Культя матки код мкб

Тактика лечения

Дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями матки, при подозрении и/или подтверждении малигнизации госпитализация в онкологический стационар.

Цели лечения: удаление новообразования.

Немедикаментозное лечение: нет.

Основным методом лечения больных раком тела матки является хирургический, который в зависимости от прогноза болезни дополняется лучевой, гормональной или химиотерапией.

Хирургическое стадирование включает взятие смывов для цитологического исследования из полости малого таза и брюшной полости (при наличии асцитической жидкости изучается вся жидкость), исследование увеличенных забрюшинных лимфоузлов, тотальную абдоминальную экстирпацию матки с придатками, изучение разреза удаленной матки для определения глубины инвазии опухоли и разреза яичников для исключения их метастатического поражения.

Варианты хирургических вмешательств при раке тела матки:

1. Экстрафасциальная экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища.

2. Модифицированная расширенная экстирпация матки с придатками (лимфаденэктомия подвздошных, поясничных лимфатических узлов).

3. Модифицированная расширенная экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника.

Радикальной для большинства больных раком тела матки I стадии считается тотальная абдоминальная экстирпация матки с придатками (тип I).

При серозной, светлоклеточной, низкодифференцированной и недифференцированной аденокарциноме тела матки I стадии, а также при IC стадии независимо от гистологической структуры опухоли и в случае перехода опухоли на нижний сегмент матки или шейку матки, а также наличия подозрения на опухолевое поражение лимфатических узлов, экстирпация матки с придатками дополняется тазовой лимфаденэктомией и биопсией парааортальных лимфоузлов: удаляются общие (на 2-3 см выше развилки общей подвздошной артерии), наружные, внутренние подвздошные и обтураторные лимфатические узлы (модифицированная радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией, тип II).

У больных раком тела матки II стадии производится пальпация парааортальных лимфатических узлов и при их увеличении выполняется пункция, удаляются тазовые лимфатические узлы, а затем матка с парацервикальными тканями и верхней третью влагалища; в этом случае удаляются, кроме указанных выше и параметриальные лимфоузлы (расширенная радикальная гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией, тип III).

Хирургическое лечение рака тела матки IIIа стадии, а также серозной или светлоклеточной карциномы независимо от стадии болезни следует дополнять резекцией большого сальника.

Паллиативные операции при раке тела матки, цель которых —  удалить очаг инфекции и остановить или предотвратить возникающее кровотечение из полости матки. К ним относятся: надвлагалищная ампутация матки с придатками, перевязка внутренних подвздошных артерий, эндоваскулярная эмболизация внутренних подвздошных сосудов.

В самостоятельном виде хирургический метод лечения используется только при раке тела матки Iа стадии. У больных раком тела матки Iв, с, II и III стадий применяется комбинированный метод. Показаниями к его проведению являются: инвазия в миометрий на ½ и более, серозный, светлоклеточный, умеренно дифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный рак, переход опухоли на нижний сегмент матки и шейку матки, поражение тазовых лимфоузлов.

Для создания абластичности хирургического вмешательства и профилактики местных рецидивов у больных раком тела матки Iв, с, II и III стадий с умеренно- и низкодифференцированными формами аденокарциномы показано проведение 2-3 предоперационных курсов химиотерапии. Операция выполняется через 3 недели после выполнения последнего курса.

В послеоперационном периоде для предотвращения возникновения метастазов и рецидивов в тазу и культе влагалища, используется дистанционное облучение органов малого таза в дозах 40–50 Гр.

В случае опухолевого поражения тазовых лимфоузлов следует облучить зону парааортальных лимфоузлов (до уровня XII грудного позвонка) в дозе 40-50 Гр. В случае удовлетворительного общего состояния больной предпочтительно одновременное облучение области малого таза и парааортальной зоны.

Читайте также:  Астения код мкб 10

При наличии положительных рецепторов половых гормонов проводятся адъювантные курсы гормонотерапии прогестагенными препаратами. В случае гиперэкспрессии рецептора HER-2/neu, проводятся адъювантные курсы полихимиотерапии при всех стадиях опухолевого процесса.

При лечении рака тела матки III–IV стадий используются индивидуальные схемы, включающие хирургическое, лучевое, гормональное и химиотерапевтическое воздействия. Лечение рака тела матки IV стадии носит паллиативный характер.

Сочетанная лучевая терапия применяется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции (невозможность технически удалить матку, соматическая неоперабельность).

При раке тела матки Iа стадии допустимо проведение только внутриполостной гамма-терапии в СОД 60 Гр.

При прогрессировании опухолевого процесса (метастазы, рецидивы) четких стандартных схем терапии нет. С паллиативной целью проводятся индивидуальные схемы лечения.

Чаще используются облучение, гормоно- и химиотерапия. Два последних метода лечения эффективны при метастазах в печени и легких. Изолированные метастазы в тазу, одиночные в легких и печени могут быть удалены. При одиночном метастазе в легкое проводится прецизионная резекция. При одиночном метастазе в костях показана лучевая терапия до СОД эквивалентной 60 Гр. При множественных метастазах в случаях нечувствительности к консервативному специальному лечению, больные как правило получают симптоматическое лечение.

1. Предоперационная внутриполостная гамма-терапия проводится метрастатом, метракольпостатом (с учетом локализации опухоли) в дозе 13,5 Гр на опухоль или на т. А за 24-48 часов до операции.

2. Послеоперационная дистанционная лучевая терапия на область малого таза осуществляется подвижным или статическим способом через 2 недели после операции в дозе 40-50 Гр по 2 Гр ежедневно. Размеры полей при 2-польной методике 14´15–16´18 см, 4-польной  5´14–6´18 см. Верхняя граница поля соответствует нижнему краю LIV, нижняя — середине лонного сочленения или 4 см книзу от нижнего края опухоли, латеральные — середине головок бедренных костей. В случае применения 4-польной методики, поля располагают под наклоном к срединной линии тела, причем внутренние границы локализуются на 2,5-3 см латерально от срединной линии тела на уровне цервикального канала и на 1 см — на уровне IV поясничного позвонка.

3. Предоперационная дистанционная лучевая терапия проводится по 2 Гр ежедневно на малый таз, 10 Гр в неделю до СОД 30–50 Гр.

4. Адъювантная дистанционная лучевая терапия парааортальной зоны проводится по 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю до СОД 40-50 Гр (от верхних границ подвздошного поля до уровня XII грудного позвонка).

5. Адъювантное эндовагинальное облучение осуществляется на глубину 0,5 см по 3 Гр 3 раза в неделю (или 5 Гр 2 раза в неделю, 7 Гр 1 раз в 5 дней, 10 Гр 1 раз в неделю) до СОД 60-70 Гр с учетом дозы излучения подводимой другими способами.

6. Сочетанная лучевая терапия по радикальной программе используется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции (невозможность технически удалить матку, соматическая неоперабельность).

Лечение начинается с 2-х открытых противолежащих полей, РОД составляет 3 Гр через день или по 2 Гр ежеденевно, недельная — 10 Гр, суммарная — 18-30 Гр с учетом степени распространенности рака тела матки. Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия по принципу чередования с дистанционным компонентом. Внутриполостная гамма-терапия проводится на аппаратах типа «АГАТ-ВУ», «Селектрон», «микроСелектрон» по 5 Гр 2 раза в неделю (6–10 сеансов), по 7 Гр 1 раз в неделю (5–7 сеансов), по 10 Гр 1 раз в неделю (5-6 сеансов). В дни свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, продолжают дистанционное облучение параметриальных отделов тазовой клетчатки. Суммарные дозы от дистанционной лучевой терапии составляют 40-50 Гр., от внутриполостной – 30-50 Гр.

Читайте также:  Эпифизеолиз бедренной кости код мкб

Дистанционное облучение осуществляется статическим или ротационным способом. Его предпочтительно проводить на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с энергией 18-20 МэВ или на гамма-терапевтических аппаратах с зарядом 60 Со (1,25 МэВ). Для равномерного облучения всей анатомической зоны роста опухоли (первичный очаг, области опухолевых инфильтратов в тканях параметриев и зона регионарного метастазирования) используются два противолежащих поля (надлобковое и крестцовое) размерами от 14´15 до 16´18 см. При этом нижние границы полей находятся на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли во влагалище. Верхние границы локализуются на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, латеральные — на уровне середины головок бедренных костей.

При облучении зоны регионарного метастазирования и параметриальных отделов тазовой клетчатки зона локализации матки, мочевого пузыря и прямой кишки  экранируется блоком 4х8 см либо применяются четыре противолежащих поля размерами 5х14–6х18 см. Последние располагают наклонно к срединной линии тела, причем их внутренние границы локализуют на 2,5–3 см латерально от срединной линии тела на уровне шеечного канала и на 1 см — на уровне IV поясничного позвонка.

Разовая доза за фракцию составляет 2 Гр. При проведении дистанционного облучения всей анатомической зоны роста опухоли сеансы проводят ежедневно 5 раз в неделю до СОД 10-50 Гр в точках А и точках В в зависимости от плана лечения.

Дистанционную лучевую терапию на параметриальные отделы тазовой клетчатки проводят 3-5 раз в неделю до СОД 50-60 Гр в точках В и 25-50 Гр в точках А в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом применяемого метода лечения.

Внутриполостную гамма-терапию осуществляют методом автоматизированного последовательного введения эндостатов и источников излучения высокой (60Со, 192Ir) и низкой (137Cs) мощности дозы на шланговых гамма-терапевтических аппаратах. Используют преимущественно метрастат, а также метракольпостат (с учетом локализации опухоли).

Химиотерапия в виде моно- или полихимиотерапии назначается при III-IV стадиях рака тела матки, больным с метастазами, возникшими после специального лечения и/или при гиперэкспрессии HER-2/neu.

Проводится в течение 2-6 циклов и включает доксорубицин 50 мг/м2 + цисплатин 50 мг/м2 + циклофосфан 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день с интервалами в 3 недели. Можно также применять схемы PEF и PFLe.

— цисплатин 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день;

— этопозид 120 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3-й дни;

— фторурацил 1 г/м2 (суточная доза) внутривенно в 1, 2, 3-й дни.

Циклы лечения повторяют через 4 недели.

— цисплатин 25 мг/м2 внутривенно в 1-й день недели, еженедельно, в течение 8–12 недель;

— фторурацил 2200 мг/м2 внутривенно в 1-й день недели, еженедельно, в течение 8–12 недель;

— лейковорин 120 мг/м2 внутривенно одновременно с фторурацилом.

Для монохимиотерапии используются следующие препараты:

— доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно однократно, каждые 3 недели;

— эпирубицин 75-100 мг/м2 внутривенно каждые 3 недели;

— цисплатин 100 мг/м2 внутривенно капельно 1 раз, каждые 3 недели.

При неблагоприятном прогнозе — низкодифференцированном раке, большом объеме опухоли (рак тела матки IIа, IIв – III стадий с размером опухоли>= 5 см), наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах — показаны курсы неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ) по схеме: цисплатин 50 мг/м2 + 5 – фторурацил 750 мг/м2 + циклофосфан 500 мг/м2.

Читайте также:  Мкб 10 коды болезней кровотечение

Гормонотерапия проводится при положительных РП+, РЭ+ в ткани опухоли. Используются препараты прогестеронового ряда по индивидуальным схемам (мегейс, 17-ОПК, депостат, Депо-Провера) в течение 6-8 месяцев.

— экстирпация матки (тип I) без придатков у менструирующих женщин, с придатками у женщин в постменопаузе

Стадия Iа:

— экстирпация матки с придатками (тип I)*;

— при I стадии (при соматической неоперабельности) сочетанная лучевая терапия до СОД 60 Гр (Индивидуально).

Стадия Iв–Iс:

— экстирпация матки с придатками (тип I)* + дистанционная лучевая терапия **( СОД 40 Гр.).

Стадия II:

— дистанционная лучевая терапия или химиолучевая терапия (по показаниям);

— сочетанная лучевая терапия*** по радикальной программе в суммарной очаговой дозе на т.А 60-80Гр., на т.В 50-60 Гр.

Стадия IIIа:

— экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника (при невозможности осуществления радикальной операции)+ дистанционная лучевая терапия (сод 40 Гр.) + полихимиотерапия;

— экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища (при невозможности осуществления радикальной операции), резекция большого сальника + дистанционная лучевая терапия до СОД 40 Гр. + полихимиотерапия (индивидуально).

Стадия IIIв:

— неоадъювантная дистанционная лучевая терапия ( СОД 20-40 Гр) + экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища (при невозможности осуществления радикальной операции)+ эндовагинальное облучение;

— сочетанная лучевая терапия***;

— экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища (при невозможности осуществления радикальной операции) + дистанционная лучевая терапия до СОД 40 Гр(индивидуально).

Стадия IIIс:

Индивидуально

— предоперационные курсы ПХТ + радикальная гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией + дистанционная лучевая терапия;

— экстирпация матки с придатками (при нерезектабельности патологических очагов или ослабленном физическом статусе больной — IV класс летальных осложнений по ASA) + дистанционная лучевая терапия;

— сочетанная лучевая терапия***;

— при наличии метастазов в подвздошных лимфоузлах показано дополнительное облучение парааортальных лимфоузлов.

IV стадия и рецидивы:

Индивидуализированно

— различные по объему паллиативные оперативные вмешательства;

— химиогормонотерапия;

— лучевая терапия.

* При переходе опухоли на нижний сегмент матки, серозной, светлоклеточной, низкодифференцированной, недифференцированной карциноме, наличии подозрения на опухолевое поражение лимфоузлов, показана модифицированная гистерэктомия (тип II) с тазовой лимфодиссекцией.

** Инвазия в миометрий  ≥ 1/2, серозный, светлоклеточный, умереннодифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный рак, поражение тазовых лимфоузлов.

*** При противопоказаниях к хирургическому лечению.

1. Проведение гормонотерапии при I – IV стадии по показаниям.

Профилактические мероприятия

Режим наблюдения:

— первый и второй год — 1 раз в 3 мес.;

— третий год — 1 раз в 6 мес.;

В последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Объем обследования:

— клиническое обследование;

— лабораторное исследование;

— гинекологическое исследование;

— взятие мазков из влагалища для цитологического исследования;

— ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза (при наличии жалоб);

— рентгенография органов грудной клетки (1 раз в год).

По показаниям: сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ирригоскопия, колоноскопия, внутривенная урография.

Перечень основных медикаментов:

1. * Медроксипрогестерон.

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Индикаторы эффективности лечения:

1. При малигнизации процесса — направление в онкологическое учреждение.

2. При отсутствии малигнизации — диспансерное наблюдение в поликлинике.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств. 

Источник