Коронарное стентирование при остром коронарном синдроме
Стентирование коронарных артерий это метод лечения форм ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), связанных с сужением или окклюзией (полным закрытием) артерий сердца.
Стент – специальная конструкция, устанавливаемая в просвет сосуда, в месте его стеноза (сужения), после его (стеноза) расширения специальным баллоном. Установка стента препятствует дальнейшему повторному возникновению стеноза.
Встречаются следующие виды стентов:
- Обычный металлический стент
- Стент с лекарственным покрытием
- Рассасывающиеся стенты
Вмешательство, при котором после раздувания баллона стент не устанавливается, называется ангиопластикой.
Как и любое другое оперативное вмешательство, даже малоинвазивное, стентирование сосудов сердца имеет достаточно серьезные риски, поэтому показания к проведению данной процедуры должны сулить пользу, существенно превышающую риски. Это возможно в следующих ситуациях:
- Прогрессирующая стенокардия. Ситуация, когда пациент вынужден регулярно вызывать скорую помощь из-за частых и непрогнозируемых приступов стенокардии.
- Острый коронарный синдром или инфаркт миокарда в ранние сроки развития
- Ранняя постинфарктная стенокардия, ситуация, в которой приступы стенокардии повторяются на фоне лечения инфаркта миокарда.
- Стабильная стенокардия напряжения с низким качеством жизни на фоне адекватной медикаментозной терапии.
- Высокий риск сердечнососудистых катастроф и/или смерти, выявленный в результате неинвазивных методов обследования.
Безусловно, стентирование может быть проведено только при подтверждении технической возможности вмешательства на основании ранее проведенной коронарографии.
Как и было указано в показаниях к стентированию коронарных артерий, только при сохранении приступов стенокардии на фоне оптимальной медикаментозной терапии оно является поводом к вмешательству. К сожалению, как показывает практика, доля пациентов, получающих действительно оптимальную терапию, не так высок, как хотелось бы. Поэтому в такой ситуации перед принятием решения следует получить второе мнение о необходимости вмешательства.
Перед проведением стентирования пациент обследуется на предмет показаний к процедуре и оценке рисков. Объем обследований индивидуален и зависит от сопутствующих заболеваний и иных внешних и внутренних факторов. Безусловным и обязательным исследованием перед стентированием является коронарография. Вмешательство проводится натощак, т.е. следует исключить прием пищи за 8 часов до операции. Если пациент принимает варфарин или иные антикоагулянты, то следует обсудить с врачом, необходима ли отмена этих препаратов. Прием антиагрегантов (аспирин, плавикс) обычно не прекращают. Операция проводится в рентгеноперационной. Наркоза не требуется — обычно используются седативные (успокаивающе) средства. Под местной анестезией пунктируется бедренная (в паховой области) или лучевая (предплечье) артерия. В просвет артерии вводится проводник, похожий на тонкую проволоку, по которому проводится интродьюссер (специальное устройство, облегчающее работу врача при проведении в просвет сосуда необходимых инструментов) катетера с системой стент-баллон.
Стент устанавливается в месте стеноза, где после расширения специальным баллоном и устанавливается. Вся процедура проводится под рентгенологическим контролем. Процедура не сопровождается значительными болевыми ощущениями, возможен дискомфорт, как в месте пункции, так и в груди.
Послеоперационный период
При неосложненном стентировании сосудов сердца после процедуры пациент переводится в палату для дальнейшего наблюдения. На место пункции накладывается давящая повязка. В большинстве учреждений РФ практикуется длительное пережатие бедренной артерии силами медицинского персонала или специальными устройствами. Уже через сутки пациент может передвигаться и вести почти обычный образ жизни; ограничиваются лишь повышенные физические нагрузки.
К сожалению, при проведении стентирования, как и любого другого оперативного вмешательства, возможны осложнения. Принято следующее условное деление этих осложнений: Интраоперационные осложнения, т.е. возникающие во время проведения операции:
- Нарушения ритма сердца
- Инфаркт миокарда
- Диссекция сосуда, т.е. отслойка внутренней оболочки артерии
- Приступ стенокардии
- В редких случаях возможен летальный исход.
Редко, но возможно такое развитие ситуации, когда от стентирования возможен переход к аорто-коронарному шунтированию.
Ранние послеоперационные осложнения
- Нарушения ритма сердца
- Тромбоз стента, с возможным развитием инфаркта миокарда
- Гематома в месте пункции
- Истинная или ложная аневризма пунктированной артерии
Поздние послеоперационные осложнения
- Рестеноз
После проведенного вмешательства в обязательном порядке назначаются препараты, снижающие риск тромбозов стента. Наиболее известный препарат этой группы – плавикс. Длительность приема препарата оговаривается отдельно и зависит от установленного стента:
- После перенесенного острого коронарного синдрома не менее 1 года
- При установке стента с лекарственным покрытием не менее 1 года
- При установке стента без лекарственного покрытия не менее 1 месяца
Следует учитывать, что практически все препараты, которые пациент принимал до вмешательства, так же обязательны к употреблению, возможна коррекция их дозировок. Особое внимание следует уделить уровню холестерина и приему статинов. Целевой уровень ЛПНП 1,8 ммоль и ниже.
Основные ошибки, заблуждения и вопросы, касающиеся стентирования сосудов сердца.
- После операции не нужно пить лекарства, потому что наступает излечение. Крайне опасное заблуждение. После стентирования коронарных артерий, важность медикаментозной терапии возрастает многократно. Излечение не наступает, существенно улучшается качество жизни, возможно снижение рисков сердечнососудистых катастроф и сердечнососудистой смерти, если операция проведена по показаниям.
- После операции стоимость медикаментозного лечения снизится. Это не так. Стентирование является показанием к использованию плавикса, стоимость этого препарата на сегодняшний день достаточно существенна, поэтому снижения стоимости лечения не произойдет. Но, безусловно, улучшится трудоспособность пациента.
- После операции не будет никаких ограничений. Это не так, следует так же тщательно контролировать уровень артериального давления и лечить артериальную гипертензию (если она была ранее или появилась впервые), столь же тщательно необходимо следить за уровнем сахара и гликированного гемоглобина у пациентов с диабетом, все так же нельзя курить и необходимо следить за весом.
- Плавикс очень дорог, можно ли его заменить на зилт. Формально, зилт является дженериком плавикса, но следует знать, что исследований доказавших такую же как у плавикса эффективность зилта нет, поэтому замена возможна только на свой страх и риск. Мы не можем дать такую рекомендацию.
Источник
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это патологическое состояние, при котором нарушается кровоснабжение сердечной мышцы (миокарда), что приводит к тяжелым нарушениям функции сердца. Выделяют 2 основные формы ИБС: стабильная форма и ОКС (острый коронарный синдром).
Как правило, причиной стабильной стенокардии является постепенное формирование атеросклеротических бляшек в стенке коронарной артерии с уменьшением внутреннего просвета последней (формированием стеноза) (привязать видео с показательной КГ), тогда как ОКС – это быстро развивающееся (внезапно развивающееся) нарушение проходимости артерии, вызванное чаще всего разрушением бляшки и формированием в этом месте тромба с полным закрытием просвета артерии.
При стабильном течении ИБС стенокардия (грудная жаба) является основной жалобой, проявления её весьма разнообразны. Обычно это дискомфорт или жжение за грудиной, давящие сжимающие или распирающие боли в области сердца с одномоментным ощущением нехватки воздуха и распространением болей в шею, нижнюю челюсть или левую руку. Стенокардия чаще появляется при физической нагрузке или эмоциональном стрессе и проходит в покое или после приема нитроглицерина. Однако в некоторых случаях проявлением ИБС может быть боль в области желудка, маскируясь под гастрит, боли в правой руке, одышка или полное отсутствие клинических проявлений, особенно у пациентов с сахарным диабетом.
ВАЖНО: если вы стали ощущать симптомы стенокардии или страдаете сахарным диабетом, непременно обратитесь к кардиологу и пройдите обследование.
Цель операции при стабильном течении заболевания – максимальное восстановление кровоснабжения миокарда сердца, достигается за счет расширения суженных/полностью закрытых участков (стенозов/окклюзий коронарных артерий) в 1, 2, 3 коронарных артериях специальными сетчатыми металлическими либо полимерными конструкциями (стентами).
Цель операции при ОКС – восстановление кровотока в инфаркт-ответственной артерии в минимально возможные сроки, что приводит к уменьшению объема погибшей сердечной мышцы, улучшению прогноза заболевания, уменьшению вероятности смерти от инфаркта миокарда.
ПОКАЗАНИЯ:
При стабильном течении заболевания в случаях, когда болезнь вызывает ограничение нормальной жизнедеятельности, снижает качество жизни и плохо поддается медикаментозному лечению, а также при выявлении критического поражения коронарных артерий в ходе специализированного обследования, пациент может быть кандидатом для планового коронарного стентирования.
При остром коронарном синдроме инфаркт миокарда является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению, при нестабильной стенокардии оперативное лечение должно быть выполнено в максимально короткие сроки после минимально необходимого дообследования и подготовки пациента.
В связи с прогрессированием технологии стентирования, появлением новых инструментов и лекарственных препаратов все меньшему числу пациентов хирурги вынуждены отказывать в оперативном лечении.
В своей работе мы руководствуемся международными рекомендациями по реваскуляризации миокарда.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
Ряд общих факторов, таких, как наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст, социальная активность больного могут в совокупности являться относительным противопоказанием к операции. Абсолютным противопоказанием является категорический отказ пациента от лечения.
Плановая операция не показана при наличии острых заболеваний, наличии источников инфекции и кровотечения. В подобных случаях больным показано первым этапом купирование воспаления, инфекции, вторым этапом – плановое стентирование коронарных артерий.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ:
Подготовка к операции заключается в обследовании пациента в соответствии со списком (ссылка на список анализов перед стентированием). Обследование должно быть качественным, комплексным, так как это позволяет профилактировать осложнения, снизить риски неблагоприятного исхода. Предоперационное обследование направлено на получение максимального положительного эффекта от операции и скорейшее выздоровление.
МЕТОДИКА СТЕНТИРОВАНИЯ:
На сегодняшний день в нашей Клинике операции коронарного стентирования выполняются ежедневно.
Стентирование – высокотехнологичная операция, проводить которую можно только в условиях стационара. Сама операция стентирования проводится в специально сконструированной рентген-операционной. Вмешательство реализуется под рентгеновским контролем. Пациент при этом находится в сознании, операция проводится под местной анестезией без разрезов кожи. Для проведения операции достаточно 2мм прокола кожи в области запястья или в паховой области.
В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ СУЩЕСТВУЕТ НЕСКОЛЬКО ВИДОВ СТЕНТОВ:
— голометаллические стенты (металлические стенты, не покрытые лекарственным веществом, BMS). Эти стенты являются первым поколением стентов, частота рестенозов (повторных сужений артерии в имплантированном стенте) достигает 30%;
— стенты с лекарственным покрытием («покрытые» стенты, DES), стенты второго поколения, лекарственное вещество уменьшает вероятность рестеноза до 5%. В настоящее время имеется несколько видов лекарственных препаратов, такие как сиролимус, эверолимус, зотаролимус, паклитаксель;
— стенты с аблюминальным лекарственным покрытием. Их особенностью является расположение лекарства только на внешней стенке стента;
— полностью растворимые биодеградируемые каркасы (скаффолды), отличительной особенностью является полное растворение стента через 1-3 года. Данные стенты являются самыми «молодыми», используются короткий промежуток времени и не имеют длительного срока наблюдения в клинике.
ОСОБЕННОСТИ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ:
Стентирование коронарных сосудов — сосудов сердца – это установка стента в суженный участок коронарной артерии. Врач получает доступ к сосуду через бедренную артерию либо лучевую артерию. Сама операция проводится в условиях гипокоагуляции, то есть в кровь пациента вводятся специальные препараты, препятствующие свертыванию крови, делающие кровь «жидкой». Именно поэтому очень важно, чтобы у пациента на момент операции не было явных и скрытых источников кровотечения, не было эрозий и язв в желудочно-кишечном тракте.
После операции пациент из рентген-операционной переводится в палату интенсивной терапии (ПИТ), либо в отделение реанимации, где он находится в среднем около 24 часов. На следующий день пациент переводится в обычную палату со свободным режимом без ограничения физической активности. В среднем пациент в стационаре находится 2-3 дня, пациент получает всю информацию об операции и дальнейшем лечении в доступной форме, после чего выписывается с рекомендациями.
ПРЕИМУЩЕСТВА ОПЕРАЦИИ СТЕНТИРОВАНИЯ:
• Малотравматичность (малоинвазивность). Пациент очень быстро может вернуться к привычному для него образу жизни. Реабилитационный период не занимает, как правило, больше недели.
• Высокотехнологичность. При проведении операции используется исключительно современное оборудование и инновационные дорогостоящие материалы.
• Высокая эффективность лечения
• Только операция стентирования в настоящее время является единственной эффективной и безопасной помощью при текущем инфаркте миокарда, что позволяет уменьшить зону пораженного миокарда либо вообще предотвратить развитие инфаркта, предотвратить смерть пациента.
Снижение тяжести стенокардии и риска инфаркта, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни – это основные критерии эффективности проведенного лечения, однако продолжительность такого эффекта зависит от того, как долго имплантированный стент будет проходим и от того, будут ли дальше формироваться атеросклеротические бляшки в других участках артерий.
Частота рестеноза зависит от типа используемого стента и составляет до 5% при использовании стентов с лекарственным покрытием (DES) и до 30% при использовании стентов без лекарственного покрытия (BMS).
В нашей Клинике мы стремимся к использованию в подавляющем большинстве операций стентов с лекарственным покрытием.
Источник
Ранее мы писали о строении сосудов сердца и о коронарографии. Настало время поговорить о том, как же в современном мире лечат поврежденные сосуды сердца.
Надо сказать, что существует 3 метода лечения пораженных артерий коронарного русла:
1. Оптимальная медикаментозная терапия. Наиболее безболезненный метод, требующий от пациента строгой дисциплины. Здесь не проводится никакой операции. Пациенту не имплантируют стенты, не пришивают шунты. Этот метод построен на том, что человек будет принимать подобранную врачом терапию и тем самым предотвратит дальнейшее развитие ишемической болезни сердца (ИБС). Это лечение состоит из двух частей: устранение симптомов (боли в груди и одышка при ходьбе) и улучшение прогноза (то есть, прием препаратов, которые как можно сильнее замедляют развитие болезни).
Источник: яндекс картинки
2. Аортокоронарное шунтирование (АКШ). Это так называемая » большая» операция. Сначала проводится рассечение грудины — стернотомия, а затем создается обходной путь кровоснабжения участка сердечной мышцы. Выглядит это примерно так: хирург извлекает пригодный для шунта сосуд (чаше всего это вены голени) и пришивает его в обход закупоренного сосуда. Таким образом участок миокарда, который не получал свою честно заслуженную порцию крови от родной артерии, начинает ее получать от шунта. Некоторые пациенты думают, что такая операция — спасение и не придется пить пилюли. Нет, придется. И реабилитационный период довольно долгий.
Схематическое изображение операции аортокоронарного шунтирования: а и б — одиночное аортокоронарное шунтирование; в — двойное аортокоронарное шунтирование; 1 — анастомоз трансплантата (соединение шунта и аорты); 2 — трансплантат (аутовена); 3 — тромб; 4 — анастомоз трансплантата с коронарной артерией .
3. Стентирование коронарных артерий. Это тот самый метод, о котором мы поговорим наиболее подробно. В медицине эта манипуляция называется ЧТКА со стентированием, что означает «чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием». Именно такое название операции видит пациент в своей выписке. Только сюда же добавляется название стента и артерии, в которую этот самый стент был имплантирован.
Так выглядят стенты. Они бывают разной длины и диаметра. Это нужно, чтоб максимально анатомично подобрать стент для определенного сосуда.
Как проводится стентирование? Мы уже рассказывали о коронарографии. Так вот, здесь начало операции отличается мало. Дело происходит в рентген-операционной. Хирург устанавливает интрадьюссер (устройство, через которое вводится катетер) в артерию. Артерия может быть лучевая (на сгибе запястья, со стороны большого пальца), а может быть и бедренная артерия (она сидит в бедренном треугольнике. Это паховая область). Какой доступ выберет хирург, зависит от анатомических особенностей пациента. Сейчас все чаще стентирование проводят через лучевую артерию. Пациенту так намного комфортнее. Практически сразу после операции можно ходить. А вот если доступ обеспечен через бедренную артерию, то практически сутки пациент обездвижен. Сами подумайте, здорово ли это, когда сутки нельзя ходить и сгибать ногу в тазобедренном суставе? Приятного мало.
Так вот, когда доступ обеспечен, то хирург вводит тоненькую трубочку — катетер. Его диаметр 2-3 мм. Под контролем флюороскопии достигает аорты и, наконец, подбирается к устьям коронарных артерий. Кстати говоря, место доступа обезболивается, а продвижение катетера по сосудам пациент не чувствует, потому что в сосудах нет болевых окончаний.
Подобравшись к сосудам сердца врач вводит йод-содержащий контраст и наблюдает, как заполняются артерии. Таким образом хирург увидит, какая артерия испортилась, закупорилась и не питает миокард должным образом.
После того, как через место сужения продвигают гибкий проводник, туда же устанавливают миниатюрный баллончик. Баллончик раздувают до тех пор, пока сужение не уменьшится или не уйдет совсем. После этого по проводнику к месту былого сужения подводят стент. К месту сужения он приходит в закрытом состоянии. Выглядит это так, будто трубочка спалась. Хирург аккуратно устанавливает стент в место сужения, а затем его раскрывает тем же самым баллончиком. Баллон раздувается внутри стента, стент раскрывается и принимает форму сосуда. Боллаон извлекается и вуаля, просвет сосуда восстановлен, а значит миокард снова будет получать свой любимый кислород. На этом операция заканчивается. Как вы видите, никакой стернотомии здесь нет.
картинка с просторов. Описание в тексте.
Именно поэтому ЧТКА со стентированием называется малоинвазивной процедурой. В конце операции на место доступа накладывается давящая повязка. Она нужна, чтоб из места артерии, в которую хирург ставил интрадьюссер, не началось кровотечение. После процедуры пациент возвращается в палату или, за редким случаем, в отделение реанимации.
Мне шунты, стенты или только таблетки? Показание к тому или иному методу реваскуляризации (восстановлению кровотока) определяет бригада из хирурга и кардиолога. Если возможно выполнить стентирование, то выполняется оно. Если же поражение коронарного русла тяжелое, многососудистое, то скорее всего понадобится шунтирование. Нет, конечно стентирование выполняют и при многососудистом поражении. И даже за один раз имплантируют несколько стентов, но бывают такие случаи, когда это технически невозможно.
Что дальше? После стентирования пациент находится в стационаре в среднем от 1 до 3 суток. После этого пациент выписывается домой или в стационар по месту жительства. Чаще всего долечивание показано тем пациентам, которые прошли стентирование по экстренным показаниям (острый инфаркт миокарда).
Я теперь освобожден от приема лекарств? Нет, не освобожден. После стентирования в обязательном порядке нужно принимать кроверазжижающие препараты (антиагреганты) и ряд других препаратов, которые будут помогать поддерживать здоровье сердца. Антиагреганта обычно два. В медицине такая комбинация называется ДААТ — двойная антиагрегантная терапия. Один из двух этих препаратов назначается на постоянной основе, а второй в среднем на год. Нужны они для того, чтоб стент функционировал, а не затромбировался. Так же стенту нужно время, чтоб он покрылся эндотелием ( внутренняя оболочка сосуда) и стал своим в доску.
Источник: яндекс картинки
Есть ряд пациентов, которые возвращаясь в родные пенаты после стентирования начинают чувствовать себя хорошо и думают: да что я буду себя этими пилюлями пичкать?! И перестают принимать препараты. Что случается в такой ситуации? Правильно! Тромбоз стента. Эта ситуация может иметь летальный исход или тяжелые осложнения: повторный инфаркт или вообще инфаркт, если его раньше не было, а была стенокардия. Может развиться сердечная недостаточность, которая ух, как усложнит жизнь. Поэтому пренебрегать препаратами не надо.
______________________
Понравилась статья? Ставьте «палец вверх» и подписывайтесь на наш канал, чтобы не пропустить медицинские сливочки.
Берегите себя и своих близких!
Источник