Кт картина синдрома средней доли

Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

 | 
1-12-2018, 14:30
 | 

АтелектазАтелектаз – спадение альвеол, при котором поражается легкое (или часть легкого: сегмент, доля), не содержащее воздух, что приводит к уменьшению его объема. Ателектаз может быть: обтурационный, компрессионный, рубцовый (фиброателектаз) и смешанный.

Обтурационный ателектаз развивается при нарушении бронхиальной проводимости, обусловленного значительным сужением просвета бронхов «пробкой» из вязкой мокроты, инородным телом, бронхолитом, новообразованием (доброкачественной опухолью или центральным раком легкого). Отметим, что инородные тела чаще попадают в правый главный бронх и его разветвления, поскольку угол отхождения главного бронха от трахеи справа меньше, чем левого. Например, интубационная трубка при чрезмерно «глубоком» введении часто попадает в правый главный бронх, при этом вентилируется только правое легкое, а в левом легком возникает ателектаз (см статью «Рентгенография: Затемнения или Просветления легочного поля», рисунок 6). Также нарушения бронхиальной проводимости могут быть обусловлены сдавлением бронха из вне увеличенными лимфоузлами, аневризмой аорты, опухолью. Сужение просвета бронха может возникать при воспалении бронхиальной стенки или в результате образования поствоспалительной рубцовой стриктуры (в том числе при грибковой инфекции, туберкулезе, иногда при гранулематозе Вегенера и саркоидозе).

Компрессионный ателектаз обусловлен сдавлением легким содержимым плевральной полости (например, воздухом при пневмотораксе, значительным объемом выпота).

Фиброателектаз (рубцовый ателектаз) возникает в результате выраженного развития фиброзной ткани с уменьшением пораженного участка легкого в объеме. Отметим, что при фиброателектазе проводимость бронхов сохраняется. Фиброателектазы часто возникают в язычковых сегментах слева и в средней доле справа. В участках фиброателектаза могут обнаруживаться бронхоэктазы.

Рентгенологическая картина ателектаза характеризуется интенсивным, однородным затемнением доли, сегмента или всего легкого, уменьшением объема пораженного участка (при этом отмечается смещение междолевой плевры в сторону ателектаза; рисунок 2). При ателектазе всего легкого или доли диафрагма на стороне поражения обычно занимает высокое положение, средостение смещается в сторону ателектаза. Важный рентгенологический признак ателектаза – отсутствие видимости просветов бронхов на фоне затемнения, в отличие от симптома «воздушной бронхографии» при инфильтрации легочной ткани (см статью «Рентгенография: Пневмония», рисунок 1). При ателектазе затемнение может быть неоднородным, что обусловлено формированием в легких полостей распада. Обычно четкие контуры (в отличие от нечетких контуров при воспалительном инфильтрате) спавшейся части легкого (доли, сегмента) могут быть «вогнутыми» в сторону ателектаза.

Воспалительная инфильтрация при пневмониях может прилегать к междолевой плевре, при этом на участке прилегания контур инфильтрата также приобретает четкость, однако в данном случае не отмечается значительное уменьшение объема доли легкого, а другие границы инфильтрации остаются нечеткими. Также при пневмонии может уменьшаться объем пораженного участка легкого, однако это уменьшение не настолько выраженное, как при ателектазе, происходит в наружных отделах легкого, а на участке между инфильтрацией и корнем обычно сохраняется воздушная ткань (см статью «Рентгенография: Пневмония», рисунок 2). При ателектазе затемнение распространяется на прикорневую зону и объединено с корнем легкого.

Прилежащие к ателектазу контуры средостения, диафрагмы, сердца четко не определяются или плохо определяются на фоне безвоздушной легочной ткани. Расположенные возле ателектаза отделы легкого (сегменты, доли) компенсаторно увеличиваются в объеме, легочный рисунок обедняется, прозрачность повышается.

Ателектаз всего легкого вызывает обтурация главного бронха. При этом на рентгенограмме отмечается затемнение легочного поля на всем протяжении, легочный рисунок не дифференцируется, диафрагма на стороне ателектаза располагается выше обычного или сливается с тенью ателектаза, тень средостения смещается в сторону поражения «Рентгенография: Затемнения или Просветления легочного поля», рисунок 4).

Ателектаз отдельных долей легких характеризуется типичной рентгенологической картиной, описанной ниже.

Ателектаз верхней доли справа (рисунок 1, 2) – спадение доли отмечается в виде треугольной тени (верхушка «треугольника» обращена в сторону корня) в верхне-медиальном отделе легочного поля. Медиально тень сливается со средостением. Горизонтальная междолевая плевра смещается вверх, четко ограничивая тень ателектаза (в некоторых случаях плевра принимает форму дуги, «вогнутую» в сторону ателектаза), правый корень смещается вверх (в нормальном состоянии правый корень располагается ниже левого.

Рисунок 1. А, Б, В – схематическое изображение разных степеней спадения при ателектазе верхней доли правого легкого

Ателектаз

Рисунок 2. Ателектаз верхней доли правого легкого (рентгенограммы в прямой и правой боковой проекциях): в верхней доле правого легкого отмечается однородное затемнение, определяется умеренное уменьшение объема пораженной доли (об этом свидетельствует смещение горизонтальной междолевой плевры вверх (см стрелка). В данном случае ателектаз обусловлен центральным раком верхней доли

Ателектаз верхней доли слева имеет другую рентгенологическую картину, поскольку в левом легком в верхнюю долю включены язычковые сегменты (аналогичные средней доле правого легкого) и в норме занимает передний отдел легкого. Верхняя доля левого легкого при ателектазе спадается по направлению к передней стенки грудной клетки, а главная междолевая плевра (на рентгенограмме в боковой проекции) смещается вперед и может принимать дугообразный вид (рисунок 3).

Рисунок 3. А, Б, В – степени спадения при ателектазе верхней доли левого легкого (схематическое изображение)

Отметим, что выполненная рентгенограмма в прямой проекции при ателектазе верхней доли слева часто не демонстрирует интенсивность и однородность затемнения верхней части легочного поля (в этом случае на снимке отмечается снижение прозрачности всего левого легочного поля, на фоне которого определяются элементы легочного рисунка, поскольку на изображение спавшейся доли легкого накладывается картина нижней доли, которая сохранила воздушность; см рисунок 4). Чтобы провести правильную оценку состояния левого легкого, необходимо всегда проводить рентгенографию в боковой проекции. В остальных случаях ателектаз верхней доли слева на рентгенограмме отмечается затемнением преимущественно верхней части легочного поля (рисунок 5).

Ателектаз

Рисунок 4. Ателектаз верхней доли слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: левое легочное поле на всем протяжении затенено, в верхних отделах отмечается не такое интенсивное затемнение, как на рисунке 2; на фоне затемнения можно определить элементы легочного рисунка. При этом тень средостения смещена влево («оголен» правый контур позвоночника), не дефференцируется левый контур сердечной тени. Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: на снимке определяется уменьшение объема верхней доли и смещение междолевой плевры вперед (см стрелки); отмечается высокое расположение купола диафрагмы слева (см указатели)

Ателектаз

Рисунок 5. Ателектаз верхней доли слева при центральном раке легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в левой боковой проекции. В левом легком затемнение с четкими контурами в верхних отделах легочного поля. Слева корень расширен за счет тени опухоли (см указатель), купол диафрагмы слева располагается выше обычного, междолевая плевра смещена вверх и вперед (см стрелка)

Ателектаз средней доли справа определяется как затемнение, обусловленное спавшейся средней долей. Затемнение отмечается в нижнемедиальном отделе легочного поля, горизонтальная междолевая плевра смещена вниз. На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, ателектаз средней доли легкого определяется как полосовидная или треугольная тень с четкими контурами, которая располагается на фоне тени сердца. Тень ателектаза начинается в области корня и достигает переднюю стенку грудной клетки или переднего реберно-диафрагмального синуса, или диафрагмы (рисунок 6, 7).

Рисунок 6. А, Б, В – степени спадения средней доли правого легкого при ателектазе (схематическое изображение)

Ателектаз

Рисунок 7. Ателектаз средней доли правого легкого с умеренным уменьшением объема доли легкого при затяжном течении пневмонии. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. В плевральной полости справа определяется небольшой выпот

Контуры спавшейся средней доли могут быть ровными, выпуклыми или вогнутыми (рисунок 8). На рентгенограмме в прямой проекции ателектаз средней доли иногда может определятся как небольшое снижение прозрачности с нечеткими контурами, так как на изображение средней доли накладывается картина воздушных нижней и верхней долей (рисунок 9).

Ателектаз

Рисунок 8. Ателектаз средней доли правого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. На снимке Б определяются выпуклые контуры средней доли

Ателектаз

Рисунок 9. Ателектаз средней доли правого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции: справа в проекции средней доли определяется незначительное снижение прозрачности (см стрелки). Б – рентгенограмма в правой боковой проекции: средняя доля легкого значительно уменьшена в объеме (см стрелки); при этом отмечаются изменения средней доли, обусловленные ее фиброателектазом; в верхнем отделе тень средостения расширена вправо за счет верхней полой вены (см указатель)

Значительное уменьшение объема средней доли легкого при разных патологических состояниях обозначают как «синдром средней доли». Среднедолевой бронх чаще всего подвергается сужению, что обусловлено его анатомическими особенностями. Уменьшение объема средней доли легкого может быть вызвано накоплением вязкой мокроты в просвете бронха при пневмонии или при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами (например, при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей). Но при синдроме средней доли в первую очередь необходимо исключать обтурацию бронха опухолью.

Бывают случаи, когда трудно разграничить ателектаз средней доли легкого и междолевой выпот в нижнем отделе косой (главной) междолевой щели (рисунок 10).

Междолевой выпот

Рисунок 10. Междолевой выпот справа. А – рентгенограмма в правой боковой проекции: отмечается небольшой междолевой выпот, расположенный по ходу нижнего отдела косой (главной) междолевой щели (см стрелка); при этом четко определяется горизонтальная (дополнительная) междолевая щель, в которой также присутствует небольшой выпот (см указатель). Б – рентгенограмма в прямой проекции: отмечается выпот в горизонтальной междолевой щели (см указатель)

Для дифференциальной диагностики при анализе рентгенограммы в боковой проекции используют следующие признаки:

• Для ателектаза средней доли более характерны тени с ровными или вогнутыми тенями, хотя тени могут иметь и выпуклые тени. При междолевом выпоте тени имеют «веретенообразную» или «линзовидную» тень (то есть, с выпуклыми контурами).
• Для тени ателектаза характерно расположение как бы «посередине» тени сердца; при этом в типичном месте не определяется горизонтальная междолевая плевра (она смещена вниз). Тень междолевого выпота располагается по ходу нижнего отдела косой междолевой щели; при этом горизонтальная междолевая щель часто определяется в типичном месте, не смещенная вниз (см рисунок 10).
• При ателектазе не определяются сосуды, относящиеся к среднедолевой артерии; при междолевом выпоте эти сосуды визуализируются.
• Междолевой выпот может сопровождаться наличием выпота в других отделах плевральной полости (в плевральных синусах, по ходу горизонтальной междолевой щели); специалисты полагают, что изолированный междолевой выпот в нижнем отделе косой междолевой щели справа встречается редко.

При среднедолевой пневмонии на рентгенограмме может отмечаться затемнение средней доли, однако в этом случае, в отличие от ателектаза, нет уменьшения объема доли легкого (см рисунок 11).

Среднедолевая пневмония

Рисунок 11. Среднедолевая пневмония справа. А – рентгенограмма в прямой проекции, Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Средняя доля правого легкого однородно и интенсивно затемнена, при этом ее объем не уменьшен (об этом свидетельствует типичное расположение горизонтальной междолевой плевры справа, см стрелка). Может показаться, что трахея смещена вправо (см указатель), однако это «смещение» обусловлено неправильным положением пациента, что можно определить по ассиметричному расположению ключиц

Ателектаз язычковых сегментов верхней доли слева обладает похожими рентгенологическими характеристиками, как ателектаз средней доли правого легкого.

Ателектаз нижней доли справа при проведении прямой рентгенограммы определяется как затемнение в нижнемедиальном отделе легочного поля, при этом горизонтальная междолевая плевра смещается вниз (рисунок 12, 13). Как правило этот ателектаз образует треугольную тень (вершина «треугольника направлена к корню, основание – к диафрагме; медиально тень сливается с тенью сердца и средостением) с четкими контурами. На рентгенограмме в боковой проекции тень ателектаза может отмечаться на воне позвоночника или кпереди от него. Справа корень смещается вниз, тень средостения – вправо, диафрагма вверх.

Рисунок 12. А, Б – ателектаз нижней доли справа (схематическое изображение рентгенологической картины)

Ателектаз

Рисунок 13. Ателектаз нижней доли справа при центральном раке легкого. Рентгенограмма в прямой и правой боковой проекциях: тень ателектаза имеет четкие контуры (см стрелки), сливается с диафрагмой и корнем. Правый купол диафрагмы определяется только в переднем отделе и расположен выше обычного (см указатель)

Ателектаз нижней доли слева имеет похожую рентгенологическую картину, но на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции, тень ателектаза может не визуализироваться за тенью сердца (рисунок 14). При этом важно обратить внимание на такой признак ателектаза нижней доли слева, как смещение левого корня легкого вниз. Также может определяться смещение средостения влево и «оголение» правого контура позвоночника за счет смещения тени сердца влево. Обратим внимание, что для диагностики любого ателектаза необходимо проводить рентгенограмму в боковой проекции (рисунок 15).

Рисунок 14. Ателектаз нижней доли слева на фоне тени сердца (схематическое изображение)

Ателектаз

Рисунок 15. Ателектаз нижней доли слева при центральном раке легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции: слева над диафрагмой отмечается снижение прозрачности. Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: определяются четкие контуры тени ателектаза, которая сливается с диафрагмой и корнем

Рентгенологическая картина сегментарных ателектазов характеризуется затемнениями в пределах соответствующих сегментов (рисунок 16, 17), их диагностика с помощью рентгенографии затруднена. Такой ателектаз проще обнаружить, если одна из границ сегмента ограничена междолевой плеврой (в любой проекции), например, у S 3 на прямом снимке или у S 8 на боковом снимке. В некоторых случаях трудно по рентгенограмме определить границы ателектаза отдельных сегментов средней доли от ателектаза всей средней доли, также по рентгеновским снимкам тяжело дифференцировать сегментарные ателектазы с воспалительными инфильтративными изменениями. Нужно внимательно относится к «инфильтративным» затемнениям в пределах сегментов, у которых определяются относительно четкие границы с несколькими «вогнутыми» контурами, так как это может быть ателектаз (в этом случае рентгенологическая картина в совокупности с клинической картиной острого воспалительного процесса дает основания предположить диагноз «пневмония», хотя в действительности – это проявление обструктивного пневмонита при опухоли бронха). Рентгенологическая картина при ателектазе характеризуется затемнением в легком, которое часто распространяется на прикорневую зону, в то время как для пневмонии характерна субплевральная локализация затемнения, при этом между корнем и зоной инфильтрации, как правило, сохраняется воздушная тень. Современные технологии позволяют решить трудности дифференциальной диагностики путем проведения РКТ (рентгеновской компьютерной томографии).

Ателектаз

Рисунок 16. Ателектаз отдельных сегментов. Ателектазы сегментов правого легкого (схематическое изображение)

Ателектаз

Рисунок 17. Ателектазы отдельных сегментов легких. Ателектазы сегментов левого легкого (схематическое изображение). S ax – субаксиллярный (подмышечный) субсегмент верхней доли; S sub – подверхушечный субсегмент нижней доли (эти субсегменты могут отмечаться как в правом, так и в левом легком).

Дисковидный ателектаз («пластинчатый» или субсегментарный) на рентгеновском снимке определяется в виде полосовидных теней шириной не более 1 см и длиной несколько сантиметров (см рисунок 18). Тени как правило расположены не строго горизонтально, а под небольшим углом к диафрагме; также тени могут быть немного изогнутыми и на конце иметь «Y»-образное разветвление. Дисковидные ателектазы часто локализуются в средних и нижних отделах легочных полей, количество ателектазов невелико – как правило в легком не более 2-3 ателектазов. Главное отличие ателектаза от фиброзных изменений – относительно быстрая динамика возникновения и исчезновения.

Ателектаз

Рисунок 18. Дисковидный ателектаз. А – над диафрагмой слева отмечается дисковидный ателектаз (см стрелка); следует обратить внимание на немного высокое расположение куполов диафрагмы с обеих сторон, обусловленной асцитом у больного с циррозом печени. Б – после проведенного лечения асцит значительно уменьшился, в результате диафрагма занимает обычное положение, дисковидный ателектаз не обнаруживается

Возникновение дисковидных ателектазов, как правило, обусловлено нарушением вентиляции легких при ограниченной подвижности диафрагмы (например, после хирургических вмешательств на органах брюшной полости или при высоком расположении диафрагмы при асците, как показано на рисунке 18, и др). Также дисковидные ателектазы могут возникать вследствие травмы грудной клетки, сопровождающиеся переломом ребер и выраженным болевым синдромом. Редко дисковидные ателектазы формируются при пневмонии.

Также рекомендуем ознакомиться с «Рентгенологический атлас: Ателектаз».

Источник