Коронарный синдром пропедевтика внутренних болезней

Понятие об остром коронарном синдроме (ОКС) стало использоваться кардиологами и клиницистами с начала 90-х гг. XX в. Возникновение этого термина связано с появлением новых данных о механизмах «обострения» ишемической болезни сердца (ИБС), внедрением в клинику новых групп фармакологических препаратов, изменением взглядов на тактику ведения больных с острой коронарной недостаточностью.

Острый коронарный синдром — период выраженного обострения ишемической болезни сердца, характеризующийся клиническими, электрокардиографическими и лабораторными признаками, позволяющими подозревать развивающийся инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Острый коронарный синдром — это предварительный диагноз, обозначающий состояние больного при поступлении или в первые часы после поступления в стационар. Стечением времени наблюдение за состоянием пациента, анализ результатов повторных электрокардиографических и лабораторных исследований позволяют точно установить, что лежит в основе острого коронарного синдрома — развивающийся инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия.

Острый коронарный синдром является предварительным диагнозом, однако врач должен начать терапию как можно раньше. Выбрать тактику лечения можно на основании простого и доступного метода — анализа электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях, снятой в покое. В зависимости от результатов ЭКГ положено выделять 2 категории больных с острым коронарным синдромом:

Острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса.
Острый коронарный синдром без подъема интервала ST.

Острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST (или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса) имеет в своей основе острую тотальную тромботическую окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, что как раз и ассоциируется со стойкой элевацией интервала ST. Более чем у 80% больных с острым коронарным синдромом с подъемом интервала ST развивается инфаркт миокарда, причем у большинства из них Q-позитивный, у меньшей части — Q-негативный. Разумеется, основной целью лечения острого коронарного синдрома с подъемом интервала ST в силу вышеизложенного является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета коронарной артерии при помощи тромболизиса (при отсутствии противопоказаний) или первичной коронарной ангиопластики. Тромболизис может значительно ограничить размеры некроза, улучшить прогноз при остром коронарном синдроме с подъемом интервала ST за счет раннего восстановления кровотока в окклюзированной коронарной артерии.

Острый коронарный синдром без стойкого подъема интервала ST обычно развивается у пациентов с выраженной острой ишемией (но не обязательно некрозом) миокарда. У таких больных часто обнаруживаются стойкая или преходящая депрессия интервала ST, а также уплощение или негативность зубца Т. В последующем при остром коронарном синдроме без стойкого подъема интервала ST возможны следующие исходы (примерно в равном количестве случаев): нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема интервала ST, преимущественно Q-негативный или (редко) Q-позитивный. Результаты обширных контролируемых исследований показали, что при лечении больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема интервала ST тромболитические препараты неэффективны и поэтому не рекомендуются. Комплекс лечебных мероприятий при этом варианте острого коронарного синдрома направлен на устранение ишемии миокарда и уменьшение интенсивности активно идущих процессов тромбообразования и включает аспирин, гепарин, β-адреноблокаторы, нитраты.

Таким образом, острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST ассоциируется с инфарктом миокарда (чаще всего с зубцом Q); без стойкого подъема интервала ST — с инфарктом миокарда (чаще без зубца Q) или нестабильной стенокардией.

Нестабильная стенокардия — период выраженного обострения ИБС (вариант острого коронарного синдрома), характеризующийся прогрессированием и качественным изменением приступов стенокардии и значительно возросшей (по сравнению со стабильной стенокардией) вероятностью развития крупноочагового инфаркта миокарда.

Нестабильная стенокардия означает переход от хронического к острому периоду ИБС и от стабильного к нестабильному статусу вследствие «активации» атеросклеротической бляшки, инициирующей локальную агрегацию тромбоцитов и образование тромба. Разумеется, если указанные процессы будут прогрессировать и приведут к полной и длительной тромботической коронарной окклюзии, нестабильная стенокардия трансформируется в инфаркт миокарда.

В МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) нестабильная стенокардия представлена в классе IX под рубрикой 120.0.

К нестабильной стенокардии относятся следующие клинические формы стенокардии:

прогрессирующая, нарастающая стенокардия (crescendo stenocardia) напряжения, характеризующаяся увеличением частоты, интенсивности и продолжительности приступов загрудинной или другой эквивалентной для стенокардии боли, снижением толерантности к привычной, обычной физической или эмоциональной нагрузке, повышением количества потребляемых для купирования боли таблеток нитроглицерина;
впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя (stenocardia de novo) с анамнезом заболевания не более 1-го месяца, имеющая тенденцию к прогрессированию; с нарастающими проявлениями;
ранняя постинфарктная стенокардия, выявляемая в период от 24 ч до 1-го месяца после инфаркта миокарда; некоторые кардиологи к ранней постинфарктной относят стенокардию, возникающую в сроки 10-14 дней после перенесенного инфаркта миокарда, особенно, если она является стенокардией покоя;
стенокардия после ангиопластики, развивающаяся в течение 2-х недель — 6 месяцев после вмешательства;
стенокардия, возникающая в позднем периоде после аортокоронарного шунтирования (часто обусловлена поражением самого шунта);
стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия), характеризующаяся, как было указано в соответствующем разделе, тяжелыми приступами спонтанных болей в области сердца, которые отличаются цикличностью, периодичностью (в определенное время суток 2-6 болевых приступов с промежутком между ними от 3 до 10 мин) и выраженной элевацией интервала ST на ЭКГ, а также (часто) нарушениями сердечного ритма.

В классификации нестабильной стенокардии Hamm выделяют 3 класса тяжести нестабильной стенокардии:

I класс включает больных с прогрессирующей стенокардией напряжения (без стенокардии покоя), причем такое прогрессирование (т. е. по сути тяжелая стенокардия) наступило впервые. В прогностическом плане I класс является наиболее благоприятным, так как риск смерти или развития инфаркта миокарда в течение 1-го года составляет 7,3%.

II класс включает больных со стенокардией покоя, которая развилась не в течение ближайших 48 ч; приступы стенокардии покоя беспокоили больного на протяжении предшествующего месяца (стенокардия покоя подострая). Риск смерти или развития инфаркта миокарда составляет около 10,3%.

III класс нестабильной стенокардии является наиболее тяжелым в прогностическом плане. К III классу относятся больные со стенокардией покоя, развившейся в течение 48 ч (стенокардия покоя острая). Риск сердечной смерти или развития инфаркта миокарда в течение 1-го года составляет 10,8%.

Таким образом, риск кардиальной смерти и инфаркта миокарда возрастает по мере увеличения класса тяжести нестабильной стенокардии.

В зависимости от обстоятельств, предшествующих развитию нестабильной стенокардии, различают формы А, В, С.

Форма А — вторичная нестабильная стенокардия; развивается под влиянием экстракардиальных факторов, вызывающих повышение потребности миокарда в кислороде и, следовательно, степени ишемии. Такими экстракардиальными факторами могут быть анемия, инфекционно-воспалительные процессы, артериальная гипер- или гипотензия, эмоциональная стрессовая ситуация, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность.

Вторичная нестабильная стенокардия в зависимости от класса тяжести обозначается I А, II А, III А.

Форма В — первичная нестабильная стенокардия, которая развивается без влияния экстракардиальных факторов. Первичная нестабильная стенокардия в зависимости от класса тяжести обозначается I В, II В, III В.

Форма С нестабильной стенокардии — это постинфарктная стенокардия, она возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная нестабильная стенокардия в зависимости от класса тяжести обозначается I С, II С, III С.

=================
Вы читаете тему:
Современные аспекты диагностики острого коронарного синдрома

1. Понятие об остром коронарном синдроме и нестабильной стенокардии.
2. Патогенез и диагностические критерии острого коронарного синдрома.

Царев В. П., Антонович М. Н., Гончарик Т. А., Бобков В. Я. БГМУ.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 3, март 2004.

Источник

1.

• Синдром коронарной
недостаточности
• Заведующая кафедрой пропедевтики
внутренних болезней проф СГМУ Жумамбаева
Р.М.

2.

ПОСЛЕ ЛЕКЦИИ ВЫ БУДЕТЕ СПОСОБНЫ
• 1Иметь понятия о синдроме коронарной
недостаточности и о месте ИБС в рамках данного
синдрома
• 2. Расспрашивать больного с ишемической
болезнью сердца
• 3 Детализировать жалобы ,больных c ангинозными
болями
• 4 Знать механизм и клиническую картину
кардиальных болей
• 5 Знать клинические формы ИБС
• 6 Интерпретировать клинические данные и ЭКГ
при стенокардии и инфаркте миокарда
• 7. Диагностировать стенокардию и инфаркт
миокарда

3.

Парадокс болезней
Большинство людей жалуются на
аллергические расстройства…
… боятся рака или
СПИДа …
… а умирают от сердечно сосудистых заболеваний

4.

Структура смертности от сердечно-сосудистых
заболеваний в Республике Казахстан, 2010г.

5. кровоснабжение

6.

• Кровоснабжение миокарда осуществляется с
помощью коронарных артерий которые
отходят от аорты
• В норме количество кислорода
доставляемого коронарными сосудами
соответствует потребности миокарда в нем
• Потребность миокарда в кислороде зависит
• 1 от гемодинамической нагрузки сердечнососудистой системы,
• 2 от размеров сердца и
• 3 интенсивности метаболизма в
кардиомиоцитах.

7.

• Потребность миокарда в кислороде у
здорового человека может повышаться
при физической нагрузке, при стрессе,
но так как при этом коронарные сосуды
не изменены, то происходит
компенсаторное увеличение кровотока
в них за счет дилятации стенок сосудов,
повышения артериального давления (
АД) открытии дополнительных
капилляров, развития сети
коллатералей

8. Синдром коронарной недостаточности

Миокард
(потребление)
1.
2.
3.
4.
Повышается при
увеличении массы
миокарда
Пороках сердца
Артериальная
гипертония
Миокардиты
Кардиомиопатия
Коронарные сосуды
(доставка)
Уменьшается
1. Атеросклероз
2. Спазм
3. Тромбоз
4. Ревматизм
5. СКВ
6. Узелковый периартрит
7. Септический эндокардит
8. Сифилис
9. Травмы

9.

Нарушение равновесия между
потребностью сердечной мышцы
в кислороде и его доставкой с
кровью называется синдромом
коронарной недостаточности

10.

• Синдром коронарной недостаточности
обусловленный атеросклерозом,
тромбозом и спазмом коронарных
артерий называется ишемической
болезнью сердца
• Ишемия миокарда возникающая при
других патологических состояниях
рассматриваются как синдром
коронарной недостаточности в рамках
соответствующих нозологических форм.

11.

Главным патологическим фактором
ИБС является стенозирующее
атеросклеротическое поражение
коронарных артерий сердца.
• У 95% больных ИБС в коронарных
артериях находят атеросклеротические
поражения.

12.

Атеротромбоз*- основная
причина смерти1†
Основные причины смерти (%)
СПИД
5.1
Легочные заболевания
6
Травмы
9.1
Рак
12.6
Инфекционные заболевания
17.8
Атеротромбоз*
28.7

5
10
15
20
25
30
Смертность (%)
*Ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, воспалительное заболевание
сердца и гипертония
† Анализ причин смертности в Африке, Сев. и Южн. Америке,
Ближнем Востоке, Европе, Юго-Восточн. Азии и Тихоокеанском регионе
1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002

13. Атеротромбоз — генерализованный и прогрессирующий процесс

НС
ИМ
ОКС
СС смерть
Атеросклероз
Атеротромбоз
Стабильная стенокардия
Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355–74, and Fuster V et al. Vasc Med.
1998; 3: 231–9.

14. Механизмы ИБС

•Органическая обструкция коронарной артерии
атеросклеротическим процессом
(инфильтрация стенок атерогенными
липопротеинами, формирование тромбов
коронарной артерии).
• Динамическая обструкция коронарных
артерии —коронароспазм на фоне
атеросклеротически измененных артерий.
• Снижение адекватности расширения
коронарных артерии под влиянием местных
метаболических факторов при возрастании
потребности миокарда в кислороде.

15.

• фильм
атеросклероз.avi

16.

Структура тромба
Сеть из нитей фибрина формирует каркас тромба вокруг
активированных тромбоцитов

17.

ОКС, разрыв капсулы бляшки,
тромбоз

18.

• ИБС может проявляться следующими
клиническими синдромами коронарной
недостаточности:
• 1)внезапная смерть(первичная
остановка сердца)
• 2)стенокардия сердца
• 3)инфаркт миокарда
• 4)постинфарктный кардиосклероз
• 5)нарушения сердечного ритма
• 6)сердечная недостаточность

19. Механизм кардиальных болей

Гипоксия
Высвобождение из поврежденных клеток миокарда
медиаторов боли( брадикинин,гистамин,ацетилхолин,адреналин,
Капсаицинвысокая концентрация Н и СО2)
Раздражение хеморецепторров коронарных сосудов
таламус
Ретикулярная формация
Кора головного мозга

20. В коре мозга происходят отбор и интеграция информации о болевом воздействии, формирование целенаправленного, осознанного

«болевого
поведения».

21.

22.

• Стенокардия или
грудная жаба
известна более 200
лет. Английский
врач Геберден в
1772 г. описал
симптом этой
болезни и назвал
angina pectoris что
значит боль сжатия
в грудной клетке.

23. Клиническая картина болей при стенокардии

Исходя из механизма возникновения,
боли при стенокардии называются
ангинозными ,которые по клинической
картине отличаются от кардиалгии
Характер болевых ощущений
заслуживает специального внимания.
Врач должен дать больному
возможность описать свои ощущения
собственными словами.

24.

Локализация: за грудиной или несколько влево от нее.
Характер боли: сжимающий или давящий, иногда жгучий.
Обстоятельства
появления
болей:
во время
ходьбы(ходьба
против ветра)
при
физическом
напряжении
Купируются приемом
нитроглицерина в
течении 5 мин
выходе из
теплого
помещения
на холод
после еды
или в
покое(обиль
ный прием
пищи)
ночью во
время
сна

25.

Продолжительность:
От 3 до 15-29 мин.
Иррадиация: в левую руку или
лопатку, в шею, иногда в челюсть
Поведение больного во время
приступов болей: сопровождаются
чувством сдавления, тяжести за
грудиной, страха смерти.

26. Объективно:

Кожные покровы бледные, на лице и
туловище выступает пот. Больные стараются
сохранить
неподвижное
положение,
сдерживать дыхание. Выражение лица чаще
испуганное Границы сердца в большинстве
случаев бывают в пределах нормы. При
аускультации выслушиваются глухие тоны,
пульс частый, АД повышается.

27.

На ЭКГ Инверсия
сегмента S-Т в
соответствующих
отведениях,
отражающих ишемию.

28. Отведения, отражающие ишемию определенных участков миокарда

При поражении передней стенки изменения
проявляются в отведениях I, AVL, V3-V4 ,
межжелудочковой перегородки — в I, AVL V1V2, верхушки- в I,AV-V4, боковой стенки — в I,
AVL V5-V6, задней стенки- в III, AVF
отведениях

29.

Классификация стенокардии
(В.С.Гасил ин, Б.А.Сидоренко, 1987 г.).
1. Стенокардия напряжения.
1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
1.2. Стабильная стенокардия напряжения
1.2.1.
I функциональный класс,
1.2.2.
II функциональный класс,
1.2.3.
III функциональный класс,
1.2.4.
IV функциональный класс,
1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2. Спонтанная (Принцметалла) стенокардия
3. Ранняя постинфарктная стенокардия

30. Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (
infarctus myocardii ) —
острое заболевание,
характеризующееся
образованием
некротического очага в
сердечной мышце
вследствие абсолютной
или относительной
недостаточности
коронарного кровотока.
Инфаркт миокарда
наблюдается
преимущественно у
мужчин старше 50 лет.

31. Жалобы

1. Ангинозные боли как при стенокардии,
носят интенсивный и продолжительный
характер
2. По продолжительности — часы и даже
дни
3. Не проходят от нитроглицерина
4. Чувство страха смерти
5. Тошнота, рвота, задержка мочи,
затем сменяется понурией.

32. Объективно

1. Состояние тяжелое
2. Сознание — может быть возбужденным
3. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом,
акроцианоз
4. В легких при аускультации могут выслушиваться
влажные хрипы при астматическом варианте.
5. При исследовании сердечно-сосудистой системы.
1. АД резкое падение систолического давления,
уменьшение – пульсового
2. РS—частый
3. Тоны сердца глухие тахикардия, аритмия,
возможны ритм галопа, шум трения перикарда
6. На 2-3 день после развития некроза наблюдается
повышение t — 37-38°

33. Продолжительность стадий инфаркта миокарда

Острейшая – 6 ч.
Острая – 1 – 2 сут.
Подострая – 1 мес.
Рубцовая – 2-3 месяца

34. Суб Э П И кардиальные ишемия и повреждение

Для удобства запоминания:
Элевация ST – суб ЭПИ повреждение,
Суб ЭПИ ишемия – наоборот (отрицательный Т)

35.

36.

37.

. Фаза некроза до
2-3 недель характеризуется
а)появлением
патологического зубца Q
ЭКГ
б)инверсией SТ
в) уменьшением R –при
интрамуральном и
исчезновением R с
формированием зубца QS при трансмуральном

38.

39.

Клинический случай
• Больная А., 56 лет, бригадир
химзавода, обратилась к врачу
поликлиники с жалобами на резкие
сжимающие боли за грудиной, которые
распространяются в левое плечо и
левую руку

40.

• Какие дополнительные сведения
необходимо знать по жалобам в
результате детализации?

41.

• Продолжительность болей
• Связь с физической нагрузкой
• Проходят ли они от приема
нитроглицерина ,если да то через
сколько времени ?
• С чем связывает возникновение болей?
• От чего боль уменьшается?

42.

Боли кратковременные 2-3 минуты
Усиливаются при ходьбе
Нитроглицерин не принимала
Возникновение болей связывает с
физической нагрузкой
• Боли проходят самостоятельно в покое

43.

• Для какого синдрома характерны
жалобы больной ?
• Как называются эти боли?
• Чем они обусловлены перечислите
возможные причины?
• Для какого заболевания характерны
такие боли?
• Что ожидаете увидеть на ЭКГ

44.

• Жалобы больной характерны для
синдрома коронарной недостаточности
• Боли эти называются ангинозными
• Обусловлены боли несоответствием
между потребностью миокарда в
кислороде и доставкой его кровью
• Ангинозные боли у больной характерны
для ИБС в частности для стенокардии
• На ЭКГ ожидаю увидеть инверсию
сегмента S-T

45.

• На ЭКГ инверсия сегмента S-Т
• В III, AVF отведениях
• Интерпретируйте полученные данные

46.

• Ишемию какого участка миокарда
отражают изменения на ЭКГ?

47.

• На ЭКГ ишемия задней стенки
миокарда левого желудочка

48.

• Интерпретируйте полученные данные,
дайте заключение на основании жалоб
и данных ЭКГ

49.

• Ишемическая болезнь сердца
стенокардия напряжения 11
функциональный класс
.Атеросклеротический кардиосклероз

50.

Источник