Критерии диагностики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
| Измерения | Признаки |
| Нарушения внимания | 1.Ребенок не может сосредоточиться, делает много ошибок из-за невнимательности. |
| 2. Ему трудно поддерживать внимание при выполнении заданий или во время игр. | |
| 3. Легко отвлекается на посторонние стимулы | |
| 4. Не может до конца закончить поставленную задачу. | |
| 5. Слушает, но кажется, что не слышит. | |
| 6. Избегает выполнения задач, требующих постоянного внимания | |
| 7. Плохо организован. | |
| 8. Часто теряет личные вещи, необходимые в школе и дома (карандаши, книги, рабочие инструменты, игрушки). | |
| 9. Забывчив | |
| II. Гиперактивность / импульсивность | |
| Гиперактивность: | 1. Ребенок суетлив. |
| 2. Неспособен усидеть на одном месте. | |
| 3. Много, но нецеленаправленно двигается (бегает, крутится, ерзает на своем месте). | |
| 4. Не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге | |
| 5. Всегда нацелен на движение, ведет себя как «perpetuum mobile». | |
| 6. Болтлив. | |
| Импульсивность: | 7. Часто начинает отвечать, не подумав и даже не дослушав вопрос. |
| 8. С трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях. | |
| 9. В разговоре часто прерывает, мешает (пристает) окружающим | |
Диагностика синдрома проводится по двум измерениям: нарушения внимания и гиперактивность/импульсивность. Для постановки диагноза необходимо присутствие 6-ти из 9 критериев в каждом измерении. При наличии повышенной невнимательности (присутствия шести и более признаков из 1-го измерения) и частичном соответствии критериям гиперактивности используется диагностическая формулировка «синдром дефицита внимания с преобладанием нарушений внимания». При наличии повышенной гиперактивности и импульсивности (т.е. шести и более признаков из 2-го измерения) и при частичном соответствии критериям нарушений внимания используется формулировка «синдром дефицита внимания с преобладанием гиперактивности и импульсивности». При соответствии клинической картины одновременно всем перечисленным в таблице критериям ставится диагноз «сочетанная форма СДВГ».
При диагностике необходимо обратить внимание на то, что симптомы расстройства должны:
· появляться до 8 лет;
· наблюдаться не менее 6-ти месяцев в 2-х сферах деятельности ребенка (в школе и дома);
· должны вызывать значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию;
· не должны проявляться на фоне общего расстройства развития, шизофрeнии и других каких-либо нервно-психических расстройств.
Лечение детей с синдромом дефицита внимания должно быть «мультимодальным», т.е. в нем должны участвовать педиатр, психолог, педагог и родители. Учитывая, что этиология СДВГ до настоящего времени неясна, проводится патогенетическое лечение, состоящее из нескольких блоков: на первом месте – двигательная активность, затем – психотерапия (релаксационные методики), психолого-педагогическая коррекция и медикаментозное лечение.
I. Двигательная активность.
Обоснование необходимости повышенной двигательной активности для детей с СДВГ основано на результатах исследований И.П.Брязгунова и чешских ученых Тржесоглавы и Мачек (1973), которые выявили у детей с синдромом разбалансировку иннервации сердечно-сосудистой системы, снижение ортостатической адаптации (более высокая лабильность вегетативной нервной системы по сравнению с контрольной группой) и снижение физической работоспособности по тесту PWC-170 на велоэргометре: при физической нагрузке субмаксимальной интенсивности (определяемой по тестам) частота сердечных сокращений и другие изменения у детей с синдромом более выражены по сравнению с контрольной группой, а при максимальных нагрузках функциональные возможности системы кровообращения нивелировались.
Обоснованность повышенной двигательной активности обусловлена и другими данными (Касатикова и соавт., 1999) о нарушении катехоламинового обмена (высокий уровень норадреналина и адреналина в покое, что свидетельствует о гиперактивации симпатоадреналовой системы. Длительная физическая нагрузка приводит к опустошению катехоламинового депо, происходит гипометаболическая защита и у детей наступает двигательная уравновешенность.
Но не все виды физической активности полезны для гиперактивных детей. Для них не показаны игры, где сильно выражен эмоциональный компонент (соревнования, показательные выступления). Рекомендуются физические упражнения, носящие аэробный характер в виде длительного, равномерного тренинга легкой и средней интенсивности: бег «трусцой», плавание, лыжи, езда на велосипеде и другие.
Перед тем, как ребенок начнет заниматься физическими упражнениями, он должен пройти медицинский осмотр с целью исключения заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы.
II. Психотерапевтические методики.
1. Аутогенная тренировка. Упражнения, с помощью которых человек сознательно управляет функциями организма, а мышечное расслабление, достигаемое при этом, стимулирует резервные возможности коры мозга. Гиперактивные дети часто бывают напряжены и использование аутогенной тренировки способствует снижению расторможенности, эмоциональной возбудимости, улучшает координацию в пространстве, двигательный контроль и концентрацию внимания.
2. Гипноз, самогипноз. Эти методики являются релаксационными и способствуют обучению детей аутогенной тренировке.
3. Медитация. Применяется у подростков – сознательная фиксация внимания на моменте времени, при этом возникает состояние пассивной сосредоточенности, которое иногда называют альфа-состоянием, так как в это время мозг генерирует преимущественно альфа волны, так же как перед засыпанием. Медитация снижает активность симпатической нервной системы, способствует расслаблению и снижению тревожности.
4. Визуализация. Релаксация, мысленное слияние с воображаемым предметом, картиной или процессом. Показано, что визуализация определенного символа, картины, процесса оказывает благоприятный эффект, создает условия для восстановления умственного и физического равновесия у детей с СДВГ.
III. Психолого-педагогическая коррекция.
Ключевой момент программы коррекции – изменение окружения ребенка в школе и дома. Используются конкретные рекомендации для родителей, основные из которых приведены в конце статьи.
IV. Медикаментозная терапия
Мы рекомендуем медикаментозную терапию лишь в крайнем случае, за рубежом же лекарственная терапия СДВГ используется широко. Но до сих пор нет единого мнения о результативности принимаемых препаратов, нет и единой схемы их приема. Чаще назначают психостимуляторы. Впервые они стали применяться для лечения двигательной расторможенности и нарушений внимания с 1937 года и до сих пор являются самыми эффективными препаратами при этом заболевании: во всех возрастных группах (дети, подростки, взрослые) улучшение наблюдается в 75% случаев. К этой группе препаратов относится метилфенидат (коммерческое название риталин), декстроамфетамин (декседрин) и пемолин (цилерт). При их приеме у гиперактивных детей улучшается поведение, когнитивные и социальные функции (Spencer T.J., Biederman J.). Высокая эффективность психостимуляторов объясняется широким спектром их нейрохимического действия, которое направлено в первую очередь на дофамин- и норадренергические системы мозга. Существует несколько стратегий лечения заболевания. Лекарственная терапия может проводиться непрерывно или используется метод «лекарственных каникул», то есть в выходные дни и в каникулярное время лекарство не принимается. Препараты этой группы противопоказаны детям до 6 лет, а в нашей стране они пока не зарегистрированы и не используются. Кроме того, прием стимуляторов ЦНС может сопровождаться побочными эффектами. Наиболее частые: потеря аппетита, бессонница, увеличение частоты пульса и давления, лекарственная зависимость. Менее частые: боли в животе, головокружение, головные боли, сонливость, сухость во рту, запоры, раздражительность.
Других высокоэффективных медикаментозных препаратов пока не создано. В России проведено несколько исследований по изучению влияния ноотропов на симптомы СДВГ. В работе Н.Ю.Сувориновой показана эффективность лечения СДВГ у детей в возрасте 6-8 лет: церебролизином, фенибутом, пирацетамом. Но доказательных исследований с двойным слепым методом с плацебо еще не проводилось. Нами в лечении детей с СДВГ изучается эффективность естественных метаболитов: Глицин, Биотредин, Лимонтар – соединений, вырабатываемых самим организмом. Препараты характеризуются отсутствием побочных эффектов. Дальнейшими исследованиями по этой проблеме должны быть:
Источник
Критерии диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
Адекватный рабочий диагноз (т.е. определение, которое может послужить основой для разработки планов лечения) при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) тяжелой степени (с сопутствующими заболеваниями, которые почти всегда имеют место при выполнении критерия для синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) со значительными клиническими нарушениями) требует сотрудничества педиатра (или детского психиатра) и клинического психолога, которые должны проводить независимую оценку и затем объединять данные.
В случаях легкой и средней степени заболевания педиатр (или школьный врач) должен будет вести большую часть диагностической работы самостоятельно, учитывая высокую распространенность и отсутствие диагностических ресурсов.
а) Педиатрическая/психиатрическая оценка. Педиатрическая/психиатрическая оценка должна включать подробную историю развития ребенка, а также анализ поведения физической/двигательной активности ребенка (т.е. краткое обследование двигательной активности, предложенное Gillberg et al (1983). Опросники (включающие шкалу оценки Conners и шкалу от пяти до пятнадцати Kadesjo et al. (2004) для описания сопутствующих проблем), заполненные родителями и педагогами очень полезны, но невозможно поставить диагноз синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), основываясь исключительно на них.
В диагностический процесс должен быть включен перечень симптомов, удовлетворяющих критериям синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), депрессии и тревожно-фобическим расстройствам, но все они не являются единственным условием для постановки диагноза. (Kadesjo и Gillberg, 1999). Детей, страдающих СДВГ и нарушением выработки двигательных навыков, необходимо обследовать на наличие расстройств аутистического спектра посредством применения скринингового опросника на аутизм (Autism Spectrum Screening Questionnaire, ASSQ: Ehlers и Gillberg, 1993) или диагностического опроса с целью выявления синдрома Аспергера.
Для окончательной постановки диагноза синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) необходимо:
а) значительное клиническое расстройство;
б) устойчивая симптоматология;
в) полный критерий симптомов синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в соответствии с МКБ-10;
г) манифестация симптомов в раннем детстве;
д) клинический «гештальт» синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).
Следует предполагать наличие сопутствующих расстройств (нарушение выработки двигательных навыков, ОВР (девиантное поведение, аффективные и тревожно-фобические расстройства), а диагноз синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) должен стать началом поиска последующих расстройств психики и развития нервной системы.
б) Нейропсихологическая оценка. Нейропсихологическая оценка должна включать как минимум тестирование когнитивных функций с помощью соответствующей методики, например шкалы Векслера. Расстройства внимания часто отражаются в слабых результатах субтестов по определению символов и запоминанию цифр. По мере роста ребенка слабые результаты проявляются в субтестах по запоминанию и арифметике. В некоторых случаях это рассматривается как следствие наиболее важного сопутствующего расстройства, дислексии, что приводит к значительному ухудшению навыков, основанных на умении хорошо читать.
В других случаях имеется тенденция к низким результатам во всех категориях тестирования. Дети с с несколько более низким IQ часто имеют такой же слабый профиль ACID (понятливость, общая осведомленность и повторение цифровых рядов), что является типичным для синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Клинический опыт показывает, что низкий IQ (с неуместными ожиданиями хорошего внимания и обработки информации) может часто неверно диагностироваться как СДВГ.
В любом случае необходимо выявить проблемы у детей с нейропсихологическими нарушениями, определяемыми как типичные для синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), вне зависимости от соответствия (или несоответствия) критериям заболевания.
в) Дальнейшее обследование. Во всех случаях обязательна проверка зрения и слуха. Необходимо обследование специалистами разного профиля для выявления этиологии конкретного случая. Фенотипически-поведенческий синдром, дисфункция щитовидной железы и другие физические расстройства должны быть исключены до постановки окончательного диагноза. Их проявления могут относиться к нижнему порогу при проведении ЭЭГ (в том числе во время сна) в связи с нередким наличием трудно диагностируемых припадков с симптомами нарушения внимания/абсанса. При множественных физических аномалиях или при подозрении на специфическое генетическое расстройство должно проводиться кариотипирование и отдельный генетический тест.
г) Предрасположенность и сопутствующий риск или патогенетические факторы. Наследуемость синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) составляет около 80% (Spencer et al., 2007). У родственников первой линии родства приблизительно пятикратный риск возникновения СДВГ. Некоторые геномные исследования привели к идентификации хромосомных участков, значимых для СДВГ; особенно убедительны данные о связи с 5р 13 хромосомой. Мета-анализ многочисленных исследований генов-кандидатов наводит на мысль о генной ассоциации допаминергических рецепторов DRD4 и DRD5, серотонинергического рецептора HTR1В и синаптосомального белка рецептора SNAP-25 (Schimmelmann et al., 2006).
Судя по данным исследований взрослых с длительно протекающим синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), ОВН4-ассоциированный вариант имеет, вероятно, более благоприятный исход, и поддерживается связь с DRD5 при «хроническом» синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), но не в слабой и переходной форме (Johansson et al., 2007). Лишь небольшая доля «наследуемости СДВГ» приходится на установленное взаимодействие между допаминовыми генами и вполне вероятно, что совокупность других генов вовлечена в патогенез данного расстройства.
Ясно, что не только гены, но пре-, пери- и неонатальные факторы риска увеличивают вероятность возникновения СДВГ вне зависимости от наличия в семейном анамнезе. К примеру, установлена повышенная частота синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) при резко преждевременных родах (Cooke и Foulder-Hughes, 2003), при употреблении матерью алкоголя во время беременности (Braun et al., 2006) и при различных фенотипических синдромах, как, например, синдроме делеции 22q11, синдроме ломкой Х-хромосомы и туберозном склерозе (личные наблюдения, неопубликованные).
Размеры мозга уменьшены у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) по сравнению со здоровыми детьми и подростками (Rapoport et al., 2001). Исследования структурных и функциональных изображений предполагают дисфункцию во фронто-субкортикальных путях (и возможно в мозжечково-стволовых путях и трактах мозолистого тела и гиппокампа, а нарушение равновесия между дофаминергическими, норадренергическими и глутаматергическими системами способствует развитию патофизиологии СДВГ (Biederman и Faraone, 2005; Plessen et al., 2006; Carrey et al, 2007).
По данным шведских исследований ДВМП (т. е. СДВГ с НВМ) является «идиопатическим» примерно в 10% случаев, наследственным/семейным — чуть более чем в половине случаев (иногда в связи с пре- или перинатальным риском), и приблизительно в трети случаев связан с пре-, пери- и постнатальными факторами риска (Gillberg и Rasmussen, 1982). Некоторое разногласие, относящееся к перинатальным факторам риска, возникает, вероятно, из-за наследственных факторов.
— Также рекомендуем «Клиника и прогноз синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2019
Источник
СДВГ – синдром дефицита внимания и гиперактивности. Такой диагноз ставят детям, чаще мальчикам старше 4 лет. Это расстройство работы нервной системы, которое проявляется характерным поведением ребенка и требует коррекции.
Суть расстройства
В основе СДВГ лежит волнообразная и не соответствующая ситуации выработка веществ, с помощью которых по нейронным цепям передается информация, происходит это в зонах мозга, ответственных за удержание внимания, принятия решений.
При СДВГ возникают трудности с:
- удерживанием внимания на определенном объекте, которым может быть предмет, движение или ситуация;
- принятием решений (например, в процессе выбора игрушек);
- усидчивостью;
- участием в разных видах деятельности;
- поведением, соответствующим возрастным нормам и социальным правилам.
СДВГ проявляется в детском возрасте. Синдром сохраняется на долгие годы, затрудняя процесс обучения и социализации ребенка.
Распознаем синдром самостоятельно
О наличии устойчивых нарушений можно говорить только после достижения ребенком 4-5-летнего возраста. Все отклонения, которые возникают раньше, принято считать поведенческими реакциями, которые поддаются коррекции и не требуют специфического лечения.
Следует подозревать СДВГ, если родители замечают следующие симптомы (один или несколько):
- Проблемы внимательности. Малыш не может сконцентрироваться на выполнении одного действия даже короткое время, ко всему в считанные минуты теряет интерес, забывчив, рассеян.
- Поведенческие проблемы. Ребенок не способен принимать осознанные решения, выполняет действия бездумно, не оценивая ситуацию и не принимая во внимание ее последствия, игнорирует нормы поведения.
- Проблемы активности. Малыш не может играть в игры, требующие концентрации внимания и выполнения заранее оговоренных правил.
На СДВГ указывает сочетание перечисленных симптомов со следующими критериями:
- расстройства присутствуют дольше 6 месяцев и оказывают значительное влияние на общение с другими людьми;
- симптомы сохраняются в различных ситуациях, не зависят от окружения;
- проблемное поведение сохраняется таким в школе и дома, на площадке, в других общественных местах;
- ребенку менее 12 лет.
Подозрения или диагноз?
Родители чрезмерно активного ребенка могут заподозрить у него СДВГ. Подкрепить или опровергнуть подозрения помогут опросники (Виндербильта или Коннорса), которые можно найти в интернете. Однако самостоятельно делать выводы не стоит. Прояснить ситуацию поможет врач-невролог.
Диагноз СДВГ ставят на основании:
- жалоб;
- анамнеза (сведений о жизни, развитии, заболеваниях);
- беседы с родителями и маленьким пациентом.
Специалист поможет подобрать правильный подход к ребенку, расскажет об АВА (прикладном анализе поведения), а при необходимости назначит медикаментозное лечение.
Какие лекарства назначают
Для коррекции СДВГ важно урегулировать выработку нейромедиаторов, чтобы поддерживать их уровень стабильным. В РФ зарегистрирован только 1 препарат с нужным эффектом – атомоксетин (психостимулятор).
Если средство недоступно или у пациента обнаружены сопутствующие патологии, в индивидуальном порядке подбирают препараты из группы антидепрессантов. Седативные и ноотропные препараты при СДВГ не используются.
Нужны ли консультации с другими специалистами?
При любой проблеме неврологического профиля помощь должна соответствовать проблеме. Например, если ребенок предрасположен к тревожным состояниям или страхам, требуется работа с психологом.
Базовым методом лечения СДВГ выступает АВА-терапия, на которой специализируются АВА-тераписты. Это неврологи, психиатры, психотерапевты и психологи, прошедшие соответствующую специализацию. Родителям детей с СДВГ стоит пройти специальные курсы, которые помогут внедрить поведенческую АВА-терапию в образ жизни семьи.
Заниматься этим методом дважды в неделю по часу не получится, поскольку синдром требует постоянного правильного взаимодействия с пациентом. Не стоит терять связь со специалистом, может потребоваться помощь специалиста в решении некоторых вопросов.
Нужен ли нейропсихолог
Нейропсихологи занимаются топической диагностикой нарушений высших корковых функций, что в будущем поможет более дифференцировано подходить к их коррекции.
Для терапии СДВГ в услугах нейропсихолога необходимости нет, достаточно помощи невролога и психотерапевта. Врачи подберут рациональные методы АВА-терапии для тренировки нарушенных функций, а при необходимости назначат психостимуляторы.
На сегодняшний день других терапевтических подходов, доказавших результативность и неопасность, к синдрому дефицита внимания и гиперактивности не существует.
Автор: Ольга Шемятовская, врач-невролог, член Российского межрегионального общества по изучению боли, член Общества специалистов доказательной медицины.
Оригинал статьи: https://docdeti.ru/baza-znaniy/788/
Источник