Купирование болевого синдрома при панкреатите
Воспаление поджелудочной железы – довольно серьезная болезнь, при которой невозможно обойтись без медицинской помощи. А главное – обезболивающие при панкреатите просто необходимы.
Рекомендации от Еленой Малышевой в спецвыпуске «Жить здорово!», как побороть пакреатит при помощи исцеляющих воздействии природных средств.
Заболевание сопровождается болевыми ощущениями в области подреберий, поясничной зоны, иногда приобретающими так называемый «опоясывающий» характер. В зависимости от вида (острый или хронический панкреатит) их интенсивность варьируется.
Причины появления боли
К такому финалу обычно приводят погрешности в диете: употребление чрезмерно острых либо жирных продуктов, а особенно – «богатых» консервантами и другими вредными пищевыми добавками типа Е630, Е631, или запрещенными (Е121, Е123) и др.
Пагубное влияние оказывают алкоголь и переедание. Ситуация усугубляется при воздействии стрессовых факторов, а также при сопутствующих заболеваниях органов пищеварения.
Панкреатические боли могут возникнуть при пищевых отравлениях или в результате воздействия химических или даже лекарственных средств.
По механизму возникновения болевые приступы могут быть при следующих патологических изменениях:
- в результате сужения протоков железы;
- при недостаточном снабжении органа кислородом;
- при дистрофических процессах в тканях железы;
- при погрешностях кровоснабжения железы.
Внимание! При появлении болей в области живота постоянного, ноющего или острого характера не стоит заниматься самолечением. Следует обязательно обратиться к врачу для уточнения диагноза и лечения.
В случае неправильно выбранной схемы терапии или отсутствия лечения может развиться некроз тканей поджелудочной железы (панкреонекроз). Это грозит появлением сильных болей, прогрессирующим ухудшением общего состояния больного и в дальнейшем может иметь фатальные последствия.
Как снять боль при панкреатите
Прежде всего необходимо запомнить: пациенту в этом случае следует создать полный покой, а также ему необходима «голодная» диета. Иногда при соблюдении только этих условий удается добиться значительного уменьшения болевого синдрома.
Допускается пить минеральную воду (щелочную, без газа). На область живота необходимо приложить холод (пузырь со льдом).
Обострился панкреатит – снять боль можно обезболивающими лекарствами, которые вводятся в виде инъекций, таблетированные формы исключаются. Это объясняется тем, что данная патология сопровождается тошнотой и часто – рвотой, в результате чего препараты не успевают усвоиться организмом и не оказывают нужного действия. Категорически запрещается прием ферментов в остром периоде.
Как правило, обезболивающие средства назначает врач, и только в комплексном лечении, которое подразумевает:
- восстановление водно-солевого баланса;
- уменьшение активности и выработки панкреатических ферментов;
- подавление инфекции.
Важно! Не стоит принимать самостоятельно, без врачебных рекомендаций обезболивающее при панкреатите еще потому, что, устраняя болевой синдром, вы «завуалируете» симптомы заболевания. Это затруднит его диагностику.
На вопрос: можно ли вылечить язву желудка или двенадцатиперстной кишки в домашних условиях отвечает врач-гастроэнтеролог, заведующий гастроэнтерологическим отделением Архипов Михаил Васильевич.
Обезболивание при острой форме панкреатита
Если боль умеренная, назначаются лекарственные средства из группы анальгетиков (Баралгин, Ацетамифен) или спазмолитиков (Бускопан, Папаверин, Мебеверин, Но-шпа, Платифиллин).
Эффективным обезболивающим средством ненаркотического действия является Кетанов. В отдельных случаях проводятся новокаиновые блокады.
При неэффективности препаратов, изложенных выше, по назначению врача могут быть применены наркотические препараты: Омнопон, Промедол, Трамадол.
Поскольку терапия остро возникшей патологии проводится в стационаре, лечащий врач назначит дезинтоксикационную терапию в виде внутривенных капельных вливаний, антибактериальные средства (чаще – Цефтриаксон), а также препараты, уменьшающие секрецию поджелудочной железы.
Медикаментозное обезболивание при хроническом панкреатите
Хронические формы заболевания отличаются менее интенсивными болями. Это объясняется тем, что процесс воспаления протекает в более стертой форме. Однако пораженная паренхима поджелудочной железы постепенно претерпевает рубцовые изменения. Она прорастает соединительной тканью, ее грубые волокна сдавливают сосуды, нервные окончания.
Главный гастроэнтеролог РФ: «ПАНКРЕАТИТ не проходит?! Простой способ лечения уже исцелил сотни пациентов в домашних условиях! Чтобы навсегда вылечить поджелудочную нужно…» Читать далее »
В результате нарушается функция органа, все это сопровождается болевыми ощущениями ноющего и тупого характера в области подреберья. В периоды обострений боль усиливается, но обычно не достигает интенсивности, как при остром панкреатите.
Чем снять боль при панкреатите, если он протекает в хронической форме?
Как и при острых проявлениях заболевания, применяются обезболивающие средства. В данном случае на амбулаторном этапе по назначению врача допускается прием препаратов в таблетках.
Для того, чтобы обезболить и облегчить состояние больного, применяются:
- нестероидные противовоспалительные препараты: Диклофенак, Нимесил, Ибупрофен, Вольтарен;
- спазмолитики и анальгезирующие средства: Но-шпа, Бускопан, Метеоспазмил, Триган, Пенталгин.
Помимо целенаправленного противоболевого воздействия, используются медикаментозные средства, направленные на «разгрузку» железы. Некоторые из них снимают отек, другие частично восстанавливают ее функции, тем самым участвуют в купировании болевого синдрома. К ним относятся:
- ингибиторы протеиназы: Контрикал, Гордокс, Контривен;
- препараты Соматостатина (Октреотид), способные подавлять секреторную функцию железы;
- ферментные препараты для восстановления пищеварения: Мезим, Панкреатин, Фестал (не применяются в остром периоде);
- антигистаминные средства: Супрастин, Димедрол, Пипольфен (участвуют в снятии отека и воспаления, уменьшают аллергические реакции);
- диуретики: Фуросемид, Гипотиазид, Спиронолактон (уменьшают отек тканей).
Другие методы обезболивания при панкреатите
Какие существуют методы и приемы для снятия боли при панкреатите? Здесь важную роль играет механизм возникновения боли.
Если преобладают явления обструкции протоков железы, то будут эффективны следующие хирургические манипуляции, позволяющие восстановить проходимость ее протоков:
- стентирование протока железы: позволяет «расправить» его просвет, при этом снимается болевой синдром;
- литоэкстракция: удаление конкрементов холедоха (протока железы) хирургическим методом;
- внутрипротоковая литотрипсия: лапароскопическая операция, в ходе которой протоки железы расширяются механическими способами.
Если заболевание имеет аутоиммунный характер, обезболивающий эффект будет достигнут путем применения стентирования протоков, приема кортикостероидов и препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсолив, Урсодекс).
Если у больного билиарный панкреатит, связанный с нарушениями оттока желчи, воспалением железы и образованием в ее протоках конкрементов, то достаточно эффективными будут препараты урсодезоксихолевой кислоты, повышенные дозировки панкреатических ферментов, применение спазмолитиков.
Заключение
Воспаление железы – одно из самых серьезных заболеваний, основным проявлением которого является болевой синдром.
В процессе терапии качественное обезболивание имеет очень важное значение: благодаря ему улучшается состояние больного и сохраняется качество жизни на должном уровне.
Однако нельзя забывать о комплексном лечении этого недуга и неблагоприятных последствиях в случае невыполнения врачебных рекомендаций. Необходимо следить за своим здоровьем и вовремя обращаться за медицинской помощью.
Источник
Купирование болей— наиболее важная задача в лечении ХП. Основополагающие мероприятия:
• исключение алкоголя и табакокурения;
• лечебное питание;
• заместительная терапия ферментными препаратами, не содержащими жёлчных кислот;
• назначение антисекреторных препаратов;
• применение анальгетиков, спазмолитических препаратов и нейролептиков.
При рецидиве болевого абдоминального синдрома у больного ХП, особенно при его атипичности и отсутствии эффекта от стандартной терапии, необходимо оценить «свежие» структурные изменения ПЖ. Это может быть воспаление, псевдокиста, папиллиты, стриктура или камень, объёмное образование, что и будет определять дальнейшую тактику ведения больного (продолжение и/или модификация фармакотерапии, эндоскопическое или хирургическое лечение).
Диета, исключение алкоголя и табакокурения
В комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты, исключение алкоголя и табакокурения. Существенное уменьшение выраженности болевого абдоминального синдрома отмечено у 75% пациентов с алкогольным ХП, отказавшихся от употребления алкоголя. Пациенты с болевыми формами ХП, продолжающие курить, хуже реагируют на терапию, направленную на коррекцию боли, что также необходимо учитывать при подборе терапии.
Ненаркотические н наркотические анальгетики
Применение анальгетиков остаётся одним из главных методов купирования боли у больных ХП. У многих больных ХП без отёчных изменений со стороны ПЖ, без явлений панкреатической обструкции и осложнений панкреатита (крупные псевдокисты, свищи, дуоденальная непроходимость и др.) нередко сохраняются выраженные абдоминальные боли, обусловленные ишемией и прогрессирующим фиброзом в зонах прохождения чувствительных нервов, может потребоваться даже амбулаторная терапия анальгетиками.
Анальгетики выбора— салицилаты или парацетамол, которые необходимо принимать до еды для предотвращения постпрандиального усиления боли. Ввиду того, что минимально негативным воздействием на слизистую оболочку желудка обладает парацетамол, показавший хороший эффект для купирования боли у пациентов с ХП, именно этот препарат в последние годы считают наиболее предпочтительным. Следует помнить, что парацетамол наиболее гепатотоксичный из всей группы нестероидных противовоспалительных препаратов, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени, в первую очередь алкогольными.
Дозы анальгетиков подбирают индивидуально, причём следует использовать самую низкую эффективную дозу. При неэффективности ненаркотических анальгетиков возможно их применение в максимально допустимых суточных терапевтических дозах, изменение режима приёма и пути введения или попытка замены препарата на другой препарат этой группы. При ХП эффективны лишь высокие дозы анальгетиков, в частности трамадол эффективен в дозе 800 мг/сут, что в два раза превышает максимально рекомендуемую дозу.
Другой путь повышения эффективности обезболивающей терапии—дополнительное включение в схему психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), оказывающих как прямое анальгезирующее, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков. Важны и собственные эффекты этих препаратов, поскольку у многих больных наблюдают пограничные расстройства психики, тревожно-депрессивные и другие невротические расстройства. В случаях резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть применены опиаты и их синтетические аналоги. Основное ограничение к широкому применению наркотических анальгетиков — развитие лекарственной зависимости.
Панкреатические ферменты в купировании боли
Начиная с 70-х гг. XX в. было проведено несколько экспериментальных исследований, предполагающих, что внутрипросветное действие панкреатических протеаз играет важную роль в регулировании панкреатической секреции.
В дальнейшем несколько независимых групп исследователей подтвердили, что внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина ингибируют секрецию ферментов ПЖ. Логично, что у пациентов с ХП сниженная секреция панкреатических ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими уровнями ХК в плазме крови, и, следовательно, к болевому абдоминальному синдрому.
В контролируемых исследованиях было доказано, что на фоне приёма полиферментных препаратов у больных ХП происходит снижение выраженности болевого абдоминального синдрома на 30-73% случаев.
Таблица 4-17. Схемы фармакотерапии у больных хроническим панкреатитом в стадии обострения
В последнее время для купирования боли у больных ХП рекомендуют применять таблетированные препараты панкреатина, не имеющие кислотозащитной оболочки, которые начинают активироваться в желудке и верхних отделах ДПК. Для защиты панкреатина от соляной кислоты эти препараты необходимо принимать с блокаторами желудочной секреции. Начинать лечение неэнтеросолюбильными препаратами в высокой дозе необходимо у любого пациента с болевой формой ХП, длительность лечения 4-10 нед.
При этом лучшие результаты достигают при панкреатитах неалкогольной этиологии с лёгкой или умеренной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. В России такие препараты не зарегистрированы (виоказа, котазим), на рынке представлены только энтеросолюбильные таблетированные и микрокапсулированные препараты. Именно поэтому отечественные специалисты применяют различные препараты панкреатина, не содержащие жёлчных кислот. Преапарт выбора ввиду особенностей фармакодинамики — креон 10 000, креон 25 000.
Соматостатин и октреотид
Соматостатин — природный гормон, один из эффектов которого — ингибирование секреции ПЖ, К эффектам соматостатина относят цитопротективное действие и благоприятное влияние на ретикулоэндотелиальную систему, что теоретически может быть полезно в лечении ХП. Клинические исследования показали, что соматостатин имеет антиноцицептивную активность у человека и у животных. Можно предположить, что этот пептид может быть эффективен в лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП.
Октреотид — синтетический пролонгированный аналог соматостатина, в ряде исследований показал хороший ингибирующий эффект в отношении экспрессии ХК, базальной и нервно-стимулируемой панкреатической секреции.
Длительное действие октреотида более выражено при подкожном введении и делает препарат хорошей альтернативой дня лечения ХП по сравнению с коротко действующим нативным соматостатином. Препарат хорошо переносят, хотя длительная терапия предрасполагает к развитию холестериновых жёлчных камней. Широкомасштабных контролируемых испытаний, в которых бы оценивался эффект октреотида при болевых формах ХП, до сих пор не проведено. Короткие трёхдневные исследования с использованием 100 и 150 мкг октреотида три раза в день не показали никакого эффекта в отношении купирования боли.
Перспективность длительных исследований ограничена существенным увеличением побочных эффектов препарата при длительном использовании. Известно, что при длительном лечении октреотидом усугубляется мальдигестия за счёт резкого снижения выделения ферментов ПЖ в ДПК, возможно развитие пареза кишечника и ухудшение кровоснабжения в ПЖ. Особенно осторожно применяют октреотид при желчнокаменной болезни из-за увеличения вероятности камнеобразования при создающейся на фоне лечения гипотонии жёлчного пузыря.
Антисекреторные препараты
Причисление ХП к группе кислотозависимых заболеваний обусловлено тем, что эффективное лечение ХП возможно лишь при довольно длительном снижении кислотности желудочного сока. Наиболее эффективными ингибиторами секреции в настояшее время считают ИПН, подавляющие работу системы, непосредственно обеспечивающей секрецию соляной кислоты.
В ряде клинических исследований показано, что при ХП наиболее эффективно применение лансопразола при ХП в дозе 60 мг/сут. Необходимо отметить, что омепразол достаточно эффективен в купировании болевого абдоминального синдрома у больных панкреатитами в дозе 40 мг/сут. Наибольшим эффектом в отношении купирования панкреатической боли обладает рабепразол в дозе 20 мг/сут.
Другие подходы к купированию боли при хроническом панкреатите
При отработке тактики лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря, коррекция которой обеспечивает нормальный пассаж секрета ПЖ.
Гипермоторные нарушения требуют назначения спазмолитиков (гиосцина бутилбромид, дротаверин, бенциклан). При гипомоторных нарушениях применяют препараты с прокинетическим эффектом (сульпирид, метоклопрамид, домперидон) в терапевтических дозах до стабилизации моторики. В последнее время широко используют комбинированные препараты с холеретическим и спазмолитическим действием (гимекромон), препараты растительного происхождения (экстракты расторопши, дымянки, артишока), обладающие также и гепатостабилизирующим действием.
Отток жёлчи и панкреатического секрета может быть затруднён вследствие воспаления БДС, что требует назначения антибактериальной терапии с назначением макролидов, полусинтетических пенициллинов, препаратов тетрациюшнового ряда, цефалоспоринов, выделяющихся в достаточных концентрациях с жёлчью.
При дисфункции сфинктера Одди и дискинетических расстройствах кишечника, играющих немалую роль в генезе болевого абдоминального синдрома у больных ХП, хороший эффект показал селективный миотропный спазмолитик мебеверин (дюспаталин). Препарат обладает двойным механизмом действия — блокирует натриевые каналы клеточной мембраны и поступление натрия и кальция в ютетку и блокирует депо кальция, ограничивая выход калия из ктетки, что препятствует развитию гипотонии. Именно поэтому при приёме мебеверина не отмечают развития атонии кишечника, наблюдаемой в ряде случаев при применении других спазмолитиков. Терапевтические дозы мебеверина обеспечивают эффективное спазмолитическое действие на желудочно-кишечный и билиарный тракт.
Высокая селективность в отношении гладкомышечной клетки ЖКТ и отсутствие системных побочных эффектов позволяют использовать мебеверин у самого широкого круга пациентов, в том числе и при лечении больных, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, глаукому, аденому предстательной железы. По экспериментальным данным, мебеверин в короткий срок нормализует моторную функцию билиарного тракта, моторику сфинктеров и сократительную способность жёлчного пузыря, способствует снижению литогенных свойств жёлчи и улучшению её коллоидной стабильности.
Отмечен хороший эффект мебеверина в лечении функциональных расстройств и боли у пациентов с желчнокаменной болезнью и после холецистэктомии, при остром холецистите, холедохолитиазе и ОП, что в целом открывает новые возможности его применения в панкреатологии, особенно у больных с билиарнозависимыми формами ХП. Важнейшее свойство мебеверина— практически полное отсутствие побочных эффектов, обусловленное в большей степени его селективностью, что позволяет применять его длительно.
Патогенетическое средство лечения билиарнозависимого ХП — урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк). Длительный приём способствует уменьшению в жёлчи количества микролитов и редукции билиарного сладжа, вызывающих дискинезию сфинктера Одди и стенозирующий папиллит, приводит к редукции рефлкжс-гастрита, чрезвычайной часто сопутствующего желчнокаменной болезни и дисфункциональным расстройствам билиарного тракта. Важен и тот момент, что урсодезоксихолевая кислота стимулирует внешнюю секрецию ПЖ, что может быть полезно у больных с выраженной экзокринной недостаточностью.
Курс терапии при билиарном сладже составляет от 4 до 12 нед, длительность лечения определяют по результатам динамического ультразвукового исследования. Эффективная суточная доза препарата составляет 10 мг/кг, препарат рекомендуют принимать однократно, на ночь. В случае недостаточной эффективности суточная доза может быть увеличена до 12-15 мг/кг, а сроки лечения увеличены. Дополнительный положительный момент лечения— медленное восстановление сократительной функции жёлчного пузыря и улучшение транзита кишечного содержимого.
Для лечения хронического болевого абдоминального синдрома у больных ХП в последние годы все чаще применяют малоинвазивные и эндоскопические методики. Показания к эндоскопическому лечению — обструктивные формы ХП, возникшие на фоне протоковых и ампулярных конкрементов, стеноза БДС и других причин
Альтернатива наркотическим анальгетикам—чрескожное введение под КТ- или УЗ-контролем этанола и других веществ в зону чревного сплетения. Существуют указания на эффективность паравертебральных блокад на уровне Thv-ThX[[, блокад круглой связки печени, длительной эпидуральной блокады. Продлённый эпидуральный блок оказывает хорошее обезболивающее действие, улучшает микроциркуляцию в стенке кишечника и уменьшает динамический илеус.
Только если все возможные консервативные методики, включая малоинвазивные вмешательства, применённые для купирования боли, исчерпаны, должны быть рассмотрены возможности хирургического лечения. Вариант оперативного пособия выбирают в зависимости от этиологии панкреатита, кпинико-инструментальной картины заболевания и предполагаемой боли.
Алгоритмы купирования боли при хроническом панкреатите
Алгоритм, рекомендованный ВОЗ для лечения боли в панкреатологии, в настоящее время можно считать не совсем полным и несколько устаревшим, поскольку он разрабатывался на основе имеющихся двадцать лет назад данных о патофизиологии боли и эффективности различных препаратов с позиций доказательной медицины.
• Ступень 1. Этиотропная терапия, включая лечение алкоголизма, диета.
• Ступень 2а. Периферические анальгетики (парацетамол).
• Ступень 2б. Периферические + слабодействующие центральные
анальгетики (трамадол, буторфанол).
• Ступень 2в. Ступень 2а + нейролептик или антидепрессант.
• Ступень 3. Опиоиды, факультативно ограниченные ступенью 2а.
В 1998 г. Американская гастроэнтерологическая ассоциация предложила алгоритм лечения ХП с болевым синдромом, ориентируя врача на выбор оперативной или консервативной коррекции заболевания по результатам диагностических тестов.
Рис. 4-25. Алгоритм лечения больного хроническим панкреатитом с болевым синдромом по рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации
Для купирования боли рекомендуют приём высокой дозы традиционных полиферментных препаратов в сочетании со средствами, ингибирующими желудочную секрецию. При неэффективности вышеуказанных мероприятий проводят выбор между продолжительным приёмом наркотических анальгетиков и инвазивным лечением. Согласно классическим представлениям, для купирования болевого синдрома следует применять полиферментные препараты в сочетании с антисекреторными средствами как для защиты ферментов от разрушения под действием желудочного сока, так и для создания физиологического «покоя» железы.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник