Кортикобазальная дегенерация с экстрапирамидным синдромом

Кортикобазальная дегенерация (КБД) – это спорадическое дегенеративное заболевание ЦНС с преимущественным поражением лобно-теменной коры и черной субстанции, а также стриатума, вентролатерального таламуса, ядер среднего мозга, зубчатых ядер мозжечка, нижних олив. КБД входит в группу нейродегенеративных болезней, общей чертой которых является накопление в клетках головного мозга гипер-фосфорилированного тау-протеина. К этой группе, которую также обозначают как таупатии, помимо КБД и прогрессирующего надъядерного паралича, принадлежит болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, постэнцефалитический паркинсонизм, паркинсонизм-БАС-деменция, а также ряд наследственных заболеваний (наследственные мультисистемные таупатии, например, паллидо-понто-ниигральная дегенерация). 

Первое клинико-патоморфологическое описание КБД было выполнено J.J. Rebeiz и соавт. в 1968 г. Они описали трех ирландцев среднего возраста с асимметричным акинетико-ригидным синдромом, непроизвольными движениями, апраксией, дизартрией и дисфагией, надъядерным параличом взора и лобной симптоматикой. В дальнейшем у них развились интеллектуально-мнестические нарушения и через 6-8 лет наступила смерть больных.
 
При макроскопическом исследовании отмечается асимметричная атрофия вещества мозга, более выраженная в теменной и лобной коре. Микроскопически в пораженных зонах коры выявляются резкое уменьшение численности клеток, утрата миелинизированных волокон и глиоз в белом веществе. Ахроматические баллонообразные нейроны являются патогномоничными для КБД и обнаруживаются во всех слоях коры, в базальных ганглиях, структурах ствола. Также отмечаются внутриклеточные нейрональные включения, содержащие патологический тау-протеин. Эти гистологические признаки могут встречаться и при других нейродегенеративных заболеваниях, таких как лобно-височная дегенерация и прогрессирующий надъядерный паралич (таупатии). Для точного нозологического диагноза необходимо учитывать локализацию указанных патоморфологических изменений. При лобно-височной дегенерации, как и при КБД, выявляются асимметричная атрофия коры и баллонообразные нейроны, но, в отличие от КБД, страдают преимущественно лобные и передние отделы височных долей головного мозга. В литературе регулярно описываются также переходные формы с чертами как КБД, так и лобно-височной дегенерации.
 
Заболевание развивается исподволь и характеризуется постепенным и непрерывным прогрессированием. Клиническая картина складывается из признаков поражения коры и базальных ганглиев в любой комбинации и в любой последовательности.
 
Согласно критериям W.H. Oertel и N. Quinn (1996), для постановки диагноза КБД необходимо наличие трех из шести следующих признаков: 1. L-ДОФА-резистентный акинетико-ригидный синдром; 2. феномен «чужой» конечности; 3. апраксия или нарушение сложных видов глубокой чувствительности; 4. фокальная дистония в конечности; 5. грубый постуральный или кинетический тремор; 6. миоклонии.

читайте также статью: Синдром «чужой руки» (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Более развернутые критерии КБД разработаны R. Kumar и соавт. в 1998 г.: 1. хроническое прогрессирующее течение; 2. асимметричное начало (включая развитие афазии или апраксии); 3. нарушение высших корковых функций, в том числе: 3.1. идеомоторная апраксия (нарушение выполнения смысловых действий, которые невозможно объяснить элементарными двигательными расстройствами); 3.2. нарушения сложных видов чувствительности (при сохранности простых видов чувствительности и понимании больным задания; в том, что больной понимает задание, можно убедиться при удовлетворительном выполнении пробы на менее пораженной конечности); 3.3. синдром «чужой» конечности (наличие левитации недостаточно для диагностики синдрома «чужой» конечности); 4. наличие экстрапирамидных нарушений, в том числе акинетико-ригидного синдрома, резистентного к препаратам L-дофы в сочетании с одним из двух следующих синдромов: 4.1. дистония конечности с ее патологической установкой (в т.ч. в покое); 4.2. спонтанная и рефлекторная фокальная миоклония (распространяемая за пределы стимулируемых пальцев); 5. отсутствие симптомов исключения: 5.1. начало с когнитивных нарушений (иных, чем афазия или апраксия); 5.2. хорошая и стойкая реакция на препараты L-дофы; 5.3. тремор покоя; 5.4. тяжелая вегетативная недостаточность; 5.5. умеренная или тяжелая деменция (у больного, способного к самостоятельному передвижению) – данный критерий исключает «атипичные» случаи КБД, проявляющиеся прогрессирующей деменцией лобного типа; 5.6. рано развивающийся парез взора вниз (у больного, способного к самостоятельному передвижению); 5.7. очаговые изменения при КТ или МРТ, способных объяснить клиническую картину.
Вместе с тем, так называемые, атипичные формы КБД встречаются достаточно часто, составляя около половины случаев, что существенно затрудняет клиническую диагностику.
 
Наиболее часто КБД проявляется к 60 годам, мужчины и женщины поражаются одинаково часто. Заболевание манифестирует симптомами поражения лобно-теменной области коры и базальных ганглиев. КБД проявляется асимметричным акинето-ригидным синдромом и одним или более признаками поражения лобно-теменной области коры, такими как, апраксия, синдром «чужой» конечности, миоклонус, корковые чувствительные нарушения.
 
Синдром «чужой» конечности встречается примерно у 50% больных с КБД и представляет собой сложный психосенсорный феномен, проявляющийся сочетанием субъективного ощущения отчуждения конечности с ее объективно наблюдаемой автономной непроизвольной двигательной активностью (при этом пациент не может остановить или как-то контролировать собственную конечность). Пораженная конечность может совершать самые разнообразные движения: подниматься вверх (левитация), прикасаться к голове или к другим частям тела, доставать из кармана какие-либо вещи и т.д. Нередко непроизвольные движения возникают синкинетически: «чужая» рука повторяет действия здоровой руки. В других случаях возникает так называемый интермануальный конфликт, когда пораженная конечность мешает здоровой совершать какие-либо действия. Обычно синдром развивается в наиболее пораженной экстрапирамидными расстройствами конечности с апраксией. Для выявления данного синдрома используют простой тест: при выключении зрительного контроля (например, при заведении рук за спину) больной не в состоянии отличить свою руку от руки врача. При этом рука может независимо от воли пациента подниматься или сгибаться, совершать хватательные или навязчивые движения.
 
Выделяют три варианта «чужой» конечности: лобный, каллозальный и задний. «Лобный» вариант связан с поражением дополнительной моторной коры и медиальной части префронтальной коры доминантного полушария и проявляется в доминантной руке лобными знаками, такими как хватательный рефлекс и феномен противодержания, которые пациент не может произвольно подавить. «Каллозальный» вариант обусловлен поражением передней и средней части мозолистого тела и обычно проявляется в недоминантной руке. При этом варианте часто «чужая» рука может вмешиваться в движения здоровой руки (интермануальный конфликт), но лобные знаки отсутствуют. «Задний» вариант синдрома «чужой» руки возникает при поражении теменно-затылочной области и таламуса недоминантного полушария.
 
У некоторых пациентов встречается дистония (см. далее), дисфазия и постурально-кинетический тремор. Может выявляться надъядерный паралич взора. По той причине пациенту может быть ошибочно поставлен диагноз прогрессирующего надъядерного паралича. Лобная симптоматика проявляется хватательным рефлексом и бульбо-фациальным рефлексом Мондонези (тоническое напряжение мышц лица при давлении на глазные яблоки). В некоторых случаях определяется мозжечковая симптоматика. Очаговые нарушения высших корковых функций представлены астереогнозом, нарушением графестезии, идеомоторной апраксией. Нарушения речи могут быть связаны с дизартрией и оральной апраксией. Интеллектуальные расстройства на ранних стадиях заболевания не встречаются, однако на поздних стадиях они достигают степени деменции примерно в 45% случаев. МРТ головного мозга при КБД выявляет асимметричную атрофию скорлупы и лобно-теменных отделов, контралатеральных стороне поражения.
 
Паркинсонизм развивается, как правило, в первые 3 года после начала заболевания. Обычно сперва отмечаются асимметричный акинетико-ригидный синдром, резистентный к препаратам L-дофы (леводопы), изменение ходьбы и постуральные нарушения. По мере прогрессирования заболевания двигательные нарушения нарастают, распространяются и становятся двухсторонними. Присоединяются аксиальные симптомы, дизартрия, постуральные расстройства. Позные нарушения при КБД развиваются быстрее, чем при болезни Паркинсона (БП), но позднее, чем при прогрессирующем надъядерном параличе (ПНП). Пациенты с КБД падают преимущественно назад, как пациенты с ПНП, но, в отличие от ПНП, падения редко отмечаются на первом году заболевания. Походка пациентов с КБД может напоминать походку больных с БП, но чаще отмечается изменение ходьбы по типу апраксии. У большинства пациентов с КБД отмечается также дистония, которая может быть первым проявлением заболевания. Как правило, дистония носит фокальный или сегментарный характер и чаще отмечается в конечностях. Дистония может сопровождаться выраженным болевым синдромом. У некоторых пациентов с КБД встречаются другие гиперкинезы, такие как миоклонии или реже – хореоатетоз. У 90% пациентов с КБД отмечаются глазодвигательные нарушения, но, в отличие от ПНП, движения глаз нарушаются как в вертикальной плоскости, так и в горизонтальной, особенно в сторону, контралатеральную пораженному полушарию. Характерны также нарушения чувствительности, которые могут быть одним из первых признаков КБД. Среди начальных симптомов преобладают онемение и покалывание.
 
Нервно-психические нарушения. Практически у всех пациентов с КБД развиваются когнитивные нарушения, которые на начальных этапах заболевания носят легкий или умеренный характер, но затем в большинстве случаев трансформируются в деменцию. наиболее характерны разнообразные апрактические нарушения и нарушения речи по типу динамической афазии [►]. Не менее часто определяются свойственные всем заболеваниям с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев нарушения интеллекта дизрегуляторной природы, зрительно-пространственные расстройства и нарушения памяти, связанные с недостаточностью активного самостоятельного воспроизведения.

Апраксия отмечается у 80% больных, причем нередко уже на начальных стадиях заболевания. Как известно, апраксия характеризуется нарушением выполнения целенаправленных, смысловых действий, утратой ранее приобретенных тонких движений, которые невозможно объяснить двигательными и чувствительными расстройствами. Больные с апраксией не могут показать, как использовать тот или иной предмет, например ножницы, расческу, не могут совершить символическое действие – попрощаться, поздороваться. У пациентов с апраксией вызывают трудности сложные многоэтапные действия, воспроизведение заданной позы. При КБД апраксия обычно носит асимметричный характер, с преобладанием на стороне более выраженных акинетико-ригидных расстройств.
 
В пораженной конечности могут обнаруживаться три основные типа апраксии: 1. кинестетическая: трудности выполнения произвольных действий, которые связаны с нарушением восприятия собственного тела, при сохранной способности к планированию действий; 2. кинетическая: нарушение серийной организации и автоматизации движений; 3. регуляторная: нарушение построения (планирования) действий. Диспраксические расстройства выявляются не только руках, но и в языке и оральных мышцах (оральная апраксия), глазодвигательных мышцах (апраксия взора). Описывается также апраксия ходьбы. При кинестетической апраксии пациент понимает, что нужно сделать, но не знает, как это сделать. Пациент осознает допущенные ошибки при движении, повторяет попытки выполнить команду. Эти пациенты в состоянии отличить успешные движения от неправильных движений. Для кинетической апраксии характерно нарушение структуры действия, «кинетической мелодии» движения, в результате чего оно становится неловким, прерывистым, отмечается нарушение переключения с одного этапа на другой. Особенно тяжело страдают тонкие движения пальцев руки. При регуляторной апраксии отмечается нарушение смысла действия. пациенты правильно распознают предметы, но в результате распада связи между образом предмета и связанным с ним действием не могут правильно выбрать предмет для совершения действия. Например, на просьбу показать, как нужно чистить зубы, пациент показывает, как причесываются. В результате больные не могут звонить по телефону, готовить еду, соблюдать правила личной гигиены, одеваться. Признаки регуляторной апраксии у больных КБД появляются, как правило, на продвинутой стадии болезни, по мере нарастания когнитивных нарушений и развития деменции.
 
Афазия отмечается у 20-50% больных КБД. При КБД описаны различные варианты речевых нарушений, однако чаще отмечается динамическая афазия, которая характеризуется уменьшением беглости речи. паузами и остановками текущего речевого высказывания, нарушением грамматического строя речи, персеверациями слов и фраз. При динамической афазии основной нейропсихологический дефект локализуется на уровне построения внутренней психологической программы речи, что проявляется затруднением инициации речевой деятельности, нарушением построения речи на уровне предложений. У большинства пациентов афазия появляется позднее экстрапирамидных симптомов.
 
Память у пациентов с КБД может длительное время оставаться относительно сохранной или быть нарушена в связи с недостаточностью активного самостоятельного воспроизведения. Улучшить память позволяет организация мнестического процесса с помощью семантических подсказок, что говорит о сохранности структур гиппокампового круга. Помимо когнитивных нарушений при КБД часто наблюдается депрессия, могут развиваться апатия и возбуждение и расторможенность.
 
Эффективного лечения нервно-психических нарушений при КБД не существует. При наличии эмоциональных и поведенческих нарушений с симптоматической целью используются препараты – ингибиторы обратного захвата серотонина. Для лечения мышечной дистонии с симптоматической целью используются инъекции ботулини-ческого токсина.

Литература: 1. Руководство для врачей «Клиническая диагностика в неврологии» М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин; Санкт-Петербург, изд. «СпецЛит», 2007. 2. Руководство для врачей «Деменции» Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, А.Б. Локшина, Н.Н. Коберская, Э.А. Мхитарян; Москва, изд. «МЕДпресс-информ», 2010.