Критерии диагностики синдрома поликистозных яичников

Критерии диагностики синдрома поликистозных яичников thumbnail
Градация достоверности рекомендацияВид исследования
АСистематический обзор рандомизированных клинических испытаний или отдельное рандомизированное контролируемое исследование
ВСистематический обзор когортных исследований, отдельное когортное исследование, систематический обзор исследований «случай-контроль», отдельное исследование «случай-контроль»
СИсследование серии случаев
DМнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или «на основных принципах»

В работе использована система оценки качества доказательств и силы рекомендаций GRADE (Grading o f Recommendations, Assessment, development, Evaluation), которая применяется в руководствах Endocrine Society.

В соответствии с данной системой оценки характеристики качества доказательности данных обозначают:

  • +000 очень низкое качество (соответствует D);
  • ++00 низкое качество (соответствует С);
  • +++о умеренное качество (соответствует В);
  • ++++ высокое качество имеющихся доказательств (соответствует А)

53-polycystic-ovarian-syndrome

Синдром поликистозных яичников — это полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды.

Ведущие признаки СПКЯ:

  • гиперандрогения,
  • менструальная и/или овуляторная дисфункция,
  • поликистозная морфология яичников.

Критерии для постановки диагноза по данным Национального института здоровья США:

  • гиперандрогения (клиническая или биохимическая),
  • олиго- или ановуляция,
  • поликистозная морфология яичников по данным УЗИ

Условия для постановки диагноза:

  • два из трех критериев,
  • исключение другой патологии со сходной клинической симптоматикой.

Варианты формулировки диагноза «СПКЯ»

  • СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
  • СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
  • СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
  • СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция
  • СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция
  • СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция
  • СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
  • СПКЯ: гирсутизм, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
  • СПКЯ: гиперандрогенемия, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ
  • СПКЯ: олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ

Диагностика клинической гиперандрогении

  • Шкала Ферримана-Галлвея (уровень доказательности рекомендаций В). Рекомендуется не прибегать к депиляции или удалять волосы с помощью воска в течение, как минимум, 4-х недель и избегать сбривания волос в течение не менее 5 дней до проведения исследования. Критерии оценки степени тяжести гирсутизма:
    • легкая (до 15 баллов),
    • умеренная (16-25 баллов),
    • тяжелая (выше 25 баллов).
  • Не доказана эффективность оценки акне и алопеции. В рекомендуемый объем физикального обследования пациенток с СПКЯ включает оценку акне и алопеции, однако в качестве критериев диагностики СПКЯ акне и алопеция рассматриваются, как правило, при сочетании с овуляторной дисфункцией или поликистозной морфологией яичников (уровень доказательности рекомендаций В).

Лабораторная диагностика гиперандрогенемии

  • Диагностическое значение имеют повышенные уровни общего и свободного тестостерона (уровень доказательности рекомендаций В).
  • ДЭАС и андростендион являются вспомогательными маркерами биохимической гиперандрогении при СПКЯ (уровень доказательности рекомендаций В).
  • Наиболее эффективно: исследование концентраций общего тестостерона с помощью жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией (LC-MS), газовой хроматографии с масс-спектрометрией (GC-MS), а также — РИА с экстракцией органическими растворителями с последующей хромотографией.
  • Исследование общего тестостерона с помощью прямого РИА более экономично, чем метод жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией и приемлемо при адекватном контроле качества и четко определенными референсными интервалами. Основанные на локальных популяционных исследованиях референсные интервалы концентраций тестостерона должны быть разработаны в каждой лаборатории.
  • Недостаточно эффективны: методы определения общего тестостерона, основанные на иммуноферментном анализе; прямые методы определения уровня свободного тестостерона (уровень доказательности рекомендаций В).
  • Наиболее полезным для диагностики гиперандрогенемии и последующего наблюдения пациентов является вычисление свободной фракции тестостерона на основании тестостерона, определенного с помощью высококачественных методов, и секс-стероид-связывающего глобулина.

Диагностика олигоановуляции

Критериями диагностики овуляторной дисфункции являются:

  • Нарушения менструального цикла (уровень доказательности рекомендаций В):
    • продолжительность цикла менее 21 дня,
    • более 35 дней.
  • При сохранном менструальном цикле необходимо измерение прогестерона в сыворотке крови на 20-24 дни цикла,
    • при снижении уровня прогестерона ниже 3-4 нг/мл цикл считается ановуляторным.
  • О наличии хронической овуляторной дисфункции свидетельствует отсутствие овуляции в 2-х циклах из 3-х.

Ультразвуковые критерии диагностики поликистозной морфологии яичников

  • Наличие в яичнике 12 и более фолликулов, имеющих диаметр 2-9 мм (при трансвагинальном исследовании с использованием высокочастотных датчиков (>8 МГц), предлагается использовать критерии ультразвуковой диагностики ПКЯ AE-PCOS Society, которые предусматривают наличие 25 и более фолликулов диаметром от 2 до 10 мм в яичнике)
  • и/или увеличение овариального объема более 10 мл. Увеличение овариального объема считается более надежным критерием диагностики СПКЯ, чем количество фолликулов (уровень доказательности рекомендаций В).
Читайте также:  Судорожный синдром при асфиксии у новорожденных

Предпочтительно использование трансвагинального доступа, при регулярных менструациях — в ранней фолликулярной фазе, а при олиго/аменорее — либо в любое время, либо на 3-5 дни после менструации, индуцированной прогестероном.

  • Для диагностики поликистозных яичников достаточно, если данным критериям отвечает хотя бы один яичник. При обнаружении доминантного фолликула (более 10 мм в диаметре) или желтого тела, ультразвуковое исследование нужно повторить в следующем цикле.
  • Данные критерии не следует применять у женщин, получающих комбинированные оральные контрацептивы.

Исключение заболеваний и состояний, имеющих сходные клинические проявления

  • Беременность
    • (ХГЧ в сывортке крови или моче).
  • Заболевания щитовидной железы
    • оценка уровня ТТГ.
  • Гиперпролактинемия
    • пролактин в сыворотке крови.
  • Неклассическая форма ВДКН — 17-ОН прогестерон.
    • Значимым для диагностики ВДКН является повышение уровня 17-ОН-прогестерона (в первой фазе менструального цикла, до 8.00 утра) более 400 нг/дл или 13 нмоль/л.
    • При наличии повышения базального уровня 17-ОН прогестерона более 200 нг/дл (6 нмоль/л) проводят АКТГ-стимуляционный тест.
      • Диагностически значимым является повышение уровня стимулированного 17-ОН-прогестерона более 1000 нг/дл или 33 нмоль/л.
    • В ряде случаев для подтверждения диагноза могут быть применены генетические методы исследования.
  • Гипоталамическая аменорея
    • Аменорея, снижение веса, интенсивные физические нагрузки в анамнезе, не характерны клинические признаки гиперандрогении, иногда выявляются мультифолликулярные яичники.
    • ЛГ и ФСГ в сыворотке крови (снижены или на нижней границе нормы), эстрадиол сыворотки крови (снижен).
  • Преждевременная овариальная недостаточность
    • Аменорея сочетается с симптомам и эстрогенного дефицита, включая приливы жара и урогенитальные симптомы.
    • ФСГ сыворотки крови (повышен), эстрадиол сыворотки крови (снижен).
  • Андрогенпродуцирующие опухоли
    • Вирилизация (включая изменения голоса, андрогенную алопецию , клиторомегалию), быстрая манифестация симптомов.
    • Тестостерон сыворотки крови, ДЭАС сыворотки крови (значительно повышены), ультрасонография яичников, МРТ надпочечников.
  • Гиперкортицизм
    • Наряду с клиническими проявлениями, сходными с СПКЯ (ожирение по центральному типу, гиперандрогеиия, нарушения толерантности к углеводам), имеются более специфические симптомы: миопатия, плетора, фиолетовые стрии, остеопороз и другие проявления.
    • Свободный кортизол в суточной моче (повышен), кортизол в слюне в ночные часы (повышен), супрессивный ночной тест с дексаметазоном (недостаточная супрессия уровня кортизола в сыворотке крови утром).
  • Акромегалия
    • Специфичные симптомы: головная боль, сужение полей зрения, увеличение челюсти, языка, размера обуви и перчаток.
    • Свободный ИФР-1 в сыворотке крови (повышен), МРТ гипофиза.

Ожирение

  • У пациенток с СПКЯ рекомендуется измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (ИМТ), для определения типа ожирения рекомендуется измерение окружности талии (уровень доказательности рекомендаций В).

Диагностика нарушений углеводного обмена

  • В качестве скрининга на нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарного диабета 2 типа (СД 2) у пациенток с СПКЯ рекомендовано проведение 2-часового перорального глюкозо-толерантного теста с 75 г глюкозы (ПГТТ) (уровень доказательности рекомендаций В).
    • В практической деятельности на первом этапе обследования рекомендуется исследовать уровень глюкозы натощак, а затем проводить ПГТТ.
  • Если нет возможности проведения ПГТТ, для скрининга нарушений углеводного обмена у женщин с СПКЯ рекомендуется определение гликозилированного гемоглобина (уровень доказательности рекомендаций В).
  • Повторное проведение ПГТТ рекомендуется каждые 3 года или чаще, если имеется центральное ожирение, существенная прибавка веса и/или симптомы развития диабета (уровень доказательности рекомендаций С).

Диагностика нарушений инсулинорезистентности

От редакции: на наш взгляд оценка инсулинорезистентности при СПКЯ не целесообразна, т.к. ее наличие или отсутствие не влияет на выбор дальнейшей тактики лечения.

  • «Золотым стандартом» диагностики инсулинорезистентности (ИР) является эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест с внутривенным введением инсулина и одновременной инфузией глюкозы для поддержания стабильного уровня гликемии. Упрощенной моделью клэмп-теста является внутривенный глюкозотолерантный тест, основанный на многократном определении гликемии и инсулина крови. Однако эти методы являются инвазивными, трудоемкими и дорогостоящими, что не позволяет широко использовать их в клинической практике.
  • К методам непрямой оценки ИР относятся индексы НОМА и QUICKI (уровень доказательности рекомендаций В), однако значения этих индексов существенно зависят от применяемого метода определения концентрации инсулина.
    • В рутинной клинической практике, с учетом относительно небольшой затратности и приемлемого качества метода, рядом экспертов рекомендуется определять инсулин одновременно с глюкозой в условиях ПГТТ. Хотя гиперинсулинемия является косвенным свидетельством ИР, увеличение уровня инсулина через 1 и/или 2 часа после приема 75 г глюкозы до значений, превышающих 80-100 мкЕД/мл предлагается рассматривать как критерий ИР (уровень доказательности рекомендаций C).
    • В то же время, в большинстве случаев исследование инсулина нецелесообразно (уровень доказательности рекомендаций С).
  • К клиническим маркерам инсулинорезистентности у пациенток с  СПКЯ относится нигроидный акантоз (папиллярно-пигментная дистрофия кожи в виде локализованных участков бурой гиперпигментации в области кожных складок, чаще шеи, подмышечных впадин, паховой области, которые гистологически характеризуются гиперкератозом и папилломатозом).
    • При СПКЯ рекомендуется физикальное исследование с оценкой наличия нигроидного акантоза (уровень доказательности рекомендаций В).
Читайте также:  Синдром раздраженного кишечника лечение гомеопатией

Диагностика метаболического синдрома

Наличие 3 из 5 критериев:

  • увеличение объема талии (отличается в различных популяциях) — в норме окружность талии у женщин европеоидной расы не должна превышать 88 см, а для женщин азиатского происхождения этот показатель должен быть не выше 80 см.
  • ТГ > 1,7 ммоль/л (> 150 мг/дл) или прием препаратов для лечения данного нарушения, ЛПВП <1,3 ммоль/л (<50 мг/дл),
  • АД САД >130мм рт ст или ДАД > 85 мм рт ст или лечение ранее диагностированной АГ,
  • глюкоза плазмы натощак >5,6 ммоль/ л (> 100 мг/дл).

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

  • У пациенток с СПКЯ и избыточным весом или ожирением рекомендуется выявлять симптомы, характерные для СОАС, и при их наличии производить полисомнографическое исследование. Больные с диагностированным СОАС направляются в специализированное лечебное учреждение (уровень доказательности рекомендаций С).

Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин с СПКЯ

  • К группе риска относят женщин с СПКЯ при наличии хотя бы одного из следующих факторов:
    • ожирение (особенно абдоминальное);
    • курение сигарет;
    • гипертензия;
    • дислипидемия;
    • субклинический атеросклероз;
    • нарушение толерантности к глюкозе;
    • семейный анамнез по ранним ССЗ (менее 55 лет у родственников мужского пола, менее 65 лет — у родственниц женского пола).
  • Группа высокого риска включает женщин с СПКЯ с
    • метаболическим синдромом;
    • сахарным диабетом 2 типа;
    • клиническим атеросклерозом;
    • патологией почек;
    • синдромом обструктивного апноэ сна (уровень доказательности рекомендаций С).

Измерение АД, ОТ и регистрацию ИМТ необходимо проводить при каждом визите. У всех женщин с СПКЯ рекомендуется исследовать липидный профиль и при нормальных показателях повторять исследование каждые 2 года или чаще в случае прибавки веса.

Жировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит

  • Рекомендуется принимать во внимание вероятность формирования у пациенток с СПКЯ жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита, однако рутинный скрининг считается необоснованным.

Депрессия

  • Рекомендуется проведение скрининга на наличие тревожно-депрессивных расстройств у всех пациенток с СПКЯ (уровень доказательности рекомендаций С).

Источник:

  1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н и др. СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ (СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ. Клинические рекомендации (протокол лечения). Москва, 2015

Источник

Для каждой нозологической единицы в медицине существует клинический протокол. СПКЯ не исключение. Клинические рекомендации СПКЯ регламентируют общие положения об этом патологическом процессе, затрагивает критерии диагностики спкя, моменты диагностики и прописывает протокол лечения СПКЯ.

Диагностические критерии спкя

Диагностические критерии поликистозных яичников в данное время установлены Национальным институтом здоровья в Соединенных Штатах Америки, пересмотр которых был в 2012 году. А так же Роттердамскими критериями от 2003 года. Согласно американскому институту здоровья поставить диагноз синдрома Штейна-Левенталя при наличии олиго/ановуляции, гиперандрогении либо гирсутного синдрома.

Критерии спкя

Роттердамские критерии расширяют круг женщин, которым можно выставить диагноз СПКЯ, так как они ориентированы на наличие двух и трех симптомов:

  • Отсутствие овуляции;
  • Проявления гирсутизма;
  • Анатомические изменения яичников, которые зафиксированы после ультразвукового исследования;
  • При диагнозе синдром поликистозных яичников клинические рекомендации регламентируют варианты формулировки диагноза, например, СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция и т.д. в зависимости от клинической симптоматики данного синдрома.
Читайте также:  Как ведет себя ребенок в утробе с синдромом дауна

Клинические критерии определения гиперандрогении:

  • Определение гирсутного синдрома по шкале Ферримана-Галвея;
  • Лабораторные критерии увеличения фракций мужских половых гормонов наиболее информативны в данном случае. Они включают определение содержания свободной тестостерона, общего его количества, уровне ДГАЭС, андростендиона.

Клинический протокол СПКЯ также прописывает критерии диагностики наличия либо отсутствия овуляции. В данное время есть много общедоступных методов для диагностики овуляции, однако, не все они годятся для постановки клинического диагноза у женщины.

Доказанными критериями являются наличие укорочения менструального цикла до 21 дня либо его увеличение более 35 дней, лабораторные показатели уровня прогестерона на 20-24 день менструального цикла со значениями ниже 4нг/мл.

При диагнозе синдром поликистозных яичников протокол предусматривает диагностические критерии морфологических изменений яичников, которые необходимы для установления этого диагноза. Роттердамские критерии подразумевают наличие 12 и более кистозных полостей в яичнике.

Главным в постановке диагноза так же является исключение других патолоических состояний, которые могли вызвать гиперандрогению, отсутствие овуляции и характерные признаки изменения морфологии.

Клинические рекомендации так же описывают лечение при синдроме поликистозных яичников, основные направления:

Фото: клинические рекомендации спкя

  • Нормализация массы тела;
  • Устранение гиперандрогении;
  • Возвращение овариально-менструального цикла с подтвержденной лабораторно овуляцией;
  • Препаратами выбора в лечении синдрома Штейна-Левенталя является назначение комбинированных гормональных контрацептивов. Особенно эффективными препаратами для терапии синдрома поликистозных яичников являются гормональные препараты с выраженной антиандрогенной активностью.

Женщины, находящиеся в репродуктивном возрасте, преследуют главную цель – добиться беременности при СПКЯ. Протокол лечения описывает схемы, которые необходимы для достижения главного эффекта – овуляции.

Препаратом выбора для стимуляции овуляции у женщин с СПКЯ является кломифена цитрат (Клостилбегит). Начальная дозировка данного лекарственного средства составляет 50 мг в сутки, максимальная же – 150 мг/сутки. Эффективность данного метода составляет около 80%.

При отсутствии ожидаемого результата от использования клостилбегита, врачи переходят к назначению фолликулостимулирующего гормона. Эффективность данного метода так же высока.

Если яичник не реагирует на медикаментозную терапию при СПКЯ, рекомендации тогда даются в сторону оперативного лечения. Женщина направляется в гинекологический стационар, оформляется история болезни. СПКЯ оперативно корригируется в основном лапароскопически с применением дриллинга (фенестрации) яичников, клиновидной резекции.

Клинические рекомендации также описывают критерии для применения вспомогательных репродуктивных технологий при бесплодии с диагнозом СПКЯ:

  • Отсутствие овуляции в ответ на применение медикаментозной терапии, а так же лапароскопических методов;
  • Наличие сопутствующего патологического процесса в виде трубно-перитонеального фактора бесплодия, мужского фактора бесплодия.

Стимуляция овуляции яичника может сопровождаться синдромом гиперстимуляции яичника. Это довольно грозное осложнение, которое может наблюдаться в виде легкой, средней и тяжелой степени. Данное осложнение при легкой степени не предполагает стационара в отличии от средней и тяжелой.

Очень важным для акушерской практики в клинических рекомендациях является раздел акушерских аспектов СПКЯ, которая описывает риски, с которыми могут столкнуться беременные при вынашивании беременности.

Указаны моменты прегравидарной подготовки, которым женщины с поликистозными яичниками должны строго следовать. К ним относятся такие рекомендации, как отказаться от табакокурения, нормализовать метаболические процессы в организме, снизить индекс массы тела, начать принимать фолиевую кислоту в дозировке 400 мкг/сутки.

За такими женщинами необходимо особое наблюдение, так как у них высокий риск развития таких осложнений беременности как гестационный сахарныйдиабет со всеми осложнениями и последствиями для плода, преэклампсии либо сочетанного гестоза на фоне уже имеющихся соматических патологических состояний, соответственно, повышается риск врожденных патологий новорожденного.

Залог успешной терапии синдрома поликистозных яичников – это наиболее раннее обращение за медицинской помощью и начало грамотного лечения. А клинические рекомендации станут регламентом в обследовании, лечении и дальнейшем наблюдении таких пациенток с данным диагнозом.

Источник