, симметричности/ассиметричности суставного синдрома.

Справка! В случае каждого пациента необходимо провести обследование кожных покровов, сердца и сосудов, мочевыделительной системы, ЖКТ с целью определения внесуставных признаков. При необходимости в диагностический поиск вовлекаются специалисты узкого профиля (окулист, гастроэнтеролог, уролог, гинеколог, сосудистый хирург).

На основании субъективных ощущений пациента, собранного анамнеза и данных объективного исследования врач выставляет предварительный диагноз.

Дифференциальная диагностика суставного синдрома предполагает лабораторно-инструментальные исследования. К числу минимально необходимых относят общий и биохимический анализ крови, цитологический анализ синовиальной жидкости.

Для визуализации состояния периартикулярных тканей и костных структур сустава применяют рентгеновскую компьютерную томографию и МРТ.

Иногда, чтобы прийти к заключению, чем болен пациент, может понадобится длительное наблюдение и повторное обследование.

Лечение

Методика лечения зависит от конкретной клинической ситуации. Вариабельность клинических проявлений предполагает дифференцированный подход к каждому отдельному пациенту. Важным моментом является объяснение больному причин его проблем на доступном языке.

Традиционно считается, что в первую очередь терапевтический подход должен иметь патогенетическую направленность и воздействовать на причинные факторы (воспаление, деструкцию). При лечении суставного синдрома используются хондропротекторы.

Наиболее значимые активные компоненты – хондроитин и глюкозамин, гидрохлорид или сульфат, участвуют в построении костной и хрящевой ткани, нормализуют выработку внутрисуставной жидкости, замедляют разрушение и препятствуют прогрессированию дегенеративных процессов в костно-мышечных структурах. Лечебный эффект заключается в прекращении боли, увеличении подвижности суставов, уменьшении скованности.

Особое внимание на себя обращает «Артра», «Хондроитина Сульфат», «Терафлекс», «Алфлутоп», «Дискус Композитум». Длительность и схему приема устанавливает врач. Для достижения клинического эффекта понадобится от 3 месяцев до полугода. Курсы можно повторять.

Для воздействия на патогенетические механизмы используют миорелаксанты. Они обеспечивают быстрый регресс боли, расслабление мышечной мускулатуры, восстановление функциональных способностей.

Справка! Суставной синдром при обострении подагры требует применения препаратов другой фармакологической направленности. Кроме НПВС в протокол лечения включают противоподагрические средства (например, «Пуринол», «Аллупол», «ЭГИС»), цель которых – нормализовать уровень мочевой кислоты в организме.

В терапии острой боли имеется необходимость быстро избавить пациента от мучительных проявлений. Проблема решается путем применения медикаментов для симптоматического лечения боли.

Базовыми препаратами будут нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Наиболее действенны на ранних стадиях суставного синдрома и должны назначаться лечащим врачом в минимально эффективных дозах с быстрой полной отменой.

Прием обезболивающих препаратов иногда может приводить к серьезным осложнениям, прежде всего, связанным с патологическими изменениями во всех отделах ЖКТ, кардиоваскуляторными катастрофами.

Поэтому, чтобы уменьшить частоту развития побочных эффектов предпочтение остается за селективными формами НПВС:

• «Нимесулидом»,
• «Мелоксикамом»,
• «Мовалисом»,
• «Целекоксибом»,
• «Парекоксибом».

Определенный терапевтический эффект можно ожидать от использования НПВП в форме мази или геля: «Финалгона», «Вольтарен эмульгеля», «Фастума», «Индометацина», «Диклофенака» Они удобны тем, что в случае их применения сокращается вероятность развития побочных эффектов.

Дополнительно курс лечения суставного синдрома может включать антибиотики, витамины группы В, глюкокортикостероиды. В период стойкой ремиссии желательно дополнить терапевтическую схему ЛФК, физиотерапевтическими процедурами, массажем, санаторным и курортным лечением.

Полезными будут советы оптимизировать образ жизни. Это предполагает коррекцию рациона и режима питания, приведение в соответствие нагрузок с возможностями костно-мышечной системы, исключение алкоголя и курения.

Совет! Рекомендовано ограничить динамические и статистические нагрузки, вызывающие боль и дискомфорт. Необходимо свести к минимуму возможности травм.

Заключение

В зависимости от этиологии и выраженности суставного синдрома, факторов со стороны пациента в лечении ревматических болезней, протекающих с суставным синдромом, могут быть задействованы разные техники – фармакологическое и физическое воздействие.

Комплексный подход позволяет решить не только проблему боли, но и продлить период ремиссии, минимизировать риск хронизации патологии и развития функциональных нарушений опорно-двигательной системы. Данное условие выполнимо при раннем обращении за врачебной помощью, выполнении рекомендаций лечащего врача.

При поступлении больного с острым суставным синдромом (ОСС) необходимо проведение как стандартных, так и специфических лабораторных исследований. К стандартным исследованиям относятся общие клинические анализы крови и мочи, биохимический скрининг. Общий анализ крови позволяет определить наличие изменений, характерных для воспалительного процесса – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ. Также при наличии выраженной воспалительной реакции может отмечаться тромбоцитоз. Наличие анемии может являться как следствием развития анемии хронического воспаления, так и являться самостоятельным признаком, указывающим на наличие сопутствующего заболевания. Это важно при проведении дифференциальной диагностики ОСС при травмах (кровопотеря), онкологических заболеваниях, инфекционных заболеваниях (кровопотеря, гемолиз), приеме НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) – НПВП-гастропатии.

Изменения в общем анализе мочи могут отмечаться при артритах, ассоциированных с мочеполовой инфекцией. В анализе может отмечаться протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, незначительная эритроцитурия. Уретриты, циститы, пиелонефриты могут также сопровождаться учащенным мочеиспусканием, что отражается на цвете и показателе относительной плотности мочи. Бактериурия может сопровождаться изменением прозрачности мочи.

Стандартное биохимическое исследование крови позволяет подтвердить наличие воспалительной реакции: повышение количества С-реактивного белка, фибриногена. Необходимо также исследовать соотношение белковых фракций, поскольку при воспалении возможно увеличение содержания 2- и -глобулинов. Нормальные значения «острофазовых» маркеров позволяют думать о наличии у больного невоспалительных заболеваний и, в первую очередь, об остеоартрозе (ОА).

Биохимический скрининг также необходим для оценки функционирования органов и систем, которые могут вовлекаться в патологический процесс при системных ревматических заболеваниях. Исследование креатинина и мочевины указывают на наличие признаков почечной недостаточности при вовлечении почек при ревматоидном артрите (РА), системной красной волчанке (СКВ), подагре и др. Повышение уровня АЛТ, АСТ, билирубина, позволяют судить о поражении печени. Повышение в крови уровня креатинкиназы может отмечаться при полимиозите, а мочевой кислоты – при подагрическом артрите.

Помимо использования указанных биохимических показателей при подозрении на наличие системных воспалительных заболеваний необходимо использование дополнительных иммунологических маркеров. Повышение содержания иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов носит неспецифический характер и может встречаться при различных нозологических формах, но позволяет исключить группу невоспалительных заболеваний.

Забор крови для выполнения данных анализов может быть осуществлен на этапе приемного отделения для сокращения времени получения информацию. Таким образом, при осмотре больного врачом-специалистом у пациента будет выполнено первичное лабораторное обследование, позволяющее определить направление дальнейшего диагностического поиска.

При наличии подозрения о возникновении у больного системных ревматологических заболеваний необходимо использовать возможности углубленного иммунологического обследования. При подозрении у больного РА необходимо исследовать такие диагностические маркеры, как ревматоидный фактор (РФ), антикератиновые антитела (АКА), антиперинуклеарный фактор (АПФ) и антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду. При их выявлении у больного с наличием клинических проявлений диагноз РА не вызывает сомнений. Диагностические сложности возникают в том случае, если данные показатели отсутствуют. Однако при выявлении типичных клинических признаков РА можно думать о серонегативном РА.

При СКВ необходимо исследовать целую иммунологическую панель. Ранее классическим вариантом диагностики СКВ являлось определение наличия LE-клеток, в настоящее время тест практически не используется. Необходимо исследовать наличие антител с двуспиральной ДНК (анти-дсДНК) и антинуклеарный фактор (АНФ). Наличие повышенных титров этих маркеров с высокой достоверностью свидетельствует о наличии СКВ. В качестве дополнительных маркеров используются антитела к гистонам, анти-Ro антитела, анти-LA антитела, антитела к Sm-антигену, причем последний является наиболее высокоспецифичным для СКВ. Наличие антител к фосфолипидам и антител к кардиолипину характерно для антифосфолипидного синдрома, встречаемость которого при СКВ достигает 30%.

При подозрении на наличие геморрагического васкулита необходимо дифференцировать первичный и вторичный характер геморрагического синдрома. У пациентов с предварительным диагнозом анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) необходимо определение HLA-B27 антигена, который является положительным у 85% больных. С целью стандартизации обследования и выявления сочетаний различных иммунологических маркеров можно использовать определение иммуноблота антител, при котором одновременно исследуется определенный набор иммунологических маркеров, направленных на диагностику аутоиммунного заболевания.