Краш синдром в щитовидной железе

Перед тем, как начать рассуждать, можно дать определение данному состоянию.
 
Оно возникает вследствие длительного сдавления мягких тканей (в основном мышц), в основе которого лежат ишемический некроз и интоксикация продуктами некроза с развитием печеночно-почечной недостаточности. 

Синдром начинает развиваться после освобождения конечности от сдавления, например после землетрясения, когда человека придавило обломками здания. В развитии самого синдрома играют определенные факторы — боль, увеличение количества токсических веществ в крови, вследствие некроза сдавленной конечности, а также кровопотеря. 

Условно патология разделяется на три периода, которые последовательно сменяют друг друга в течение 14 дней. 

Первый период характеризуется резким отеком и сосудистой недостаточностью, которая длится 1-3 дня. Освобожденная конечность выглядит резко опухшей, красной, больные предъявляют жалобы на боль, снижение двигательной способности, общее состояние (артериальное давление, пульс, частота дыхания) в первые часы и дни в пределах нормы, однако состояние резко начинает ухудшаться с геометрической прогрессией и проявляются клинические симптомы шока, то есть резко падает давление, учащается сердцебиение, резко снижается количество мочи (олигоурия), иногда даже процесс мочеобразования прекращается (анурия), моча приобретает темно-бурый цвет, так как в ней содержание белка повышено. 

И синдром переходит во второй период — острая почечная недостаточность. Но почему же? По какой причине почки перестают работать? Для того, чтобы ответить на данный вопрос, следует немного коснуться строения почки. Данный орган состоит из нефронов. Это структурно-функциональная единица  почки, то есть клетка. Данная структура играет огромную роль в процессе мочеобразования, и она состоит из капсулы и множества канальцев. Чтобы легче было понять, представьте себе маленькую трубку, вокруг которой обвиты виноградные лозы, и благодаря давлению в трубы попадают различные вещества из лоз, а далее они выводятся в сточные воды. В данном примере, виноградные лозы характеризуют капиллярные сети, а трубка характеризует канальцы нефрона, а те самые вещества, это и есть моча. 

Теперь, когда процесс мочеобразования немного стал ясен, можно ответить на вопрос, почему же возникает почечная недостаточность при данном синдроме. Когда конечность освобождается от сдавления, все те  ядовитые продукты распада некротизированных тканей попадают в кровь, а с ней и в почки для того, чтобы профильтроваться. Однако количество токсических веществ настолько велико, что они, попадая в канальцы (трубки), засоряют их, приводя к закупорке, а вследствие этого накоплению ядовитых веществ в самой почке и ее повреждению, а также системному токсикозу. 

Данная череда явлений может привести к смерти больного в кратчайшие сроки, если не будут предприняты мероприятия по дезинтоксикации, вплоть до диализа (искусственной  почки). 

Но как же избежать возникновения острой почечной недостаточности после освобождения конечности? И говоря про меры профилактики и лечения, сразу переходим к третьему периоду заболевания – излечению больного.

Каковы наши действия? В первую очередь после того, как человека освободили от сдавления, ему вводят анальгезирующие препараты во избежание возникновения болевого шока, далее следует туго перевязать поврежденную конечность. Возникает вопрос – зачем? Это делается для того, чтобы уменьшить отток крови, а значит и токсических веществ из области некроза в системный кровоток, и получить лишние часы для проведения дезинтоксикационных мероприятий. Если у больного возникают признаки сердечной недостаточности — ему вводят адреналин или норадреналин внутривенно. Данные выше описанные мероприятия чаще всего проводятся сразу на месте происшествия, для того, чтобы облегчить возможность доставки пострадавшего в стационар. 

Далее уже в самом стационаре начинают противошоковую терапию, а также очищают кровь от различных опасных веществ. Также конечность циркулярно обкалывают новокаином и обкладывают льдом, дабы уменьшить отек. И самое главное в лечении, также назначение антибиотиков широкого спектра, дабы избежать возникновения вторичной инфекции, которая может осложнить и без того тяжелое состояние пострадавшего. Но бывают случаи, когда все эти действия не приводят к улучшению состояния больного, поэтому врачи прибегают к ампутации конечности. 

Как пример можно привести Спитакское землетрясение, произошедшее в Армении 7 декабря 1988 года. Мощные подземные толчки амплитудой в 9-11 баллов практически полностью разрушили северную часть республики. 25 тысяч людей в тот злополучный день погибли, около полумиллиона остались без крова, и 20 тысяч стали инвалидами. Первыми, кто пришел на помощь республике — были подразделения Пограничных войск СССР, а также в тот же день в Армению вылетели из Москвы около сотни  высококвалифицированных врачей разной специальности (терапевты, хирурги, анестезиологи, педиатры). Кроме этого, в течение одной недели со всего мира в республику были направлены сотни аппаратов искусственного гемодиализа (устройство, берущее на себя функцию почки), ведь на тот момент уже давно был известен синдром длительного сдавления, и он активно изучался.

Врачи прекрасно понимали, что освобождение пострадавших из-под завалов было лишь половиной дела, ведь сотни, а иногда и тысячи людей, которых вытащили из-под обломков, вначале ощущали себя удовлетворительно, однако буквально за неделю их состояние прогрессивно ухудшалось вследствие острой почечной недостаточности вплоть до смерти, и на тот момент единственным способом поддержания жизни таких больных была искусственная почка (аппарат гемодиализа) или же пересадка настоящей донорской почки. 

Но, к огромному сожалению, даже аппаратов не хватало для спасения жизней людей, потому что пострадавших было слишком много, что уже говорить про дефицит донорских почек, и чаще всего на врачей падало великое и трагичное бремя, когда им приходилось выбирать между пациентами, кто получит возможность искусственного очищения крови, а кто нет. Чаще всего, акцент делался на возраст — старались спасти молодых людей, детей. И винить врачей в ужасных деяниях ни в коем случае нельзя, ведь они ценой своих моральных устоев, получая тяжелейшие психические и нравственные страдания, делали выбор, были спасателями и палачами одновременно. Профессия врача требует не только сострадания по отношению к ближнему, но зачастую гораздо важней иметь мужество в принятии своих решений. Ведь в большинстве своем, у нас нет времени на долгие обдумывания проблемы, потому что чаще всего время играет против нас.

Подводя итог выше сказанному,  можно сказать, что данный синдром подчиняется правилу «золотого часа», суть которого состоит в том, что чем раньше будут проведены мероприятия по излечению, тем выше вероятность спасения больного.

Почти у каждого второго человека можно выявить один или несколько узелков в щитовидной железе. В поле зрения клинициста попадают узелки, найденные при физикальном осмотре или самим пациентом, а также те, которые были выявлены случайно при проведении лучевых исследований по другому поводу (например, УЗИ сонных артерий, КТ головы и шеи, ПЭТ).

Самая важная тактическая задача врача в этой ситуации – исключить рак щитовидной железы, встречающийся у 4-7% пациентов, обратившихся за консультацией по поводу выявленного узелка.

Первоначальное обследование

Непальпируемые узелки (инсиденталомы) имеют такую же вероятность оказаться раком, как и пальпируемые узелки такого же размера. Поэтому начальное обследование, вне зависимости от того, пальпируется ли узелок, должно включать в себя физикальный осмотр, измерение уровня ТТГ и УЗИ щитовидной железы.

Анамнез и осмотр

Физикальное обследование обладает низкой прогностической ценностью в отношении рака щитовидной железы. Однако некоторые факты анамнеза могут насторожить в отношении этой патологии – к ним относятся быстрый рост образования на шее, перенесенная лучевая терапия на область головы и шеи, семейный анамнез рака щитовидной железы и опухолевых синдромов (MEN2, FAP, синдром Cowden).

Физикальные находки несмещаемой плотной опухоли, симптомы обструкции дыхательных путей и паралич голосовых связок также крайне подозрительны в отношении рака щитовидной железы.

Уровень ТТГ

При пониженном уровне ТТГ существует вероятность, что узел гормонально активен. В таком случае следует выполнить сцинтиграфию щитовидной железы.

При нормальном или повышенном ТТГ и показаниях к пункции по данным УЗИ следующий шаг – тонкоигольная биопсия узла. Дополнительно к этому, пациентам с низким ТТГ необходимо обследование для поиска причины гипотиреоза.

Сцинтиграфия щитовидной железы используется для оценки функционального статуса узелка. Понижение ТТГ увеличивает вероятность того, что найденный узел гиперфункционирует. Так как такие «горячие» узлы очень редко являются злокачественными, нет необходимости их пунктировать.

Нефункционирующие узлы – выглядят «холодными», то есть захватывают радиофармпрепарат слабее, чем окружающая ткань; для них может потребоваться биопсия. Автономные узлы выглядят «горячими» (захватывают РФП сильнее, чем окружающая паренхима), если они гиперфункционируют. Такие узлы составляют всего 5-10% от всех пальпируемых, крайне редко оказываются злокачественными, и поэтому не требуют биопсии.

Узлы неопределенного характера: так как сцинтиграфия – двухмерное исследование, из-за наложения окружающей паренхимы железы невозможно определить функциональное состояние многих, особенно мелких, узелков; такие результаты исследования тоже не исключают необходимости тонкоигольной биопсии.

УЗИ щитовидной железы

Метод позволяет определить размер узла, анатомию железы и других структур шеи, включая лимфоузлы; он гораздо более информативен, чем КТ, сцинтиграфия и физикальный осмотр.

Существуют сонографические признаки, подозрительные в отношении злокачественности узла. Однако их предсказательная ценность широко варьируется, и лишь на основании УЗ-картины невозможно выставить показания к хирургическому лечению. Однако, данные УЗИ можно использовать для отбора пациентов на биопсию.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=26462967

УЗ-признаки, ассоциированные с различной вероятностью злокачественности узелка. Также в последние годы в практику активно внедряется шкала TIRADS, позволяющая стандартизовать заключения диагностов и достигнуть высокой воспроизводимости результатов.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Показания по результатам УЗИ — накапливаются доказательства, что наличие подозрительной УЗ-картины имеет большую предсказательную ценность в отношении рака щитовидной железы, чем просто размер узелка.

Тонкоигольной биопсии подлежат все узелки, вне зависимости от размеров, со следующими свойствами:

1. Субкапсулярно расположенные и прилегающие к возвратным нервам или трахее
2. Выходящие за пределы капсулы органа
3. Любые узелки при наличии шейной лимфаденопатии
4. «Выпячивание» тканей узелка за ободок кальцификатов

Узелки менее 5 мм трудно пропунктировать, перед биопсией такого узелка стоит обсудить с пациентом риск неинформативного исследования и ложноотрицательного результата.

Также биопсии подлежат узелки размером от 1 см в наибольшем измерении, если они солидные или гипоэхогенные, и обладают одним или более из следующих признаков:

1. Неровный контур
2. Микрокальцификации
3. Ободок кальцификации
4. Преобладание переднезаднего размера («высоты») над латеральным («шириной»)

Вероятность обнаружить опухоль в гипоэхогенном солидном узелке с подозрительными УЗ-признаками — 70-90%, в таком же узле без подозрительных признаков — 10-20%.

Также возможность биопсии стоит рассмотреть у некоторых пациентов с семейным анамнезом рака ЩЖ, опухолевыми синдромами, анамнезом облучения головы и шеи в детском возрасте, или у предпочитающих биопсию наблюдению. Однако, большинство пациентов с подозрительными субсантиметровыми узелками можно наблюдать.

Узелки с сонографической картиной, характерной для группы низкого риска (изоэхогенные, гиперэхогенные, частично кистозные без подозрительных находок в солидном компоненте можно подвергнуть биопсии при достижении ими размера в 1,5-2 см.

Полностью кистозные узелки без солидного компонента стенок не требуют биопсии.

Наблюдение за узелками, не попадающими под критерии для биопсии

Частота контрольных обследований зависит от УЗ-характеристик узелка. Одна из допустимых схем наблюдения:

1. 1 раз в 6-12 месяцев для субсантиметровых узелков с подозрительными характеристиками;
2. 1 раз в 1-2 года для узелков низкого и среднего риска;
3. 1 раз в 2-3 года для узелков очень низкого риска.

В дальнейшем период между исследованиями можно увеличить при стабильности размеров узлов.

Кистозные узелки — подавляющее большинство таких узелков являются доброкачественными дегенерирующими аденомами. Однако, раки щитовидной железы тоже могут быть кистозными. Как и для солидных, для кистозных узелков наличие подозрительных признаков на УЗИ имеет большую предсказательную ценность в отношении ЗНО, чем сам по себе размер узла.

Ведение пациентов

Выбор оптимального лечения зависит от морфологических характеристик узелка и его функционального статуса.

Цитологическое исследование — результаты тонкоигольной биопсии оцениваются по шкале Bethesda, включающей 6 категорий результатов, каждый из которых требует разного подхода к лечению.

Результаты цитологического исследования оцениваются по стандартизованной системе Bethesda, имеющей 6 категорий результатов, каждому из которых соответствуют своя вероятность наличия злокачественной опухоли в узелке.

Доброкачественные узелки (Bethesda II) — пациентов с таким результатом ТАБ (макрофолликулярные, аденоматозные/гиперпластические узелки, коллоидные аденомы, узловой зоб и тиреоидит Хашимото), как правило, наблюдают, а не лечат хирургически.

Им проводят периодический УЗ-мониторинг, сначала раз в 1-2 года, а затем – раз в 2-5 лет, при необходимости сокращая интервал для больших узелков и при наличии подозрительной УЗ-картины, или удлиняя для меньших узелков с классическими УЗ-признаками доброкачественного процесса. При наличии подозрительной УЗ-картины возможно повторное проведение ТАБ через 12 месяцев, если по результатам предыдущей получено заключение о доброкачественности.

Небольшие изменения размера узла в динамике не являются показанием к повторной ТАБ. Однако, рекомендуется повторная пункция в следующих сценариях:

1. Значительный рост (более чем на 50% в объеме или 20% в диаметре, при условии, что рост в двух измерениях не менее 2 мм)
2. Появление новых подозрительных в отношении ЗНО признаков в узелке
3. Новые симптомы, связанные с узелком

При повторном доброкачественном результате ТАБ дальнейшее наблюдение за узелком с помощью УЗИ не нужно.

Неопределенная цитология (Bethesda III и IV) — При получении цитологического ответа о наличии фолликулярного образования/атипии неопределенного значения (FLUS/AUS) или фолликулярного новообразования, результат исследования считается неопределенным. Дальнейшая диагностика и лечение таких узелков включает в себя повторную ТАБ, молекулярно-генетическое исследование, в некоторых случаях – хирургическое лечение.

Подозрение на ЗНО (Bethesda V) — в эту диагностическую категорию попадают образования с признаками характерными, но недостаточными для диагноза папиллярного рака ЩЖ. Вероятность наличия рака или неинвазивного фолликулярного образования (NIFTP) у таких пациентов около 50-75%, их необходимо направить на хирургическое лечение.

Злокачественное образование (Bethesda VI) — в эту категорию включены папиллярный, медуллярный и анапластический рак, лимфома щитовидной железы и метастазы опухолей других органов. Таким пациентам также необходимо хирургическое лечение.

Для доказанной морфологически папиллярной микрокарциномы, не выходящей за пределы органа при отсутствии поражения лимфоузлов и признаков низкой дифференцировки, альтернативой операции является активное наблюдение, в особенности для коморбидных пациентов. Однако, предоперационный диагноз папиллярной микрокарциномы редок при следовании вышеописанным рекомендациям для биопсии.

Неинформативный (Bethesda I) — важно, что отсутствие злокачественных клеток в пунктате не может считаться отрицательным результатом биопсии, если при процедуре не было получено достаточного количества фолликулярной ткани. В этом случае предлагается повторить ТАБ через 4-6 недель, используя УЗИ-наведение.

При повторной неинформативной цитологии стоит рассмотреть проведение трепанобиопсии под УЗИ. В исследовании на пациентах с предыдущей неинформативной ТАБ, при трепанобиопсии диагностически значимый результат был получен в 74 процентах случаев, в то время как при повторной ТАБ – лишь в 52%; после двух неинформативных ТАБ, аналогичные показатели составили 86 и 29%.

Хирургическое удаление, в особенности для больших солидных узелков с подозрительными УЗ-признаками, или наблюдение (особенно – для меньших, частично кистозных узелков), являются разумными опциями ведения для пациентов с повторно неинформативными результатами биопсий.

Использованная литература

1. Devita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer : principles & practice of oncology—10th edition
2. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26:1.
3. https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-and-treatment-of-thyroid-nodules
4. https://24radiology.ru/onkologiya/tirads/
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29091573 Последняя ревизия системы Bethesda (2017 год).

Леонид Маркушин, Высшая школа онкологии