Купирование болевого синдрома на догоспитальном этапе
Снижение или полное устранение болевого синдрома при травмах и заболеваниях на всех этапах оказания медицинской помощи – одна из важнейших задач медицины в целом и неотложной – в частности.
Использование современных методов анальгезии и фармакологических препаратов позволяет снизить или устранить стрессовые реакции, количество осложнений и смертность пациентов, страдающих выраженными болевыми синдромами.
Нерациональное обезболивание вызывает активацию нейроэндокринной и симпатико-адреналовой системы, нарушая обменные процессы в организме. Создаются препятствия нормализации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и психоэмоционального состояния.
Существуют различные определения боли:
- Неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях (IASP, 1979).
- Интегрированное понятие, включающее ощущение болевых, ноцицептивных раздражений (от лат. noceo – повреждаю, percepcio – восприятие), эмоционального дискомфорта, вегетативных нарушений и функциональных расстройств.
- Сложнейший «коктейль» чувствительности тела и состояния духа в данный момент, предшествующих привычек, воспитания, культуры, мировоззрения. Ощущение физического или нравственного страдания.
Существуют различные субъективные методы оценки интенсивности боли.
Описательная характеристика боли (Evans С. J. [et al.], 2004)
- Отсутствие боли.
- Покалывание.
- Зудящие боли.
- Онемение.
- Сдавливающие боли.
- Жалящие боли.
- Пульсирующие боли.
- Схваткообразные боли.
- Ноющие боли.
- Жгучие боли.
- Стреляющие боли.
- Колющие боли.
- Пронизывающие боли.
- Скручивающие боли.
Визуальную-аналоговую шкалу оценки боли (Jamison R. N., 1998) можно представить следующим образом: 0 – нет боли, 100 – нестерпимая боль.
Представленные методы оценки боли сводятся к регистрации мнения пациента о своем состоянии, не давая возможности оценить индивидуальные особенности.
Нами была предложена система диагностики и оценки степени тяжести травматического шока на догоспитальном этапе. Поставленная задача достигалась использованием четырех степенной оценки функции 10 клинических и инструментальных показателей 3 систем.
- 0 баллов – рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы;
- 1 балл – физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем;
- 2 балла – компенсация достигается изменениями более чем в двух системах и достигает своего пика;
- 3 балла – срыв адаптации или выключение функции одной или нескольких систем.
Общие принципы анальгезии
- Назначать обезболивание следует лишь тогда, когда распознана природа и причина боли и установлен диагноз. Снятие симптома при неустановленной причине боли недопустимо.
- Продолжительность назначения наркотических средств и их дозы должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома.
- Монотерапия наркотиками не должна применяться. Наркотик в целях увеличения эффективности должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента.
- Лечение должно быть по возможности этио-патогенетическим, поскольку при спастической природе боли достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик.
- Назначенное средство должно быть адекватно интенсивности боли и безопасным для пациента, не вызывать выраженных побочных явлений (депрессии дыхания, снижения артериального давления, расстройства сердечного ритма).
Схемы обезболивания на догоспитальном этапе (Рябов Г. А. [и др.], 1983)
- Местная или проводниковая анестезия новокаином области перелома с последующей иммобилизацией конечности.
- Внутримышечное или внутривенное введение наркотических и ненаркотических анальгетиков (фентанил, промедол, морфин, анальгин).
- Применение седативных и антигистаминных препаратов (седуксен, димедрол, пипольфен), а также натрия оксибутирата.
- Использование препаратов для нейролептанальгезии (дроперидол).
- Использование кетамина.
- Использование парообразующих анестетиков (закись азота, фторотан).
Схемы обезболивания на догоспитальном этапе (по А. Г. Мирошниченко, В. А. Михайловичу, 2001)
- Внутривенное введение:
- атропина 0,1% -0,5 мл;
- димедрола 1% – 2 мл;
- седуксена 0,5% – 2 мл;
- кетамина 5% – 1 мл.
- Внутривенное введение:
- атропина 0,1% – 0,5 мл;
- седуксена 0,5% – 2 мл;
- фентанила 0,005% – 2 мл.
По представленным данным видно, что при лечении болевого синдрома принято использовать ступенчатую методику повышения интенсивности действия используемых препаратов по мере возрастания боли.
Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов в настоящее время считается первым этапом в лечении болевого синдрома. При назначении НПВП необходим индивидуальный подбор препарата.
Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов (Garret R., 2004)
- Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, действующие преимущественно в ЦНС (парацетамол).
- Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с центральным и периферическим механизмом действия (аспирин и другие НПВП).
- Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).
- Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекококсиб, рофекоксиб, вальдекоксиб).
Лечение выраженного болевого синдрома наркотическими анальгетиками широко распространено в большинстве клиник. Их применяют так же, используя принцип ступенчатости, подразделяя на слабые (кодеин, трамадол) и сильные (морфин, фентанил, промедол, просидол, бупренорфин и др.).
В схеме лечения болевого синдрома все чаще стали использовать адъювантные и симптоматические средства, позволяющие повысить эффективность противоболевой терапии.
Адъювантные средства:
- глюкокортикоиды;
- транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам);
- антигистаминные средства (супрастин, тавегил, димедрол);
- трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин);
- антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам).
Симптоматические средства:
- спазмолитики (дротаверин, папаверин);
- диуретики (фуросемид);
- антагонисты гистаминовых Н1- и Н2-рецепторов;
- α2-агонист клофелин;
- синтетический аналог лейэнкефалина (даларгин).
В данной статье не затрагиваются вопросы регионарной анальгезии, так как они требуют отдельного рассмотрения.
Учитывая современные тенденции мультимодального подхода к лечению боли, сотрудниками кафедры неотложной медицины КрасГМА совместно с врачами Городской станции скорой медицинской помощи и Городской клинической больницы № 6 применяется схема лечения болевого синдрома на всех этапах медицинской помощи, направленная на разные уровни проведения боли в организме.
Схема лечения болевого синдрома
На догоспитальном этапе, непосредственно на месте получения травмы внутримышечно вводятся ингибиторы синтеза простагландинов – кеторол (при травмах с умеренным болевым синдромом), что позволяет защитить периферические рецепторы и уменьшить травматическое перевозбуждение рецепторов и афферентов. Возможно назначение кеторола с промедолом (при травмах с выраженным болевым синдромом).
На госпитальном этапе, непосредственно в премедикации используется несколько схем, призванных нивелировать психоэмоциональный компонент стрессорной реакции, стабилизировать гемодинамику и микроциркуляторное русло, а также способствовать поддержанию адаптационной активности нейрогуморальной системы на всех этапах анестезиологического пособия.
Период индукции является важным этапом общей анестезии, в том числе и для профилактики болевого синдрома в послеоперационном периоде. Для выключения сознания и памяти применяются барбитураты (тиопентал натрия) или пропофол. Эти препараты используются в виде монотерапии или в сочетании.
Обязательные компоненты анестезии – опиоид (фентанил) и кетамин. Дальнейшее поддержание анестезии осуществляется всеми перечисленными средствами. Как правило, их комбинация позволяет получить стабильный результат.
В послеоперационном периоде лечение болевого синдрома ведется с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов – кеторолак (кеторол или кетанов) в дозе 60-90 мг/сут при операциях умеренной травматичности, и совместным применением кеторолака, наркотических анальгетиков (промедол) и даларгина при операциях большой травматичности.
Важным условием является применение нестероидных противовоспалительных препаратов на всех этапах оказания медицинской помощи: непосредственно на месте травмы, в премедикации и после операции, когда развиваются воспалительные процессы.
Применяемые варианты анальгетической защиты пациентов хорошо зарекомендовали себя в практической работе, так как комплексный подход к обеспечению непрерывной защиты от боли позволяет предотвратить развитие болевого синдрома, уменьшить потребность в анестетиках и опиоидах в интра- и послеоперационный период.
Таким образом, лечение болевого синдрома, несмотря на разнообразие применяемых схем и методов, продолжает оставаться проблемой чрезвычайной важности, требующей дальнейшего изучения и улучшения качества и эффективности противоболевой терапии.
Причины недостаточной эффективности анальгезии на догоспитальном этапе (системные):
- недостаточное внимание к повышению эффективности анальгезии на догоспитальном этапе;
- нет анализа применения анальгезии на догоспитальном этапе;
- неподготовленность персонала к проведению современной анальгезии;
- недостаточное финансирование.
Пути повышения эффективности анальгезии на догоспитальном этапе:
- провести анализ применения методов анальгезии на догоспитальном этапе;
- усилить преподавание новых методов анальгезии (ТУ, семинары, круглые столы);
- начать производство анальгетиков нового поколения на территории России.
- улучшить финансирования (создание местных списков лекарственного обеспечения догоспитального этапа);
Схема лечения болевого синдрома на этапах медицинской помощи (по А. А. Любченко [и др.], 2005)
А. А. Любченко, С. А. Скрипкин, Е. А. Попова, А. А. Попов, А. В. Лоленко
2008 г.
Источник
В практической, да и в научной медицине до сих пор имеется немало стереотипов, определяющих те или иные необоснованные подходы к применению лекарств. В результате нередко применяются методы лечения, эффективность которых до конца не доказана либо просто равна нулю. В качестве иллюстрации можно вспомнить весьма распространенную ситуацию, связанную с оказанием медицинской помощи при различных болевых синдромах на догоспитальном этапе. Традиционно при этом используются анальгетические эффекты метамизола натрия (анальгина). Вместе с тем опубликованные статистические данные свидетельствуют о росте случаев передозировки метамизола натрия в Российской Федерации с 1993 по 1998 год. В частности, исследования, проведенные в Швеции (СИЭС, 1995), показали, что частота случаев развития агранулоцитоза под влиянием метамизола натрия достигает 1 на 3000 человек, треть из которых погибает, причем дискразии костного мозга почти в 95% случаев развиваются в первые два месяца приема препарата. Закономерно было бы задать вопрос: какая может быть связь между работой скорой медицинской помощи и возможными побочными эффектами препарата, развивающимися при длительном его употреблении? Ответ прост. Повсеместная доступность и бесплатность «скорой» в России многократно повышают ее востребованность у населения, а частое употребление врачами этой службы метамизола натрия порождает у пациентов представление о необходимости и безвредности его неконтролируемого использования. Этим во многом объясняется и тот факт, что, по официальным данным, в наших аптеках только в 1999 году было приобретено более 335 тонн метамизола натрия (при расчете содержания действующего вещества в упаковке)! Выход очевиден — необходимо широкое и повсеместное внедрение во врачебную практику основ evidence-based medicine, то есть «доказательной медицины». Сегодня в медицине фактами, имеющими высшую степень доказанности, считаются данные, полученные в результате метаанализа (систематического обзора), проведенного на основе многоцентровых плацебоконтролируемых рандомизированных исследований. Примером могут служить данные о риске развития побочных действий метамизола натрия, полученные в 1995 году в исследовании Martines и Weidvan (см. табл. 1). Другими словами, для получения достоверных результатов клинические исследования должны проводиться различными независимыми учеными в соответствии с весьма строгими критериями, любое отклонение от которых обесценивает результаты.
Практикующему врачу часто бывает трудно вопреки накопленному опыту признать приоритет «науки» перед «практикой». Однако выявление соотношения положительных и отрицательных эффектов, развития смертельных исходов, влияния терапевтических подходов не только на качество, но и на продолжительность жизни и, наконец, клиническая оправданность финансовых затрат возможны лишь на основе обширных статистических данных, скрупулезно собранных и грамотно обработанных. Только такой подход позволяет отказаться от привычных стереотипов.
По данным ННПОСМП, наиболее частыми причинами вызовов скорой медицинской помощи (СМП) являются острый болевой синдром или обострение хронического болевого синдрома при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях (деформирующий остеоартроз, остеохондроз), люмбаго, ишиасе, невралгии, миалгии, посттравматических болевых синдромах, плевральных болях, пневмонии и др. Для обезболивания в этих ситуациях наиболее широко используют внутримышечное введение анальгина. Учитывая отсутствие сравнительных исследований, посвященных эффективности и безопасности анальгетиков на догоспитальном этапе, в ННПОСМП в рамках открытого многоцентрового контролируемого исследования ЭБИВА была поставлена цель определить сравнительную эффективность и безопасность использования одного из НПВП — диклофенака (вольтарена) и анальгина для купирования острого или обострения хронического болевого синдрома. Выбор диклофенака (вольтарена) обусловлен высокой противовоспалительной его активностью и ярко выраженным анальгетическим действием. Основным механизмом действия вольтарена является ингибирование простагландинсинтетазы — ферментной системы, участвующей в биосинтезе простагландинов, ответственных за развитие основных симптомов воспаления (боли, отека и лихорадки).
Начавшееся в 2002 году исследование ЭБИВА (эффективность и безопасность применения вольтарена 3 мл 2-процентного раствора для внутримышечного введения и отечественного препарата анальгин 2 мл 50-процентного раствора для внутримышечного введения) состоит из трех этапов: первый — разработка протокола исследования с обозначением цели, задач и объема работы, а также клинической карты, в которой отмечаются данные анамнеза, характеристика болевого синдрома, статус, проводимая лекарственная терапия до СМП, эффективность и безопасность анальгетика; второй — создание центров на базах станций СМП городов Братска (рандомизировано 50 пациентов), Петродворца (25), Твери (25), Норильска (20), Усть-Илимска (10), Перми (15), Саратова (10), Иванова (15), Нальчика (15), Курска (10), Копейска (10) и Пятигорска (10); третий — набор и обработка полученных данных.
В исследование включались пациенты старше 18 лет с острым болевым синдромом или обострением хронического болевого синдрома при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях (деформирующий остеоартроз, остеохондроз), люмбаго, ишиасе, невралгии, миалгии и посттравматических болевых синдромах, плевральных болях при пневмонии. Критерии исключения из исследования: возраст меньше 18 лет, беременность, лактация, реакция гиперчувствительности на НПВП (в том числе к анальгину, аспирину) в анамнезе, заболевание системы кроветворения и нарушения гемостаза в анамнезе, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, выраженное нарушение функции печени и/или почек, САД ниже 100 мм рт. ст. у больных с пневмонией, проведение антибактериальной терапии препаратами из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин и др.) или макролидов (эритромицин, кларитромицин, диритромицин). Методика исследования заключалась в оценке клинического состояния, температуры тела, АД, ЧСС, ЧД. Оценка эффективности обезболивания осуществлялась двумя методами. Методика А — больной отмечает уровень выраженности болевого синдрома на 100-миллиметровой шкале, где обозначается: 0 — отсутствие боли, 100 — максимальная боль, которую когда-либо испытывал пациент. Под эффективностью понимается разница между уровнями до и через 20 мин после введения препарата. В — эффективность препарата оценивается по одному из пяти пунктов — нет эффекта; боль немного уменьшилась; боль уменьшилась; боль существенно уменьшилась; боль исчезла.
Как видно из табл. 2, пациенты обеих групп не различались по полу и возрасту. Ведущим диагнозом преимущественно был остеохондроз. Согласно клиническим данным (см. табл. 3), эффективность по обеим используемым методикам была выше в группе вольтарена. Так, по методике А оценевавшаяся средняя разница между начальным уровнем боли и интенсивностью боли после введения анальгетика бригадой СМП была почти в два раза выше у вольтарена. По методике В боль существенно уменьшилась у подавляющего большинства больных в первой группе (92,9%). Во второй группе анальгин был эффективен только в 40% случаев. При этом для купирования болевого синдрома при применении анальгина требовалось значительно больше времени (р±0,002). Одним из критериев качества оказания неотложной помощи является частота повторных вызовов. И в этом плане преимущества на стороне вольтарена. Повторный вызов был отмечен только у 1 из 56 больных. В группе анальгина — соответственно у 4 из 25 человек. Анальгин вызывал у трети больных побочные эффекты, в то время как у вольтарена эти явления отмечены только в 1,9% случаев. В четырех случаях во второй группе потребовался повторный вызов СМП.
Таким образом, предварительные результаты исследования показали, что вольтарен превосходит анальгин по эффективности, безопасности и быстроте наступления анальгезирующего эффекта.
В заключение следует указать, что главной задачей неотложной терапии при лечении больных с острым или усилением хронического болевого синдрома является быстрое уменьшение интенсивности боли. Однако пациент, страдающий длительной, хронической или рецидивирующей болью нередко не получает на догоспитальном этапе адекватной медицинской помощи. Причинами неудовлетворительной терапии могут быть недооценка врачом интенсивности болевого синдрома у пациента; использование неэффективных лекарственных средств, а также стандартных, но устаревших схем их применения (например, повторное назначение слабодействующих анальгетиков); повышение устойчивости пациента к лечению обезболивающими средствами; высокая вероятность развития побочных эффектов. Очевидно, что в этих ситуациях предпочтительно использование наиболее эффективных анальгетиков, у которых ниже риск возникновения побочных воздействий. Эффективность — это важнейший критерий выбора лекарственного средства, основанный на фармакодинамике препарата. Из множества препаратов, обладающих аналогичным эффектом, необходимо выбрать: а) средства, отвечающие цели проведения ургентной терапии; б) лекарства первого ряда для лечения данного заболевания; в) препараты, способные благоприятно повлиять на течение сопутствующих заболеваний. Из препаратов, отобранных по критерию эффективности, предпочтение отдается средствам, обладающим наименьшими возможными или наименее вероятными в данной ситуации побочными эффектами. Именно с этих позиций в «Клинических рекомендациях для практикующих врачей» и в «Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств» (2002 год) говорится о неэффективности и небезопасности метамизола натрия. Тем не менее в России на догоспитальном этапе до сих пор широко используется анальгин, по поводу которого ВОЗ давно уже вынесла жесткую резолюцию: применение его должно быть максимально ограничено. Продажу этого препарата сегодня полностью или частично ограничили в 34 странах мира, а в США, Норвегии, Великобритании, Нидерландах, Швеции это обезболивающее средство было запрещено еще в середине 70-х. В России же пока лишь введены ограничения на использование анальгина у детей и подростков до 18 лет. Возможно, дальнейшее накопление опыта по применению НПВС на догоспитальном этапе позволит внести существенные коррективы в практику скорой медицинской помощи.
А. Г. Васильев (Тверь),
И. А. Дмитриенко (Пятигорск)
А. Е. Жуков (Пермь),
И. А. Кошутин (Копейск),
В. В. Морозов (Норильск),
В. А. Чекменев (Усть-Илимск),
В. В. Чупров (Братск), О. И. Гирель,
А. И. Курбатов
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
ННПОСМП, МГМСУ, Москва
Источник