Коронарный синдром при сахарном диабете

Определение и диагностика
Острый коронарный синдром (ОКС) — любая комбинация симптомов (клинических признаков), позволяющая заподозрить острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС).
Патологическое состояние ОКС было введено в связи с необходимостью раннего выбора метода лечения (в частности, тромболитической терапии) до окончательной дифференциальной диагностики следующих состояний (классификация ОКС):
— Острый инфаркт миокарда.
— ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST).
— ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST).
— ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам.
— Нестабильная стенокардия (НС).
В клинической практике используется классификация НС, представленная в табл. 15.
Таблица 15
Классификация нестабильной стенокардии (Хамм, Браунвальд, 2000 г.), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК, 2007)
Зависимость

от стенокардии покоя
Зависимость от экстракардиальных факторов и ИМ
А
вторичная НС
(экстракардиальные факторы присутствуют)
В
первичная НС

(экстракардиальные факторы отсутствуют)
С
Постинфарктная

(возникает

в пределах 2 нед. после ИМ)
I. Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя
IA
IB
IC
II. Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов (стенокардия покоя, подострая)
II.A
II.B
II.C
III. Стенокардия покоя в предшествующие 48 часов (стенокардия покоя, острая)
III.A
III.B

III.B — тропонин-

III.B — тропонин+
III.C
Дифференцирование состояний, входящих в ОКС, особенно затруднено при сахарном диабете, поскольку у трети больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) отсутствуют классические его симптомы (чувство давления за грудиной, иррадиация в левую руку), а первым проявлением может быть сердечная недостаточность. Из нетипичных симптомов ОИМ при диабете отмечается боль в шее или в нижней челюсти, эпигастральная боль, сопровождаемая рвотой, изолированная одышка, диабетический кетоацидоз. До 35% случаев ОИМ протекают без характерных изменений на ЭКГ — подъем интервала S—T или Q-волн, отражающих повреждение миокарда или инфаркт соответственно. Кроме того, у больных диабетом с ХПН могут быть «псевдоинфарктные» изменения на ЭКГ.
В связи с вышесказанным у больных диабетом состояние считается подозрительным на ОИМ, если обнаружено характерное изменение кардиального биомаркера (предпочтительно тропонина с повышенным, по крайней мере одним значением) и когда обнаружен хотя бы один из следующих признаков:
1) клинические симптомы ишемии;
2) ЭКГ-признаки нового очага ишемии;
3) патологические Q-волны на ЭКГ;
4) инструментально визуализируются новые очаги потери подвижности миокарда или новые зоны патологической подвижности стенки миокарда.
Для быстрого дифференцирования ИМБП ST и НС требуется определение уровня сердечных тропонинов. Но если их исследование недоступно, тогда дифференциальная диагностика ИМБП ST и НС невозможна, и в качестве диагностической гипотезы используется любой из этих диагнозов.
ЭКГ покоя является решающей для диагностики ОКС, оценки прогноза и выбора методов лечения:
— у больных с депрессией сегмента ST риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т. Последние имеют больший риск осложнений, чем больные с нормальной ЭКГ.
— полностью нормальная ЭКГ у больных с клиническими симптомами ОКС не исключает ОКС.
— стойкий подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии и характерен для развивающегося инфаркта миокарда.
— преходящий подъем сегмента ST может отмечаться при стенокардии. Принцметалла (вазоспастическая стенокардия).
Риск ИМ/смерти в первые 8—12 часов при ОКС разделяется на высокий и низкий:
o Высокий риск:
— повторные эпизоды ишемии миокарда (боль, изменение сегмента ST);
— повышение уровней тропонинов или МБ фракции креатин-фосфокиназы;
— гемодинамическая нестабильность (гипотензия, признаки сердечной недостаточности);
— серьезные нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков);
— ранняя постинфарктная стенокардия;
— АКШ в анамнезе;
— сахарный диабет.
o Низкий риск:
— отсутствие повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
— уровни тропонинов и других биохимических маркеров некроза миокарда не повышены;
— отсутствие депрессии или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но наличие инверсии зубца Т, сглаженность зубца Т или нормальная ЭКГ.
Лечение ОКС проводят в условиях непрерывного кардиомониторинга (АД, ЭКГ), и оно имеет ряд отличительных особенностей при сахарном диабете.
Специфическое лечение ОКС состоит из двух компонентов:
1. Восстановление кровоснабжения миокарда.
o Тромболизис:
— стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена и др.
o Антитромботическая терапия:
— гепарины (низкомолекулярные или нефракционированный).
o Антитромбоцитарная:
— аспирин;
— производные тиенопиридина (клопидогрель).
2. Хирургическое лечение (проводится после коронарографии).
o Коронарная реваскуляризация:
— чрескожное вмешательство (ЧКВ) (стентирование);
— аорто-коронарное шунтирование (АКШ).
Стратегия лечения инфаркта миокарда с подъемом ST
Алгоритм выбора метода лечения при ОКС представлен на рис.5. В случае инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМП ST) стандартными процедурами являются срочная реперфузия целевого сосуда с помощью фибринолитика или первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ, стентирование). Фибринолитическая терапия снижает смертность больных диабетом до 13,6% по сравнению с 17,3% в контрольной группе через 35 дней после перенесенного ОИМ. Однако если симптомы ИМП ST наблюдаются более 3 часов и ЧКВ может быть организовано в течение ближайших 60 минут, то ЧКВ предпочтительнее фибринолитической терапии: при диабете в случае ЧКВ она составляет 9,2%, а фибринолитической терапии — 19,3%.
Рисунок 5. Алгоритм лечения ОКС.
ЧКВ — чрезкожное вмешательство; АКШ — аорто-коронарное шунтирование
Из лекарственных препаратов в случае ИМП ST больным немедленно должен быть назначен аспирин в дозе 300 мг/сут и гепарины (низкомолекулярные или нефракционированный). Также рекомендуется назначить клопидрогрел перорально 300 мг, если больной получает фибринолитическую терапию или не получает реперфузионную терапию, и доза клопидрогрела должна быть увеличена до 600 мг, если больному проводится ЧКВ. Так как у больных диабетом тромбоциты имеют повышенное число гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов и агрегируют быстрее, чем тромбоциты у лиц без диабета, то рекомендуется и назначение антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов.
И в заключение заметим, что у больных с высоким риском смерти/ИМ при ИМП ST диабетическая ретинопатия не является противопоказанием для фибринолитической терапии и лечения аспирином.
Стратегия лечения инфаркта миокарда без подъема ST
Поскольку патофизиологически ИМП ST и инфаркт миокарда без подъема ST (ИМПБ ST) отличаются, то и стратегия их лечения различна. Целевой сосуд при ИМПБ ST обычно не полностью закупорен или кровоснабжает небольшую область. В связи с этим назначают терапию ингибиторами тромбоцитов или стабилизаторами бляшки, и дальнейшее лечение зависит от степени риска смерти/инфаркта у больного. Гемодинамически нестабильным больным с ИМПБ ST следует немедленно провести ЧКВ. При отсутствии противопоказаний всем больным назначают гепарин, среди которых низкомолекулярный несколько эффективнее. В случае ИМПБ ST эффективность антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов не доказана.
Хирургическая реваскуляризация
Пока нет данных относительно эффективности при ОИМ срочной хирургической реваскуляризации — аорто-коронарное шунтирование (АОШ). Однако накапливаются данные о явном положительном эффекте у больных диабетом этой операции в случае нестабильной стенокардии или множественном поражении сосудов. АОШ имеет явные преимущества перед ЧКВ — долгосрочная выживаемость в первом случае достигает 81%.
Гликемический контроль
Положительная роль тщательного гликемического контроля у больных с ОИМ неоднократно была доказана, но, к сожалению, не всегда реализуется на практике. Гипер- и гипогликемия ухудшают течение ОКС, хотя общепринятый целевой диапазон гликемии при ОКС у больных диабетом не установлен. При этом для большинства больных допустимы колебания гликемии в пределах 5,0—7,8 ммоль/л с периодическим повышением до 10 ммоль/л в зависимости от технических возможностей лечения. Необходимо избегать уровня гликемии ниже 4—5 ммоль/л.
Показания к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом и ОКС:
СД1;
— гипергликемия при поступлении более 10 ммоль/л;
— диабетический кетоацидоз;
— терапия высокими дозами стероидов;
— парентеральное питание;
— общее тяжелое/критическое состояние;
— кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотония, тяжелые нарушения сердечного ритма;
— любая степень нарушения сознания;
— периоперационный период, в том числе предстоящая в ближайшие часы хирургическая реваскуляризация коронарных артерий.
Оптимальный метод лечения — непрерывное внутривенное введение инсулина короткого действия инфузоматом, когда состояние больного тяжелое. При этом гликемию до ее стабилизации исследуют ежечасно, а в дальнейшем каждые 2 часа. Если состояние больного нетяжелое и нет препятствий для самостоятельного приема пищи, больной может находиться на режиме частых инъекций короткого инсулина в комбинации с пролонгированным.
Пероральные сахароснижающие препараты могут продолжать получать больные с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментальные признаки ОКС ликвидируются в ближайшие часы после поступления в стационар, и если эти препараты позволяют поддерживать целевые значения гликемии.
Рекомендуется в первые три дня ОИМ удерживать препрандиальную гликемию на уровне < 6,1 ммоль/л, а максимальный уровень гликемии в течение дня не должен превышать 10,0 ммоль/л.
Среди больных диабетом, которые во время ОИМ получали внутривенно глюкозо-инсулино-калиевую смесь, смертность составила 4% по сравнению с 12% среди тех, кто такой смеси не получал.
Метформин и тиазолидинедионы — противопоказаны при ОКС.
Возврат к списку

Источник

Источник