Лабораторная диагностика при антифосфолипидном синдроме

[13-062]
Развернутая диагностика антифосфолипидного синдрома (АФС)

3650 руб.

Комплексное исследование лабораторных маркеров антифосфолипидного синдрома (антинуклеарного фактора, антител к кардиолипину и бета-2-гликопротеину), используемое для диагностики и оценки прогноза этого состояния.

Определяемые показатели:

Антитела к бета-2-гликопротеину
Антинуклеарный фактор на HEp-2-клетках
Антитела к кардиолипину, IgG и IgM

Синонимы русские

Серологические тесты при АФС, анализы крови при АФС.

Синонимы английские

Lab Panel, Antiphospholipid Syndrome (APS), Laboratory Criteria, APS.

Метод исследования

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это приобретенный аутоиммунный гиперкоагуляционный синдром, характеризующийся венозными и/или артериальными тромбозами и/или осложнениями беременности и наличием антифосфолипидных антител. Антифосфолипидные антитела (АФА) – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против белков, связанных с мембранными фосфолипидами. В группу АФА входят антикардиолипиновые антитела (АКА); антитела к бета-2-гликопротеину; волчаночный антикоагулянт; антитела к аннексину V; антитела к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу и другие.

Хотя роль АФА в патогенезе АФС до конца не ясна, предполагается, что они являются причиной возникновения этого синдрома. Диагностика АФС сложна и носит комплексный характер. Лабораторные исследования являются неотъемлемой частью диагностического алгоритма. Во избежание ошибок необходимо понимать, какова роль лабораторных анализов в диагностике АФС и как правильно интерпретировать их результаты.

В настоящее время для диагностики АФС наиболее часто ориентируются на австралийские (сиднейские) критерии 2006 г. Эти критерии включают клинические и лабораторные признаки. К лабораторным критериям АФС относятся:

наличие волчаночного коагулянта;
наличие АКА класса IgG или IgM в среднем или высоком титре (более 40 фосфолипидных единиц ФЕ или в титре, превышающем 99 процентиль) при использовании метода иммуноферментного анализа, ИФА (ELISA); 1 ФЕ равна 1 мкг антитела;
наличие антител к бета-2-гликопротеину классов IgG и/или IgM в титре, превышающем 99 процентиль, при использовании метода ИФА.

Для диагностики АФС необходимо наличие клинических и 1 или более указанных лабораторных критериев в двух или более анализах, выполненных с интервалом по крайней мере 12 недель.

Особенности интерпретации результата исследования

Анализы на АФС характеризуются достаточно высоким процентом ложноположительных результатов (3-20 %). По этой причине их не используют в качестве скрининга у бессимптомных пациентов, в том числе у беременных женщин. Предложен следующий подход отбора пациентов, которым может быть показан анализ на АФС:
1. Группа пациентов, которым целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты молодого возраста (менее 50 лет) с необъяснимой и неспровоцированной венозной тромбоэмболией и/или артериальным тромбозом, тромбозом необычной локализации, случаи потери беременности на поздних сроках или любой тромбоз или осложнения беременности у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия);
2. Группа пациентов, которым менее целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты молодого возраста с привычным невынашиванием беременности ранних сроков, спровоцированной венозной тромбоэмболией и бессимптомные пациенты, у которых случайно было выявлено удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
3. Группа пациентов, которым наименее целесообразно проводить исследование на АФС: пациенты пожилого возраста с венозной и/или артериальной тромбоэмболией.

Прием некоторых лекарственных средств и инфекционные заболевания могут приводить к появлению АКА, что, однако, носит транзиторный характер и не связано с повышенным риском тромбоза. По этой причине проводят не менее 2 анализов с интервалом по крайней мере 12 недель. У пациентов с сифилисом, болезнью Лайма, ВИЧ-инфекцией и некоторыми другими инфекционными заболеваниями может быть ошибочно диагностирован АФС на основании положительного результата АФА и сопутствующего инсульта или артериального тромбоза другой этиологии.
Слабоположительный титр АКА и антител к бета-2-гликопротеину не имеет клинического значения.
Хотя антитела к бета-2-гликопротеину обычно присутствуют вместе с АКА, некоторые пациенты с АФС могут иметь только антитела к бета-2-гликопротеину. Следует помнить, что чувствительность анализа на антитела к бета-2-гликопротеину невысокая (40-50 %). Поэтому во избежание ошибок диагностики рекомендуется исследовать оба типа антител (АКА и антитела к бета-2-гликопротеину) плюс волчаночный антикоагулянт.
В практике встречаются случаи, напоминающие по клинической картине АФС, но негативные по «стандартным» лабораторным критериям (серонегативный АФС). Диагностика АФС у таких пациентов особенно сложна. Следует отметить, что действующие критерии АФС основаны преимущественно на мнении специалистов, а не на доказательствах исследований, поэтому к ним стоит относиться критически. Прояснить ситуацию с серонегативным АФС помогут анализы на дополнительные АФА, не входящие в принятые критерии:
1. Антитела к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу;
2. АФА класса IgA. В настоящее время учитываются только аутоантитела классов IgG и IgM. Антитела класса IgA не принимаются во внимание. С другой стороны, показано, что АФА класса IgA также увеличивают риск тромбоза.

Положительный результат этих дополнительных тестов может указывать на наличие АФС, несмотря на отсутствие «стандартных» критериев состояния.

Анализ на АФА используется не только для непосредственной диагностики АФС, но и для оценки риска тромбоза. По-видимому, разные виды АФА обладают разным тромбогенным потенциалом. Кроме того, риск тромбоза зависит также и от сочетания АФА. Так, наличие трех основных видов АФА (АКА, волчаночного антикоагулянта и антител к бета-2-гликопротеину), так называемая тройная серопозитивность ассоциирована с более высоким риском тромбоза, чем позитивность только по одному из АФА. Для более точной оценки риска тромбоза у пациентов с подтвержденным АФС целесообразно исключить другие известные факторы риска гиперкоагуляции:

Наличие системной красной волчанки (СКВ). Пациенты с СКВ имеют повышенный риск тромбообразования. Этот риск еще более повышен при сочетании СКВ с АФС. Для скрининга СКВ у пациентов с АФС используют тест на антинуклеарный фактор. Антинуклеарный фактор (АНФ, антинуклеарные антитела, АНА) — это гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. АНА является очень чувствительным для СКВ тестом и поэтому используется в качестве скрининга. Существует несколько способов определения АНА в крови. Метод непрямой реакции флюоресценции (РНИФ) с использованием человеческих эпителиальных клеток HEp-2 позволяет определить титр и тип свечения. Для СКВ наиболее характерны гомогенный, периферический (краевой) и крапчатый (гранулярный) типы свечения.
Врождённая тромбофилия;
Беременность;
Продолжительная иммобилизация;
Хирургическое вмешательство.

В данное комплексное исследование вошли наиболее значимые аутоантитела при АФС (АКА, антитела к бета-2-гликопротеину и АНА). Следует еще раз подчеркнуть, что, хотя лабораторные тесты играют огромную роль в диагностике АФС, их стоит оценивать только в комплексе с клиническими данными. Повторные анализы рекомендуется выполнять с помощью одних и тех же тест-систем, то есть в одной лаборатории.

Для чего используется исследование?

Для диагностики антифосфолипидного синдрома (АФС).

Когда назначается исследование?

При наличии симптомов венозного или артериального тромбоза у молодого (до 50 лет) пациента или тромбоза необычной локализации;
при обследовании пациентки с привычным невынашиванием беременности, то есть при наличии в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроках до 22 недель;
при наличии других косвенных признаков антифосфолипидного синдрома: симптомов повреждения клапанов сердца (вегетаций, утолщения, дисфункции), ретикулярного ливедо, нефропатии, тромбоцитопении, преэклампсии, хореи, эпилепсии;
при наличии тромбоза или потери беременности у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (например, СКВ);
наряду с волчаночным антикоагулянтом при получении увеличенного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
при получении положительного результата RPR-теста при скрининге сифилиса.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого определяемого показателя:

Антитела к бета-2-гликопротеину
Антинуклеарный фактор на HEp-2-клетках
Антитела к кардиолипину, IgG и IgM

Лабораторные критерии АФС (Sidney, 2006):

наличие волчаночного коагулянта;
наличие АКА класса IgG или IgM в среднем или высоком титре (более 40 фосфолипидных единиц ФЕ или в титре, превышающем 99 процентиль) при использовании метода иммуноферментного анализа, ИФА (ELISA); 1 ФЕ равна 1 мкг антитела;
наличие антител к бета-2-гликопротеину классов IgG и/или IgM в титре, превышающем 99 процентиль, при использовании метода ИФА.

Что может влиять на результат?

Прием некоторых лекарственных средств и инфекционные заболевания (герпес-зостер, ВИЧ) могут приводить к ложноположительному результату.

Важные замечания

Положительный результат не всегда означает наличие АФС: анализ рекомендуется повторить с интервалом по крайней мере 12 недель.
Отрицательный результат не позволяет исключить АФС — следует помнить о наличии «серонегативного» АФС.

Также рекомендуется

[03-004] Волчаночный антикоагулянт

Терапевт, врач общей практики, ревматолог.

Литература

Rand JH, Wolgast LR. Dos and don’ts in diagnosing antiphospholipid syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:455-9.
Lim W. Antiphospholipid syndrome. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:675-80. Review.

Источник

… диагностика антифосфолипидного синдрома достаточно сложна, поскольку ни одна лабораторная методика, взятая в отдельности, не обеспечивает сколько-нибудь надежного его распознавания.

Антифосфолипидный синдром (АФС) является одним из наиболее часто встречающихся видов тромбофилии, в связи с чем его распознавание должно включаться в диагностический процесс во всех случаях ранних и, особенно, рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов различной локализации, тромбоэмболий, динамических нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов, в том числе протекающих с синдромами мигрени, нарушениями памяти, парезами, эписиндромом, нарушениями зрения и другими цереброваскулярными проявлениями, а также при упорном невынашивании беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши), наличии ливедо, умеренной тромбоцитопении, сочетающейся с тромбозами и ишемическими явлениями, ложно положительной реакцией Вассермана и другими проявлениями.

В основе АФС лежит образование в организме в высоком титре бимодальных аутоантител, которые взаимодействуют с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами и связанными с ними гликопротеинами.

Принципиально клинические и лабораторные проявления АФС можно представить как результат взаимодействия антифосфолипидных антител с антигенами, исходя из закономерностей распределения отрицательно заряженных фосфолипидов в организме. Местами их наибольшего содержания являются мембраны тромбоцитов и эндотелиоцитов, фосфолипиды протромбинактивирующего комплекса и 2-гликопротеин-1, клетки нервной ткани. Соответственно основные патогенетические нарушения при АФС касаются:
• изменений количества (тромбоцитопения) и функциональной активности тромбоцитов (увеличение продукции тромбоксана А2 и агрегационной способности);
• свойств эндотелиальных клеток (снижение синтеза простациклина, увеличение продукции факторов активации и агрегации тромбоцитов, эндотелина-1, снижение активности антитромбогенного белка тромбомодулина, угнетение выработки фибринолитических факторов);
• функции ответственных за гемостаз гуморальных агентов (снижение активации белка С и уровня белка S, угнетение активности 2-гликопротеина-1, гепарина и образования комплекса антитромбин ІІІ-гепарин, подавление коагуляции на уровне протромбинактивирующего комплекса),
• структурно-функциональных расстройств со стороны нервной ткани (прямое повреждающее действие на нейрональные и глиальные клетки).

Перечисленные выше нарушения реализуются в виде основного клинико-лабораторного симптомокомплекса антифосфолипидного синдрома, включающего венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (прежде всего, привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения.

Современные представления о механизме АФС. При АФС главными мишенями антител являются не сами отрицательно заряженные фосфолипиды, а ассоциированные с ними плазменные белки (кофакторы). Комплекс кофактор-фосфолипид является «неоэпитопом», к которому вырабатываются специфичные аутоантитела. Кофакторами могут быть: 2-гликопротеид I, протромбин, протеин С, протеин S, аннексин V и другие фосфолипиды (фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол и т.д.).

(!) Антитела к комплексу «2-ГП I-кардиолипин» (2-ГП I — 2-гликопротеид I) наиболее изученный и признанный лабораторный критерий АФС.

Диагностические критерии АФС. Для постановки диагноза АФС необходимо наличие по крайней мере одного (любого) клинического и одного (любого) лабораторного признака.

Клинические критерии АФС: 1: венозный тромбоз; 2: артериальный тромбоз; 3: привычное невынашивание беременности; 4: тромбоцитопения.

Международные лабораторные критерии АФС (Саппоро, 1998). Любой из перечисленных лабораторных признаков:
(1) антитела к кардиолипину классов IgG или IgM в сыворотке в средних или высоких титрах (выше 15 МЕд), определенные дважды напротяжении 6 недель;
(2) волчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме дважды на протяжении 6 недель стандартизированным методом, включающим следующие этапы:
• удлинение фосфолипидзависимого свертывания крови при использовании скринингового теста (скрининговые тесты: АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время, синоним АЧТВ; тест с разведенным ядом гадюки Рассела (со скрининговым реагентом); тест ингибирования разведенного тканевого тромбопластина; каолиновое время свертывания бедной тромбоцитами плазмы (БТП);
• отсутствие нормализации времени свертывания крови по данным скрининговых тестов при смешивании с нормальной, лишенной тромбоцитов плазмой;
• нормализация удлиненного времени свертывания крови при добавлении избытка фосфолипидов;
• исключение других причин увеличивающих период свертывания (например, наличия в крови ингибиторов фактора VIII или гепарина).

Международные лабораторные критерии АФС (Сидней, 2006). В 2006 году в Сиднее были приняты обновленные критерии АФС: Временной фактор для диагностики АФС увеличен по сравнению с «саппоровскими критериями» для того, чтобы снизить вероятность ложноположительных результатов; в качестве достаточного лабораторного критерия может быть любой из трех компонентов, определяемый на протяжении не менее 12 недель после клинических проявлений:
(1) «волчаночный антикоагулянт» должен определяться не менее 2 раз на протяжении 12 недель;
(2) IgG или IgM к кардиолипину должны определяться не менее 2 раз в течение не менее 12 недель в концентрациях выше 40 GPL/мл или 40 MPL/мл либо выше 99-ого процентиля от нормы;
(3) IgG или IgM к 2-Гликопротеину I должны определяться не менее 2 раз в течение не менее 12 недель в концентрациях выше 99-ого процентиля от нормы.

Рекомендуемый алгоритм определения АФС:
• I стадия — ИФА-скрининг: суммарное определение IgG- и/или IgM-аутоантител к фосфолипидам и 2-гликопротеину I (в одной лунке);
• II стадия – соответствие лабораторным АФС критериям 2006 года: ВА, IgG/IgM к
кардиолипину, IgG/IgM 2-гликопротеину I;
• III стадия — дифференциация антител к «дополнительным» фосфолипидам и кофакторам: фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилхолину, фосфатидиловой кислоте, протромбину, аннексину V + IgA к кардиолипину, 2-гликопротеину I.

Способы выявления и идентификации волчаночного антикоагулянта (ВА). Все включаемые в эту группу исследования выполняются на бедной тромбоцитами плазме (БТП). Они состоят из групп скрининговых и подтверждающих коагуляционных тестов, выполняемых либо мануально, либо на коагулометрах современных конструкций, но не на устаревших электрокоагулометрах и тромбоэластографах. Из скрининговых тестов наиболее доступным, но наименее специфичным является определение каолинового времени свертывания БТП. Наличие ВА может быть заподозрено при удлинении каолинового времени более, чем в 1,25 раза по сравнению с контролем. Вместе с тем следует помнить, что многие ВА не влияют на этот показатель и что его нарушение может быть обусловлено не только эффектами ВА, но и другими причинами. Намного более информативны определения АПТВ (АЧТВ), но выполняемые не с обычными, а со специальными фосфолипидами, высоко чувствительными к действию ВА. Для этого, в качестве международных эталонов, признанных золотым стандартом, применяют диагностикумы, содержащие Platelin LS (фирмы «Organon-Teknika») или Staclot-LA (фирмы «Stago»).

Особое место в выявлении ВА занимают тесты с фосфолипид-зависимыми коагулазами змеиных ядов. С этой целью используется определение времени свертывания при добавлении к исследуемой БТП больного и к контрольной плазме разведенного яда гадюки Рассела или разведенный яд среднеазиатской гюрзы (коагулаза которого по основным механизмам действия очень близка к коагулазе яда гадюки Рассела).

Выявление антифосфолипидных антител (АФА) основано на методе иммуноферментного или радиоиммунологического анализа.

Источник

Диагностика антифосфолипидного синдрома

Лабораторная диагностика АФС

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунное заболевание преимущественно женщин молодого возраста, характеризуемое рецидивирующими тромбозами, привычным невынашиванием беременности, тромбоцитопенией и стойким наличием антифосфолипидных антител. Диагноз АФС устанавливается на основании соответствия клинических и лабораторных находок диагностическим критериям этого заболевания. Первые клинико-лабораторные критерии АФС были разработаны в 1998 году экспертами международного симпозиума в японском Саппоро. Они значительно ограничили клинические проявления, рассматриваемые как проявления АФС, а лабораторные критерии была основана на антителах к кардиолипину классов IgG и IgM и волчаночном антикоагулянте (ВАК). В австралийском Сиднее в 2006 году произошел последний пересмотр критериев этого заболевания. Несколько изменена была трактовка клинических проявлений и в лабораторные критерии добавлены антитела к бета-2 гликопротеину I. На основе австралийских критериев в настоящее время строится практическая диагностика АФС.

Пересмотренные критерии антифосфолипидного синдрома, 2006

(Австралийские или сиднейские критерии)

Литературный источник: J Thromb Haemost 2006; 4: 295-306
Антифосфолипидный синдром (АФС) может быть диагностирован, если у больного подтвержден одним клиническим и один лабораторным критериев заболевания 1:
Клинические критерии	Описание и комментарии
1. Сосудистый тромбоз 2	Один или несколько эпизодов 3 артериального, венозного или тромбоза мелких сосудов 4 в любой ткани или органе. Тромбоз должен быть подтвержден КТ/МРТ, доплеровским исследованием или морфологически. При морфологическом исследовании тромбоз не должен сочетаться с воспалительными изменениями стенки сосуда.
2. Невынашивание беременности:	(a) Одна или более смерть плода от 10 и более недель беременности, подтвержденная нормальной морфологией плода при ультразвуковом исследовании или морфологически; либо
(b) одни или более преждевременные роды морфологически нормального новорожденного на сроке от 34 недель беременности в результате тяжелой пре-эклампсии, эклампсии или плацентарной недостаточности 5 либо
(c) три или более необъяснимых спонтанных аборта на сроке до 10 недель беременности, при исключении анатомических, гормональных и генетических причин невынашивания.
Лабораторные критерии 6
1. Волчаночный антикоагулянт (ВАК):	Положительный лабораторный тест на ВАК обнаруженный два или более раз, с промежутком между исследованиями не менее 12 недель, с помощью комплекса из скринингового, подтверждающего и корректирующего коагулогических тестов в соответствии с требованиями Международного общества изучения тромбозов и гемостаза
2. Антикардиолипиновые антитела (АКЛА)	Обнаружение АКЛА классов IgG и/или IgM в сыворотке или плазме в среднем или высоком титре (т.е. >40 GPL или MPL, или более 99ого перцентиля здоровой популяции), повторно обнаруженные через не менее чем 12 недель, выявленные с помощью стандартизованной ИФА — тест системы
3. Антитела к бета-2 гликопротеину (АБ2ГП)	Обнаружение классов IgG и/или IgM в сыворотке или плазме в титре более 99ого перцентиль здоровой популяции, выявленные с помощью стандартизованной ИФА- тест системы
Примечания экспертов к тексту критериев:
1. Необходимо избегать установки диагноза АФС если менее 12 недель или более 5 лет разделяют положительные лабораторные результаты и клинические проявления. 2. Присутствующие врожденные или приобретенные факторы риска тромбоза не являются причиной исключения АФС у больного. Однако рекомендуется выделять отдельные группы пациентов в зависимости от (a) отсутствия и (b) наличия дополнительных факторов риска тромбоза. Такими факторами риска являются возраст (>55 у мужчин, >65 у женщин), наличие любых установленных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (гипертензии, диабета, повышенного холестерина ЛНП или низкий холестерин ЛВП, курения, наследственности, указывающей на раннее начало сердечно-сосудистых заболеваний в семье, индекса массы тела более фЗО kg m2, микроальбуминурии, снижения СКФ, врожденных тромбофилий, приема пероральных контрацептивов, нефритического синдрома, опухоли, иммобилизации и хирургии. 3. Эпизод тромбоза в прошлом может рассматриваться как положительный критерий если он был объективно подтвержден клинически 4. Тромбоз поверхностных вен не включен в клинические критерии. 5. Общепринятые признаки плацентарной недостаточности включают (1) отрицательные признаки жизнедеятельности плода, (2) плохие формы кривой допплерограммы сосудов, указывающую на признаки гипоксемии плода, (3) олигогидрамнион с индексом амниотической жидкости менее 5 см, (4) постнатальный вес плода менее 10 перцентиля срока гестации. 6. Эксперты рекомендуют отдельно классифицировать больных АФС на следующие категории (1) присутствует более 1 лабораторного критерия в любой комбинации, (2а) изолированный волчаночный антикоагулянт, (2b) только антитела к кардиолипину, (2c) только антитела к бета 2 гликопротеину.

Клинический спектр проявлений, которые связывают с АФС достаточно широк. Хотя большинство их них не были включены в итоговые критерии диагностики АФС 2006, но активно обсуждаются в литературе.

Основу клинических проявлений АФС составляют повторные венозные тромбозы, локализуемые наиболее часто в глубоких венах голеней, что может осложняться тромбоэмболией легочной артерии. Однако тромбозы могут развиваться также в поверхностных венах и в любом другом венозном бассейне. Артериальные тромбозы проявляются гангреной конечностей, инсультами, окклюзией аорты с асептическим некрозом головок бедренной кости, инфарктом миокарда, почек и других внутренних органов. Тромбы могут образоваться на клапанах и в полостях сердца. Кожные проявления заключаются в язвах на голенях, кровоизлияниях в подногтевом ложе и сетчатым ливедо. Сетчатое ливедо в виде поверхностной синеватой венозной сеточки на голенях и бедрах особенно хорошо выявляется после охлаждения.Тромбоцитопения при АФС умеренная, редко приводит к осложнениям и не требует самостоятельной терапии. Идиопатическая тромбоцитопения, как и гемолитическая анемия является показанием к назначению лабораторных тестов, направленных на выявление антифосфолипидных антител. Взгляды на патогенез акушерской патологии при АФС отличаются. Часть исследователей отмечает излишнее тромбооброзование в сосудах плаценты, существуют данные что антифосфолипидные антитела способны нарушать плацентацию и синтез ростовых и гормональных факторов клетками хориона. Необъяснимые спонтанные аборты на ранних сроках или внутриутробная гибель плода во 2-3 триметрах могут возникнуть при АФС без или на фоне тяжелой преэклампсии. В то же время, плохо понятным механизмы преэклампсии и эклампсии, свяханные с антифосфолипидным синдромом.

Выделяют несколько классифиикационных форм АФС. Прежде всего, это первичный или идиопатический АФС, возникающий у лиц моложе 45 лет. После этого возраста большинство случаев рассматривается как вторичный АФС по отношению к основному заболеванию, обычно атеросклерозу и сердечной и венозной недостаточности. В то же время, обнаружение других факторов риска тромбоза не является поводом для исключения диагноза антифосфолипидного синдрома. Кроме того, у молодых лиц вторичный АФС развивается на фоне СКВ, СШ, склеродермии, опухолей, ВИЧ и ВГС, лекарственной терапии.

Иногда выделяют серонегативный АФС характеризуется отсутствие антифосфолипидных антител при характерной клинике. В случае перенесенного эпизода тромбоза целесообразно проводить измерение АКЛА и антител к бета2ГП через 3 недели, так как тромботический эпизод может быть связан с потреблением больших количеств аутоантител.

Клинические проявления антифосфолипидного сиднома на основании обследования 1000 больных АФС (R. Cevera et al, Arthritis & Rheumat 46:1019; 2002)

Проявления АФС	Симптоматика	Встречаемость
Периферический тромбоз	Тромбоз глубоких вен Тромбоз артерий/вен	64%
Невынашивание	Ранний/поздний выкидыш Ранние роды	63%
Ревматические жалобы	Артралгия Артрит	68%
Неврологические появления	Мигрень Инсульт	66%
Кожные проявления	Livedo reticularis Язвы ног	40%
Гематология	Тромбоцитопения Гемолитическая анемия	30%
Сердечные проявления	Утолщение клапанов Инфаркт миокарда	27%
Легочные проявления	ТЭЛА Легочная гипертензия	20%

Отдельную клиническую форму АФС представляет собой “катастрофический” АФС или синдром Асерсона (

Asherson’s syndrome), характеризующийся острой полиорганной недостаточностью из-за внезапного развития множественных тромбозов в мироциркуляторном русле различных органов, что обычно имитирует первую фазу диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Опасность развития катастрофического синдрома выше у женщин с патологией беременности во время инфекционных заболеваний, травм, в том числе после даже нетяжелых хирургических вмешательств. Летальность при катастрофическим синдроме достигает 50% и существенно выше при таких осложнениях, как синдром диссеминированной коагуляции и/или системный воспалительный ответный синдром, которые наблюдаются в 15-20% при данной форме заболевания. В терапии катастрофического синдрома используют прямые антикоагулянты, обменные переливания замороженной плазмы, введение иммуноглобулина, высокие дозы стероидов, антибиотиков, анти-CD20 моноклональные антитела. Для профилактики осложнений при хроническом АФС назначают непрямые антикоагулянты, главным образом, варфарин для поддержания МНО в пределах 2.0-3.0, что уменьшает риск рецидивирующего венозного тромбоза на 80-90% независимо от наличия антифосфолипидных антител. У лиц, перенесших инсульт, с единственным положительным тестом аспирин и варфарин оказались равно-эффективны в предупреждении повторных инсультов. При метаанализе литературных данных по АФС установлено, что абсолютный риск развития новых тромбозов у больных АФС низкий (менее 1% в год). Он умеренно увеличен до 10% в год у женщин с повторными потерями плода и оказывается более 10% у пациентов с венозными тромбозами, которые прекращают принимать антикоагулянты в пределах первых 6 месяцев после эпизода тромбообразования.

Существует три общепринятых лабораторных теста, позволяющих выявить антитела, характерные для антифосфолипидного сиднома. К ним относят антитела к кардиолипину классов

IgG и IgM (тест 01.02.15.145), и антитела к бета-2 гликопротеину (тест 01.02.15.225). Выявление волчаночного антикоагулянта (ВАК) является коагулогическим тестом. Назначение антикоагулянтов нередко препятствует обследованию пациентов в отношении ВАК.

Положительные результаты определения АКЛА нередко отмечаются у клинически здоровых лиц, в том числе пожилого возраста, при нормально протекающей беременности и при воспалительных заболеваниях. В подавляющем большинстве подобных случаев появление антител в невысоком титре

— это преходящий феномен, не ведущий к формированию АФС, ввиду того, что образующийся в этих случаях эпитоп отличен от типичного для АФС. Антитела к кардиолипину и антитела к бета-2-гликопротеину-1 предпочтительно определять совместно (тест 01.02.15.240), так как в случае положительного результата всех тестов увеличивается прогностическая значимость обследования в отношении повторных тромбозов. Строгая значимая связь обнаружена в нескольких ретроспективных исследованиях между тромбозом и положительными результатами всех тестов по сравнению с больными, которые оказались положительными в отношении одного или двух тестов. Кроме того, имеются наблюдения, что пациенты с положительными результатами нескольких тестов сохраняют повышенные значения при повторных исследованиях, что повышает вероятность у них диагноза АФС.

Для иммунологического подтверждения АФС требуется в каждом случае проведение более одного теста, уровень антител должен был высоким, и эти значения должны сохраняться при повторном исследовании через 12 недель. Однако имеются исключения. Так, при привычном невынашивании беременности с прогностической целью достаточно определения антител к кардиолипину. Важно еще раз подчеркнуть, что согласно существующим критериям диагностики АФС для подтверждения этого аутоиммунного заболевания требуется обязательное сочетание хотя бы по одного иммунологического и одного клинического признака.

Обнаружение антител к фосфолипидам и развитие вторичного АФС

— сравнительно частое явление у больных СКВ. До 50% больных с волчанкой в стадии обострения имеют повышенное содержание АФА в крови. Высокие титры АФА обнаруживаются у 20% больных СКВ, и их присутствие сопровождаются клиническими проявлениями АФС: повышенной частотой тромботических осложнений, а также значительным риском развития неврологических проявлений заболевания, синдрома Рейно и сетчатого ливедо. У больных СКВ, имеющих положительный волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела, наблюдается большая частота выкидышей, венозных и артериальных тромбозов, тромбоцитопении и анемии, легочной гипертензии и эндокардита Либмана-Сакса, сетчатого ливедо с или без кожных изъязвлений. Высокие титры АФА являются основой включения больного СКВ в группу риска по развитию тромботических осложнений. Высокая частота антифосфолипидных антител при СКВ и других системных заболеваниях обуславливает необходимость комбинированного выявления антинуклеарного фактора и антикардиолипиновых антител для исключения диагноза вторичного антифосфолипидного синдрома (тест 01.02.15.235). Мы рекомендуем включать выявление АНФ в качестве обязательного серологического теста при обследовании пациентов с предполагаемым АФС. У некоторой части пациентов формирование АФС может предшествовать появлению признаков первичного соединительно-тканного заболевания как СКВ, так и склеродермии, смешанного соединительно-тканного заболевания, ревматоидного артрита.

Однако даже позитивные результаты выявления АФА требуют исключения других причин тромбоза, особенно в случае наличия других факторов риска, в том числе курения, гиперлипидемии, атеросклероза, варикозной болезни, приема пероральных контрацептивов.

Аutoimmun.ru

Источник